进行了一项全面的国际、基于网络的横断面调查，目的是调查双相障碍患者对应用程序的使用和态度(调查项目完整地呈现在 多媒体附件1)．本分析的重点是对有关数字健康素养和相关行为的项目的回应。本文简要总结了应用程序的使用，以使示例具有上下文背景。

问卷通过Qualtrics进行管理。数据收集发生在2020年2月19日至7月20日之间。这项研究获得了英属哥伦比亚大学行为研究伦理委员会的伦理批准。研究中的数据被保密处理，调查结果存储在加拿大的一个安全服务器上。参与者收到了关于这项研究的书面信息，并在进行之前表示同意。

参与者招募结合了社交媒体(Facebook、Instagram和Twitter)广告，合作研究团队研究双相情感障碍(CREST.BD)中的心理社会问题(CREST.BD)电子邮件简报，并向医疗保健提供者或与CREST.BD相关的组织发送电子邮件。调查也在一些CREST上做了广告。双相障碍-hosted web-based (webinar) and in-person events for individuals with BD. Participants were offered the opportunity to be entered into a prize draw for 1 of 2 Can $50 (US $39.87) Visa gift cards. Inclusion criteria were (1) age ≥19 years and (2) a self-reported diagnosis of BD.

描述性统计被用来总结调查反应。进行多元回归分析，以评估人口统计学变量(年龄、性别、教育水平和BD诊断)和应用程序使用行为(应用程序使用总体频率和BD相关健康应用程序的使用;即，那些旨在测量/支持情绪和睡眠的人)在自我报告的数字健康素养上。分类变量参照以下变量进行假编码:性别(男性)、诊断(BD-I)、教育水平(任何高中)、应用程序使用频率(少于每天)、使用bd相关健康应用程序(没有)。在进行回归分析之前，通过检验正态P-P图、偏态(-0.9)、峰度(1.0)和Durbin-Watson统计量(2.0)、方差膨胀因子和与预测值的标准化残差图，确认eHEALS数据回归的适当性。统计学意义设置为 P< . 05。数据使用SPSS(版本26,SPSS Inc)进行分析。

作者声称，所有有助于这项工作的程序都符合相关国家和机构人体实验委员会的道德标准，以及1975年赫尔辛基宣言的2008年修订版。所有参与者提供书面知情同意书。

根据参与研究的大学伦理委员会的伦理批准，数据无法公开。感兴趣的研究者可以向通讯作者提出查询。

共有919名双相障碍患者回应了这项基于网络的调查 表1用于人口统计学/临床特征和技术使用行为)。整体而言，81.3%的受访者于6月21日至7月20日期间完成调查。样本主要为女性(n= 716,77.9%)，白人/欧洲种族(n= 560,61%)，平均年龄为36.9岁(SD 12岁)，最常见的自我报告诊断为BD II (n= 4777,51.9%)。大多数样本完成了某种形式的高中以上教育(n=551, 77.4%)。

91.7% (n=843)的样本报告了应用程序的日常使用情况。较小比例的受访者(n=382, 41.6%)支持使用与双相障碍自我管理的两个核心焦点相关的应用程序:情绪(n=228, 24.8%)或睡眠(n=242, 26.3%)。受访者从各种来源获得有关健康应用程序的信息( 图1）;通常依赖于其他双相障碍患者的建议(n=529;57.6%)，而政府/卫生组织最不常用(n=122;13.3%)。

参与者认为互联网对他们的健康做出决定是有用的(平均值4.1，标准差0.8)，并高度重视能够访问互联网上的卫生资源(平均值4.4，标准差0.7)。eHEALS测量的自我报告数字卫生素养的平均水平为31.7 (SD 6.3)。 图2说明了每个eHEALS项目的响应频率;大多数参与者同意他们拥有有效搜索、评估和使用基于网络的健康信息的知识和技能的说法。

回归模型有统计学意义( F_11日,831年= 4.2; P<.001)，并解释了eHEALS评分方差的5.3% ( 表2)．人口统计学变量中，年龄较大(β=0.09; P =.01)、研究生学历(β=0.11; P =.01)是较高eHEALS评分的显著预测因素。其他/不明确BD诊断与eHEALS评分显著降低相关(β= -0.11; P =. 01)。最后，在描述当前应用程序使用的变量中，只有使用与BD相关的应用程序与更高的eHEALS分数相关(β=0.13; P<措施)。

越来越多的双相障碍患者转向基于网络和移动的资源来获取有关障碍的信息，并支持自我管理实践;然而，人们对它们的安全性和可信度存在担忧[ 21， 24］．这项应用程序在BD中的使用调查提供了令人鼓舞的发现，关于这一群体在基于web的环境中识别、理解、评估和应用健康信息的能力。样本中的数字健康素养水平与一般人群研究中的水平相当或高于这些研究[ 38- 41]和慢性身体健康[ 36， 38]和精神健康状况[ 37， 38］．

