转向个性化医疗需要个性化的健康计划

介绍

在美国，有许多健康计划设计在使用中。当个人、家庭和雇主选择计划时，他们通常只看到计划的财务结构和他们的供应商网络。这种财务结构的变化可能导致患者的健康计划与他们的财务需求一致，但与他们的潜在偏好不一致，例如他们希望自己的健康计划包括或不包括计划生育服务。更复杂的挑战是，管理式医疗机构历史上使用人口层面的预算影响模型、成本效益分析、医疗必要性标准和当前医疗共识的组合来做出覆盖决策。这种创建和呈现健康计划选项的方法没有考虑患者和家庭偏好和价值观的异质性，因为它将人群视为统一的。同样，它也没有考虑到在某些情况下患者对价格不敏感。［1我们试图强调以严格的财务条款向患者提供健康计划所带来的挑战，并呼吁在健康计划设计和选择过程中更多地考虑非财务患者的偏好。

个性化和病人

患者及其家属可以直接参与评估健康计划属性的过程。目前，有一些健康计划决策支持工具，如Picwell和PLANselect，它们通过回答有关患者财务偏好的问题来帮助患者和家庭选择健康计划。决策过程主要围绕回答有关保险费、免赔额和其他财务特征的问题。临床问题通常涉及医疗保健利用和处方药使用的预期频率。一旦回答了这些问题，就会有许多健康计划作为患者和家庭的选择，以及有关其财务特征的信息(每月保费、共付额和免赔额)和每个计划网络中可用的医疗保健提供者。根据所提供的信息，患者和家属不可能了解他们所提供的保险是如何与他们的非金融偏好和价值观相一致的。提供给消费者的信息往往缺乏透明度和服务覆盖范围的细节，这些服务的偏好可能因态度差异而有所不同，例如补充和替代医学、药物流产或临终护理。

虽然目前的决策支持工具简化了患者及其家庭的健康计划选择过程，但它们忽略了不同计划之间覆盖政策的潜在差异，并可能为个人或家庭匹配覆盖政策与其价值观不一致的健康计划。在美国，堕胎问题凸显了医疗计划覆盖范围与个人价值观之间潜在的不一致，2018年，在接受调查的美国成年人中，约有一半人支持医疗计划覆盖堕胎，约有一半人不支持医疗计划覆盖堕胎[2］．目前，要完全理解健康计划的细节是如此困难，以至于通常代表公司或组织做出健康计划福利设计决策的人力资源部门也受到了挑战。在一个例子中，美国天主教大学无意中提供了一个医疗计划，其中有有限的堕胎覆盖范围，后来发现他们的保险公司在没有通知他们的情况下修改了计划的设计[3.］．健康计划决策支持工具目前不能为患者和家属提供足够的支持，以确保他们所选择的健康计划的覆盖政策符合他们的信仰、偏好和价值观。

今天，各种方法，包括标准赌博、时间权衡、离散选择联合分析和支付意愿被用来引出公众对医疗保健服务的偏好，结论被推断到大量和不同的人群[4］．展望未来，可以使用一种更量身定制的方法，让患者及其家人直接参与评估财务和非财务健康计划属性的过程，然后与符合他们个人偏好的计划配对，而不是与反映一般社会规范的计划配对，这些计划只是根据财务偏好量身定制的。要想建立一个能更好地反映计划设计中患者和家庭偏好的系统，就需要重新定义计划“购物”体验。健康计划不仅可以询问消费者是否希望获得更高的保费或更高的免赔额，或者是否希望降低保费以换取减少提供者的选择，还可以在满足对覆盖的非财务方面的偏好的程度上进行竞争(例如，覆盖的健康服务的范围和持续时间，以及针对健康的社会决定因素提供的非医疗服务)。

在由个人和雇主(如美国)而不是由公共支付方(如联合王国)选择保健计划的环境中，用于确定保健计划所涵盖的服务的方法可能需要有所不同。使用质量调整生命年(QALYs)来促进与健康计划覆盖范围相关的决策——正如卫生经济学和结果研究专业学会的一个特别工作组所建议的那样，如果在计算干预产生的质量调整生命年时考虑的健康结果是对生活在该国的每个人统一加权的话，那么使用质量调整生命年(QALYs)可能不适合目的[5］．个人和雇主的偏好可能大不相同[6］．研究还表明，增量质量aly的社会价值在个体之间并不普遍，而是取决于一个人是否接近生命的终点，也可能取决于这个人未来的疾病负担[7］．

