针对津巴布韦成年人应对COVID-19大流行常见心理健康障碍的数字心理健康干预(Inuka):可行性和可接受性试点研究

简介

常见精神健康障碍(CMDs)是造成残疾调整生命年的主要原因，全球有10亿多人患有精神障碍[1，2］．在资源匮乏的环境中，CMD的负担格外沉重，每4个人中就有1人在一生中有患CMD的风险[3.］．在全球范围内，由于持续的COVID-19大流行，精神障碍负担不断增加[4］．社会安全网的缺失、贫穷、粮食不安全、社会和职业功能受损(如失去收入和娱乐机会)以及不确定性，使津巴布韦人民与其他资源匮乏的环境一样，易患心理健康不良[5，6］．世界银行预测2019冠状病毒病大流行后将出现全球衰退[7］．经济影响可能会使津巴布韦经济进一步萎缩，使大多数人更容易陷入贫困。5］．贫困与心理健康状况不佳有关，因此形成了一个恶性循环[7］．不幸的是，如果不加以治疗，CMDs可能会导致日常功能低下、因工作效率下降而造成的经济损失、危险的性行为、药物滥用、关系不稳定、自杀念头和增加的卫生保健资源使用，这可能会进一步给脆弱的卫生保健系统带来压力[8-10］．

尽管疾病缠身负担沉重，但在资源匮乏的环境中，心理卫生保健存在巨大差距。由于各种环境和个人因素，一般民众不太可能寻求精神健康服务[8，10-12］．首先，对精神卫生服务的污名化是寻求和使用精神卫生行为的一个显著障碍[10-13］．第二，一般民众未必天生认识到精神卫生保健的必要性[10，11］．例如，由于心理健康知识水平低，一般人群可能将CMD症状视为与成年相关的正常压力，因此可能不会积极寻求治疗[10，11］．第三，并非所有社区都有CMDs早期筛查、检测、转诊和治疗的功能机制[11］．与其他低收入国家一样，津巴布韦的精神卫生保健没有得到优先重视，导致2019冠状病毒病进一步加剧了巨大的保健缺口[14］．第四，大量相互竞争的卫生和社会需求(如COVID-19、艾滋病毒/艾滋病和妇幼卫生项目)，加上训练有素的精神卫生专业人员(如临床心理学家、职业治疗师和精神科医生)短缺，是提供精神卫生服务的显著障碍[14，15］．考虑到这些抑制因素，必须探索向一般民众提供精神保健服务的替代途径，以较低的成本消除公众的污名，增加获得服务的机会。

“友谊长凳”是一种基于任务转移的干预措施，是一种创新，旨在减少资源受限环境下的心理卫生保健差距[14］．任务转移需要将不太复杂的任务重新分配给不太合格的干部，以增加照顾范围和减少人力资源缺口[16］．例如，在缺乏训练有素的精神卫生保健从业人员的情况下，世界卫生组织(世卫组织)建议指派非专业顾问在较高级干部(如精神科医生)的监督下提供精神卫生保健服务[16］．友谊长凳使用非专业顾问，他们主要是社区志愿者，没有接受过保健方面的专家培训;他们接受培训，提供基本的健康促进服务，包括免疫接种[14，15］．训练有素的非专业咨询师通过6次问题解决疗法(PST)提供心理健康服务。友谊长凳干预措施是一种经过证实的循证干预措施，可在前往初级卫生保健诊所就诊的成年人中减少慢性疾病，已在国际上被采用，并作为津巴布韦的国家治疗/护理模式[14，15］．作为扩大干预努力的一部分，友谊长凳正在探索多种模式干预交付方法的效用。例如，友谊长凳使用WhatsApp平台和电话来提供治疗课程。鉴于2019冠状病毒病(COVID-19)大流行，探索身体(面对面)心理社会干预的替代方案至关重要。即将到来的公共卫生灾难要求积极主动地提供精神卫生服务。

