慢性肾脏疾病(CKD)是一个具有很高经济负担的全球性健康问题[ 1， 2］．CKD常伴有慢性血管疾病、糖尿病和其他与长期疾病相关的合并症。因此，CKD患者的持续护理至关重要[ 3.］．全球CKD患病率约为13.4%(11.7%-15.1%)。但CKD 3-5期的患病率为10.6% (9.2%-12.2%)[ 4］．根据最新的美国肾脏数据系统年度数据报告，2015年台湾终末期肾脏疾病的发病率和患病率为全球最高[ 5］．因此，积极有效的干预措施对台湾CKD患者的管理尤为重要。

自2001年以来，美国医学研究所已将“以病人为中心”列为改善医疗保健的6个目标之一[ 6］．以CKD患者为中心的医疗服务旨在改善卫生保健专业人员(HCPs)、患者和主要护理人员之间的协作，通过共享决策使患者护理与患者的价值观和偏好相一致。此类服务侧重于hcp、患者和主要照顾者的观点[ 7- 9］．根据疾病特征、护理方法和环境的不同，每种连续性的重要性也有所不同[ 10］．提高延续性是改善CKD以患者为中心的护理值得探索的途径。

许多系统综述研究了自我管理策略在慢性疾病护理中的作用，如囊性纤维化[ 11]、骨关节炎[ 12]、慢性阻塞性肺病[ 13， 14]、哮喘[ 15]，以及慢性疼痛[ 16］．然而，这些研究一致认为，支持慢性疾病护理的自我管理作为一种有效策略的证据是不够的。需要更严格的研究来证实。然而，自我管理策略仍然是CKD护理最常推荐的方案之一[ 17， 18］．研究发现CKD自我管理教育逐渐纳入以患者为中心的个体化管理计划[ 8， 19- 21］．然而，这些个人管理计划对CKD护理的有效性仍有待观察。一些研究探讨了各级HCPs对CKD患者管理的看法，发现初级HCPs在管理复杂的共病或老年CKD患者时感到更有挑战性。因此，加强护理的协调和连续性，以及使用多学科团队，是改善护理质量的必要条件[ 22， 23］．

移动健康应用程序广泛用于疾病预防、健康生活方式、寻找HCPs或设施、诊断、教育、配药、依从性、糖尿病护理、精神健康和行为障碍护理、肌肉骨骼系统和结缔组织护理、肿瘤护理、神经系统护理、妇女保健和儿童保健[ 24］．对交互式远程医疗的文献综述表明，交互式远程医疗与面对面或电话访谈在心衰的管理上没有差异，但交互式远程医疗可以改善糖尿病患者的血糖控制。然而，由于数据有限，交互式远程医疗服务的成本及其对患者和hcp的可接受性仍不清楚。作者得出结论，这类研究的结果取决于参与者、他们的病史、疾病的严重程度和所选择的干预措施[ 25］．这篇综述表明，除了技术应用之外，以患者为中心的个性化干预可能是影响移动医疗或远程医疗有效性的关键因素。

在CKD初级保健人力通常有限的情况下，要达到肾脏疾病改善全球结果制定的护理标准是具有挑战性的。因此，在初级保健中应用信息技术对优化CKD患者的管理至关重要[ 26- 28］．一些研究在CKD护理中使用远程医疗进行患者教育，为hcp提供互动咨询，监测患者血压控制的有效性，以及一小部分基于家庭的病例管理[ 29- 32］．Diamantidis和Becker回顾了移动技术在CKD患者护理中的使用，并揭示了从早期的移动消息和互联网连接到当前的移动应用程序，设备的可访问性、应用程序的可用性和新颖性是影响用户愿意继续使用此类技术的主要因素。他们观察到，大多数CKD患者希望通过互动系统增加与医生的接触。因此，为患者教育或患者管理提供Happitque等HCP平台已成为一种需求[ 33］．开发一种交互式远程医疗系统，使患者能够与医疗保健提供者进行通信，这正在成为一种流行的干预形式，通过这种干预可以获得个人健康记录、实验室结果和预约时间表。甚至可以测量肾功能的可穿戴设备和应用程序也在开发中[ 28］．因此，使用移动健康应用程序管理CKD患者是一种开创性的以患者为中心的方法，可以设计个性化的管理计划。

