符合条件的参与者包括18岁或以上的住院患者，在大型学术三级护理医院的血管或普通外科服务。研究对象是在2015年11月和12月的两次可用性会议之一中招募的。如果参与者的手术切口长度超过3厘米，并且接近他们的基线功能状态，他们就符合条件。

有严重认知或神经缺陷、不能独立使用应用程序的受试者只有在有能力的护理人员同意代他们完成应用程序的情况下才被纳入研究范围。所有符合纳入标准的受试者都被纳入研究。参与者被问及他们之前使用智能手机的经验，他们是否拥有自己的智能手机，以及他们是否用智能手机拍过数码照片。

我们的目标是至少5个参与者的样本量，这个数字基于可用性文献的证据，表明5个参与者的样本量足以检测出界面的80-85%的可用性问题[ 29］．我们继续有目的地招募超过我们的样本量目标，以利用剩余的时间。

威斯康星大学健康科学机构审查委员会批准了这项研究方案。

“伤口检查”是一款iOS应用程序，患者可以在家里捕捉手术伤口的数字图像，并将图像发送给医生，同时附上术后恢复的简要更新。这个应用程序是通过威斯康星大学外科在我们信息技术部门的软件程序员的协助下内部开发的。在设计应用程序时，我们参考了ISO 9241-12，这是一项关于屏幕布局和复杂信息的视觉显示的国际标准，并制定了用户界面设计指南，以确保用户界面易于为我们的目标人群(老年人和新手用户)导航[ 30.， 31］． 表1总结了应用程序的特点和开发方法-à-vis以用户为中心的设计的ISO标准的显著维度，包括内容的清晰度，信息的可辨别性，简洁性，表示的一致性，可检测性，易读性和可理解性。该应用程序还附带一项培训计划，在出院前提供，该计划基于成人学习和记忆保持的循证原则( 表2)，以配合类似的长者过渡照顾计划[ 32- 34］．在这些原则中，成年学习者需要在学习过程中感到积极参与，经常得到积极的强化，并设定学习的节奏。我们留出了充足的时间让与会者提问，并让他们发表意见。我们还允许参与者在简短演示后直接使用智能手机和应用程序，进行视觉、听觉和动态形式的学习。成人学习者也需要反复接触新材料，并以各种形式呈现。每个参与者都收到了一本培训手册，加强了应用程序的步骤，以便在出院后出现问题时参考。

该程序最终设计用于从出院到常规术后门诊就诊期间。该应用程序被设计成线性的，通过应用程序的一条路径，以保持简单和直观。该应用程序分为两个阶段:一个是图像拍摄阶段，参与者为他们的伤口拍摄数字图像，并有能力回顾或重拍这些图像，另一个是关于他们的恢复的简短调查，回答是或否的问题。中提供了应用程序的截图 图1，并在 文本框1．

为了审查应用程序和培训的内容，并满足ISO设计标准的要求，我们与研究设计和策略社区顾问(CARDS)进行了2个焦点小组审查应用程序。这些是由来自不同种族、民族、社会经济和教育背景的社区成员组成的常设焦点小组，他们是从食品分发处、老年膳食、育儿项目和其他类似项目中招募的。他们接受培训，向研究人员、卫生教育工作者和外联专业人员提供建设性反馈。卡片的成员，大多数是智能手机的新手用户，在第一个焦点小组中评估了应用程序的原型屏幕和所有应用程序语言。在第二个焦点小组中评估图像捕获训练方案。

该应用程序和患者数据传输的开发完全符合《健康保险可携带性和责任法案》。密码用于对设备进行安全加密。每台设备都有概要，允许我们远程擦除设备，防止安装额外的应用程序，并限制设备的其他功能。手机本身没有存储任何信息;该应用程序只能用于提交信息，不能检索信息。该应用程序将数据传输到威斯康星大学外科研究服务器使用超文本传输协议安全(HTTPS; 图2)．每个参与者使用唯一的非医疗记录编号标识符。没有识别信息被传输，参与者被告知不要发送包含识别标记或他们的脸的照片。如果在数据采集过程中，参与者空闲时间超过10分钟，则应用超时，数据将被删除。只有负责审查图像的研究人员才能访问提交的图像。用户不活动30分钟后，系统自动注销用户。审计控制监控访问。

在初步设计之后，我们在一个大型学术医疗中心的血管术后和普外科患者中正式测试了应用程序的可用性。应用程序被加载到5^th运行iOS8的新一代iPod Touch。在测试前，我们评估了患者对智能手机的熟悉程度。研究人员向参与者介绍了该设备的一般功能，以及在需要时如何操作。用户任务包括唤醒设备、启动应用程序、图像捕获、检查和重拍或接受捕获的图像、回答问题和提交。在第一轮可用性测试之后，对应用程序进行了中期评估，并根据第一轮的结果进行了调整。随后，应用程序的更新版本被用于第二轮测试。