系统综述已经证明了移动和基于网络的应用程序在普通人群中治疗CMDs的有效性[9，10，13，17］．津巴布韦的数字普及率最近呈指数级增长。普通民众可以使用数字设备(如智能手机、平板电脑和个人笔记本电脑)和互联网，高达90%的津巴布韦人拥有智能手机[7］．数字普及率高是数字精神卫生服务效用的重要预测因素[9-11，13，17］．考虑到数字精神卫生干预措施的潜在影响，鉴于中低收入国家的资源限制，至关重要的是确定和评估移动卫生技术的可行性和可扩展性。Inuka是一种基于数字的精神健康服务，对于增加精神卫生保健覆盖面来说，它可能是一个唾手可得的目标。Inuka应用程序将友谊长凳干预转换为数字设置，使服务更容易访问和可扩展[18］．研究发现，基于聊天的精神健康护理服务降低了向公众寻求支持的障碍，并增加了积极/有效的求助行为[12］．就像在伊努卡的友谊长凳上一样，治疗是由业余咨询师使用PST提供的。在伊努卡，与实际的友谊长凳不同，客户可以在方便的时候预约或取消预约。此外，Inuka应用程序需要较低的带宽，为潜在用户提供完全匿名的功能，并且已经在肯尼亚进行了测试，肯尼亚的社会人口结构与津巴布韦几乎相似。18］．在肯尼亚试点队列研究(N=60)中，参与者在4个疗程后精神发病率显著下降[18］．此外，大多数参与者认为Inuka应用程序在处理压力状况方面非常有帮助(n= 38,69%)，报告会话满足了他们的需求(n= 27,49%)，并评价该程序非常优秀(n= 36,66%) [18］．尽管初步证据很有希望，但仍需要探索影响在不同背景下实施Inuka可行性的多层次因素[19］．例如，连接挑战、停电和当地对精神卫生干预措施的看法可能会影响津巴布韦移动卫生解决方案的吸收、可行性和可接受性。此外，肯尼亚的试点研究是以诊所为基础的，限制了我们对初级卫生保健环境之外的服务的可实施性的了解。使用定性和定量方法收集用户体验数据，以告知数字干预的可行性和可接受性也至关重要。最后，非常有必要通过随机临床试验(rct)来评估移动卫生干预在低资源环境中的有效性[20.］．然而，移动健康干预在资源匮乏的环境中仍处于初级阶段，需要进行试点研究来评估进行未来临床试验的可行性。因此，本研究试图实现以下目标:(1)通过探索随机化、招募率和保留率的可行性，评估大规模临床试验的可行性;(2)探索Inuka干预在津巴布韦普通人群中提供精神卫生保健的可行性、可接受性、适当性和可扩展性;(3)评估Inuka应用在改善普通人群心理健康方面与WhatsApp干预的初步临床效果。

方法

设计

采用并行混合方法，同时收集实施相关参数(可行性和可接受性)和初步临床效果的数据[21］．一种语用非等价对照组拟实验设计[22]， Inuka干预组为实验组，WhatsApp干预组为对照组。根据采用的实用设计，根据偏好和带宽/连接稳定性，参与者被分配到Inuka或WhatsApp PST咨询会议。为了应对缓解COVID-19大流行影响的物理/社交距离措施，本研究旨在在现实条件下的普通人群中试点测试数字友谊长凳干预措施(Inuka和WhatsApp)。我们想了解如何最好地实施这两种干预措施。“经典/面对面”友谊长凳干预已经证明了有效性。人们认为，Inuka和WhatsApp的心理咨询在改善一般人群的心理健康方面同样有效。采用半结构化访谈来收集实施方面的数据。

参与者

参与的入选标准如下:年龄18岁及以上;在Shona症状问卷(SSQ)上得分为9分或以上，该问卷是一种本地验证的、具有良好心理测量特性的CMDs筛查工具[14];还可以使用智能手机/平板电脑或笔记本电脑/台式电脑。如果人们在招募时接受了专业的心理健康护理，并且有严重抑郁症等已知的精神疾病，则被排除在研究之外。

