本文内容如下e-collection /主题问题:

数字精神卫生综述(161) 抑郁和情绪障碍;预防自杀(958) 电子心理健康和网络心理学(824) 基于网络和流动的保健干预措施(1939年) 数字健康评论(673)

发表在在第9卷第10期(2022):10月

本文的预印本(早期版本)可在以下网站获得https://preprints.www.mybigtv.com/preprint/37342，首次出版．
导向性网络治疗抑郁症:范围回顾

导向性网络治疗抑郁症:范围回顾

导向性网络治疗抑郁症:范围回顾

本文作者:

直线Børtveit1、2 作者Orcid Image； 安德斯Dechsling3. 作者Orcid Image； Stefan Sutterlin1、4 作者Orcid Image； 齿Nordgreen5、6 作者Orcid Image； 安德斯Nordahl-Hansen3. 作者Orcid Image
文章 作者 引用的 Tweetations (3) 指标

    审查

    1挪威哈尔登大学学院Østfold卫生、福利和组织学院

    2奥斯陆都市大学行为科学系健康科学系，挪威奥斯陆

    3.教育、信息和通信技术与学习系，Østfold挪威哈尔登大学学院

    4计算机科学系，阿尔布施塔特-西格马林根大学，西格马林根，德国

    5豪克兰大学医院精神科，卑尔根，挪威

    6卑尔根大学全球公共卫生和初级保健系，卑尔根，挪威

    通讯作者:

    Børtveit线，MA

    卫生、福利及组织学院

    Østfold大学学院

    Høgskolen i Østfold

    Postboks 700

    哈尔登,1757

    挪威

    电话:47 93203985

    电子邮件:linebortveit@gmail.com


    背景:研究表明，网络引导治疗对抑郁症患者有良好的效果。

    摘要目的:本研究的目的是提供这一研究领域的概述，并确定研究中的潜在差距。

    方法:在这项范围研究中，基于网络的数据库用于识别2010年至2022年期间发表的研究论文，在这些论文中，抑郁症患者接受了网络提供的指导治疗，抑郁症状的标准化评级量表作为主要结果衡量标准，并将治疗与对照条件进行比较。

    结果:共纳入111项研究，并提供了研究概况。在研究的设计、提供的治疗、参与者代表性和治疗完成方面，发现了研究中的几个空白。

    结论:这篇综述提供了研究领域的全面概述，并确定了几个研究空白。建议采用其他设计和主动控制条件。未来的研究应提供治疗手册，并应进行更多的复制。研究人员应致力于包括代表性不足的人群，并提供共病报告。适当剂量的定义、完成率的报告和治疗退出的原因建议用于未来的研究。

    JMIR Ment Health 2022;9(10):e37342

    doi: 10.2196/37342

    关键字

    基于web的治疗； 计算机辅助治疗； 互联网； 数字的干预措施； 重度抑郁症； 心理健康； 移动电话


    互联网上的抑郁症和治疗

    可接入互联网的人数相当多，在低收入国家也在增加[1］．由于能够接入互联网的人数相当多，互联网提供的治疗有可能接触到更多的患者，容易获得，而且与资源密集型的面对面治疗相比，治疗师对每个患者的耗时更少[2-4］．2019冠状病毒病(COVID-19)大流行还表明，在无法获得面对面治疗的情况下，可能会出现这种情况，从而表明互联网提供治疗的好处[5］．

    抑郁症或临床抑郁症与巨大的个人痛苦和高昂的社会成本有关[6］．根据《精神疾病诊断及统计手册》，抑郁症的常见特征[7悲伤、空虚或易怒的情绪以及身体和认知上的变化会降低工作和家庭的能力。随着临床抑郁症患者人数的增加，对有效和可获得的治疗方法的需求越来越大[8］．关于网络心理治疗的元研究显示，轻度或中度抑郁症的成人治疗效果良好[9-12]，这种治疗方案可作为一种可获得的、资源密集型较低的传统面对面治疗方案[10］．

    互联网提供的治疗通常涉及不同的模块，包括阅读作业和自助格式的任务[13］．抑郁症的治疗通常基于循证治疗;认知行为疗法(CBT);或者其他心理治疗，比如接受与承诺疗法，解决问题的治疗、积极心理学或心理动力疗法[10，11，14］．这些治疗方案可以通过网页和手机应用程序等基于网络的程序进行数字访问，只要有互联网接入，患者就可以使用。

    在治疗师指导的网络治疗，由治疗师、教练或其他专业人员通过聊天、电子邮件和电话通过互联网提供额外的指导和支持[14-16］．在无指导的治疗方案中，患者通常可以访问治疗内容，有些方案提供自动的预先编写的反馈。在指导治疗项目中，治疗师通常在治疗中扮演积极的角色，指导患者(或研究参与者)完成项目。研究表明，两种治疗形式都可能有效，有指导的方案并不一定优于无指导的方案[17，18但纳入指导可能会对治疗依从性产生影响[19］．

    最近的一些元研究主要集中在指导治疗上。核生物等[11]发现网络引导治疗具有积极的治疗效果，尤其是对基线时抑郁症状较严重的患者。陈等人[12的研究发现，在减少抑郁和焦虑方面的有效性，并且比之前报道的网络引导CBT的流失率更低。卡尔布林等人[20.比较了网络引导的CBT和面对面的治疗，得出的结论是，这两种治疗方法对抑郁症和其他几种精神和躯体疾病都同样有效。

    据我们所知，最近还没有针对抑郁症患者指导治疗的综述和确定潜在的研究空白。

    范围审查

    范围审查是一种用于提供研究领域概述的方法。的PRISMA-ScR(用于范围审查的系统审查和元分析的首选报告项扩展)为进行及报告范围检讨提供指引的框架[21，22］．范围审查的一个关键能力是，它可以综合研究，并以公开的实证报告的形式描述在一个有限的研究领域中已知和可用的证据。然而，范围审查的另一个重要方面是，它可以通过识别潜在的知识空白，为研究领域提供信息并做出贡献。

