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基于收集患者报告结果(PRO)数据的远程监测程序正在肿瘤学实践中越来越多地被采用。虽然PRO是患者数据的重要来源,但文献中没有详细讨论关键PRO数据的管理。
这项史无前例的研究旨在设计、描述和评估一个闭环警报和通信系统,重点是管理癌症护理中的pro相关警报。
我们通过增量构建新功能,使用敏捷软件开发方法设计并开发了一个新的解决方案。我们使用参与式设计和个人、任务和技术框架之间的匹配来评估这些新功能。
利用警示特征共实施8份问卷,警示率为7.82%(36,838/470,841),13.28%(10,965/82,544)的患者触发了至少一次警示。来自191个护理团队的501名工作人员审查了警报。在标准工作时间内,所有警报的响应时间中位数为1小时(标准差185小时)。最严重(红色)警报的记录时间为56.83%(2592/4561),而未标记警报的记录时间为27.68%(1298/4689),这表明临床医生与警报阈值一致。
基于PRO的警报和通信系统在合理的时间内审查有临床意义的PRO数据有一些初步的好处。我们已经讨论了关键的系统设计考虑因素,工作流集成,以及减轻对护理团队负担的潜在影响。基于pro的警报和通信系统的引入为护理团队提供了一个可靠的机制,可以快速检查和响应患者的症状。该系统在许多不同的肿瘤学设置中标准化,展示了系统的灵活性。今后的研究应侧重于通过定性方法对系统可用性进行形式化评估。
作为常规临床护理的一部分,患者报告的结果(PROs)越来越多地被收集,以捕捉患者自我报告的症状、功能和生活质量。他们支持促进临床-患者沟通,相互理解患者偏好,并实现对治疗决策产生影响的共同决策的目标[
与许多其他临床应用一样,人们有兴趣在临床工作流程中集成PROs;然而,证据显示成功有限[
警报的概念在医疗保健中并不新鲜,长期以来一直应用于药物-药物相互作用的临床决策支持系统[
鉴于远程监测方案越来越受欢迎,包括在2019冠状病毒病大流行期间使用PRO数据,已经有几项关于项目评估的热情研究,预计在2019冠状病毒病大流行后的年份,远程监测方案的采用将增加[
迄今为止,在肿瘤学标准护理实践中,人们普遍对使用PROs进行远程症状管理感兴趣,但对严重患者症状反应的管理以及临床工作人员参与患者反应的审查以适当地解决这些反应的情况知之甚少。鉴于在标准肿瘤实践中越来越多地采用PRO,我们认为有必要设计一个强大的PRO警报管理和通信系统,该系统可以随着临床患者数量的增加和患者对异步通信的需求而扩展。考虑到潜在的诊所中断,量化这样一个新系统对诊所工作量的影响是很重要的。在本研究中,我们设计并实现了与电子健康记录(EHR)分离的警报和通信系统,但与关键结果紧密集成。不知道这样一个系统需要什么特点,也不知道工作人员采用和参与这样一个系统是否会成功。本文中提出的发现为任何考虑实现处理所报告的关键PROs的机制的组织提供了架构设计的见解和详细的特性列表。
在本文中,我们介绍了基于pro的报警和通信系统设计的结果,总结了关键的定量结果,并反思了更广泛地采用该技术的影响。据我们所知,这是第一篇关于设计、实现和使用闭环警报管理和通信系统的论文,专门用于管理癌症护理中的PRO数据。
该回顾性队列研究由纪念斯隆·凯特琳癌症中心(MSK)机构审查委员会批准(批准号19-090),于2016年9月至2021年1月期间进行。
这项研究是在纽约市及其附近的一个高容量的国家综合癌症网络中进行的,涵盖所有护理场所,包括门诊诊所、住院服务、门诊手术中心、住院手术和紧急护理。通过由跨学科临床、行政和技术团队组成的单独管理的PRO项目,PRO数据收集和警报系统作为多个癌症患者队列的护理标准实施。值得注意的是,几乎所有来MSK就诊的患者都接受了新型COVID-19筛查问卷和COVID-19症状问卷。参加这些项目的患者将具有与那些更倾向于接受癌症治疗的患者相似的特征。所有报告的数值结果都是针对整个研究期间,即2016年9月至2021年1月。患者的中位年龄为61岁,在本研究的所有患者队列中,总体器械依从性为36.89%(447,562/1,213,271)。
从2016年9月至2017年8月,我们启动了一项试点,在我们的PRO应用Engage中逐步添加警报功能,并推出了恢复跟踪器,这是一项基于PRO不良事件通用术语标准的电子术后症状调查[
本土的名为Engage的患者报告结果(PRO)系统概述。EHR:电子健康记录。