Havas等人探索了CKD患者自我管理所需的支持。他们总结了CKD自我管理的10个方面:特定疾病的知识，管理药物，参与和维持社会支持，维持社会和职业角色，改变生活方式，发展和维持积极的态度，关心身心健康，与卫生保健提供者建立和维持有效的关系，建立例行程序和提前计划，积极参与卫生保健，识别和有效应对症状[ 8， 21］．许多研究探索了各种疾病或健康管理应用程序的内容和功能[ 34- 39］．然而，没有研究专门研究从流行的移动应用程序平台下载的移动健康应用程序的功能，以患者为中心的CKD护理的连续性。

在流行的移动应用程序平台(如app Store和谷歌Play)上有成千上万的健康应用程序。这些平台是许多患者或hcp寻找自我管理或疾病管理应用程序的主要来源。近年来，中国的应用市场发展迅速。 40]，其中360移动助手(25%)、腾讯(25%)、百度(17%)、小米(13%)占据中国前10大Android应用商店约70%的市场份额[ 41］．其中，360移动助手的安全应用备受关注。然而，这些应用的引用或有效性描述在这些热门的移动应用平台上很少显示。因此，用户无法确定应用程序是否有可靠的参考，以及它们是否基于有效的健康管理理论(如行为改变技术)。因此，更多的研究探索了应用程序的功能与循证实践之间的差距[ 36， 42， 43］．

许多应用的寿命都很短;Larsen等人对心理健康应用进行了纵向研究，发现此类应用的环境是不稳定的。超过一半的研究应用大约每4个月进行一次修改，平均每2.9天删除一款应用[ 44］．Zaidan和Roehrer调查了饮食和减肥应用程序，发现谷歌Play上的一些应用程序开发者发布的应用程序名称不同，但内容相同。他们还指出，谷歌Play使用的搜索算法主要关注应用的标题和关键词，而不是内容;然而，标题和关键字可能并不总是反映应用程序的内容。 39］．这种行为可能会增加用户选择应用程序的难度。

本研究旨在:(1)确定目前App Store、谷歌Play和360 Mobile Assistant上与CKD以患者为中心的持续性护理相关的应用程序，并探索这些应用程序在不同平台上可供公众使用的信息和变化频率;(2)分析CKD以患者为中心的持续性护理相关应用程序的功能和推荐用户;(3)根据CKD患者自我管理需要额外支持的10个方面，比较应用程序提供的与以患者为中心的CKD护理连续性相关的功能，以及支持HCPs实施CKD患者管理的功能。

共有3位审稿人(YLL、YYC和MHT)进行了这项研究。所有评论者都是护理和移动医疗方面的专家。此外，其中2人负责搜索应用程序，并对特性和功能进行编码。第三位高级专家负责监测和调整数据收集的结果。2016年3月- 4月，2名审稿人(YLL和YYC)用繁体中文、简体中文和英文搜索CKD相关关键词“kidney”、“renal”、“nephro”、“chronic kidney disease”、“CKD”、“kidney disease”，分别是app Store、谷歌Play和360 Mobile Assistant 3个应用平台。这项研究只包括与以患者为中心的CKD护理相关的应用程序，这些应用程序可以在手机或平板电脑上使用;为期刊、医学会议手册、医疗实践指南或参考资料、临床综合计算机、血液透析等设计的，以及不能安装和操作的，均被排除在外。

