这项混合方法研究分5个阶段进行( 图1） ，根据医务委员会框架的指引[ 7]:

每个阶段将在以下小节中简要说明。

为确定干预措施的组成部分，从巴西卫生部发布的指南中提取了信息[ 8， 9]和大流行开始时可用的证据，以及由IT专家、具有远程医疗长期专业知识的临床医生组成的跨学科团队之间的讨论[ 4， 5传染病专家和护士。

巴西卫生部建议的工作流程进行了调整，以改善援助流程，为团队和数据安全提供灵活性，并减轻需要在初级保健中心进行面对面咨询的患者的负担。该系统所在的市政当局计划运行initially-Divinópolis-had电话服务，专门为普通人群回答与COVID-19有关的问题，并为初级保健医生、医科大学教授和在监测项目中工作的本科生提供电话服务。利用所有可用资源设计了一个综合远程协助流程，在4个级别上协助患者从最初的怀疑到临床援助和监测:一级，由当地卫生保健专业人员(护理技术人员、物理治疗师、营养学家和心理学家)执行;二级，由护理人员执行;3级，由医务人员执行;第4级，在医疗监护下由学生进行远程监护。

虽然这种远程协助流程没有完全纳入当地急诊科，但在远程会诊结束后，如果认为有必要进行面对面评估，可以将患者转到面对面的医疗会诊，并提供具体的临床报告。

一名内科专家、一名护士、一名在远程医疗方面具有长期经验的医生和一名IT专家确定了干预措施中的主要组成部分，以映射主要需求、护理过程中的步骤以及系统中每个屏幕和功能的特性。这些医疗保健专业人员与IT专家一起在采用的整个迭代开发周期中讨论并提出对系统的更改和改进。不幸的是，由于行动的必要紧迫性(平台在开发开始后仅2个月就提供了使用)，不可能让患者参与自我评估工具的开发。

开发了基于计划-执行-检查-行动循环的管理模型和基于关键绩效指标的监控系统。具有远程医疗长期经验的护士和医生确定了要监测的指标(表S1) 多媒体附件1)．

该系统是按照敏捷软件方法开发和验证的。它的后端是使用Java编程语言(1.8版)和 春天的引导而且 Hibernate框架，而系统的用户界面是使用 角用户界面框架。

该系统名为telecovd - mg，于2020年3月开始开发。在整个3月和4月，分析师团队每周与临床团队会面，以评估出现的新请求。与此同时，开发团队每周交付内部测试的包，周末由临床团队的专业人员进行验证和批准。因此，在2020年5月，第一个版本发布到生产环境中。从那时起，采用了两周一次的冲刺，生成交付测试和批准。

该软件运行在一个网络环境，允许活动的完整记录。它由一个应用程序服务器和一个SQL关系数据库(Postgres)组成，应用程序服务器运行主要的应用程序后端，并为用户的客户端浏览器提供前端服务。前端有两个主要接口:一个用于远程会诊，由医疗保健专业人员使用;另一个用于监控服务队列，这是由主持人团队使用的仪表板，他们确定轮班中需要额外的医疗保健专业人员以减少响应时间。一个使用BLiP平台(Take)开发的聊天机器人，旨在成为远程医疗服务患者的第一个接触点[ 10， 11］．它协助筛选呼吸道及流感样病征的严重程度，并根据警告征的严重程度排队进行远程会诊[ 10， 11］．其中一个模块用于将聊天机器人的数据导入数据库，另一个模块用于向患者发送消息( 图2)．

TeleCOVID-MG有3个主要目标:(1)评估和管理有呼吸道或流感样症状的患者，(2)监测COVID-19患者，以及(3)向普通人群提供有关COVID-19的最新信息。该系统可通过视频会议或不通过视频会议进行会诊，出具医疗处方和报告，以及发布COVID-19诊断检测命令( 图3)由来自TeleCOVID-MG远程会诊小组的护士和医生按照卫生部和当地临床协议进行。所有这些在远程会诊过程中产生的文件都可以方便地由患者下载为PDF文件。该软件还能够按照巴西卫生部的要求生成COVID-19病例的强制报告，以及远程会诊安排、患者转介到远程监测服务或其他级别护理的面对面会诊( 图4和“TeleCOVID-MG服务工作流” 多媒体附件1［ 6， 9， 12])。