    在本次范围回顾中，我们关注纳入研究的4个主要方面。我们关注(1)设计(和方法)，(2)提供的治疗，(3)参与者的特征，以及(4)研究中如何报告治疗完成情况。然后，我们考虑了文献中可能存在的空白，在未来的抑郁症网络治疗研究中应该考虑到这些空白。

    设计类型

    在之前发表的关于网络治疗抑郁症的综述和荟萃分析中，随机对照试验(随机对照试验)是最普遍的方法设计[11，14-16］．Etzelmueller等人[10]回顾了网络引导的CBT只关注非随机的前后设计，以评估临床环境下的干预有效性，并发现了可接受性和有效性的证据。有效性研究，调查治疗方案的潜在效果现实世界中与在控制环境中进行的疗效研究相比，临床环境可以提供更强的预期治疗结果的结论。Rodriguez-Pulido等人在他们对在公共卫生初级保健环境中实施互联网提供的抑郁症治疗的系统综述中，[23的结论是，在英国以外很少有研究对此进行调查。鉴于抑郁症的高患病率和对已知治疗方案有效性的临床证据的需求，有必要对现有研究进行回顾，并对研究环境进行评估。关于研究如何设计的其他因素也建议纳入范围审查。这些因素包括对干预中比较国或对照条件(如果使用)的描述、研究的目的和使用的结果测量[24］．在范围审查中包括各种设计的好处是提供对研究领域更全面的概述[25］．同时，建议限制在综述中纳入使用与回答研究问题(RQs)相关设计的研究[24］．在某些研究领域，发表的研究数量可能相当广泛。因此，需要某种类型的排除标准。本范围综述集中在以实验和准实验设计为前提的疗效或有效性研究，因此，包含至少一种控制条件的研究。

    治疗类型

    建议将关于治疗特性、持续时间和其他方法选择的报告纳入范围审查[25］．这些因素可以为所提供的治疗提供有用的概述，并有助于确定潜在的研究空白。基于CBT的网络治疗已经成为几篇最新综述的主要主题[10，12，20.，26，27]，甚至是在也考虑其他治疗方法的回顾中最普遍的治疗方法[11，14，16］．例如，核taki等[11的研究表明，大多数接受测试的治疗都是基于CBT(70%)或解决问题疗法。Tokgöz等[16和加里多等人[14也报告了类似的发现。

    在审查治疗方法时，容易获得治疗手册有助于提高透明度并使研究之间的比较可行[28］．此外，获得手册有利于未来的复制研究，也有利于开发新的治疗方法，其中使用了以前测试的治疗方案的内容。一项对为常见精神障碍提供心理治疗的试验的回顾显示，获得治疗手册的比率较低[28]，在一项针对成人治疗抑郁和焦虑的网络CBT的综述中也发现了类似的结果[10］．据我们所知，最近还没有发表的关于治疗手册可获得性的研究综述，这些研究是针对抑郁症的引导网络治疗进行调查的。

    参与者的特征

    在针对抑郁症患者的高度定制治疗中，对参与者的详细描述很重要。最近发表的许多关于网络治疗的评论和荟萃分析都集中在针对成人抑郁症的治疗上[10，11，16，20.]，其中一些研究集中于一个特定的人群群体(例如，焦虑和抑郁的围产期妇女[15，患有焦虑或抑郁或两者兼有的年轻人[14]，年龄为>50岁的参与者[29]，或生活在低收入国家的参与者[30.])。由于关注的是特定人群，这些综述提供了有限的洞察力，引导互联网治疗抑郁症作为一个整体。在这篇综述中，我们希望提供研究中的性别、年龄和位置(国家)代表的概述，以调查某些人群是否代表过多或不足。

    在以往的评审中，来自西方国家的参与者比例过高[10-12，14，15，20.，26]，其中很少或根本没有从西方世界以外的国家招募参与者的研究。Martínez等[30.]回顾了来自低收入国家的参与者的研究，发现只有6项研究。

    抑郁症共病的患病率很高[31以及共病焦虑障碍[32-34］．如果目标是为普通人群创造有效的治疗方法，那么报告治疗方法是否在患有其他诊断或附加共病的参与者身上进行了测试也将是有利的。

    包括所有研究的综合研究，而不论重点关注的参与者群体，可有助于确定所代表人群的潜在研究差距。

    治疗完成报告

    据报道，在抑郁症的数字认知行为治疗中，不坚持治疗和中途退出的比率从0%到75%不等[35]，而非依从性的挑战已经在几个元研究中进行了讨论[36-39］．停止治疗会阻碍其有效传递。首先，没有接受“足够剂量”的治疗的患者可能不会得到改善，甚至可能会出现症状恶化。此外，如果患者在提供足够剂量之前就停止治疗，就会浪费有限的资源(如治疗预约)，这可能会影响其他人获得所需服务和治疗的能力[40，41］．在互联网提供的治疗中，依从性被定义为个体体验或参与治疗内容的程度[36，42］．坚持的衡量标准包括:登录课程的次数、完成的模块、花在网络上的时间、完成不同活动或使用基于网络的工具、发表的帖子、浏览的页面、回复的邮件、论坛访问次数、完成离线活动的自我报告以及打印请求[43］．坚持率通常定义为参与者完成治疗的百分比[39]，这可能包括那些完成了整个治疗或特定数量的课程、模块或暴露的参与者[44］．

    治疗完成作为治疗依从性的衡量标准，一直被认为是一个有问题的衡量标准，因为退出治疗可能是改善的结果[45]，而“接触”较高剂量的治疗并不一定意味着更好的结果[46］．此外，参与者还可能以开发人员意想不到的其他方式使用该技术[46]，这可能会进一步扭曲测量结果和对结果的解释。选择网络治疗的原因或动机可能比接触的频率或持续时间对结果更重要[46］．体验改善所需的适当剂量也可能因不同的参与者和使用者群体而异[45］．

    在如何报告治疗依从性方面缺乏共识[43，44］．鉴于治疗的完成被描述为一种常用的依从性衡量标准[39]，这也是本次范围审查的一个重点。参与者给出的(如果报告了)停止治疗的原因也被绘制出来，这在许多研究中经常被描述为没有报告[39，44］．理解治疗中止可以为治疗开发和患者护理提供有用的信息，并指导未来研究的设计。