在人口统计学变量中，老年和研究生教育(即硕士学位/博士学位)与BD中自我报告的数字健康素养相关。高等教育水平的影响在一些一般人群研究中得到了重复[ 27， 39， 41- 43］．虽然可以预期年龄越大与对电子卫生资源的熟悉程度和信心程度较低有关[ 27， 39]，有证据表明，在一些身体疾病中没有观察到年龄较低对数字健康素养的影响[ 38， 44- 46］．潜在地，患有慢性疾病的个人必然更熟悉数字卫生资源。事实上，参与数字健康干预的时间越长，年龄越大[ 47］．然而，鉴于该样本的平均年龄相对较年轻(平均37岁，标准差12岁)，必须谨慎地解释这些发现。

在以往的文献中，数字健康素养最一致的预测因素是电子设备和互联网使用的频率[ 27， 34， 41， 44， 45， 48- 50］．在这项研究中，应用程序的使用频率与eHEALS分数无关，尽管使用与bd相关的自我管理应用程序(用于支持/监测情绪或睡眠的应用程序)预测了更高的读写能力。同样，一项研究发现，数字卫生资源的具体使用，而不是在互联网上花费的时间，可以预测数字卫生素养[ 27］．未来的研究应测试这些潜在的中介因素以及这些关系的方向性，因为尚不清楚数字健康素养较低的患者是否利用了替代信息源(例如，医疗保健提供者和同行)，或者增加数字平台的使用是否会导致更高的知识和技能。

最后，这项研究强调了探索数字健康素养的特定病症预测因素的价值:不符合BD- i或-II的诊断标准(要么是由于BD诊断没有特别指定，要么是缺乏正式诊断)与较低的eHEALS评分相关。潜在地，这可能反映了普遍较低的卫生素养技能，因为人们需要驾驭复杂的卫生保健系统和医疗保险，以获得适当的护理和诊断。人口统计学、临床和行为变量共同解释了BD患者自我报告的数字健康素养方差的一小部分(5.3%);认知困难、健康信息需求的复杂性或缺乏关于双相障碍的知识是未来研究中值得调查的潜在预测因素[ 21］．

尽管我们的研究结果表明，双相障碍患者的数字健康素养与普通人群的数字健康素养相当，但我们注意到，基于网络的环境正在迅速转变，这进一步使健康信息/资源的搜索和评估复杂化。例如，充满活力且迅速扩张的心理健康智能手机应用程序市场尤其具有挑战性:有超过10,000个公开提供的产品[ 51]，应用商店搜索算法缺乏透明度，可能会受到付费广告的影响[ 52]，应用程序的流动率很高[ 53]，尽管缺乏适当的高质量证据，但应用程序的描述经常对其有效性进行科学声明[ 54， 55］．此外，应用程序收集大量潜在的身份数据，这些数据可能会因数据泄露而受损或出售给第三方;为了做出明智的选择，用户必须了解并能够理解现有健康和保健应用程序常见的不明确或不存在的隐私政策的影响[ 24， 56， 57］．

已经启动了一些项目，以支持人们选择安全可靠的心理健康应用程序，包括开发一个框架，用于评估应用程序的质量、可用性、数据保护和证据基础[ 58］．这是一个基于网络的公共应用评级数据库的基础。 59支持临床医生和患者选择最适合他们心理健康需求的应用程序。政府和卫生组织也同样在管理推荐应用程序的图书馆;然而，这些资源缺乏公众知名度，用户经常报告不满意的搜索体验，促使他们转向商业应用商店。 60］．同样，目前的分析发现，在双相障碍患者中，政府/研究网站最不常被认可为健康应用程序的信息来源。这些发现与之前的研究一致，即人们主要依靠口碑或应用商店评分和评论来识别和选择心理健康应用。 61- 63］．此外，我们的调查结果表明，使用数字工具与双相障碍良好相处的第一手经验为应用程序推荐提供了可信度。这种专业知识可以在精神健康诊所中正式设立“数字导航员”角色(通常由有生活经验的人担任);这样的专家可以帮助患者识别和使用应用程序来实现他们的康复目标。 64， 65］．

第二项旨在提高患者使用心理健康应用程序所需的技术和健康素养技能的举措是康复服务成果数字机会(DOORS)小组教育计划[ 31］．教授的技能从智能手机的基本功能(如接入Wi-Fi，发送短信和打电话)，导航应用商店和下载应用程序，到对健康应用程序做出明智的决定。据报道，为期4周的计划在数值上提高了精神分裂症谱系诊断个体的eHEALS评分，尽管由于样本量小，这一变化的意义没有得到统计检验。DOORS课程免费提供，以鼓励保健服务，同伴支持团体改进和扩大该方案;基于网络的培训模块将很快发布[ 66］．未来的研究应评估这些项目在提高双相障碍人群数字健康素养方面的效果。此外，还需要进行定性研究，以确定如何根据双相障碍患者的具体需求、兴趣和弱点来定制内容。例如，冲动和冒险是双相障碍患者轻度躁狂/躁狂状态的特征[ 67];因此，模块可能需要提供教育和策略，解决健康应用程序的隐私/财务风险评估如何受到双相障碍症状的影响。