干预措施

有两个治疗组。实验干预包括Inuka干预，这是一个基于聊天的数字心理健康应用程序[18］．对照组干预包括友谊长凳WhatsApp干预多媒体附录1了解更多关于Inuka干预的信息)。两种干预均包括6个PST疗程。第一阶段包括识别可能的压力源，并按优先顺序排列它们。会议2到5涉及开发特定于上下文和需求驱动的解决方案。最后，第6个会话涉及评审客户的进度。通过培训提供PST的非专业的非专业咨询师/同辈提供跨两个分支的干预。非专业顾问由18至25岁的年轻人组成。两种干预措施的会话都是基于聊天的。不过，分配给控制臂的用户也可以选择在WhatsApp上进行语音记录。为了保证质量，训练有素的临床心理学家和精神科医生监督双方的非专业顾问，以确保对治疗/干预的忠诚。

过程

我们透过“友谊长凳”网站刊登试验研究的广告[23和社交媒体(如Facebook, WhatsApp, Instagram和Twitter)。潜在的参与者通过输入他们的电子邮件地址和电话号码或发送短信或WhatsApp消息到友谊长凳的客户服务号码来填写注册表格。所有的联系细节都被转发给首席研究员(PI)，以启动与潜在参与者的联系。两名研究助理(RAs)在接到电话询问后的30分钟内对所有潜在参与者进行了随访。RAs简要描述了这项研究，并评估了客户的资格。然后，合格的参与者被发送同意书，并预计在48小时内返回。在同意书发出48小时后，助理研究员对没有反应的人进行了随访。在同意参与后，客户可以根据自己的喜好和互联网连接的稳定性选择Inuka或WhatsApp的干预。选择WhatsApp的参与者被问及他们首选的第一次会话的日期和时间。选择的时间被转给了友谊长凳的客户服务部门。 Bookings were only finalized after cross-checking with the client.

对于选择Inuka的参与者，助理人员简要解释了注册过程，然后向客户发送了注册链接和注册过程的逐步指南。参加者可以独立报名，也可以由注册顾问协助。对于Inuka来说，客户只需要输入他们的电话号码和电子邮件地址。系统会创建一个假名来实现匿名。捕获电话号码以进行后续操作，只有管理员访问客户端凭据。客户和咨询师都不知道对方的电话号码，只能通过应用程序进行交流。然而，客户可以在会话之间发送离线消息。注册后，系统会向客户发送一封电子邮件，确认咨询师的日期、时间和姓名;会话日历文件;以及下载该应用程序的链接。参与者被鼓励下载和安装该应用程序，并使用他们的注册信息登录。Inuka既可以通过浏览器访问，也可以通过应用程序访问。该应用程序目前只对Android用户开放; an iOS app version is under development. Upon consulting various stakeholders (clinicians, lay counselors, service users, and app developers), it was deemed essential to first develop the Android version of the Inuka app. The Android platform dominates the smartphone market in low-income countries. From the administrative back end, the PI had access to the list of all clients who had signed up. The list was shared with RAs who followed up with clients to book an appointment to collect baseline measures. Please refer to多媒体附录1最后，所有基线数据收集都在两组的第一次会话之前完成。

结果

未来临床试验的可行性

为了衡量未来临床试验的可行性，我们收集了以下可行性指标的数据:(1)随机化意愿，(2)招募率和来源，(3)招募保真度，(4)合格和同意率，(5)流失率。

实现参数

我们采用实施研究综合架构[24]以确定及概念化实施参数。我们评估了Inuka服务的可行性、可接受性、适当性、采用/接受度和保真度。此外，我们使用移动健康应用可用性问卷(MAUQ)来衡量非专业咨询师对Inuka应用程序的满意度。MAUQ是一个心理测量强健的20项工具，用于评估移动健康技术的用户体验[25］．用户体验和感知根据4个领域进行评估(即参与度/交互性、易用性、美感和信息质量)。项目按李克特5分制评分，评分范围在20到100之间，分数越高表示可用性和有用性越强[25］．表1概述执行指标的定义和操作化，包括评价方法。

