评估医学生在远程医疗中克服语言障碍的准备:横断面调查研究

简介

在过去两年中，随着医院和诊所努力最大限度地减少COVID-19传播，我们看到远程保健使用量大幅增加[1］．仅在美国，一项研究估计，使用量较大流行前水平增加了8336% [2］．这些变化可能会持续到大流行之后[3.]，有可能扩大获得保健的机会并降低保健费用;然而，它们也可能扩大现有的差距[4-6］．

几十年的研究表明，占美国人口8%的英语水平有限的患者[7与说英语的同龄人相比，他们的健康状况更差。这些结果包括从住院到药物相关不良事件[8，可以部分解释为获得医疗服务的机会较差[9-11］．就远程保健而言，即使在大流行之前，患轻症患者的使用率也低于英语熟练者[12］．在大流行驱动的远程卫生扩张过程中，这一差距一直存在[13，14］．此外，即使接受了传统治疗方式的LEP患者，也可能继续经历较差的结果，除非有语言协调的提供者或有专业翻译的提供者为其诊治[15-17，但事实并非总是如此。在一项全国性研究中，40%的门诊医生报告说，他们从未与专业翻译人员为他们的LEP患者工作过[18］．

关于LEP患者护理的正式培训与更频繁地与住院医师专业翻译接触有关[19，并在为医学生进行临床模拟时提高技能[20.］．然而，并不是所有的机构都提供培训，对于那些提供培训的机构，课程内容可能有很大的不同，从模拟病人案例到在线视频[19，21］．尽管学校正在迅速开发新颖的远程医疗课程，让学员为不断变化的医疗保健环境做好准备，但据作者所知，目前还没有发表过跨越语言障碍的数字化医疗保健创新成果[22-25］．此外，学生对LEP患者虚拟护理的基线信心和态度，这将有助于指导此类课程的发展，是未知的。

我们着手调查高等医科学生对通过远程医疗护理LEP患者的信心和态度，并与他们亲自护理这些患者的经验进行比较。

方法

研究设计和参与者

这是一项针对医科学生的横断面调查研究，使用的是先前用于评估住院医生在面对面互动中与LEP患者工作经验的一项调查的修改版本[26］．对于医学生调查，我们增加了与远程保健接触有关的问题，并删除了医学生提供的护理范围之外的问题。这个调查(多媒体附录1)包括了关于受访者特征的问题(在医学院就读的年份、除英语以外的语言);临床经验(调查时在临床轮岗上花的时间、与瘦症患者面对面和远程保健接触的总次数);以及在学校课程以外的任何有关照顾弱视症病人的训练。目前的课程包括1小时的与口译人员合作的讲座和3小时的与患有轻症的患者的模拟接触，学习者通过与国家认证的卫生保健口译人员合作，用西班牙语或汉语(粤语)与标准化患者交流。

调查管理

该版本的调查在分发前对2名医科学生进行了预测试。这项横断面调查研究的目标人群是在单一美国机构的第三和第四年的实习医学学生。从2020年8月到9月，我们(通过Qualtrics)将调查电子分发给已经开始实习的学生。我们的学习团队发送了4个提醒，鼓励所有学生自愿参与调查。学生不需要回答所有的调查问题。

主要的结果

该调查包括学生对治疗LEP患者的整体信心问题。为了探索学生在执行不同复杂性的临床任务时的信心是否会有所不同，受访者对一个想象中的说阿姆哈拉语的病人和一个说英语的病人在远程医疗和面对面的接触中执行8个不同的临床任务的信心进行了评估。这8项临床任务包括确定患者的日程、协商就诊日程、评估药物依从性、建立信任、了解患者对糖尿病的信念、诱导患者对糖尿病管理的偏好、授权患者对糖尿病的生活方式进行调整，以及将患者的偏好和目标纳入行动计划。我们让学生们用李克特5分制量表(从非常自信到完全不自信)对自己与瘦症患者和说英语的患者在一起时的自信进行打分。在本研究进行时，医科学生参与远程保健仍处于早期阶段，使客观评估具有挑战性;因此，基于之前在该领域和医学教育方面的研究，我们选择信心作为我们的结果[26-32］．

二次结果

受访者还比较了他们为LEP患者与说英语的患者在面对面和远程医疗会面中执行5项不同临床任务的频率。这些任务包括进行反馈，讨论社会历史细节，确定关于管理计划的信念，建立个人联系，以及询问非医疗方面的兴趣。学生们从李克特5分制量表中进行选择(在LEP患者中，频率从低到高不等)。