本研究采用内容分析法。首先，1名审稿人(YLL)根据概述的目标和之前评估健康应用程序的研究起草了编码指南[ 38， 39， 45］．评审后，从第一阶段确定的应用中随机抽取10个应用进行迭代评估、修改和测试，并确定了编码指南(包括每个评估元素的定义和编码示例)。编码指南将评估元素划分为以下类别:(1)开发者提供的信息，即应用平台、语言、价格、内容评级(仅限谷歌Play和app Store)、安装次数(仅限谷歌Play和360 Mobile Assistant)、隐私政策、注册要求、最后发布日期、当前版本、Android或iOS最低版本要求、医疗级应用认证说明(如美国食品和药物管理局(FDA) [ 46]或欧洲联盟医疗器械指南MEDDEV 2.1/6 [ 47]);(2)用户评分，即当前评分(仅限谷歌Play和360移动助手)和总评分(仅限谷歌Play);(3)研究人员评价，即内容和功能的分类、推荐用户(HCPs、患者或两者兼有)、参考文献的描述和提供者(如医疗专业相关组织)。

在正式编码之前，所有评审人员根据编码指南获得编码共识。首先，2名评论者(YLL和YYC)确定了第一阶段排名前30的应用，其中23款为谷歌Play, 15款为360 Mobile Assistant, 13款为App Store，还有1款未包含在最终样本中。开发者在应用平台上提供的所有信息都被记录在案。然后，他们下载、安装和操作这些应用程序，然后根据编码指南独立编码。

无法注册和授权的应用程序根据应用程序平台的截图和功能描述进行编码。然后将编码结果记录在Excel工作表中。

编码完成后，使用Microsoft Office Excel 2016计算各变量的Cohen kappa系数，检验评分者之间的信度( 表1)．Cohen kappa系数从0.65(内容和功能的分类)到1(医疗应用程序的注册要求和认证说明)，一致程度从中等到强烈[ 48］．对于这些差异，所有审稿人都进行了讨论，直到达成共识，并相应地修改了最新的编码指南。

在取得一致意见后，2名评审员(YLL和YYC)分别检查了所有应用程序的内容和功能，并根据最新的编码指南进行编码。编码完成后，2位评审人员(YLL和YYC)通过比较和讨论，对编码结果达成一致。如果不能达成一致意见，第三位高级专家(MHT)参与讨论，确定最终编码。

基线调查于2016年4月至6月进行。为了揭示基线调查中应用程序的后续维护状况和损失率，1名审稿人(YLL)于2016年12月进行了第二次调查，2017年3月进行了第三次调查，2017年6月进行了第四次调查。后续调查记录了应用程序是否可下载、应用程序下载数量、上一次发布日期以及每个应用程序平台的用户评分。

为了根据CKD自我管理的10个方面比较以患者为中心的CKD护理应用程序的功能，1名审稿人(YLL)根据Havas等人介绍的10个支持方面对110个适合患者的应用程序进行了分类;与其他研究人员讨论了类别，以达成共识[ 8， 21］．每个功能类别对应两个以上的方面。参考以往的研究，分析手机应用程序的信息质量[ 36， 49］．每个方面都被视为质量指标。当应用程序的功能包含其中一个方面时，得分为1;否则，给出的分数为0。最高可能的分数是10分。

使用Microsoft Office Excel 2016对应用程序分类属性进行描述性统计分析。

来自App Store的120个应用，来自谷歌Play的134个应用，来自360 Mobile Assistant的71个应用。删除重复应用后，剩下204个应用。应用默认的排除标准，之后保留177个以患者为中心的CKD护理应用程序进行分析( 图1)．有些应用同时发布在多个平台上。在这些应用中，58.2%(103/177)在App Store上发布，62.2%(110/177)在谷歌Play上发布，35.0%(62/177)在360 Mobile Assistant上发布。最常见的语言是英语(92/177,52.0%)，其次是简体中文(33/177,18.6%)和多种语言(16/177,9.0%)。大多数应用(123/177,69.5%)是免费的，40.7%(72/177)需要注册。共有148个应用程序由非hcp组织开发。此外，80.2%(142/177)的应用程序有引用医学文献的内容，大多数应用程序包括估计肾小球滤过率(eGFR)、肌酐清除率(CCR)和其他计算公式;35个应用没有参考文献。这些应用大多提供CKD信息、CKD营养教育、自我管理建议和其他功能。它们都不是由HCP组织开发的。