心理健康状况

主要的临床结果

CMDs的减少是主要的临床结果，这是通过SSQ [14]，病人健康问卷-9 (PHQ-9) [26]，以及广泛性焦虑障碍-7量表(GAD-7) [27］．所有结果衡量标准都已在津巴布韦得到验证和广泛使用。SSQ是一个二元(是/否)，14个项目，津巴布韦本土焦虑和抑郁筛选器[14］．评分范围从0到14，评分≥9被认为是精神疾病。PHQ-9(9项)和GAD-7(7项)分别是抑郁和焦虑的通用筛选剂[27，28］．在这两个量表中，受访者对前两周出现抑郁或焦虑症状的频率进行李克特4分制评分，从“完全没有”(0)到“一直”(3)，分别给出PHQ-9和GAD-7的累计评分从0到27分和0到21分。PHQ-9 0-9、15-19和20-27分分别被认为是轻度、中度和重度抑郁的指标[26］．对于GAD-7，低焦虑、中度焦虑和重度焦虑的标准值分别为5、10和15 [27］．

辅助临床结果

与健康相关的生活质量（HRQoL)、残疾和功能、社会支持是次要结果，分别使用EuroQol-5维度(EQ-5D)、世卫组织残疾评估表(WHODAS)和感知社会支持多维度量表(MSPSS)进行测量。EQ-5D是一种通用的HRQoL自我报告结果测量方法[29］．受访者对行动能力、自我护理、日常活动、疼痛/不适和焦虑/抑郁方面的挑战进行了3分评分。参与者还用视觉模拟量表对自己的健康状况进行评分，评分范围从0到100，分数越高表示感知的HRQoL越高。津巴布韦人口可获得标准效用分数[29］．WHODAS 2.0是一个简短的(12项)和广泛使用的通用残疾和功能结局测量方法[30.］．它包括6个方面(即认知、行动、自我照顾、社交能力、生活活动和社区参与)，得分越高表示残疾程度越高[30.］．MSPSS是一种广泛使用的心理测量稳健的社会支持结果测量方法。社会支持来源分为家庭、朋友和重要的他人，每个领域有4个项目[31］．得分从12分到36分不等，得分越高表示社会支持度越高[32］．

样本大小

虽然正式的样本量计算在试点研究中不是必须的[33，我们试图招募102名参与者。基于友谊长凳干预效果评价研究[14]，假设干预后SSQ评分降低6.7(µ₀=10.5, SD 1.4，µ₁=3.8, 95% CI 3.3-4.3)，在95% CI、90%目标功率(β)下，每组预期最小病例数为51例，预计随访损失为9%。

分析方法

我们使用描述性统计来报告研究人口的社会人口学特征。在使用任一参数检验(如:t检验)或非参数检验(如Mann-Whitney检验)U测试)。我们对二元结果使用卡方检验t测试持续的结果。对于所有测试，水平设置为α≤.005。采用SPSS (Version 25.2;IBM公司)和Stata(版本16;StataCorp)。采用混合方法在集群和个体层面评估实施参数。在实施前和实施后评估可接受性和适当性。实施后评估了可行性、采用/采纳和保真度(表1)．定性数据分析采用归纳专题分析，并以CFIR为参考框架[24］．

道德的考虑

这项研究得到了津巴布韦医学研究理事会的批准(MRCZ/A/2566)。参与者被视为自主个体，自愿参与研究。参与者在参与研究前要么给予书面同意，要么给予口头同意。所有参与者都被分配了一个数字代码，数据在分析前被识别。只有PI和技术支持人员可以访问数据库的可识别信息，包括联系电话和电子邮件地址。此外，在必要时，参与者被适当地转介进行进一步的临床管理。报告有自杀念头或幻觉的病例立即被临床心理学家和精神病学家转介作进一步的评估和治疗。