为了推动警报通知系统的决策和正式治理,我们利用了电子表格委员会(eForms committee),该委员会每月召开一次会议。该委员会成立于2016年我们的PRO计划启动时,旨在监督PRO仪器的开发,评估患者负担,讨论对临床医生工作流程的影响,审查监管和法律影响,并批准临床用户组要求的功能的重大更改。它是一个多学科委员会,由卫生信息专家、应用程序开发团队成员、患者参与专家、临床医生、研究人员、生物统计学家、卫生信息管理人员和医院管理人员组成。除“电子表格委员会”外,各调查工具亦成立了专责小组,更经常开会讨论“参与”系统的管理及推行事宜,并就系统设计建议提供意见。专家工作组还开会决定设定初始警报标准,并根据需要调整阈值。
我们试图设计和实现一个健壮而敏捷的基于pro的危急结果警报系统,当肿瘤护理环境中实时发生有临床意义的患者反应时,该系统可以通知患者和整个护理团队。设计的目标之一是提供在患者和护理团队之间就异常结果进行安全的非结构化沟通的能力,并在相同的工作流程中解决问题。本研究的第二个目标是描述警报量、响应时间和分类模式,以了解对所有癌症患者广泛实施PROs系统的规模和可行性的影响。除了系统设计和实现之外,我们还基于可伸缩敏捷框架创建了围绕系统增强和内容修订的反馈和治理结构。反馈是通过与所有项目涉众(包括最终用户、项目经理、临床医生和系统开发人员)的一系列定期会议收集的。
由于缺乏与危急值相关的PRO管理的现有方法(例如,手术事件后几天报告的非常严重的症状),我们通过回顾文献,参考了基于异常实验室或放射发现的危急结果沟通模型,以确定我们基于PRO的警报通知系统的初始理想系统组件和特征。我们对PubMed中现有的临床决策支持干预进行了文献综述,以确定实现临床警报生成和管理所必需的关键系统组件。样本搜索词包括“严重警报管理”、“临床警报通知”、“严重结果通知”和“异常结果管理”。我们确定了警报通知系统中启用的5个关键功能:警报规则配置、警报消息传递、确认、分类和用于EHR文档的警报导出。在试点期间启用警报组件后,其他7个基于pro的项目也采用了这些组件,详见
总体而言,8份问卷配置了警报功能,针对更急性的症状评估,在目标队列中,最近的临床事件作为触发因素。在这些情况下,MSK的最佳实践期望是在临床事件发生后2个工作日内回电,并辅以自动症状评估。这些队列中的患者被定义为最近接受过手术、放射治疗、化疗或COVID-19诊断的患者。
用于警报消息管理的端到端流程。EHR:电子健康记录。
在2016年9月至2017年8月的试点期间,我们参加了由一线工作人员(包括医生、护士和高级从业人员)组成的每两周一次的PRO工作组会议;办公室工作人员;和行政人员就护理团队成员审查关键的PRO结果和与患者沟通所需的系统功能征求意见。我们将这些特征映射到个人、任务和技术(FITT)框架中。我们选择FITT框架是因为它考虑了成功的系统采用的社会技术方面,使我们能够理解用户、技术和任务的属性,从而导致成功的采用。它还允许我们考虑所有3种属性类型的交互,以设想一个更全面的解决方案。我们在整个实施期间继续使用该框架,以阐明有关工具、任务和执行任务的人员的其他重要特性,这些特性对于专门为PROs确定的关键结果通知框架的每个组件都很重要[
系统使用数据通过查询底层报告数据库收集以下变量(定义在
病人采用
完成患者报告结果问卷的患者总数和完成问卷的数量
病人接触
完成问卷调查的患者占每个患者分配的问卷总数的百分比
报警量和速率
每个符合警报条件的问卷触发警报的总数和速率
警报类型
警报消息的严重级别(红色[严重]、红色-黄色[严重和中等]、黄色[中等]),包括未标记的消息(显示为警报)
消息状态
警报消息在安全消息传递系统中的最终状态(已读、已回复、已完成和已记录)。
消息重分配标志
指示消息是否已重新分配给其他人的指示器
消息升级标志
指示一条信息是否已标记为另一个护理团队成员(注册护士或医生)进行审查的指标
响应时间
从创建警报消息到护理团队成员最后一次更新警报消息之间的时间(单位:小时)
临床医生参与
通过独特的护理团队收件箱来衡量分配警报消息的护理团队的总数,包括在护理团队收件箱中查看、回复或处理警报消息的护理团队成员的总数
研究结果解释了我们的系统是如何设计的,FITT框架内确定的功能,我们的系统如何创建和调度警报,警报的管理和交付,以及警报管理和护理团队成员采用的描述性统计数据。
用于识别和通信关键PRO响应的主要系统框架组件,我们根据FITT框架进行了评估,随后在我们的患者门户和安全消息传递系统中的生产PRO工具中实现