不同的应用程序平台为用户提供关于托管应用程序的不同信息。文中给出了相关分析 多媒体附件1．在App Store中，有62款应用是免费的(62/ 103,60.2%)，47款应用的内容评分为“4+”。大多数应用都没有用户评分，在这个平台上也没有安装时间和隐私政策。在谷歌Play上，大多数应用都是免费的(81/110,73.6%)。38款应用的内容评分为“高成熟度”(38/110,34.6%)，其余应用的评分为“3+”。

近一半的应用程序没有被评分，只有4个应用程序的评分低于3分。只有14款应用的下载量超过1万次，19款有隐私政策。360移动助手上的所有应用程序都是免费下载的。有35%的应用程序是简体中文的。360移动助手上的简体中文应用比例高于App Store(25/103, 24.3%)和谷歌Play(1/110, 0.9%)。大多数应用的总下载量都不超过1万次。大多数应用程序没有当前评级、内容评级或隐私政策。在这项研究中检查的所有应用程序都没有任何政府机构颁发的医疗级应用程序认证的描述。共有7对应用程序套件(14个应用程序)具有患者和HCP互操作性。

我们根据每个应用程序的内容和功能对其进行编码，并分析了其推荐用户和功能( 表2)．在177个应用程序中，有67个应用程序适合患者(患者应用程序)。患者应用程序最常见的功能是CKD信息、CKD自我管理、电子咨询、CKD营养教育和eGFR计算。共有67个应用程序更适合HCPs (HCP应用程序)。HCP应用程序最常见的功能是综合临床计算(包括eGFR)、提供CKD医疗专业信息、独立eGFR计算和CKD临床决策支持。然而，决策支持功能的设计大多是基础的。在HCP应用程序中，7个应用程序具有管理会诊功能，5个应用程序具有患者管理功能，只有1个应用程序具有远程会诊功能。另外43个应用程序的主要功能包括简单的eGFR计算、CCR计算和CKD分期，适用于HCPs和患者。

我们根据CKD患者自我管理的10个支持方面对110个患者应用程序进行了分类和评分( 图2) [ 21］．最高得分为8分(app满足CKD自我管理的8个方面)，最低得分为1分。在这些应用程序中，62个应用程序得分为1至3分(56.4%)，39个应用程序得分为4至6分(35.5%)，8个应用程序得分为7分(7.3%)，只有1个应用程序得分为8分(2.0%)。最常见的功能是支持患者积极参与医疗保健(92/110,83.6%)、识别并有效应对症状(56/110,50.9%)和疾病特异性知识(53/110,48.2%)。其他应用程序用于管理药物(13/110,11.8%)和参与和维持社会支持(7/110,6.4%)。没有一个应用程序满足维持社会和职业角色方面的要求。中列出了每个应用程序的详细功能 多媒体附件2．

我们确定了38个患者应用程序为自我管理目的提供了各种数据的持续记录。只有7对是由中国开发者为患者和HCP开发的简体中文应用程序套件(14个应用程序)，提供了患者和HCP的互操作性。其中一个应用程序可以与可穿戴设备相连，即时监测患者的重要健康信息，如心率和血压，并将其传输回医生的应用程序。

根据FDA的《移动医疗应用指引》[ 46]和MEDDEV 2.1/6指南[ 47]，此应用程序可能受FDA关于移动医疗应用程序的规定或医疗设备指令93/42/EEC的规定管辖。然而，开发者在应用程序中并未提及该应用程序是否需要相关认证。

在2016年6月完成基线调查后，我们对177个应用程序进行了3次跟踪调查，以了解此类应用程序的丢失和更新频率。我们还同时搜索了具有相同关键字的新应用，并分析了结果。2016年12月，有170款应用被下架，其中9款被下架，2款新发布。2017年3月，有161款应用被下架，其中11款被下架，2款新发布。2017年6月，我们审查了自2017年3月以来各平台上165个应用的更新状态，确定4个应用被下架，8个应用被发布，11.8%(19/161)的应用被更新，其中17%(14/84)的应用在App Store上更新，10%(5/50)的应用在360移动助手上更新。谷歌Play的最低更新率为8.93%(10/112)。