为了确定定量发现的潜在解释，在2个自由回答问题中，学生被问及他们对亲自护理LEP患者和在远程医疗环境中护理的障碍的印象。

道德的考虑

本方案获得了加州大学旧金山分校(#19-29759)机构审查委员会的批准。所有的调查都是完全匿名的。在进入调查问题的第一页之前，受访者查看并同意知情同意声明。

分析

所有统计分析均采用SPSS软件(version 27;IBM公司)。对于所有测试，我们将显著性定义为双面的P< . 05．

对于我们的主要结果，我们使用Wilcoxon符号等级测试来比较学生在远程医疗和面对面环境下与口译员一起工作的总体信心。

对于我们的次要结果任务信心，我们使用Wilcoxon符号等级检验来比较在远程医疗环境中英语熟练和不熟练的患者对8个临床任务的信心，以及面对面和远程医疗模式对LEP患者护理的信心。对于我们的次要结果相对频率，我们将执行5项临床任务的频率进行了二分，分为对低瘦症患者执行任务的频率较低，或对低瘦症患者执行任务的频率相等/较高。我们使用卡方检验来比较学生在面对面接触和远程医疗接触中执行每个临床任务的相对频率。

我们使用卡方检验或Fisher精确检验进行了双变量分析，以确定结果与学生使用的语言或过去与LEP患者总接触次数之间的关联。

为了探索对我们的定量发现的潜在解释，我们总结了在远程医疗环境中对LEP患者护理障碍的自由回答问题的书面回答中出现的主题。一位作者(LY)回顾了所有的响应，并使用改进的接地理论方法对关键障碍进行了编码[33];第二作者(FN)审查了编码。通过讨论达成共识，任何分歧由第三作者(ECK)裁决。

结果

参与者的特征

共有121/300名(40%)医科学生回应了调查。只有完成至少50%调查问题的受访者被纳入统计分析(n=72;反应率= 24%)。由于并非所有72名受访者都回答了所有调查问题，我们使用分母来报告数据，以反映那些对所分析的特定问题做出回应的人。一位受访者提交了两次调查。只有该被调查者完成了更多调查问题的调查数据才被纳入统计分析。在72名受访者中，43% (n=31)在完成调查前约8-9个月参加了3小时的标准化患者会面。大多数受访者与LEP患者有过15次以上的面对面接触。相反，大多数受访者与LEP患者的远程保健接触不到5次。调查对象的特征在表1．

主要的结果

与口译员一起工作的整体信心

在72名受访者中，61%(44/72)的人表示有信心或非常有信心亲自与口译人员合作(表2)．相比之下，受访者在远程医疗会见中与口译人员合作时明显缺乏信心;只有30%(21/72)的被访者有信心或非常有信心(P<措施)。

对执行以患者为中心的临床任务的信心

在72名受访者中，至少有40%的人表示，在假想的远程医疗会面中，他们有信心为说英语的病人完成8项任务中的每一项(图1；见附表1多媒体附录2完整的数据)。在远程医疗环境中，与说英语的患者相比，受访者在与LEP患者执行8项临床任务时的信心明显较低(P<措施)。不到20%的学生表示，除了确定患者的日程之外，他们有信心与LEP患者完成8项任务中的每一项(23/ 624,36%)。受访者在建立信任(6/ 61,10%)和理解患者对糖尿病的信念(5/ 64,8%)方面对LEP患者的信心最低。

‎ 把这个图

远程医疗与面对面环境下的LEP患者

在所有8项任务中，与面对面接触相比，更大比例的受访者对在远程医疗接触中与LEP患者工作不自信(图2)．然而，这些差异只在发展信任方面显著(P<.001)，确定病人的日程(P=.005)，诱导患者对糖尿病管理的偏好(P= 0.01)，并给予患者改善糖尿病生活方式的能力(P= .04点;见附表S2多媒体附录2完整的数据)。

‎ 把这个图

二次结果

执行以患者为中心的临床任务的频率

在面对面和远程医疗会面中，超过40%的受访者报告，与英语患者相比，与LEP患者完成5个以患者为中心的临床任务的频率要低(表3)．具体而言，78%(46/59)和66%(39/59)的受访者报告，当患者在面对面和远程医疗会面中发生LEP时，询问患者非医疗兴趣的频率分别降低。所有5项任务的相对频率分布在临床环境中没有差异(P> . 05;参见表S3多媒体附录2对于卡方检验结果)。