我们参照ISO 9241-11设计了应用程序的正式可用性测试格式[ 28］．有效性(即独立成功完成每项任务的能力以及是否需要协助)和效率(即完成每项任务所需的时间)是通过直接观察和使用AirServer (App Dynamic)软件将设备镜像到研究计算机来衡量的。笔记本电脑上的镜像屏幕是使用Morae (TechSmith)屏幕记录软件记录的。培训课程都录了音频，以便日后回顾。

在应用程序的可用性测试之后，参与者被要求评价他们的表现，并对应用程序本身提供反馈。参与者还完成了系统可用性量表(SUS)，以评估他们对应用程序的满意度(问题在 文本框2) [ 42， 43］．在测试过程中产生的图像由3名医生独立审查，以评估它们是否可用于诊断和治疗目的。如果审稿人认为某张图片不可用，他们会被要求提供理由。

在14名患者中，5名患者因时间限制或不感兴趣而拒绝参与。9名参与者完成了可用性测试，其中3人有护理人员协助或代理参与。5名参与者拥有自己的智能手机，7名参与者在这项研究之前至少使用智能手机拍摄过一次数字图像，剩下2名参与者之前没有使用智能手机的经验。人口统计学和基本的临床信息 表3．

4例(44.4%)患者有腹部创伤(1例为主动脉移植和腋窝-双道德旁路;主动脉股绕道术1例;开腹远端胃切除术1例;4例(44.4%)患者有腹股沟损伤(主动脉旁路手术，1例;双侧腹股沟探查及股动脉动脉瘤修补1例;1例股浅动脉移植切除并植入移植1例;2例(22.2%)患者有下肢损伤(双侧下肢筋膜切开术，1例;股浅动脉至胫骨后动脉搭桥，1)。1名参与者(11.1%)在膝盖以上有截肢残肢。两名参与者有两处伤口，使受伤总数达到11处。

有效性和效率数据在 表4．不包括研究介绍和调查完成，每位参与者在整个应用程序培训课程中花费的平均时间为9.7分钟(范围:3.9-23.0分钟)。参与者独立完成应用程序所需的平均时间为5.0分钟(范围:1.4-16.6分钟)。对于所有这些措施，第二轮参与者(即应用程序更新版本的用户)比第一轮参与者(即应用程序原始形式的用户)有更好的效率。44%的参与者需要研究团队成员的提示或帮助才能完成应用程序;55.6%的人能够在没有帮助的情况下完整地完成应用程序。在研究人员提供协助的记录实例中，64%与拍摄伤口图像有关，最常见的是与参与者定位和导航设备的相机功能有关。

在第一轮测试中，最困难的任务是拍摄伤口的数字图像。参与者对应用程序中图像拍摄部分的流程感到困惑，他们还面临着按钮放置的困难。具体来说，将图像捕获按钮直接放置在取消按钮旁边会导致图像捕获尝试，从而导致取消。此外，取消按钮会返回来重新启动应用程序，而不是让参与者继续前进，即使他们已经捕获了图像。由于这些困难，应用程序的图像拍摄部分被重新设计，使其更加直观，相机按钮被放置在屏幕上更方便的位置，以方便图像捕捉( 图3)．在这些调整之后，参与者在第二轮测试中对这部分的困难减少了。智能手机的新手用户在改变相机朝向或朝向自己时也会感到困惑，需要经常提醒和帮助。

腹股沟伤口的参与者，特别是腹股沟伤口的肥胖参与者，由于伤口暴露不足，很难独立拍摄伤口图像。至少需要另外一个人来完全暴露伤口，即使这样，也很难达到图像捕捉的最佳角度。有积极照顾者在场的参与者能够更好地完成这项任务，而不需要研究人员的协助。

在图像质量评估方面，大多数评级医师认为11张图像中有9张(81.8%)足以用于诊断目的( 表4)．11张图片中有5张至少有一名医生认为它不充分，主要是因为整个伤口在图像(瞄准镜)中不可见。其中一位病人离手术太近了，无法完全发现和想象她的伤口。另一位病人的腹部切口顶部被他的长袍盖住了，但除此之外，图像还很清楚。一名截肢的男子生成了一张光照不足的图像，让一名评分者无法舒服地判断是否有红斑或瘀斑，这是伤口愈合在深色皮肤上的表现方式和可用光线的作用。大多数评分者认为不适合临床使用的2个伤口是3个腹股沟伤口中的2个;这与参与者在可用性测试期间拍照的困难相一致，原因如上所述。