患者报告的结果警报系统功能和流程流。电子健康记录:电子健康记录;MD:医学博士;注册护士。
告警源和阈值
建立基于单个响应值或响应值组合的评分算法,以根据特定患者提交的信息标记要发送的通知。一次提交可以包含多个问题回答(例如,严重疼痛和严重疲劳)。响应以部分形式呈现,并进行颜色编码,首先用红色显示最严重的警报,然后用黄色显示不严重的响应,以便护理团队可以对患者的响应进行分类和优先级排序。
触发
定义一种技术方法来安排当患者报告某个值时发送的通知。警报消息存储为JSON对象,并且对重要警报进行实时通知。
目标
定义目标系统,在该系统中,消息将被整个患者护理团队看到,并根据他们的具体临床角色、与患者的护理关系、覆盖范围和可用性确定谁将接收和管理消息。
通信方式
根据临床医生的角色或他们的工具偏好确定特定的警报通信偏好。护理团队成员选择的沟通工具往往根据他们的临床角色而有所不同。该应用程序容纳了多种通信模式,并能够尊重每个用户的首选通信方式。
确认和升级
确定确认周期中的离散步骤,包括将信息升级到高级临床角色以进行更关键的随访。创建按钮来管理确认和升级流程中的每个离散步骤。
文档
在源系统中记录警报的最新状态,包括升级,或在医疗记录中记录与患者的随访。
在我们参加了每两周一次的PRO工作组之后,我们将期望的功能和用户需求绘制成一个经过修改的FITT框架,该框架由文献综述中确定的每个主要组件分层,总结于
根据警报系统的工具、任务和人员特性总结功能。
组件 | 工具的特性 | 任务功能 | 人的特性 |
告警源认证 | 护理团队跟踪系统到位 |
•用于响应警报的应用程序之间的导航 |
•对所有系统进行护理团队识别和认证 |
创建警报 | •定义警报的可定制点(频率、模式、方法和目标[人]) |
•建立触发点 |
•用于创建、审查和调优警报触发器和阈值的治理 |
沟通 | •建立可互操作的通信模式(EHR)一个、患者门户、SMS文本消息、应用程序、电子邮件和电信(寻呼机、Vocera、电话和电子传真)) |
•冗余管理 |
•护理团队的可用性和覆盖范围 |
提醒和升级 | •如果还没有审查严重警报,设置提醒时间表的方法到位 |
•提醒规则 |
•针对部门的确认管理和后续行动培训 |
确认和管理 | •识别接收确认的系统 |
•定义反映确认的动作(时间、动作和角色) |
•对护理团队成员进行确认管理和后续行动培训 |
文档 | •能够记录警告总结和解决发现 |
•定义文档级别,以关闭警报循环 |
•定义文档审阅人员 |
一个EHR:电子健康记录。
在警报规则由PRO工作组建立后,由每个服务采用的最新临床实践标准指南组成,系统管理员负责实施这些标准。警报创建是使用警报源系统中的配置工具完成的,允许系统管理员根据患者对单个问题或问题组合的响应配置复杂的规则。护理团队还要求能够针对特定的临床情况指定不同的警报规则(例如根据特定的外科手术、诊断或治疗方案触发警报),并根据临床事件和患者完成问卷时间之间的时间跨度进行更改(例如对手术后一天报告的疼痛不发出警报,而在第3天开始发出警报)
调查库app的截图,特别是报警阈值配置界面。
一旦警报消息准备好交付给目标(定义为在分配调查时负责护理患者的初级临床医生),护理团队的其他成员就可以订阅初级临床医生的安全收件箱,以代表整个护理团队查看和响应患者消息。警报消息的屏幕截图显示在
面向患者和面向临床医生的警报消息的截图。MSK:纪念斯隆·凯特琳。
通过配置警报功能的8份问卷,7.82%(36,838/470,841)的患者每完成一次症状评估就发出警报,13.28%(10,965/82,544)的患者接受了至少一次调查,至少发出了一次警报。这意味着92.28%(434,003/470,841)的患者调查没有触发警报;因此,他们的反应不需要由护理团队审查。这些警报由191个不同的护理团队管理,该团队由501名工作人员组成。每个护理团队都配置了自己的邮箱,该邮箱设置在医生诊所、服务或诊所位置级别。工作人员订阅护理团队邮箱,并有权查看患者消息、对其进行分类并回复患者。每个邮箱平均由5名工作人员管理,护理小组的人数从最少1人到最多75人不等。每个护理团队收件箱的警报中位数为35 (95% CI 0-145)。