    目标和目标

    本范围综述的目的是分析和描述目前可用的针对抑郁症参与者的网络引导治疗的定量研究，提供对该研究领域的见解，并确定研究中的潜在空白。

    我们提出了以下四个rq:(1)研究是如何设计的?(rq1)，(2)提供什么类型的治疗?(rq2)，(3)研究参与者的特点是什么?(RQ 3)和(4)各种研究中的治疗完成情况是什么?中移动(4)。


    范围审查

    PRISMA(系统检讨及荟萃分析的首选报告项目)指引[21，用于进行系统范围审查，由Peters等人描述[24，被跟随。鉴于本次范围审查的目的是描述研究并确定潜在的研究空白，因此没有对纳入的研究进行质量评估。

    合格标准

    在2010年1月1日至2022年6月4日期间发表在同行评审期刊上的定量研究有资格纳入。包括英文或斯堪地那维亚语文的全文出版物。

    尽管本研究的范围可能包括非对照研究，但我们将纳入标准限制为对照实验研究，其中至少有一项条件规定参与者接受指导的网络治疗，以减少本研究的潜在广泛性。综述、元分析、概念性文章和非实证文章被排除在外。

    抑郁症状的标准化评定量表(如流行病学研究中心-抑郁症)[48]、病人健康问卷-9 [49]，蒙哥马利-Åsberg抑郁评定量表[50])必须作为整个研究的主要结果衡量标准。为了获得一个可比较的参与者群体，并限制综述的重点，只有参与者最初抑郁得分为轻度或中度的研究才有资格纳入。专注于预防抑郁障碍或促进心理健康的研究被排除在外。只要抑郁症状是主要结局指标，就接受包括共病障碍的参与者在内的研究。我们没有对参与者的年龄进行限制，这在之前的评审中是典型的情况[10，11，16，20.，51］．我们纳入了针对儿童、青少年和年轻人的治疗研究，从而允许年龄组之间的比较，提供对研究中年龄代表的洞察，并确定之前被排除的潜在研究。我们还假设年轻人更擅长使用数字解决方案，因此，将会有大量针对这一人群的治疗研究。

    对于这一范围审查，治疗必须通过互联网提供，只要参与者可以访问互联网(参与者使用的设备不是决定性的，包括手机应用程序和网页可用的干预)。那些被要求在特定地点才能获得治疗的研究(如在家、学校或心理医生办公室)被排除在外。引导式网络治疗必须是一种独立的治疗，而不是面对面治疗的补充。只有在参与者接受指导的治疗中训练有素的治疗期间指导均合格。是训练有素的被定义为拥有心理学、社会工作或护理或其他相关教育的学位，或学生、正在接受培训或外行，并接受受过培训的专业人员在方法和监督方面的特殊课程或培训。指导必须在整个治疗过程中实施，而不限于测量和测试或完成基于网络的任务的提醒。

    看到多媒体附件1所使用的编码手册。

    信息来源

    第二作者(AD)于2022年6月4日进行了系统搜索。检索科学数据库PubMed、Scopus、psyinfo、MEDLINE和ERIC。看到多媒体附件2关于搜索的细节。

    共有28篇已发表的关于网络治疗的系统综述(多媒体附件3［10，11，14-16，20.，27，29，30.，51-69])，由LB手工检索文献检索中未找到的相关研究。使用筛选数据库记录时应用的相同标准筛选已确定的研究。

    证据来源的选择

    使用EndNote(版本20;)重复查找器，然后手动删除，结果被导入系统审查研究工具Rayyan (Rayyan Systems Inc .) [70]，并由第一作者(LB)筛选纳入。筛选首先是阅读标题和摘要，然后筛选全文。对于资格不明确的研究，咨询第五作者(ANH)，并在两作者讨论后达成协议。

    数据项

    概述

    数据由LB提取并绘制图表。提取作者姓名、文章标题、期刊和出版年份，以及以下部分中与4个rq相关的项目。提供了数据提取和图表的详细描述多媒体附件4［7，71，72］．

    rq1:研究是如何设计的?

    为了回答这个问题，我们将研究设计、对照条件、研究是否被认为是疗效研究或有效性研究以及研究中收集的结果测量等信息绘制成图表。

    rq2:提供什么类型的治疗?

    为了回答这个问题，有关治疗的信息，包括治疗方法、治疗手册的可获得性、治疗的名称、指导由谁提供以及治疗的持续时间，都被绘制成图表。

    rq3:研究参与者的特点是什么?

    为了回答这个问题，参与者的信息被绘制成图表。这包括参与者的数量，性别，平均年龄，关注的年龄组，共病障碍的报告，以及参与者的招募国家。

    rq4:各种研究的治疗完成程度是什么?

    为了回答这个问题，我们绘制了关于治疗完成的信息，包括是否提供了治疗完成的定义，被定义为完成者的参与者数量，以及停止治疗的原因(如果提供了)。


    证据来源的选择

    筛选过程的结果载于图1．文献检索结果为4324条，其中98条(2.27%)纳入本范围综述。

    手工检索了28篇发表的评论，得到了另外13篇研究。因此，本综述中纳入的研究总数为111项。

    ‎
    图1。筛选过程和文献检索的结果。显示包含和排除策略的流程图。
    查看此图

    综合结果

    在多媒体附件5［17，73-182的数据图表和不同来源的证据的特点。多媒体附件5提供纳入的111项研究的概述。

    研究设计与方法

    第一个RQ——“研究是如何设计的?”——这与研究设计的类型和研究中采用的方法有关。

    研究设计

    大多数出版物(110/111,99.1%)为随机对照试验。0.9%(1/111)为前瞻性队列研究。

    控制条件

    总共52.3%(58/111)的研究包括至少一种主动对照条件(例如，获得其他治疗或治疗的变化)。在考虑的58项研究中，38项(66%)单独采用了主动对照，而其他20项(34%)采用了主动和非主动对照的组合。此外，47.7%(53/111)纳入的研究具有完全不活跃的对照条件(如无治疗、等待治疗、注意力控制或照常治疗)。