在这项研究中，我们调查了3个移动应用程序平台，app Store，谷歌Play和360 mobile Assistant，发现177个以患者为中心的CKD护理移动应用程序。大多数应用程序都是免费的，不需要注册，这可以增加用户下载应用程序的意愿，并有助于促进以患者为中心的CKD护理应用程序的使用。在这些平台中，谷歌Play提供的应用信息类别最多。App Store并未提供总下载量。360移动助手没有提供内容评级和当前评级信息。虽然大多数应用程序不需要注册，但许多应用程序需要注册，并且它们要求患者提供自我管理信息，而没有适当的用户隐私保护政策。研究表明，许多移动医疗应用程序都不够安全[ 50， 51］．因此，提供适当的隐私保护政策和应用安全措施对保护用户至关重要。然而，应用商店和360移动助手都没有提供隐私声明，尽管谷歌Play提供了这些信息，但只有19个应用程序包含隐私政策。总的来说，在每个平台上，患者向这些以患者为中心的护理应用程序提供的信息的完整性是不够的。

App Store和谷歌Play提供了内容评级，但我们发现这两个平台上相同内容的应用的内容评级并不一致。有些应用发布在1个以上的平台上，这可以提高应用的可访问性;然而，不同平台的应用版本不同，带来的体验不一致。Zaidan和Roehrer指出，一些应用开发商在谷歌Play上发布的应用虽然名称不同，但内容相同。因此，当用户使用特定的关键字搜索应用程序时，返回的应用程序可能不符合他们的要求[ 39］．本研究揭示了这些现象。收集到的数据表明，应用程序开发者必须加强版本更新、内容评级和不同平台之间应用程序命名一致性的管理。

谷歌Play是唯一一个有14款应用的安装次数超过1万次的平台。这些应用程序都与临床计算器(如eGFR、CCR和BMI)有关，并包含许多通常适用于HCPs的医学术语。经过培训，患者还可以使用这些应用程序进行自我管理;然而，所有平台上的应用程序通常都无法为普通用户量身定制。根据我们的研究，适用于患者和hcp的应用程序功能是不同的。在自我管理慢性肾病所需的十个支援方面中[ 8， 21]，目前与ckd相关的应用程序不仅缺乏“改变生活方式”、“与医疗保健提供者建立和维持有效关系”、“管理药物”和“参与和维持社会支持”方面的功能，而且还缺乏满足“维持社会和职业角色”方面的功能。维持社会和职业角色包括继续工作、维持爱好、维持关系和家庭角色。维持社会和职业角色对健康和福祉有显著影响[ 52］．在与CKD长期斗争的压力下，中年患者需要更多的支持来维持社会和职业角色。对于未来CKD患者自我管理应用的开发，我们建议加强这些方面的功能，以满足患者的需求，实现以患者为中心的CKD护理。一些研究指出，HCPs认为CKD患者管理最重要的方面是改善初级和三级HCPs之间的协调和转诊，并使用多学科团队方法来提高护理质量[ 22， 23， 27， 31］．然而，在本研究中，只有7个HCP app提供会诊管理功能，只有1个包含远程会诊功能。因此，目前的HCP应用还不足以支持HCP之间的协调和转诊。

以患者为中心的持续护理的核心价值是持续提供满足患者需求的护理。在这些方面，38个应用程序提供了信息连续性的每日患者记录。只有5个应用程序能够直接将信息传递给HCPs，为患者提供连续性的管理。此外，2个应用程序只能生成通过电子邮件或其他方式交付的报告。大多数应用程序都是基于单向的患者教育。一些应用程序具有社交媒体功能，可以通过hcp和患者之间的互动提供教育、社交和情感支持。这种连通性对于慢性疾病患者保持关系的连续性至关重要。没有发现任何应用程序提供任何共享决策帮助，以患者为中心的护理的主要特征，或支持多学科HCPs和主要护理人员的参与。这些发现表明，目前的应用程序并没有设计成支持以患者为中心的CKD护理的连续性。多学科HCPs的关系连续性在CKD患者护理中很重要。 Patients have different expectations of continual care depending on the type and setting of care [ 3.］．在设计移动应用程序之前，设计师应该考虑理论框架、临床情况和不同用户的期望。