在信息分类和升级方面,4.4%(1631/36,838)的警报被重新分配给其他护理团队,16.7%(6156/36,838)的警报被标记为另一个护理团队成员查看。收到重新分配的信息的护理团队成员通常位于不同的校区,更接近患者最近的治疗地点,而不是最初触发调查的事件地点。在信息管理方面,护理团队成员回复了24.6%(9057/36,838)的信息,并将40.9%(15,069/36,838)的信息标记为已完成(标记为已阅读)而不回复,34.5%(12,712/36,838)的信息通过如下流程进一步记录在EHR内的临床记录中
当将警报状态与警报级别进行比较时,我们看到随着警报级别的增加,护理团队文档活动也增加了,这为警报阈值的有效性提供了基于护理团队的验证信号。记录的警报级别最低的是未标记警报,占所有未标记警报的27.68%(1298/4689),而记录的警报级别最高的是红色警报,其中56.83%(2592/4516)记录在电子病历中。
我们通过三个不同的时间窗口分析了响应警报的周转时间
按消息状态和警报到达窗口总结警报类型。
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未标记警报(N=4689) | 黄色警报(N=22,692) | 红黄警报(N=4896) | 红色警报(N=4561) | 总(N = 36838) | ||||||
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完成 | 3026 (64.5) | 9718 (42.8) | 1630 (33.3) | 695 (15.2) | 15069 (40.9) | |||||
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回答说 | 365 (7.8) | 6040 (26.6) | 1378 (28.1) | 1274 (27.9) | 9057 (24.6) | |||||
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记录 | 1298 (27.7) | 6934 (30.6) | 1888 (38.6) | 2592 (56.8) | 12712 (34.5) | |||||
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营业时间内 | 2685 (57.3) | 12159 (53.6) | 2597 (53) | 2534 (55.6) | 19975 (54.22) | |||||
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非营业时间 | 757 (16.1) | 3795 (16.7) | 836 (17) | 745 (16.3) | 6160 (16.72) | |||||
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在周末 | 1247 (26.6) | 6738 (29.7) | 1436 (29.3) | 1282 (28.1) | 10703 (29.1) | |||||
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营业时间内 | 2 | 1 | 1 | 0.5 | 1 | |||||
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非营业时间 | 9 | 6 | 7 | 2 | 6 | |||||
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在周末 | 40 | 23 | 2 | 21 | 22 |
本研究是首批报告癌症护理中PRO关键结果管理和沟通系统的设计、实施和运行结果的研究之一。虽然许多研究报告了PRO系统的发展,但没有一个研究深入关注结果的管理。我们的研究结果表明,应该有一种机制来及时处理患者报告的重要结果,以便患者可以与护理团队讨论他们的症状。为此,我们加强了现有的安全消息传递系统,以促进患者与其护理团队之间的异步通信。考虑到护理团队的规模和组成可能因轮班不断变化而变化,我们的研究结果显示,护理团队的中位数为5人;其他人也报道了类似的发现[