    功效和效果

    共有81.1%(90/111)的研究被定义为有效性研究(43/111,38.7%)或有效性研究(47/111,42.3%)。其余18.9%(21/111)未提供定义。

    结果测量

    在研究中，共有14种不同的心理测量量表被用来测量抑郁症状。在17.1%(19/111)的研究中，使用不同测量量表的组合作为主要结局指标。在多媒体附件5，所有在研究中使用的相关测量量表均已制成图表。抑郁症状最常用的3种结果测量量表是患者健康问卷-9 [49，贝克抑郁量表[183]，以及流行病学研究中心抑郁量表[48］．

    研究设计与方法的研究空白

    表1提供了关于研究如何设计的已确定的研究差距的概述。

    表1。确定关于设计的文献综述中的空白。
    确定差距 原因 报告 报告研究的百分比
    研究设计缺乏多样性 除了随机对照试验，很少有其他设计的研究一个 只有1项研究与其他设计(<1%) 100%的研究报告使用的设计
    需要更多主动控制条件下的研究 相对较多的研究是不活跃的对照条件 47.7%的研究只有非活动对照条件 100%的研究描述了对照条件
    使用的结果测量方法有很大的差异 使用了几种不同的测量尺度和这些尺度的组合 使用了14种不同的测量量表;19项研究使用了不同测量尺度的组合 100%的研究报告了使用的结果测量

    一个随机对照试验。
    治疗特点

    第二个RQ——“提供什么类型的治疗?”的问题，关注的是治疗的类型和治疗的设计。

    治疗方法

    表2提供所使用的所有方法的概述。总共测试了123种处理方法。在6.3%(7/111)的研究中，治疗是基于不同方法(如行为激活和身体活动)的组合[73或解决问题疗法及认知疗法[74])。1.8%(2/111)的研究包括几个接受不同方法治疗的实验组。在Kladnitski等人[75一组接受认知行为治疗，一组接受认知行为治疗结合正念治疗，一组只接受正念治疗。在Stiles-Shields等人的研究中[76，一组接受行为激活，另一组接受CBT。有关不同研究中使用的治疗方法的概述，请参阅多媒体附件5．

    表2。在研究中，试验的治疗方法有单独的、联合的或作为几个部分之一的(n=123)。
    治疗方法 测试，n (%)
    接受与承诺疗法 4 (3.3)
    行为激活 9 (7.3)
    认知行为疗法 82 (66.7)
    信息 1 (0.8)
    IPDT一个:以情感为中心的心理动力学心理疗法 2 (1.6)
    生活回顾疗法 1 (0.8)
    正念 4 (3.3)
    体育活动 3 (2.4)
    解决问题的治疗 13 (10.6)
    心理动力学治疗 1 (0.8)
    睡眠日记 1 (0.8)
    社会认知理论 1 (0.8)
    应力过程模型 1 (0.8)

    一个IPDT:基于网络的心理动力疗法。
    治疗手册

    没有一项研究提供了容易获取整个治疗手册的途径。许多研究包括对治疗的简要描述，如描述治疗内容的表格。有几项研究参考了以前的出版物，以获得更详细的治疗描述，但即使在这些情况下，也无法获得手册。总之，2.7%(3/111)的研究在研究方案中提供了更广泛的治疗描述[77]或在补充材料或附录中[78，79］．

    治疗名称

    总的来说，71.2%(79/111)的研究引用了命名的治疗方案。最常见的治疗方案是不同版本的“幸福课程”(8/111,7.2%)[80和《悲伤计划》(7/111,6.3%;包括根据文化改编的版本)[184］．

    指导

    只有0.9%(1/111)项研究[81没有报告导游的背景或培训情况。在67.6%(75/111)的研究中，受过培训的专业人员提供了指导。大多数指导是由心理学家、社会工作者和护士提供的，但也有一些研究是由非专业咨询师提供指导支持的[82]和非专业志愿电话顾问[83他们事先确实接受了一些培训。共有6.3%(7/111)的研究有研究人员和作者提供指导，25.2%(28/111)的研究有学生或接受培训的专业人员支持参与者。

    持续时间

    大多数研究(101/111,91%)将治疗的持续时间描述为周、月或年，参与者通常必须每周完成一个模块或会话。共有3.6%(4/111)的研究描述须修完的课程或单元数目，而不参照时间[84-87］．总的来说，5.4%(6/111)的研究没有描述治疗的持续时间[88-93］．最长疗程为52周[78]，最短持续了3周[94］．91%(101/111)的研究可以用周来表示持续时间，平均治疗持续时间为9.3 (SD 5.6)周，范围为3至52周，中位数为8周。

    关于治疗的研究空白

    在纳入的研究中，总共发现了2个关于治疗类型的研究空白。首先，没有一项研究提供了容易获得治疗手册的途径。

    第二，所使用的治疗方案差异很大。只有47.7%(53/111)的研究检测了在本综述中包括的至少一项其他研究中使用的治疗方法。这说明了复制的缺失。然而，只有71.2%(79/111)的纳入研究报告了治疗方案的名称，并且可能存在未知的复制研究。

    参与者的特征

    第三个RQ——“研究参与者的特点是什么?”——与纳入研究的参与者有关。

    参与人数

    所有研究总共有11,851名参与者。并非所有研究的所有参与者都被纳入其中，因为一些研究部门不符合纳入标准(例如，在研究中，对照组没有接受网络治疗或诊断为抑郁症以外的疾病)。有相关情况的参与者的平均人数为106.8(标准差151.83，中位数52，范围9-949)。

    参与者性别

    表3总结了性别在研究中的表现。这些研究平均有74%的女性参与者(中位数76.6%，范围12.4%-100%)。在7.2%(8/111)的研究中，没有性别报告[76，95，96]或报告了总样本，但没有对不同条件进行分离[97-101］．总而言之，8.1%(9/111)的研究只包括女性，并针对产妇抑郁症进行了治疗[84，87，88，102-105]，乳癌患者[106，或女性青少年[107］．

