安全网于1980年代中期由Neighbour [ 1]并被视为管理诊断不确定性的最佳实践[ 2］．这与初级保健特别相关，在初级保健中，临床医生有责任权衡监测症状的成本、风险和收益，而不是安排检查、调查和转介进一步护理。安全网包括口头建议患者进行自我护理，监测症状，或在症状没有解决时寻求进一步咨询。安全网是许多初级保健介绍的一部分，因为有大量未分化的非特异性症状的患者。对于这些患者，严重疾病是鉴别诊断的一个罕见但重要的组成部分[ 3.， 4］．

几项研究强调了在病人病历中记录安全网建议的重要性[ 5- 7］．此类建议的例子包括确保对高危患者进行监测，提醒他们注意建议，促进护理的连续性，以及保存医疗法律记录。尽管安全网的建议很重要，但它们并不常被记录在医疗记录中[ 8］．有人呼吁改进安全网的记录，以便利后续行动和监测。最近，已开发出商业电子安全网工具，以协助卫生保健专业人员管理诊断的不确定性[ 9- 11］．这些工具可以集成在电子健康记录(EHR)中或由第三方应用程序提供。

本文的目的是考虑如何开发电子安全网工具，以提高初级保健的诊断安全性。我们还概述了电子安全网工具的紧急标准框架，可用于促进评估和结果测量[ 12］．

初级保健诊断不确定性的管理是每个初级保健医生职责的一部分[ 13］．安全网降低了与某些技术相关的风险，从而使医生能够管理诊断的不确定性。例如，“时间测试”的安全使用允许观察初级保健医生初步诊断的预期进展。安全网通过向患者提供有关症状的信息以及出现症状时应采取的措施来提高安全性[ 8- 10， 14］．其他信息源或其他服务(例如，非工作时间服务)的路标也是安全网的一个共同组成部分[ 10］．有效的安全网很重要，因为它可以通过防止误诊、并发症和延迟转诊来影响患者的预后[ 3.， 15］．它亦可减少不必要的复诊次数，从而减少工作量[ 15， 16］．从历史上看，从国家战略文件到地方系统提供者，安全网过程一直是癌症临床和研究界质量改进的重点。在保健政策和研究中，安全网特别被认为是促进及时诊断癌症的一种工具[ 17- 19］．

有效的安全网可使病人自我照顾、病人认识到需要并迅速寻求进一步的医疗照顾，以及病人的及时随访[ 19］．高质量的安全网要求临床医生了解患者的信息需求、提供安全网建议的原因以及疾病的预期临床病程。由于信息遗漏、以不容易理解或记忆的方式提供信息，或未能解决患者的担忧，安全网沟通可能出现故障[ 19， 20.］．安全网提供的不一致也可能损害患者对建议的感知和坚持[ 9］．因此，电子安全网工具在支持临床医生和患者的沟通、信息提供、知识和记忆方面具有特殊的作用。

电子病历在初级保健领域已经强制使用多年了。开发这些系统是为了以临床相关和用户友好的方式获取临床信息。电子病历提供商定期更新其系统，以确保用户能够轻松记录和检索信息。随着时间的推移，电子病历系统已经建立了支持更广泛功能的能力，因此临床医生和管理人员可以更好地支持他们的患者群体。尽管安全网已被纳入国家卫生保健战略和政策，但目前尚不清楚谁对其负责，以及它应如何运作。 18， 21］．安全网不再仅仅被视为医患之间的互动，而是“系统”的责任，该系统应在电子病历中提供强大的安全网协议[ 22］．随着患者经过多次临床接触，最终得到诊断，安全网过程的日益规范可以减少诊断过程中的错误数量[ 2］．

电子安全网工具可以集成到电子病历中，也可以由单独的软件提供。典型的功能包括，例如，临床医生警报、管理任务、标准化代码模板、跟踪仪表板和其他支持(例如，预填充的转诊表单)。这些工具可以通过在规定的时间间隔内跟踪患者、提供指导咨询的模板或建议适当的转诊途径来支持临床医生[ 23- 25］．他们还可以通过发送触发短信提醒来支持患者。除了口头或书面的安全网方法外，使用电子安全网软件可以减少诊断错误和延误的数量。通过提供更好的关于安全网的审计数据，这也可以使改进变得更容易。COVID-19大流行推动了新的电子安全网工具的激增。然而，这些还没有通过使用可靠的患者安全干预研究设计进行评估[ 12］．设计和功能上的变化表明，这些工具在如何防止诊断错误和延迟方面缺乏清晰度。