在患者队列中建立具有临床意义的阈值是至关重要的,它为治疗发作后任何一天的“正常”症状设定了基线定义。警报阈值是一个很有争议的话题,在每台仪器的投产后都被反复讨论了很多次。决策是在每个项目工作组中做出的,团队讨论了开启警报的影响以及对工作负载的预期影响。这些决定是基于处理针对警报的治疗事件后症状报告的经验。临床护理团队由精通通过电话收集患者症状数据的护士组成;因此,他们知道在手术等事件发生后的某一天会听到哪些症状,并根据临床判断做出决定。随着时间的推移,卫生保健系统了解患者的结果,能够调整阈值是很重要的。工作人员通过汇总仪表板审查警报率,使团队成员能够反映工作人员的警报工作量负担,并确定缓解策略。通过检查仪表板,管理层注意到手术后第二天报告的疼痛等症状的警戒率很高,这被确定为正常的临床事件。因此,警报规则被调整为在手术后2至3天内不对特定问题发出警报。 Setting thresholds such as “red” and “yellow,” which indicate severe and moderate symptoms, respectively, created visual indicators for the care team members within the subject as well as the body of the message. Notably, we saw a substantial difference in response times for the alerts that were marked as “red,” suggesting that the alert color label was effectively used as a triage mechanism. With this approach, by focusing on the alerts that are marked as “red,” we can reduce clinician burnout by minimizing the cognitive load associated with reading patient messages.
与其他有关PRO管治重要性的研究相似[
将pro集成到临床工作流程中一直是一个挑战,而让临床医生对数据进行审查并采取行动则是另一个挑战。建立一个警报系统,通过警报通知临床医生只有临床有意义的患者反应,这是朝着更好的方向迈出的一步,只有当临床专家认为警报具有临床意义时,临床医生才需要审查警报。考虑到部分由信息过载引起的临床医生倦怠的新问题,通过使用该警报系统,护理团队审查了7.82%(36,838/470,841)的患者反应,消除了审查超过92.28%(434,003/470,841)的反应的需要,同时保持有价值的PRO数据的收集,以研究患者对治疗反应的长期结果。有一个无缝的机制在同一工作流程中与患者沟通是朝着正确方向迈出的又一步,并且与文献中的发现一致[
虽然PRO数据可以成为共享决策和弥合中间就诊护理差距的宝贵工具,但只有在患者完成评估后才能获得数据。在COVID-19大流行期间采用远程监测方案[
本研究有一定的局限性。首先,我们报告了来自一个机构的调查结果,这可能无法在所有设置中推广。此外,由于我们有一个内部开发的患者参与系统,我们可以灵活地设计和实施最适合护理团队工作流程的警报管理系统,这可能是其他医疗机构负担不起的灵活性。此外,选择为其PRO程序实现警报功能的护理团队高度参与了系统开发生命周期,并在整个过程中提供了充分的反馈,这可能不适用于资源有限的机构。大多数功能的系统设计特性是通过与试点工作组的讨论得知的,并且本质上是定性的,我们没有执行正式的定量评估。
通过开发关键症状警报和通信系统,我们设计了一个系统,支持基于PRO数据的关键结果实时传递给适当的护理团队成员,包括患者和临床工作人员以非结构化、基于文本的安全通信格式就警报进行通信的能力。我们能够标准化患者生成的警报消息的处理,使临床工作流程中具有临床意义的PRO数据以标准格式呈现,并监控临床工作人员的响应时间。这使我们能够为患者的护理团队成员设定一个适当的响应时间框架,或为每个患者及其所经历的手术提供特定的替代沟通指导。
本研究中使用警示功能的问卷摘要。
电子健康记录
个体、任务和技术之间的匹配
纪念斯隆·凯特琳
patient-reported结果
作者要感谢eForms委员会和Josie Robertson手术中心患者报告结果工作组的成员,感谢他们在整个产品开发生命周期(从初始阶段到现在)中始终如一的反馈。作者还想感谢纪念斯隆凯特林的护理、信息学和技术团队的努力,他们为Engage平台和警报通知系统的开发、实施和支持做出了贡献。
没有宣布。