结果

参与者流程图

图1显示参与者流程图，即筛选、登记、分配到干预措施、丢失随访和分析的参与者数量。总共有258名参与者在6个月的时间里被筛选，其中202人被评估合格，173名符合入选标准的人被分配到实验组(n=130)或控制组(n=43)，结果每个月招募29名参与者(图1)．最终，76名参与者接受了评估。

‎ 把这个图

参与者的特征

见表2平均年龄为24.4 (SD 5.3)岁。大多数参与者为女性(50/ 76,66%)，正在接受或完成高等教育(42/ 76,55%)，从未结婚(53/ 76,70%)，失业/学生(49/ 76,64%)，报告经济不足(33/ 76,43%)和粮食不安全(32/ 76,42%)。此外，大多数参与者在过去一个月没有住院(65/ 76,86%)，也没有发生不良事件(42/ 76,55%)。平均每日智能手机使用时间为8 (SD 3.5)小时。智能手机主要用于社交媒体(75/ 76,99%)、通信(74/ 76,97%)和学术工作(56/ 76,74%)。总体而言，两组在基线时是可比较的，除了就业状况(χ²_3.= 7.80;P= . 05)。WhatsApp组的学生比Inuka组的学生多(17/31,55% vs 11/45, 24%)。

Inuka会话分析

表3总结已完成会话的数量、取消率和未完成会话的原因。83名用户注册并完成了至少一个会话。平均完成率为每个参与者3节课。在安排的会议中，参与者和非专业辅导员的缺席比例分别为22.4%(95/424)和5.9%(25/424)，取消的会议比例为9.2%(39/424)。

定性的实现结果

以下是对实施结果进行定性分析的主要结果。副主题和附加的生动的逐字引述在多媒体附录2．

可接受性

使用者和非专业咨询人员都表示，Inuka是提供心理健康服务的一个可接受的模式。最显著的特点是能够远程获得心理保健服务。远程访问受到高度重视，因为它使人们能够在COVID-19全面封锁期间获得精神卫生保健，一位非专业咨询师说:

在COVID-19限制措施之后;Inuka应用程序非常容易与客户联系，因为我们不能进行物理会话。
(辅导员# 2)

此外，Inuka应用程序提供的双重匿名性和数据安全性被视为至关重要的功能。匿名增加了获得精神卫生保健服务的可能性，增加了患者向治疗师敞开心扉的能力。一位病人说:

…这既有趣又有帮助…隐藏身份的部分非常精彩，令人鼓舞…[病人#7]

可行性

使用者和非专业顾问指出，Inuka可以成功地用于在津巴布韦提供心理健康服务。一位患者评价如下:

这个应用程序非常容易使用…
(病人# 1)

一位非专业顾问发表了如下声明:

使用这个应用程序很容易……我花了三天时间才学会如何使用这个应用程序。
(辅导员# 5)

然而，应用程序用户对应用程序的稳定性提出了担忧，这影响了应用程序的可用性。据报告，在津巴布韦，连接方面的挑战是数字精神卫生保健服务的潜在障碍。一位非专业顾问发表了如下声明:

有时，由于连接的挑战，很难完成会话……

连接方面的挑战对一些客户的体验产生了负面影响。此外，应用程序的响应性和稳定性也被视为有待改进的领域。技术故障普遍存在，这些负面影响了治疗进展。患者回答如下:

我的辅导员的关系网很差，她总是很晚才回复我，结果我失去了注意力。
(病人# 2)

这款应用程序运行缓慢，经常断开连接。
(病人# 7)

适当性

非专业咨询师表示，Inuka应用程序符合他们的角色或工作期望，该应用程序提供了一种结构化的提供服务的方式。客户表示能够通过数字会议与他们的咨询师建立联系或形成治疗联盟。一位病人说:

是啊，非常棒。我觉得我在和一个真正的朋友说话……
(病人# 5)

采用/吸收

管理人员和非专业辅导员都同意，伊努卡可以被整合到友谊长凳上，作为物理课程的补充。数字创新的无处不在被视为在资源匮乏的环境中提高心理健康覆盖率的唾手可得的果实。一位非专业顾问发表了如下声明:

数字心理健康创新是未来，我们一定要接受时代的变化，Inuka提供了…
(辅导员# 7)

然而，技术故障、可用性(如导航)和连接挑战被视为将Inuka集成到日常护理中的潜在障碍。一位非专业咨询师透露了可能对用户体验产生负面影响的导航挑战:

它很慢，因为我很难从动作卡导航到真正的聊天平台，它花了一点时间。
(辅导员# 5)

忠诚

首席心理学家的审计检查显示，非专业咨询师遵守PST协议。应用程序上结构化的PST步骤使非专业咨询师更容易忠实地完成疗程。一位非专业顾问发表了如下声明:

没有办法你可以忘记所有必要的PST步骤，因为信息都包含在应用程序中…
(辅导员# 4)

Inuka可用性

MAUQ结果

表4展示了世俗顾问对Inuka的易用性、美感和实用性的可用性评级。非专业咨询师在易用性方面给出了最高的评分，而在满意度和美感方面给出了最低的评分。平均MAUQ评分为78.5 (SD 13.2)，表示高感知可用性。MAUQ上的响应频率表示在多媒体附录3．

应用内评级

参与者对Inuka应用程序感到满意。应用程序和会话的平均评分分别为4.2 (SD 1.2)和4.5 (SD 1.1)。描述统计显示在表5．

心理健康状况

表6比较两组患者在基线和随访时的心理健康结果。该表显示了随访期间抑郁、焦虑、残疾和功能、社会支持和HRQoL的变化。除了抑郁分数外，两组在基线时是相似的。WhatsApp组的PHQ-9得分高于Inuka组(t₇₄=−2.725;P= .008)。一般来说，两组患者的抑郁、焦虑、残疾和功能都有所下降，相应的社会支持和HRQoL也有所增加(表6)．采用单因素方差分析检测基线和随访时PHQ-9平均评分的变化。两组间差异有统计学意义(F_{2, 73}= 7.67;P<.001)， WhatsApp群组的抑郁得分大幅下降。采用单因素方差分析(1-way ANOVA)检测基线和随访时EQ-5D视觉模拟量表平均评分的变化。两组间差异有统计学意义(F_{2, 73}= 7.287;P=.001)， Inuka组在HRQoL评分上有很大的提高。

数据传播

我们将通过政策简报、口头和会议报告，将研究结果传达给卫生保健专业人员和与研究相关的相关团体。对于参与者，我们将用简化的语言总结研究结果，并使用总结研究结果的传单传播信息。

讨论

一般的发现

本研究采用了一种实用的非等效对照组准实验设计来探讨未来RCT的可行性。该研究还研究了Inuka的可行性、可接受性和初步临床效果，并将其与通过WhatsApp提供的友谊长凳干预进行了比较。总体而言，研究结果表明，未来开展大规模随机对照试验是可行的，并为Inuka的可行性和可接受性提供支持，包括初步有效性的证据。然而，连接和可用性挑战是Inuka扩大规模的潜在障碍。

未来临床试验的可行性

最优的招募率证明了未来RCT的可行性。我们在6个月内筛选了258名参与者(每月43名)。招聘率与本地一项几乎类似的研究结果相当[34］．在津巴布韦哈拉雷，一项试点试验探索了任务转移的PST干预措施的可行性和可接受性，以提高艾滋病毒护理的依从性，获得了每月27名参与者的招募率[34］．高招募率可能是由于研究环境中移动保健干预措施的认识和可接受性提高[35-37］．持续的COVID-19大流行使心理健康的重要性凸显出来[38］．封锁等COVID-19遏制措施导致心理健康问题呈指数级增长;因此，有动力增加服务的覆盖范围[38，39］．另一个可能的原因是，津巴布韦卫生和儿童保育部和世卫组织开展了一项运动，旨在提高津巴布韦精神卫生服务的认识和覆盖率[40］．