个性化的成本效益分析可能对残疾人特别有价值。虽然美国的《平价医疗法案》(Affordable Care Act)禁止个人承保，但个性化成本效益分析与承保不同，因为它们可以用来确定保单本身所涵盖的利益，而不是其定价。管理式医疗机构能够——而且确实——以不同的价格、不同的属性提供一系列不同的健康计划。美国全国残疾问题委员会呼吁暂停在医疗保险和医疗补助计划(公共健康保险计划)的决策中使用质量保证津贴，理由是质量保证津贴贬低了延长残疾人生命和减轻残疾对健康影响的干预措施[8］．与向非残疾人提供的干预措施相比，向残疾人提供的干预措施产生的未来质量aly更少，从而推动了可能优先考虑残疾人的歧视性政策[9］．让没有残疾的人参与质量生命年分配的普遍做法加剧了这种歧视，因为没有特定残疾的人对残疾患者的预期生活质量的评价低于患有该残疾的人[10］．在为处境相似的个人设计政策的过程中，通过主动寻求残疾人偏好的信息，让他们参与进来，计划可以制定出更符合他们所服务的人的福利。

个性化和健康计划

随着我们进入个性化医疗的时代，我们可能需要进入个性化健康计划的时代，在这个时代，患者和雇主可以从更广泛的健康计划中进行选择，这些计划在财务结构和所获取的价值上都有所不同。例如，这些措施包括:

• 健康计划是否应该不惜一切代价延长生命?
• 健康计划是否应该为可能缩短或终止生命的服务提供保险?
• 健康计划是否应该包括优先考虑便利性而非质量的服务?
• 健康计划是否应该允许患者灵活地选择他们的提供者，即使他们的偏好可能导致他们寻求高成本或低质量的提供者?
• 一项健康计划是否应该为只有极少科学证据支持的替代疗法提供保险?

这些问题没有唯一的正确答案，但在一个存在一定程度的消费者和雇主选择的系统中，人们和雇主可能会与偏好一致的计划配对。

对干预措施进行单一的成本-效果分析并不能使支付方充分处理他们所服务的患者的多样性。质量生命年力求用单一指标表达生命质量和生命长度变化的价值，并已成为成本效益评价中广泛使用的健康效益衡量标准[11］．质量aly的逻辑包含的前提是，付款人愿意支付“具有成本效益”的治疗，并且假设从给定干预措施中获得的质量aly具有相同的价值，而不考虑患者的偏好和非健康特征[12］．然而，我们已经认识到人口之间存在一些差异，因为各国对用于计算质量活年的健康结果赋予了不同的权重，并对质量活年赋予了不同的隐含货币价值，因此成本相同的干预措施在一个司法管辖区可能被认为具有成本效益，而在另一个司法管辖区则不具有成本效益[13］．同样，不同的个人有不同的偏好，因此在确定对每个群体或个人而不是简单地对整个社会具有成本效益的方法时，有更多的患者参与的空间。

个性化医疗的发展也对qaly的普遍性提出了挑战[14］．虽然一种特定的小分子治疗可以用于多种适应症，但所有患者最终服用的都是同一种药物。相比之下，当患者针对不同的适应症访问和使用给定的数字疗法时，他们可能会接受不同的干预措施，旨在解决不同的健康问题。例如，一个应用程序可以为轻度抑郁症患者提供完全自主的治疗，但对中度抑郁症患者则需要更昂贵的治疗师指导的干预。15］．虽然在这两种情况下，具体的应用程序本身是相同的，但它提供的治疗和提供治疗的成本根据它所用于的指征而有所不同。同样，应用程序生成的qaly数量也会根据使用方式而有所不同。可推广性问题也可能扩展到其他形式的治疗，因为个性化医疗越来越多地导致生物和化学干预措施的定制，以取代以前使用的传统“现成”治疗方法。

标准质量aly方法基于引出公众对不同健康结果的偏好，其中偏好的强度由与预期寿命或死亡风险的权衡决定。这种偏好能否很好地指导不同健康结果对人们生活的相对影响存在严重问题[16］．因此，更有力和可靠的方法可能是进行评估，使人民关于其福祉和价值的报告能够用于确定分配给不同健康结果的相对权重[17］．通过开发一个包含不同权重的不同健康计划产品的菜单，支付者可以使患者、家庭和雇主更容易地选择符合他们偏好和价值观的计划，并理解在确定健康状态下经历的qaly时，不是每个人都会对结果分配相同的权重。

结论

无论评估医疗干预所产生的结果的细节如何，更多的患者参与确定健康计划覆盖范围的决策将是必要的，特别是随着个性化医疗在医疗保健中发挥越来越大的作用。为了更准确地评估即将制定的健康计划所涵盖的干预措施所产生的效用，患者必须更积极地分享他们自己的偏好，以便在决策模型中适当地考虑到他们。支付方应与患者和雇主合作，制定更符合这些计划所服务人群偏好的健康计划特定人群覆盖决策。最终，个性化医疗将需要一种新的、更有针对性的方法来确定健康计划应该涵盖的健康服务。