应用程序中的调查任务对所有参与者来说都很容易使用。在第一轮测试中，用于审查调查回答的屏幕是可滚动的，这样所有的回答都出现在一个屏幕上，但有些答案是不可见的，除非参与者滚动到屏幕底部。这让一些参与者感到困惑，因为这是应用程序中唯一的可滚动屏幕，需要掌握新功能。在第二轮测试中，响应审查屏幕被修改为两个屏幕，以消除滚动的需要。经过调整后，参与者对这部分内容没有任何困难。

对系统可用性量表(范围:0-100)的回应显示在 表4．该应用程序的整体可用性得分为83.3，这在可用性测试中被认为很好[ 44］．大多数参与者都认为这款应用程序很容易使用，尽管有些问题并没有得到一致的积极回答(“我认为我需要技术人员的支持才能使用这款应用程序”，“我想大多数人都会很快学会使用这款应用程序”，以及“在开始使用这个应用程序之前，我需要学习很多东西”)，这表明参与者对独立完成应用程序的能力有一定程度的试试性。一位参与者说，她“可能必须把步骤写下来”才能独立完成它，尽管她说“一旦(她)开始使用它就不那么复杂了”，她“会这么做，因为我们需要这么做”。另一个人说，她可以想象“很多人会有各种各样的问题”学习使用这款应用程序。

在可用性测试中也观察到了这些挑战，特别是对新手用户来说，他们除了学习使用应用程序外，还需要更多的时间来适应使用设备本身。四名参与者只是简单地轻触屏幕，并在轻触屏幕上的图标和按home键之间切换;有两名用户由于长时间按图标而不是轻触图标，险些删除应用程序。如前所述，新手用户在使用相机时也会遇到困难，特别是在切换相机的方向以面对他们时。

关于该方案，最常被提及的担忧是患者信息的保密性，以及护理团队中是否有人会真正查看提交的图像和调查回复。一位参与者担心“信息是否会被跟踪”，他说:“你可能拍了很多照片，但如果没有人看，这一切都是徒劳的。”其他问题还包括设备的电池寿命以及难以完全可视化伤口以拍摄数字图像。三位参与者表示他们不担心。所有9名参与者都表示，如果他们得到了完整的指示，他们可以在出院后每天完成应用程序。一位特别热心的参与者说:“我希望我今天就能拥有它。”所有9人都表示，他们出院后将受益于使用这款应用程序的协议。一名参与者表示:“我认为这真的很好……如果你有顾虑，你会得到这样的答案。”8名参与者表示，如果他们做了手术，他们会把这款应用推荐给朋友或家人，还有一名参与者持中立态度，称“……这是他们的决定。”

目前大多数外科患者出院后的护理标准很少涉及患者与其护理团队之间的正式沟通，直到他们出院后2-3周的常规临床随访。这是一个发生许多并发症和康复挫折的关键时期，因此是移动医疗创新的成熟时期[ 45］．已经开发了其他移动健康协议，以改善患者监测或取代常规的术后门诊检查[ 1， 3.， 27］．然而，这些协议在其偶发性随访、缺乏保证的提供者审查或缺乏任何传输的视觉信息方面受到限制。

为了解决这些差距，我们开发了一个智能手机应用程序，允许患者与他们的提供者进行日常沟通，包括主观症状数据和数字图像形式的视觉信息。我们已经证明，大多数患者和他们的护理人员能够学习使用我们的应用程序，可以使用它来传递有意义的临床信息，并且对协议有很高的满意度和热情。此外，考虑到患者仍处于恢复期，可能没有达到其功能基线，在术后立即对患者进行研究可以对可用性进行最保守的估计。考虑到我们的参与者大多是老年人，在术后脆弱期观察到，一些人之前使用智能手机的经验非常有限，我们观察到的广泛成功令人鼓舞，因为一旦在一开始给予基于协议的培训和临床支持，普通人群就能毫无困难地使用应用程序。

来自系统工程领域的见解为移动医疗协议及其相关培训计划的开发提供了一个有用的框架。如本研究中所述，针对残疾人的普遍获取和辅助技术的工作，对于制定适用于不同患者群体的移动卫生协议尤其重要，特别是手术后恢复期患者，老年患者或之前使用该技术经验有限的患者。Vanderheiden [ 5他是一位专注于用户体验优化的系统工程师，概述了三种方法来帮助这些努力:改变个人，提供辅助工具，改变环境。