高的招聘率可以归功于我们的多模式传播策略。我们通过社交媒体、友谊长凳网站[23]及电台频道。该研究的敏感性被植入友谊长凳更广泛的社区参与战略，以提高对COVID-19大流行精神健康影响的认识，包括为客户提供护理的路标[35］．2019冠状病毒病大流行导致社交媒体使用量呈指数级增长，再加上手机普及率很高[37，39增加了我们的社交媒体覆盖面。

我们最初计划将患者随机分组进行干预;然而，这是不切实际的。大多数符合入选标准的客户更喜欢Inuka (n=130)，而不是WhatsApp (n=43)。应用程序提供的双重匿名性是主要的拉动因素，这与其他研究一致[13］．匿名可以减少污名化，从而提高对精神卫生保健服务的接受程度[13，41］．不幸的是，Inuka组随访损失较高。Inuka组中约有36.1%的客户没有得到分配的干预，而WhatsApp组中这一比例为7.0%。连接方面的挑战被认为是使用Inuka干预措施的主要障碍。连通性差和数据成本高是在低资源环境中扩大移动医疗创新的显著障碍[36，37］．有必要迭代地改进Inuka平台到数据精简版。在方法学上，未来的rct应考虑大样本和分组随机登记，每5名参与者随机分配到Inuka组，每5名参与者分配到对照组。此外，可以考虑将Inuka与面对面的友谊长凳干预进行比较。由于COVID-19大流行，这是不可能的。总体而言，两组的随访损失为25.3%，这与一项评估使用非专业咨询师改善艾滋病毒治疗依从性的可行性的类似研究相当[34］．后续损失不可避免;然而，我们采用了多种留存策略，包括短信提醒和鼓励客户激活应用内提醒。Inuka应用程序会在咨询前1小时到30分钟向非专业咨询师和客户发送提醒。此外，在注册后，系统会自动发送一封带有日历文件的确认邮件，该日历文件可以添加到客户的数字日历中。然而，客户很少使用这一功能，这就需要多种保留策略，如提醒短信和电话。总之，这项初步研究显示了未来试验的可行性。但是，需要考虑分配机制和努力增加对排定会议的遵守。

Inuka的可行性和可接受性

这项试点研究还证明了在资源匮乏的津巴布韦实施数字精神卫生干预措施Inuka的可行性和可接受性。持续的COVID-19大流行增加了数字精神卫生干预措施的效用[39］．据我们所知，这是在津巴布韦探索数字精神卫生解决方案效用的第一项研究，也是非洲为数不多的研究之一[18，36，39］．数字精神卫生解决方案可减轻获取障碍，包括消除获取精神卫生保健的污名，并提供与实体治疗相比的便利[12，42］．例如，Inuka提供的双重匿名性受到了参与者和非专业顾问的高度重视。然而，连接和可用性挑战是低收入环境中移动卫生干预措施可行性的潜在障碍[42］．试用期间使用的测试版需要比WhatsApp稳定得多的网络连接。津巴布韦的网速很大程度上取决于地理位置。例如，低密度地区的连接速度比高密度地区更快、更稳定，农村地区的连接比城市地区更差[40］．这种差异影响到在资源匮乏的环境中公平推广移动保健干预措施的可行性，因此必须探索合理的替代方案。在研究的早期阶段，我们收到了来自客户和非专业顾问的几次投诉，都是关于应用程序的连通性和稳定性。开发人员重新配置了应用程序，将其改为一个数据精简的Angular框架，并与津巴布韦等低资源环境中不可靠的网速兼容。此外，用户建议离线访问一些关键功能(如聊天用户界面)、语音呼叫/消息和新消息的推送通知可以进一步提高Inuka的实用性。试点阶段表明迫切需要引出持续反馈和故障排除，以优化移动医疗服务的提供[42，43］．