目前还缺乏强有力的证据来证明电子安全网工具是否能防止其设计目的所防止的错误类型。我们发现了两份C the Signs (C the Signs Limited)的评估报告，C the Signs是一种支持癌症决策和管理的软件工具，已在英国英格兰的多个地方委托使用。一项评估发现，与未实施工具的组相比，实施了工具的临床调试组的癌症检出率有所提高[ 26］．然而，第二次独立评估发现，转诊数量的变化是不确定的。这份报告的标题是 C迹象评估:RM合伙人报告(Frontier Economics，应要求收到的私人报告，2021年)发现，癌症检测得到改善的证据有限。

电子安全网工具需要进一步大量发展，以发挥其在减少初级保健诊断延误和错误方面的潜力。在 表1，我们考虑了一个紧急癌症转诊途径的例子(即，一个初级护理过程，在这个过程中，怀疑有癌症症状的患者预计会在2周内被看到，以便进一步调查)。我们详细介绍了典型错误和可能发生的结果，以及如何开发电子安全网工具来防止这种情况[ 27］．我们还指出，某些功能是否已在现有的著名电子安全网工具中得到开发[ 23， 25， 28， 29］．未来的电子安全网工具可以探索与安全网相关的其他潜在过程错误，例如，如果患者在短时间内有多次就诊，则自动生成警报[ 30.］．

电子安全网工具的开发可被视为电子病历工具开发的延伸。迄今为止，尚未就诊断安全性对电子安全网工具进行测试。关于这个主题有很多框架和证据。我们特别综合了3份出版物的相关部分——(1)世界卫生组织 初级保健安全技术系列:诊断错误，以探讨如何改善基层医疗诊断及行政工作的多个方面的安全[ 31];(2) Murphy和同事的[ 32更安全的Dx触发工具框架，概述了开发电子工具以提高诊断安全性的良好实践;(3)文森特和阿尔马贝蒂的[ 33安全策略纲要。另外一些论文和我们自己的安全网络和电子安全网络工具的知识被用来构建一个紧急框架，用于电子安全网络工具的开发( 表2) [ 34- 36］．这个框架可能对审计、电子安全网工具的开发和改进以及指导未来的研究有用。

表2概述了电子安全网工具的9个原则，我们认为这是一个高质量的工具。目前还没有工具能够满足框架中的所有标准。我们希望该框架将促进电子安全网工具的发展和改进。它还可能使国家和地方审计和分析成为可能，突出业绩差异并提出改进的潜在解决办法。在开发新的或改进的电子安全网工具的基础上，卫生系统领导人将需要确保其组织拥有必要的资源来实施这些工具，并对产生的数据进行管理和响应。

我们提出了一个框架，用于构建初级保健中电子安全网工具的开发、评估和实施。该框架包括个人用户利益、技术特征和使用的社会方面。使用这一框架可以支持政策的进展，以促进癌症、心血管疾病、肺部疾病、糖尿病、肾功能衰竭和心力衰竭等严重疾病的早期诊断[ 21， 37]，并增加病人的安全[ 32， 38］．

该框架基于已建立的EHR工具开发和患者安全框架的原则，但需要通过临床和公众投入以及实证研究进一步验证。利用这一框架开发电子安全网络可能需要多学科应用研究团队，包括软件开发人员;用户体验与设计;临床知识;应用心理学;卫生服务研究;还有流行病学专家。

提出的电子安全网框架提供了一种评估现有工具和指导电子安全网工具开发的方法。委员们不仅要从成功采用电子安全网络工具的现有经验中吸取教训，而且要从取消电子安全网络工具的决定中吸取教训，这是很有价值的。[ 39］．目前，很少有机会了解每个可用的电子安全网工具的影响，因为它们很少被评估，而且它们的功能经常更新。政策制定者应规定一个条件，即对这些工具进行独立评估，并将评估结果保存在一个中央存储库中[ 40］．评估将为当地的采纳提供信息，并使这些系统与卫生保健战略相一致。

患者需要一个强有力的、以证据为基础的系统，以确保他们受到监测，直到他们的症状得到解释。没有这一点，初级保健服务很容易出现运营失败。操作故障(病人护理所需的信息、供应品或设备的中断、错误或不足)往往与耗时的补偿行动有关，以确保病人护理得到协调并保持安全。在初级保健的工作量继续增加，临床接触的形式正在发生变化的时候，电子安全网工具提供了一种方法，可以在实践团队成员和患者之间安全地分配随访责任[ 41， 42］．这与综合护理系统开发综合数字护理记录和人口健康管理仪表板有关[ 43］．在二级护理和其他地方，还有进一步的潜力去研究大规模电子安全网的发展[ 44］．

吸收和实施可能会面临挑战，甚至对于符合我们所概述的框架的工具也是如此。 45］．然而，与初级保健工作的个人、社会和技术方面相一致的电子安全网工具更有可能成功[ 46］．