该试点研究于2020年5月18日至28日在人口为213,016人的城市Divinópolis进行，人类发展指数为0.76 [ 12］．Divinópolis负责远程会诊和远程监测的团队由来自São João del-Rei联邦大学的医生、护士和学生组成。编写了一份指导手册，参与的卫生保健专业人员根据当时可用的最佳科学证据接受了基于网络的临床培训。在开始活动之前，他们还接受了使用该系统的培训。

该项目扩展到Teófilo Otoni，一个人口140937人的城市，人类发展指数为0.70 [ 11]，随后向联邦米纳斯吉拉斯州大学(UFMG)的教师和学生，这所联邦大学是TNMG协调中心所在的地方。它有超过45000名学生和7400名教职员工。

负责远程会诊的小组由来自TNMG的医生和护士组成，在Teófilo Otoni的情况下，还包括来自该市的护士。负责远程监测的小组由医科学生组成，由医学教授和护士监督。如上所述，他们都接受了操作系统的技术培训和理论培训。每周与当地协调员举行会议，讨论指标，确定与计划目标的偏差，并计划和实施纠正措施。

一旦患者进入系统，在最初的远程会诊之后，根据对其情况的评估确定了涉及监测或新的会诊的后续计划。远程会诊效率的计算方法为:无需转诊进行面对面会诊的患者数量除以进行了远程会诊的患者总数。

为了报告扩展结果，从2020年5月到2022年4月在3个地点提供咨询的所有患者记录都符合条件。

开发了一份问卷来评估医疗保健专业人员的满意度和系统的可用性，因为他们是主要的直接用户。它包括8个5点李克特量表问题，重点关注用户满意度和可用性方面，以及开放式问题，重点关注系统的感知优势和弱点，需要改进的功能，以及对系统体验的评论。所有在该服务中工作并使用TeleCOVID-MG系统的卫生保健专业人员都符合条件(n=60)。对开放式问题进行专题分析。

获得了UFMG研究伦理委员会的伦理批准(CAAE: 35953620.9.00.5149)。研究参与者知情同意。

我们的研究提出了一种新的远程医疗工具，从概念到开发、验证、实施和快速扩展。在规划远程会诊系统时，确定了实施的两个主要障碍。第一，缺乏同步远程协商所需功能的当地经验。尽管TNMG在其他远程医疗工具方面拥有长期经验，但直到COVID-19传播之后，才出现了法律和监管框架，授权在巴西进行远程医疗和其他专业健康咨询[ 13］．二是由于新冠肺炎是一种新疾病，相关信息仍然匮乏。由于新证据的不断出现，系统的初始矩阵必须随着时间的推移逐步改变。因此，持续的开发和验证过程对于保证系统与更新的证据保持一致至关重要。

TeleCOVID-MG系统的使用使人们能够澄清有关新型冠状病毒的疑问，并为数千名患者提供远程护理，从而减少了有呼吸道或流感样症状的个人的循环，最大限度地减轻了卫生服务的负担，并增加了卫生资源稀缺地区患者获得护理的机会;总之，这些可能性证明了远程医疗在大流行期间扩大应急服务能力方面的关键作用。该系统还有助于向几名卫生保健专业人员介绍与COVID-19相关的主要主题。

对远程会诊的使用，特别是通过电话进行的远程会诊(在我们的情况下，电话是最常用的媒介)的怀疑和关切，甚至在大流行之前就已经存在。不可能进行体检，医患关系受损，难以对患者进行只关注急性投诉的全面评估，以及信息质量的不确定性，这些都是评估医疗保健专业人员对使用远程会诊的看法的研究报告的一些挑战[ 14- 17］．随着大流行，提供者和患者被迫进入一种新的常态，包括通过视频和音频相互沟通[ 18]，研究表明，COVID-19大流行影响了医生使用和感知远程医疗的方式，并增加了远程医疗活动的类型和频率[ 19尽管有上述的限制。通过大流行期间的经验，医生们更加相信远程医疗的功效、效率和安全性，以及他们远程满足患者需求的能力。虽然医生的活动和看法有所转变，但对远程会诊有效性的担忧和缺乏适当的法律框架仍然存在[ 17］．文献报道的与远程会诊相关的消极方面包括担心缺乏视觉线索、无法进行体检，因此缺乏全面的评估[ 17， 18］．