存在与样本相关的局限性。参与者自我报告了BD诊断;诊断没有通过结构化的临床访谈得到确认，这可能允许不符合BD诊断标准的个体完成调查。关于描述自认为患有双相障碍的人的临床特征的研究有限，因此，目前研究结果的普遍性应谨慎解释。然而，令人欣慰的是，我们注意到，一项对申请加入双相障碍病例登记处的随机样本(n=100)的分析发现，93%的人一生都有《精神障碍诊断与统计手册》(第四版)的双相情感障碍诊断，这是由面对面结构化临床访谈确认的[ 68］．此外，调查本身是基于网络的，主要与应用程序使用有关;自我选择的样本可能对电子健康有更高程度的熟悉和兴趣。只有一小部分受访者(n=10)表示既不使用智能手机也不使用平板电脑;限制了我们对该子群体的电子健康素养进行推断的能力。使用纸质调查和非数字招聘方法(例如，信件和面对面或基于电话的策略)进行的研究将提供有关受数字鸿沟影响的双相障碍患者的电子卫生素养水平的有价值的信息。虽然不能排除电子健康素养水平较高的倾向，但我们注意到重度精神分裂症患者中智能手机拥有量正在增加。 69]，而本样本的智能手机拥有率与另一项有关BD的大规模调查相当[ 20.］．

还应注意到数字卫生素养测量的局限性。首先，eHEALS反映的是感知的知识和技能，而不是展示的知识和技能;在实践中，这些可能有小到中等的相关性[ 45， 70］．因此，调查对象报告的数字健康素养水平可能无法转化为现实世界的行为。因此，临床医生应该保持好奇心，询问患者使用的数字健康资源的种类，并寻求在可用的情况下推广可信的产品。研究人员同样应考虑推广计划，以提高双相障碍循证数字健康工具的知名度和使用率。然而，我们注意到本研究中的一些补充证据:根据标准化框架，即将对调查受访者使用的最常用的自我管理应用程序(n=9)的质量和安全性进行分析[ 71]发现这些大都有适当的数据安全措施，一半有证据支持它们在改善一般人群样本中的心理健康结果方面的有效性(E Morton博士，未发表数据，2021年6月)。

与测量相关的第二个限制是eHEALS是在2006年开发的，当时智能手机尚未普及，社交网络尚未普及。因此，它可能不能完全反映个人如何在今天访问基于网络的健康信息。例如，这一工具解释社交网络如何与电子健康知识和行为相互作用的能力受到了质疑[ 72， 73];在双相障碍的情况下，这一点很重要，因为同伴之间的互动通常以寻求和分享建议为特征[ 74- 76］．尽管存在局限性，eHEALS仍是使用最广泛的数字健康素养量表[ 28， 73]，它的使用允许与更广泛的文献进行比较。然而，我们注意到，在衡量数字卫生素养方面的概念和方法正在不断取得进展[ 73]，特别是考虑到网络环境的快速变化，因此，未来的研究应该重新评估这一结构的存在，因为现代化的测量方法正在开发并在SMI人群中得到验证。

最后，重要的是要考虑COVID-19大流行对技术熟悉度和信心的潜在影响。绝大多数受访者(81%)在2020年6月至7月期间完成了调查。在这个阶段，世界上大多数国家都建议或强制要求某种形式的身体距离;对于双相障碍患者来说，这些措施可能增加了他们接触远程精神病学或数字健康资源的机会[ 77］．因此，本样本中描述的eHEALS评分可能无法与2020年之前进行的研究中的得分直接比较。需要对当代样本进行研究，以直接比较BD中的数字健康素养与普通人群中的数字健康素养。

双相障碍患者可能需要在互联网上寻求信息或自我管理支持，以应对新的、不断变化的或持续的症状，或应对获得治疗的障碍。然而，现有网络和移动资源的质量是不稳定的;数字卫生素养是识别、理解、评估和使用电子卫生资源所必需的。目前的大规模国际调查提供了令人放心的结果，BD自我报告的数字健康素养水平与社区样本相同或更高。未来的研究应评估自我报告的数字健康素养与双相障碍患者知识在现实世界中的应用之间的一致性，以及教育干预的潜力，以支持数字素养较低群体的技能发展，包括那些受到数字鸿沟影响的群体。