    总共有7.2%(8/111)的研究包含了小于50%的女性。在这8项研究中，6项(75%)的参与者有共病性疾病(心脏问题[108-111]，爱滋病[112，以及肾脏疾病[113)， 1(12%)针对瑞典的库尔德人[114]， 1个(12%)专门针对退伍军人[115］．

    表 3.女性参与者(N=111)。
    女性参与者百分比 出版物，n (%)
    0%至20% 2 (1.8)
    21%至40% 4 (3.6)
    41%至60% 7 (6.3)
    61%至80% 60 (54.1)
    81%至100% 35 (31.5)
    NR一个 3 (2.7)

    一个NR:没有报道。
    参与者年龄

    共有5.4%(6/111)项研究没有报告参与者的年龄[76，85，88，101，104，116］．其余94.6%(105/111)研究的平均年龄为40.9岁(SD 11.6，中位数42.3，范围15.8-69.6)。

    关注的年龄组别

    所有纳入的研究都没有针对儿童的治疗。共有9.9%(11/111)的研究包括青少年或青壮年。大多数研究(96/111,86.5%)针对成人进行治疗。在全部纳入老年人的研究中，共有3.6% (4/111)[117-120］．

    共病的疾病

    24.3%(27/111)的研究未报告除抑郁症外的共病或继发性诊断。在26%(7/27)的研究中，共病被列入研究范围，但未提供对这些共病的描述。大多数研究(68/111,61.3%)包括患有其他《精神障碍诊断与统计手册》第四版(DSM-IV)、I轴障碍的参与者[7(如焦虑症、创伤后应激障碍和饮食障碍)和抑郁症。

    总的来说，19.8%(22/111)的研究包括被诊断患有抑郁症和身体疾病(如肾脏疾病)的参与者[78，113]、乳腺癌[106]，以及多发性硬化症[121])。在5.4%(6/111)的研究中，除抑郁症(如癌症、焦虑和压力)外，参与者还被诊断为身体疾病和精神障碍或其他DSM-IV第I轴障碍[95，122，或糖尿病和焦虑症[123］．

    招聘国家

    看到表4查看所有招募参与者的国家概况。大多数研究(104/111,93.7%)在西方国家进行，参与者来自西方国家，但非西方国家，如伊朗[107，哥伦比亚[126]和印尼[82也有代表出席。总的来说，2.7%(3/111)的研究纳入了被认为与大多数被招募参与者具有不同文化背景的人群。这些文化上不同的人群是荷兰的土耳其移民[124，瑞典的库尔德人[114，以及华裔澳洲人[127］．

    表4。招募参与者的国家(N=111)。
    国家 出版物，n (%)
    澳大利亚 20 (18)
    巴西和秘鲁 1 (0.9)
    加拿大 6 (5.4)
    中国 1 (0.9)
    哥伦比亚 1 (0.9)
    芬兰 2 (1.8)
    德国 7 (6.3)
    印尼 1 (0.9)
    伊朗 1 (0.9)
    爱尔兰 1 (0.9)
    荷兰 15 (13.5)
    挪威 1 (0.9)
    罗马尼亚 1 (0.9)
    西班牙 2 (1.8)
    韩国 1 (0.9)
    瑞典 26日(23.4)
    瑞士 2 (1.8)
    瑞士和德国 1 (0.9)
    联合王国 6 (5.4)
    美国 15 (13.5)
    关于研究参与者的研究差距

    在表5，确定了研究参与者的研究差距。

    表5所示。在回顾的文献中发现了参与者特征方面的空白。
    确定差距 原因 报告 报告研究的百分比
    女性参与者比例过高 参与研究的女性多于男性 这些研究的女性参与者平均为74.1% 97.3%的研究报告存在性行为
    缺乏针对青少年和年轻人的研究 很少有针对青少年或年轻人的治疗研究 11项针对青少年或年轻人的研究 100%的研究报告或提供了足够的信息，以得出有关重点年龄组的结论
    缺乏针对老年人的研究 很少有针对老年人的治疗研究 4项研究只包括老年人 100%的研究报告或提供了足够的信息，以得出有关重点年龄组的结论
    缺乏共病疾病的报道 一些共病疾病的研究没有详细描述或报道 24.3%的研究未包括共病疾病的报告 75.7%的研究报告有共病
    非西方参与者人数不足 很少有参与者来自非西方国家的研究 6.3%的研究对象来自非西方国家 100%的研究报告或提供了关于起源的结论的充分信息
    治疗完成

    第四个RQ——“各种研究的治疗完成情况是什么?”——与研究中的治疗完成程度有关，包括研究人员是否提供了治疗完成所需的足够剂量的定义，完成治疗的参与者数量，以及提供了治疗退出的原因。

    治疗完成的定义

    在111项研究中，22项(19.8%)提供了明确的治疗完成定义。

    完成通常定义为完成所有模块或会话[77，87，128]或大部分模块(例如，8个模块中的5个[82])。共有0.9%(1/111)的研究将完成定义为已开始学习最后一个模块[129］．

    完成人数

    总体而言，80.2%(89/111)的研究提供了关于完成所有治疗模块或课程或完成治疗完成定义的参与者数量的信息。看到表6对于80.2%(89/111)的研究中治疗完成者百分比的概述。在34%(30/89)的研究中，<50%的参与者完成了治疗。在66%(59/89)的这些研究中，51%的参与者完成了治疗;在这59项研究中，有5项(8%)，90%的参与者完成了治疗[118，130-133］．

    表6所示。处理完成者(N=89)。
    处理完井者的百分比 出版物，n (%)
    0%至20% 10 (11)
    21%至40% 14 (16)
    41%至60% 21 (24)
    61%至80% 26日(29)
    81%至100% 18 (20)
    未完井原因