没有远程医疗经验的医疗保健专业人员需要快速培养基于网络的关系建立技能[ 19];因此，评估每个已实现系统的可用性和提供者满意度是极其重要的。通过对系统可用性和满意度的分析，大多数医护人员认为系统直观、易于理解和操作;使他们能够提供高质量的护理;对于评估COVID-19患者很有用。该系统的社会功能突出，因为它保证扩大获得保健的机会，并减轻地方保健的负担。此外，该系统允许跨学科和连续护理的发展，直到患者完全康复。

我们的结果与其他研究一致[ 4， 20.- 22]，显示出对大流行期间实施的远程医疗的高度满意。最近的一项综合综述发现了5项评估提供者满意度的研究，这些研究都是在大流行期间在门诊接受其他疾病的专门护理，满意度在78%至93%之间。[ 23］．这里提出的证据表明，将同步远程会诊纳入其他健康状况管理的可行性。为了使这一应用成为可能，我们强调了系统不断改进的必要性，以及远程护理与面对面护理相结合的重要性。

铭记远程保健干预措施的普及和可持续性是实施远程保健干预措施的最终目标，我们强调以下经验教训:

TeleCOVID-MG系统的可用性面临的主要挑战与当地电话网络的不稳定有关，需要将为远程护理制定的临床指南与在城市开展的实践相一致，并不断调整系统以适应大流行过程中出现的新的科学证据和实践。

由于TeleCOVID-MG系统的局限性，我们应该指出的是，报告中缺乏与面对面援助数据的整合。在COVID-19大流行期间，全球范围内对互操作卫生保健系统的需求变得显而易见，以避免重复工作并改善决策。尽管不是为互操作性而设计的，但系统架构允许按需生成定制的查询和报告。

随着远程会诊作为抗击大流行的一种方式的使用大幅增加，几个实体已发布了指导方针，以帮助卫生保健专业人员进行远程病人护理[ 24］．此外，已发表的研究侧重于评估这一远程卫生工具的使用，并就大流行后时期的扩展提出调整建议[ 18， 20.］．

关于效率评估，尽管该团队对转诊和非转诊进行了彻底的评估，但可能存在患者尽管没有被建议这样做，但仍寻求面对面护理的情况。患者和护理人员的体验，以及患者的数字素养和对TeleCOVID-MG服务的满意度，尚未得到正式解决。我们选择将我们的分析局限于卫生保健专业人员，主要有两个原因:(1)由于大流行，他们必须非常迅速地适应他们的工作日程;(2)是远程会诊系统的主要用户，他们需要通过远程会诊系统填写患者电子病历，开具处方、报告和COVID-19诊断检测单。尽管缺乏与患者的正式评估，但协助医疗保健专业人员报告说，患者自发地评论说，他们如何感到受到欢迎，并以比面对面咨询更好的方式听取意见，因为他们有时间报告他们想要的一切，而没有面对面咨询的时间限制。这一发现支持了在远程医疗中提供人性化护理的想法。我们目前正在对TeleCOVID-MG进行正式的患者满意度分析。

由于大流行的情况，以及在我们的可用性和满意度评估中包括尽可能多的使用该系统的卫生保健专业人员的目标，我们的分析主要集中在我们的问卷上。使用更深入的定性研究对满意度驱动因素进行更彻底的分析可以提供更多的经验教训。

本文描述了TeleCOVID-MG系统的快速开发、实施和扩展，以及我们与卫生保健专业人员进行的可用性和满意度评估的结果。该系统能够回答有关COVID-19的询问，并为数千名患者提供远程护理，显示了远程医疗在大流行期间扩大应急服务能力方面的关键作用。当前大流行病的动态性质要求系统定期更新，并经常监测已实施的行动。本文报告的经验预计将为大流行后实施的远程医疗战略提供信息，不仅是为了应对最终的新大流行，而且最重要的是，探索远程医疗对加强旨在促进卫生保健预防、治疗和教育的公共政策的支持作用。此外，我们的经验说明了在开发此类系统时需要处理的地方和文化挑战以及特殊性，这表明即使有“现成的”解决方案，它们也可能无法解决当地社区的需求。