尽管移动医疗技术存在可预见的挑战，但非专业咨询师和客户都对Inuka应用程序非常满意。满意率与其他研究相当，对加强依从性和提高治疗效果和效率至关重要[9，10，13，17］．与其他情况一样[13]，我们的初步结果表明，Inuka可以提高PST会话的保真度，因为它为非专业咨询师提供所有关键步骤的必要提醒。由经验丰富的临床心理学家和精神病学家组成的监督人员可以远程访问会议记录。远程访问转录本的能力节省了时间，提高了用户满意度和质量控制，是移动健康技术与面对面会话相比的一个显著特征[13］．此外，Inuka平台支持实时跟踪会话出席率和客户福祉评分的变化，并允许客户就所收到的服务质量提交匿名反馈。这些显著特征共同加强了质量控制，包括加强临床监督过程，这对最佳治疗结果至关重要。

初步临床疗效

虽然我们的研究没有证明临床有效性，但研究结果提供了初步有效性的证据。参与者表现出焦虑和抑郁的改善，功能和HRQoL的提高。系统评价表明，移动健康应用程序作为面对面治疗在临床上是有效的[13，41］．Inuka可作为最初面对面友谊长凳干预措施的替代或补充提供模式，以改善心理健康结果，因为它能使更多人获得护理。在两个部门中，非专业咨询师提供咨询，这是在缺乏人力资源和精神卫生保健资本投资的低资源环境中提供的一种更可持续的保健服务[14］．然而，缺乏客户和教练之间的面对面接触是移动医疗干预中治疗联盟的一个潜在缺陷[44］．更有必要探索优化客户体验的方法，以增加移动医疗技术的效用和参与度[13，41］．优化移动卫生技术在低收入国家至关重要，在这些国家，移动卫生技术可以帮助缩小巨大的精神卫生保健差距[12］．

限制和优势

研究方法上的一些局限性使我们有理由对研究结果进行谨慎的解释。首先，参与者被方便地分配到干预组，这可能会引入选择偏差。考虑到参与者在智能手机和高速稳定的互联网接入方面的差异，随机化是不切实际的。其次，Inuka干预部门的随访损失相当大。网络变化、停电和遗忘是缺勤的主要原因。除了试点研究之外，Inuka团队还不断地将应用重新配置为精简数据的Angular框架，包括与WhatsApp的集成。迭代将增加覆盖范围并减轻连接方面的挑战。这款新应用在扩大规模之前需要进行严格的测试。此外，未来的研究应探讨执行战略(如文本提醒)的有效性，以加强对预定会议的遵守。本研究的一个优点是，非专业咨询师成功地实施了干预。 Task-shifting is a cost-effective mental health care service delivery model [14］．此外，Inuka应用程序支持对会话记录的完整访问，用于保真度评估，所有干预人员都高度遵守PST步骤。

结论

我们的研究结果表明，在津巴布韦的背景下，伊努卡干预是可行和可接受的。客户和非专业咨询师对易用性和满意度的高度感知，Inuka干预的接受程度与面对面的友谊长凳干预相比，对技术在精神卫生保健中的使用的积极认知，以及干预/应用程序提供的匿名性的期望，增加了应用程序的效用。我们的研究结果也为Inuka干预的临床有效性提供了初步证据。然而，他们发现了实施的重大障碍，主要是关于互联网连接和移动应用的稳定性。有必要对应用程序进行迭代升级，以提高可用性，这反过来又将提高移动健康解决方案的扩展性。友谊长凳和其他临床医生应考虑使用移动医疗解决方案，如Inuka，以补充面对面治疗，以弥补资源匮乏环境中的精神卫生保健差距。未来的研究应该利用我们的发现来优化干预措施，并使用混合随机对照试验设计来调查Inuka干预措施的临床实施和成本效益。