出于我们协议的目的，改变个人涉及量身定制的培训，我们将其模块化，以便可以根据参与者的需求添加或跳过部分。不出所料，对这款应用最头疼的参与者是智能手机新手和年龄较大的参与者。大部分困难在于学习如何操作智能手机本身，而不一定与应用程序有关。这反映在对系统可用性量表的回应中，11-20%的参与者表示，在使用应用程序之前，他们需要学习很多东西，或者觉得他们需要技术人员的帮助来完成它。之前对移动健康应用程序的研究也发现了类似的结果，参与者认为缺乏对移动设备的熟悉和需要帮助是独立使用的障碍[ 46- 48］．由于这一额外的难度，智能手机的新手用户需要经过专门的培训才能轻松使用设备，然后才能继续进行针对应用程序的培训;那些熟悉设备的参与者可以跳过这部分训练。这种培训的灵活性是在可用性测试之前设想的，但通过进行正式的可用性测试，我们能够更好地确定需要专门培训的协议组件，以及哪些患者需要这些培训。

重要的是，培训的效率不应以效果为代价。礼仪培训将需要按照学习者的步伐进行，注意保持他们的参与。两名参与者表达了训练疲劳，其中一人说:“我很高兴你能离开这里;尽管她还没有完全掌握这项任务，但在进行了27分钟的训练后，这是一项非常耗时的任务。另一个说:“你的意思是我们还没有结束?25分钟的训练后。记住这一点，未来的培训工作可能需要分散在多个阶段，以加强任务，并避免单一阶段的疲劳和无聊。

提高可访问性的第二种方法是提供辅助工具来克服特定的使用障碍。对于那些在敲击屏幕方面有困难的参与者来说，触控笔可能比用手指更容易、更直观。一位参与者根据她之前在平板设备上使用触控笔的经验，选择自己做这件事。我们在方案中遇到的另一个障碍是，患者在某些位置的伤口难以拍摄图像，特别是腹股沟和腹部伤口以及截肢残肢。帮助这些患者的潜在工具可能包括训练他们使用自拍杆或镜子，以提高他们独立拍摄这些位置伤口图像的能力。然而，辅助设备或工具有可能为已经对设备或应用程序感到不舒服的患者增加额外的复杂性，这必须与使用它们的潜在好处进行权衡。因为腹股沟伤口发生手术部位感染的风险增加[ 49]，这些正是从出院后伤口监测中获益最多的患者，应尽一切努力最大限度地提高他们的参与能力，这也可能包括确定一个愿意协助的称职护理人员。

最后，通过改变环境使所有用户都可以访问，而不需要专门的设备或针对个人的定制，可以改善用户的可访问性，这种方法被称为“通用设计”。在第一轮测试之后，我们对应用程序本身的设计进行了一些细微但重大的改进，以提高它对广泛用户的可用性。相机屏幕上按钮的重新配置使精细运动能力有限或有离散触摸困难的参与者更容易捕捉图像。我们取消了需要上下滚动的屏幕，以排除新手用户或有认知限制的用户不得不学习额外的技能。在进行这些更改时，应用程序变得更容易被所有用户访问，包括那些在这些修改之前没有困难完成它的用户，通过使其尽可能简单和直接。未来的移动医疗平台应在设计中努力实现普遍可及性，以最大限度地提高参与和效益。

通用设计的一个方面是我们没有实现应用与Android设备的兼容性。对于那些更熟悉Android技术而不是iOS的参与者来说，学习使用应用程序首先需要学习使用设备，这是过去使用iOS设备的参与者没有经历过的障碍。考虑到智能手机拥有率的主要人口统计学差异，尤其是少数族裔、低收入人群和受教育程度较低的人群更有可能拥有Android设备，这一点尤为重要。 50］．这款应用的未来迭代应该与android兼容，以提高其对更广泛患者的可用性。

然而，尽管我们尽最大努力将这些来自系统工程的见解结合起来，并为应用程序和我们的培训协议开发一个通用的设计，但很可能有些患者仍然需要护理人员的帮助才能完成应用程序。通过可用性测试，我们确定了一些可能的原因，为什么有些患者可能无法独立完成应用程序。那些刚开始使用智能手机，无法学会独立完成应用程序的患者显然需要帮助。病人的伤口在他们自己无法触及或无法充分看到的地方，将需要一个护理人员。此外，在基线时独立性有限的患者将需要帮助，例如我们的一名参与者是偏瘫的双侧下肢截肢者。在这些情况下，需要确定称职的护理人员或家庭成员，以便这些患者仍然可以从移动医疗协议中受益。这些患者可能已经有一个照顾者或相关的家庭成员，因为他们的基本功能状态和依赖他人来照顾他们。