    共有15.3%(17/111)的研究明确说明了参与者未能完成治疗的原因。在100%(17/17)的这些研究中，报告了几种不完成的原因。报道最多的原因是部分患者缺乏完成治疗的时间，71%(12/17)的研究报告了这一结果。患者也将治疗不满足个人需求(10/ 11,9%)和个人问题或疾病(10/ 11,9%)描述为未能完成治疗的原因。在8.1%(9/111)的研究中，部分参与者在没有提供未完成的原因的情况下退出。看到表7详情可参阅15.3%(17/111)的研究。

    在其余研究(94/111,84.7%)中，未完成的原因或未明确说明(88/ 94,94%)或未明确说明(6/ 94,6%)。在编码过程中，我们注意到一些研究提供了减员的原因(从研究中退出;例如，未能完成随访问卷)，但这些数据没有在本综述中绘制。

    表7所示。在17项描述了这一信息的研究中，参与者提供了未能完成治疗的原因。
    原因 研究

    		Boele等人[139), 2018年 Boeschoten等人[121), 2017年 Geraedts等人[74), 2014年 海勒等人[87), 2020年 Høifødt等[138), 2013年 核生物等[144), 2022年 肯特等人[137), 2016年 克莱布尔等人[136), 2015年 拉帕莱宁等人[132), 2015年 纳多等人[113), 2022年 奥马亨等人[88), 2014年 壶等[145), 2016年 普雷施勒等[134), 2011年 Ström等[81), 2013年 Van der Zweerde等[98), 2019年 瓦格纳等人[135), 2014年 韦斯特霍夫等[79), 2019年
    没有提供理由 ✓一个
    		✓ ✓ ✓
    		✓ ✓




    		✓ ✓ ✓
    不满足个人需求 ✓ ✓
    		✓ ✓ ✓ ✓ ✓
    		✓


    		✓
    		✓
    复苏 ✓

    		✓ ✓
    		✓ ✓

    		✓
    		✓

    		✓
    首选其他治疗或部分治疗 ✓ ✓
    		✓ ✓

    		✓






    		✓
    技术上的困难 ✓ ✓


    		✓ ✓ ✓






    		✓
    缺乏时间 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
    		✓

    		✓ ✓ ✓ ✓ ✓

    动机


    		✓
    		✓ ✓ ✓
    		✓ ✓
    		✓

    		✓ ✓
    个人问题或疾病 ✓ ✓

    		✓
    		✓
    		✓ ✓
    		✓
    		✓ ✓
    		✓

    一个/:表示至少有一名研究参与者将该原因作为治疗不完成的原因。
    关于治疗完成的研究空白

    在表8，在治疗完成的定义、完成率和提供的治疗退出的原因方面的研究差距被提出。

    表8所示。确定了文献综述中关于治疗完成的空白。
    确定差距 原因 报告 报告研究的百分比
    缺乏对治疗完成的明确定义 很少有研究定义了完成率 少数研究(n=22)提供了一个明确的定义，即足够或必要的剂量的治疗被认为是完成的 19.8%的研究提供了治疗完成或足够剂量的定义
    缺乏治疗完成报告 几项研究没有报告完成治疗的参与者人数 89项研究提供了关于完成者数量的信息(完成所有治疗模块或完成指定定义) 80.2%的研究报告了完成治疗的参与者人数
    缺乏关于退出治疗原因的报告 大多数研究没有提供参与者退出治疗的原因 17项研究明确说明了未完成治疗的原因 15.3%的研究报告了停止治疗的原因

    证据摘要

    在这篇范围综述中，我们确定了在2010年至2022年期间发表的111篇关于为诊断为抑郁症的参与者提供网络指导治疗的研究。

    研究设计与方法

    研究设计高度一致，99.1%(110/111)的研究使用rct;这些结果与之前发表的关于网络治疗抑郁症的评论的结果相似[11，14-16］．我们期望确定没有随机化的对照实验研究(例如，比较男性和女性的影响)，包括多个单例设计的研究与现场对照或其他研究设计的变化。即使我们没有排除非随机研究，我们的发现可能仍然是相当严格的纳入标准的结果，例如研究需要包括至少一个对照条件。包括非对照研究在内的范围审查可能产生关于治疗的进一步信息的结果[47，并可用于更新应用环境中的治疗方法[10］．

    在我们报告的部分样本中，有相同数量的疗效和有效性研究。考虑到纳入标准之一规定参与者应该患有抑郁症，人们可能期望在临床环境中对患者进行更多的有效性研究。然而，研究必须有至少一个对照条件的标准可能间接导致了这些类型的研究被排除在外。在临床环境中，不为所有患者提供相同的条件可能被认为是不切实际的甚至是不道德的。这也可以解释为什么大量的研究有一个主动控制条件或主动和非主动控制条件的组合。

    尽管大多数研究(58/111,52.3%)至少有一种活性对照条件，47.7%(53/111)有一种非活性对照条件。主动控制为佳[185]，这代表了研究中的一个空白，未来的研究应旨在设计一个主动控制条件。

    考虑到只接受标准化的测量量表，结果测量的差异相当大。许多研究使用了不同尺度的组合。一个可能的原因可能是，研究是由不同国家的不同研究团队进行的，个人的偏好和传统可能会影响这些决定。使用不同的结果测量可能没有问题，治疗效果仍然可以进行比较，但如果抑郁症的定义有很大的差异，这可能代表一个可能的规模问题。有一种风险是，不同的研究测量了不同的现象，在一项研究中被定义为抑郁症状的一些行为在另一项研究中可能不被认为是抑郁症状。此外，使用什么作为主要结果测量是不同的，在许多情况下，没有特别提到或定义为试验中的主要结果。

    治疗特点

    我们确定了几种不同的治疗方法，但大多数研究(81/111,73%)使用了CBT的一些变体。这可能代表了推荐给抑郁症患者的标准治疗方法[186]，这也与之前一项关于网络引导抑郁症治疗的研究结果相似[11］．这可能是一个指标，表明治疗是基于循证研究和结果实施的。

    由于没有容易获得治疗手册的出版物，结果比以前的综述弱[10，28]，这一研究空白应在未来的研究中加以弥补。由于无法获得治疗手册，使得研究不那么透明，也使比较和复制更加困难。