360移动助手的应用程序都是免费下载的，最常见的语言是英语和简体中文。然而，这些应用并不适合说繁体中文的用户。自2016年4月以来，中国发布了许多与以前的ckd相关的全新应用程序。所有这些应用程序都是由医院与医疗设备或应用程序开发者合作开发的，与相应的患者和HCP应用程序一起发布，需要注册，包括iOS和Android版本，并同时在应用商店和360移动助手上发布。这表明中国越来越重视ckd相关应用程序的开发。然而，我们发现在中国开发的一些应用程序提供了全面的CKD知识，却没有描述参考资源。其他研究人员也在中国心血管疾病的手机应用程序中提出了类似的观察结果[ 49， 53］．虽然其中一些应用程序似乎提供了有关诊断、预后、监测和治疗的信息或建议，但没有一个应用程序在介绍中说明其功能是否符合医疗设备的定义。我们建议，一旦应用程序的功能和使用属于医疗设备或体外诊断设备的范围[ 46]，应根据MEDDEV 2.1/6指南开发，并遵守欧盟医疗器械指令93/42/EEC的要求[ 47］．应用应该在应用平台的介绍中明确说明其医疗设备状态。

Larsen等人对心理健康应用程序进行了纵向研究;他们指出，50%的应用会在4个月后发生改变，每2.9天就有一款应用被下架。 44］．在这项研究于2017年6月进行的后续分析中，所有应用的更新率在4个月内为11.8%(19/161)。此外，从列表中删除了4个应用程序，并添加了8个新应用程序。变化的频率远低于拉森等人对心理健康应用程序的发现。我们还注意到26个患者应用程序(23.64%)为单一功能设计，同质性高，特别是那些支持eGFR和CCR等计算的应用程序。这些应用程序通常引用固定的公式(例如，Cockcroft-Gault和肾脏疾病中的饮食调整)，并简单地改变用户界面。由于功能简单且固定，更新频率较低。更新频率较高的应用程序大多与HCPs的CKD信息相关。由于医疗证据更新的频率，更新的频率更高。此外，与CKD患者自我管理相关的app，如CKD信息、CKD营养教育、CKD自我管理等，多由非hcp组织开发，没有循证文献说明。 This suggests that, although current apps related to self-management of CKD patients may have some self-managing functionalities, helping patient self-management without applying evidence-based medicine is prevalent. In the future, developers should apply evidence-based medicine when designing a patient-centered holistic solution for CKD.

本研究基于各平台提供的公开信息。因此，我们无法直接连接到用户的数据，进一步了解他们的具体情况。我们尽可能彻底地搜索了3个应用平台，以完成基线调查;然而，由于应用程序平台的快速变化，我们无法保证基线调查中没有遗漏任何应用程序。此外，我们只调查和分析了在App Store、谷歌Play和360 Mobile Assistant上发布的应用。我们没有探索通过其他渠道(如网站)发布的应用。我们也无法确定有多少应用在其他渠道发布。因为比较不同功能的应用程序的质量是复杂的，所以我们专注于探索应用程序的功能，而不判断移动应用程序的质量。

在这项研究中，我们确定，在流行的应用程序平台上，大多数以患者为中心的CKD护理移动应用程序都包含带有一个或多个指标的计算功能。这些流行的应用程序平台没有提供足够的信息或医学证据来帮助用户选择应用程序。目前，与ckd相关的移动健康应用程序在患者自我管理和HCP患者护理管理方面的功能不足。需要一个整体的解决方案，根据理论框架、临床情况和不同用户的需求考虑疾病特征，以增强以患者为中心的护理的连续性。此外，开发者应遵循各种国际公认组织的统一政策或监管标准，以确保应用程序符合医疗设备或体外诊断设备的标准;此外，应该为所有应用程序提供详细的描述。