有趣的是，参与者一致认为自己已经成功完成了应用程序，即使他们的表现并不能保证这样的评估。当被问及为自己的伤口拍摄数码照片是否容易完成时，只有两名参与者持中立态度，而其他所有人都同意或非常同意。所有9名参与者都同意或强烈同意“我相信我完成了这项任务”这一陈述，即为他们的伤口拍摄数字图像，即使这些参与者的图像不足以用于临床决策。桑瑞杰等[ 51在他们对老年人使用手机的研究中也发现了类似的趋势。他们对这一发现提出了几种可能的解释。其中之一是，这可能是参与者对自己的期望过低的结果，以至于他们夸大了即使是很小的成功。另一个原因是，参与者可能认为，通过练习，他们最终会成功，重视他们潜在的成功而不是实际的成功。这是一个重要的发现，表明使用新技术的参与者需要仔细接受教育，了解他们对他们的期望以及什么构成有意义的成功。

尽管存在这些障碍，大多数参与者对该方案还是表现出了极大的热情。一名参与者告诉研究团队，他希望出院时能把设备带回家，并使用它与护理团队保持联系。所有参与者都认为他们会从这个协议中受益，如果他们被要求这样做，他们愿意每天完成应用程序。这与之前对移动健康的研究是一致的[ 11， 26， 52， 53]，它们共同表明患者及其护理人员愿意参与各种远程监测协议，认为这些协议对他们有潜在的好处，并在参与时感到满意。

此外，许多参与者最终可以独立或在护理人员的帮助下完成应用程序，这是令人鼓舞的。83.3的整体可用性得分高于可用性测试的平均水平，表明首次使用该应用程序的用户有一定的舒适度。 54］．经过短暂的培训课程后，大多数患者将能够使用该应用程序参与协议，尽管如上所述，某些人群可能需要更有针对性的培训。

据我们所知，这是第一项正式调查具有数字图像拍摄功能的医疗设备使用ISO 9241-11标准的研究[ 28］．我们的研究结果表明，患者有能力完成这样一个应用程序，并有广泛的热情使用它。然而，需要对新手用户和老年人给予更多的关注，他们在能够独立完成移动健康协议之前可能需要更广泛的培训。此外，为避免扩大可及性和健康结果方面的现有差距，卫生系统必须确保如果证明有益，将此类方案提供给所有患者，而不仅仅是那些已经获得必要技术的患者。随着卫生系统越来越多地关注改善护理的过渡和最大限度地提高复杂患者的门诊管理，监测有物理表现的疾病恢复的能力，包括血管和普通外科以外的领域，这款应用程序以及类似的应用程序有可能彻底改变出院后护理的方式。

本研究的结果应在几个局限性的背景下加以解释。我们的研究可能会受到样本量的限制。关于可用性测试的理想样本量，文献中存在相当大的争论。从历史上看，只有5个参与者的样本被认为是足够大的，但最近的数据表明，需要更大的样本才能做出准确的评估[ 29， 55- 57］．然而，最近对理想样本量的估计是基于对具有多种可能路径的更复杂网站的可用性测试。考虑到本研究中应用程序的简单性和线性性以及研究参与者的多样性，我们有信心在应用程序的重新设计中确定并解决了应用程序中所有需要改进的主要领域。此外，我们的结果可能受到数据仅在一个医疗中心收集的事实的限制;我们的发现可能针对我们的患者群体，需要对具有不同社会人口学或文化特征的其他患者群体进行额外的测试。此外，虽然培训是由研究人员为本研究的目的进行的，但在临床环境中很可能需要由护士进行。需要做进一步的工作来检查该方案在受控研究环境之外的实施和可行性。

随着术后住院时间的缩短，卫生系统将需要在监测门诊患者的方法上变得富有创造性。已经出现了许多远程医疗协议来解决这一目标，但我们的协议是第一个通过使用数字图像添加异步视觉组件的协议，其有效传递大量信息的能力在当今的护理标准中是无与伦比的。此外，通过直接接触我们的患者群体，使他们积极参与他们的护理，我们参与了一个日益增长的运动，以患者为中心的护理和共享决策。我们已经证明，大多数患者可以学会独立完成我们的应用程序，并且患者热衷于以新颖的方式与他们的提供者合作，以优化他们的康复。虽然大多数参与者在完成应用程序时没有什么困难，但正式的可用性测试使我们能够确定需要进一步改进的组件，提供了我们无法通过其他方式获得的宝贵信息。这有力地证明了在开发以患者为中心的护理的未来新协议时使用正式的可用性测试。