    使用了各种各样的治疗方案，这可能表明，使用相同方案的更多研究将是有益的，而不是每个研究团队都在研究一个新的方案。然而，由于缺乏可访问的治疗手册，以及纳入的研究中使用了一些未命名的治疗方法，有可能一些研究使用了相同的治疗方案，但在本综述中未被识别。

    训练有素的专业人员占了大部分指导，这是对被诊断为临床抑郁症的参与者的研究的预期，这些发现与之前发表的评论一致[10，11］．然而，在一些研究中，研究人员和学生也被用作指导(35/111,31.5%)。

    与CBT治疗抑郁症的面对面疗程一般持续时间一致[187，188]，我们样本中的大多数治疗持续了5到12周。

    参与者的特征

    参与研究的人数差异很大。这一范围审查评估了合计1.1万名参与者的研究，因此提供了研究参与者的大人口统计概况。

    在这些研究中，女性参与者的比例过高，平均为74%。尽管这可能表明抑郁症在性别上普遍存在，但治疗应该针对所有潜在的目标人群进行测试。这些研究针对被诊断为抑郁症和共病或身体疾病(如心力衰竭)的参与者。108)的男性参与者更多。我们的综述还发现8.1%(9/111)的研究仅针对女性，主要目的是减少产妇抑郁。针对产妇抑郁症治疗的研究经常被排除在以前的综述之外[52]或单独审阅[15］．

    来自非西方国家的参与者在研究中也代表性不足。鉴于在这些国家，越来越多的人获得联网设备，需要治疗的人数稳步上升[189]，更多非西方参与者的研究将是有利的。

    专门针对青少年或年轻人和老年人的治疗研究在研究中代表性不足。然而，在一些纳入的研究中，有一些研究招募和登记的参与者年龄在30岁以下和60岁以下。在高收入国家，青壮年的抑郁症患病率高于任何其他年龄组[189]，应该优先为这一目标群体提供和测试治疗。

    我们确定了几项针对儿童的计算机治疗研究。然而，针对儿童的治疗往往需要与学校或治疗师办公室的治疗师或教练合作，这些研究被排除在我们的综述之外，因为可及性有限，而且需要在特定的地点进行。未来的一项研究旨在将这一年龄组的治疗纳入计算机程序治疗，而不是通过互联网提供治疗。

    该综述揭示了参与者所经历的共病情况报告不足，这是有问题的，因为在患者群体中患病率很高[31］．只要这些共病条件不被用作排除标准，就可以合理地假设在大多数研究中存在有共病或继发性诊断的参与者。关于这方面的报告应列入今后的研究。在报道了这一点的研究中(84/111,75.7%)，DSM-IV轴I障碍，特别是焦虑症，是最普遍的。鉴于焦虑伴抑郁障碍的高发病率[32-34，这是意料之中的。共0.9%(1/111)项研究[134]排除了有焦虑症或创伤后应激障碍症状的参与者，这可能会限制推广研究结果的能力。相比之下，针对没有其他共病的DSM-IV I轴疾病的患者进行的治疗测试，可能会导致高度靶向的治疗。专业化和个性化的治疗方案可能会减少治疗退出的问题，也就是说，假设参与者继续认为所有模块或课程都与治疗成功高度相关。需要进一步研究共病条件如何影响治疗反应以及治疗方案应如何修改。

    这一范围审查导致确定了几项研究(22/111,19.8%)，其中参与者患有身体疾病或障碍。对于患有慢性疼痛、糖尿病、癌症、肾脏疾病或肾衰竭的患者来说，互联网传输格式的灵活性和可访问性对实施治疗至关重要。

    治疗完成

    少数研究(22/111,19.8%)对被认为是完成治疗的适当剂量提供了明确的定义。如果不以确保获得有效治疗成分为目标来评估治疗方案，就会出现问题。如果预期参与者不会与项目中的所有模块或课程进行互动，可以认为治疗应该缩短，只包括最有效的部分。如果大多数研究都是基于研究样本得出关于治疗效果或有效性的结论，而没有评估剂量或与治疗的相互作用，这也是有问题的。

    大多数研究提供了完成项目中所有模块或课程的参与者人数的信息。因此，我们综合了这些信息，尽管这些数据可能是一种有问题的治疗依从性衡量方法[45，46］．一些研究包括了针对特定问题(如失眠)的可选模块，这些问题可能并不适用于所有参与者。治疗依从性通常被认为是心理治疗的一个挑战[41]及数码精神治疗方法[36-39］．因此，在报告不坚持治疗的情况时达成一些共识将是有利的，以便能够有效地针对不坚持治疗的挑战性领域。为了在不同研究之间进行比较，在未来的研究中需要对治疗完成的操作化和被认为完成的参与者数量的报告。

    少数研究(17/111,15.3%)提供了未完成治疗的原因;这与之前的研究结果一致[39，44］．报道最多的原因主要与参与者的个人经历和日常挑战有关。这些理由可以从所有参与者身上预料到。其他原因，如技术困难和治疗不符合个人需求和偏好的报告，被提供为不坚持治疗方案的理由。在开发和改进数字治疗方法时，这些信息可能具有很高的价值。由于治疗的某些方面而导致的退出率应该得到解决，从退出的参与者中收集数据是这一研究领域未来必要的一步。

    在47%(8/17)的这些研究中，报告了因康复而停止治疗的情况[87，88，134-139］．评估是否100%(111/111)的研究报告中也有因康复而辍学的情况，这将是非常有趣的。这种缺乏报告的问题在其他评论中也有讨论[44］．如果大量参与者因为治疗早期的恢复而退出，这可能表明某些成分非常有效，或者参与者被误诊了。此外，因康复而退出也可能表明，在阶梯式护理模式中提供治疗方案是有利的，在该模式中进行治疗和数据收集，预期参与者将在治疗期间康复，因此，应该被视为治疗完成者。阶梯式护理模式也可以减少花费在每个病人身上的资源，治疗师的指导只能提供给那些在没有指导的情况下进行治疗时无法恢复的参与者。