以上讨论的主要或次要结果均与应答者所说的语言或以前与LEP患者接触的次数无关(P> . 05)。

口译工作的障碍:定性结果

72名被调查者中有54人(75%)回答了定性调查的问题。所有人都提到了对LEP患者进行面对面护理的至少一个障碍，包括时间压力、翻译质量和接触、技术困难、文化差异和建立融洽关系的困难(表4)．当被问及远程医疗遇到的这些障碍可能有何不同时，学生们报告的障碍是相同的或加剧的，特别是对为临床决策提供信息的非语言线索和身体检查数据的丢失作为额外障碍的担忧。此外，24%的受访者(13/54)表示，他们没有足够多的远程保健接触，无法凭经验发言。

讨论

主要研究结果

我们的研究发现，高级医科学生通过远程医疗护理LEP患者的信心明显低于面对面护理。此外，与面对面护理LEP患者相比，学生在建立信任、确定议程、诱导对管理的偏好和授权患者改变生活方式方面明显缺乏信心。

先前的文献表明，受训人员对护理LEP患者准备不足[34];我们的研究结果表明，尽管远程保健是一种更新颖的保健方式，但这种差距在虚拟环境中仍然存在，甚至可能更大，这从本研究参与者报告的较低的信心中可以看出。然而，与之前的研究相比，在我们的样本中，更大比例的学生对与口译员面对面工作有信心或非常有信心[29］．这可能反映了教育的制度差异或患者的多样性，或者是对文化和语言上合适的护理感兴趣的学生参与的小样本偏见。

我们研究的一个主要优势是，根据沟通技巧的复杂性分级，将信心分解为具体的临床任务。尽管学生报告称，对向瘦症患者提供远程医疗的总体信心较低，但我们的研究提供了一些见解，即通过远程医疗，临床遇到的哪些具体方面可能更困难。具体而言，诸如建立信任或确定患者的议程和对管理的偏好等任务可能解释信心较低的原因，而诸如评估药物依从性等更直接的任务可能受远程保健方式的影响较小。我们发现，学生对LEP患者远程医疗的整体信心较低可能是由一些任务造成的，而不是其他任务。根据学生的定性反应，远程医疗中非语言线索的缺失是一个主要障碍;缺乏阅读和描绘面部表情、手势和其他情绪信号的能力可能解释了在发展信任方面所感受到的挑战。这种损失在电话接触中表现得更为明显，而LEP患者更有可能接到电话。35］．对于更复杂的任务，包括从LEP患者那里引出、处理和应用信息(例如，引出偏好，赋予患者权力)，口译质量的差异和时间压力可能是信心的障碍。

限制

本研究受回复率低、样本量小和单一机构调查的限制，可能会限制我们的研究结果的更广泛应用。此外，与该领域的许多其他研究一样，我们选择使用自我报告的测量方法作为真正熟练程度的代理[26-29，34］．尽管自我评估与能力之间的关系并不一致[36，有证据表明，口译提供者倾向于高估自己与口译人员合作的能力[37，这表明医学生在护理LEP患者方面的准备可能比我们的研究结果所显示的还要差。最后，可能还有一些我们没有考虑到的因素，比如关系的长度和对译员的熟悉程度，这些因素可能会影响学生的信心。

未来方向与结论

总之，我们的研究表明，在面对面环境中与口译人员合作的自我效能感和自信不会自动转移到远程医疗环境中。此外，虽然已有有效的课程引导学习者获得对LEP患者的亲自护理的最佳实践，但尚不清楚这些课程是否得到了持续实施[21］．缺乏教育可能解释了为什么有语言障碍的患者得到的护理质量较低[38］．因此，为了更好地服务我们日益多样化的患者群体，教育工作者应该努力采用这些经过验证的课程，同时建立有意的、基于技能的课程[39考虑到有语言障碍的患者在远程医疗中可能面临的独特挑战。例如，我们的研究强调了学生可以从具体指导中受益的几个能力，如在虚拟环境的限制下工作时发展耐心的融洽关系和共同创建管理计划。尽管在covid -19驱动的远程卫生扩展的早期阶段进行的这项研究使用了自我能力测试，但我们建议使用知识评估来评估这些未来的干预措施[20.]，临床表现量表[40]，以及其他客观工具，以便我们能够继续确定和传播真正有效的课程。

最后，必须认识到，对于弥合不同语言患者所经历的差距，医生教育是必要的，但不是充分的[41］．在政策一级，联合委员会或其他管理机构可制定口译员质量的最低标准，包括统一的核证程序。大学和医院等机构应招聘和支持足够数量的口译员和双语临床医生;这可能包括适当的补偿以及跨设置执行通用语言访问策略。这些步骤对于确保LEP患者真正获得最佳质量的护理至关重要。

由于COVID-19大流行给卫生保健服务带来永久性变化，我们必须确保下一代提供者做好准备，消除而不是扩大不同患者群体之间的差异。