    限制

    第一作者从文献搜索中筛选结果，提取并绘制了没有进行可靠性度量的数据。当一项研究的资格不明确时，咨询第五作者(ANH)，但讨论的研究是由第一作者选择的。这是这个范围审查的一个限制。如果由几个研究人员进行筛选、提取和制图，可能会导致不同的结果。

    为了使范围审查中包括的治疗具有可比性，只包括指导治疗。然而，重要的是要承认，在不同的研究中提供的指导是不同的。除了提供指导的人不同之外，指导的频率、方式和内容在各个研究中也有所不同。在一些研究中，指导只在要求时提供(例如，Beiwinkel等人的研究[140])，在其他研究中，指导最初向所有参与者提供，之后只有在要求时才提供(例如Kladnitski等人的研究[75和史密斯等人[141])。其他研究包括每周的简短邮件反馈(例如，Ünlü Ince等人的研究[124)， 5到10分钟的治疗师接触(如Mullin等人的研究[142)、电话或即时通讯(例如，Dear等人的研究[143])。指导和治疗师在治疗中的作用差异很大，使得不同研究中使用的方法缺乏可比性。在研究中，有指导的参与者可能在没有指导的情况下完成了整个治疗。

    由于我们对出版年份的限制，该研究的全面性也有所降低。然而，前几年已经在其他评论中被彻底覆盖了。尽管有这种限制，我们试图在我们的综述中提供广泛和大的研究样本。在互联网出现的最初几年里，关于互联网提供治疗的研究数量也很有限，这也可能与参与者总体上有限的可用性和访问互联网的机会有关。

    我们的研究结果的其他局限性是排除了以英语或斯堪的纳维亚语言以外的语言发表的研究，以及排除了灰色文学或未正式发表的文学作品。通过排除灰色文献，存在发表偏倚的可能性，因为被认为具有新颖或重要结果的研究将有更大的机会被发表[190］．

    未来检讨研究

    一个不局限于对照研究的范围审查可能提供研究领域的全面概述。研究一种治疗方法如何起作用可能会带来许多额外和重要的信息[47］．因此，将这些类型的研究纳入未来的审查将是有益的。

    由于我们的限制，在这个范围审查中只包括独立的互联网提供的治疗，因此一些研究被排除在外。将互联网提供的治疗与其他治疗相结合的疗法，可以在降低成本和资源使用的情况下，为参与者带来高效和有效的结果。这种治疗的成本效益和减少资源的使用可以增加参与者获得所需服务和治疗疗法的机会。例如，抑郁症症状较严重的患者可以结合现有的治疗方法，获得更多所需的治疗。在未来的评论中，将互联网提供的治疗作为其他治疗的补充的研究纳入其中将有助于评估。单独治疗和补充治疗之间的比较也可能是一个有趣的领域。

    一个潜在的有趣的研究项目可能是如何向参与者提供治疗。由于我们包括了所有独立于参与者如何获得治疗的研究(只要是通过互联网传递的)，所以所有的格式都包括在这篇综述中，但没有详细描述。我们相信，通过基于网络的程序、网站或应用程序提供治疗可能不会代表巨大的不同用户体验(例如，在智能手机上打开应用程序和在同一设备上访问网站之间的差异可能是最小的)。与此同时，治疗方案的可用性、设计、用户界面和功能可能非常重要，这可能是未来研究的一个有趣的主题。

    对网络治疗抑郁症状的预防效果的研究也将成为未来回顾的一个高度相关和有趣的领域。如果抑郁症可以通过互联网提供的低成本和易于获得的治疗方法来预防，这将在伦理和经济上都是有益的，这一领域的研究应该得到优先考虑。

    结论

    共有111项关于网络引导治疗的研究适合纳入本范围综述。RCT设计是最普遍的，建议在未来的研究中使用其他设计和主动控制条件。确定了应用结果测量量表的变化，更多的一致性可能是有益的。还发现和讨论了缺乏治疗手册的可及性，以及对同一治疗方案进行测试的复制次数很少。在未来的研究中，应更多地纳入代表性不足的人群(男性、青少年或年轻人、老年人和非西方人口)。考虑到抑郁症患者共病的高患病率，纳入的研究中共病的报道有些不足，未来的研究应进一步深入研究。很少有研究提供了治疗何时被认为完成的定义(22/111,19.8%)和治疗退出的原因(17/111,15.3%)。大多数研究(89/111,80.2%)提供了完成所有治疗模块或课程或完成治疗完成定义的参与者数量的信息。与<50%的参与者完成治疗的研究相比，有更多的研究发现51%的参与者完成了治疗。最后，只有4.5%(5/111)的研究中，90%的参与者完成了治疗。

    致谢

    作者感谢Leanne Noelle Strom Torgersen的校对和帮助准备手稿。TN由ForHealth(309264)资助。

    数据可用性

    本研究的原始贡献包含在论文和附录中。进一步查询可向通讯作者联系。

    作者的贡献

    LB、AD、ANH、TN和SS共同贡献了研究的概念和设计。LB回顾了相关文献。AD设计了策略并进行了搜索。LB咨询ANH进行筛选和数据提取。LB在ANH、TN、AD和SS的支持下进行了分析和手稿起草。所有作者都参与了结果的解释，并对手稿的最终版本进行了审阅、编辑和批准。

    利益冲突

    没有宣布。

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    从纳入的研究中提取数据项并绘制图表。

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    所有纳入的研究。

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    认知行为疗法:认知行为疗法
    dsm - iv:精神障碍诊断和统计手册，第四版
    棱镜:系统回顾和荟萃分析的首选报告项目
    PRISMA-ScR:用于范围审查的系统审查和元分析扩展的首选报告项目
    个随机对照试验:随机对照试验
    中移动:研究问题

    编辑:J Torous;提交16.02.22;I Choi, A Coe同行评审;对作者06.05.22的评论;修订版收到01.07.22;接受03.08.22;发表04.10.22

    版权

    ©Line Børtveit, Anders Dechsling, Stefan Sütterlin, Tine Nordgreen, Anders Nordahl-Hansen。最初发表于JMIR心理健康(https://mental.www.mybigtv.com)， 2022年10月4日。

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