虚拟诊所中的bug:通过同理心和支持来面对远程医疗的挑战

简介

背景

“没关系……告诉我你在屏幕上看到了什么。”电话那头清晰地听到一声夹杂着沮丧的叹息。那是下午6点刚过。诊所的工作人员一小时前已经离开，开始他们的周末，J女士继续与她的医生努力连接到我们的远程医疗系统进行虚拟检查。

作为领导我们卫生系统数字健康项目的信息学家，我们致力于扩大虚拟医疗能力，使患者和临床医生能够快速地访问虚拟医疗，他们都在迅速适应新的挑战。通过本文描述的经验，我们反思了患者采用技术作为护理媒介的情况，总结了电子健康记录(EHR)采用历史和虚拟护理采用历史之间的相似性，并思考了如何为患者构建有意义的数字护理体验，而不是创建传统护理的数字副本，这是前进的道路。

J女士今年70多岁，是一位爱交际的女性，患有轻度慢性阻塞性肺病和控制良好的高血压。她在当天早些时候被安排了电话登记。那是在COVID-19最初的浪潮期间，当时个人防护设备稀缺，包括我们医院在内的医院几乎是第一次管理大多数患者。前台工作人员在日程表上留下了一条评论:“患者不能进行视频访问。”作为临床信息学家，在COVID-19大流行期间，医疗保健迅速过渡到使用视频作为门诊护理的主要手段，这令我们感到震惊。尽管我们一直在努力增加视频就诊的次数，但临床医生还是默认通过电话为那些无法进行视频就诊的人提供护理，比如J女士。事实证明，J女士在电话上的抱怨是一个新问题，她皮肤上的疼痛肿块“像虫子咬了一样，但更紫”，对于这个问题，至少需要进行一次虚拟检查才能开始诊断过程。与电话相比，视频访问可以实现重要的非语言交流，进一步帮助诊断和治疗过程，例如能够确认患者和临床医生都理解通过面部表情分享的信息。1，2］．由于没有视频，鉴别诊断范围太广，从蚊虫叮咬到可触及的紫癜都有。

在COVID-19时代，保持身体距离的需要、个人防护装备的短缺，以及国家发布的关于居家令的零散指导，促使患者和提供者都涌向虚拟医疗。保险公司和医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services)也同意为许多远程医疗服务提供保险，这是联邦政府承诺维持的一步，包括为医疗补助受益人提供仅通过音频进行的灵活访问。3.，4］．随着对其使用的明确激励，以及远程医疗历史上的监管和报销限制立即消失，虚拟医疗现在已经在全国范围内广泛传播。5］．这代表了利用消费者技术的远程医疗的第一次真正增长。在我们的系统中，在大流行的两周内，门诊护理从0.25%上升到70%。但随着我们看到虚拟护理正在衰退，在当地占所有门诊护理的10%，现在是时候在这个大规模的“实验”之后专注于创造可持续的虚拟体验了。我们预见到一种混合护理模式正在被采用，这意味着临床办公室将在同一临床会议中混合面对面护理和虚拟护理。调查显示，70%到75%的人计划在未来使用某种形式的虚拟护理[6，7］．对门诊索赔数据的分析也显示，20%的护理可以合理地虚拟化。为了在向混合护理模式过渡的过程中维持虚拟护理，我们必须反思患者和临床医生在采用虚拟护理技术方面的经验，吸取健康记录数字化的经验教训，并确定提供直观和支持的体验的方法。

技术采用

回顾最近的诊所时间表，我们想知道未来的医学如何在默认情况下实现数字化。尽管在COVID-19大流行之前，虚拟医疗的普及程度并不高，通常是那些对技术感到舒服或寻求便利的人使用，但我们在弗罗德特和威斯康星医学院医疗网络内的创新实验室Inception Health一直在为更广泛地采用数字医疗奠定基础。降低医疗保健的复杂性、成本和麻烦是目标，数字技术是媒介，消费主义和竞争是杠杆。我们俩通过视频护理的第一个病人是一个在信息技术行业工作的40多岁的男人。他在成年后出现糖尿病酮症酸中毒后成为患者。确诊后，他认真地观察自己的饮食，并以数字方式跟踪自己的血糖，最终停止接受任何基于胰岛素的治疗。正如构建创新扩散曲线的埃弗雷特·罗杰斯所说，他是一个“早期采用者”。8］．他对媒体很熟悉，有财力和能力轻松地与临床医生联系。COVID-19大流行和面对面护理的局限性将罗杰斯的创新扩散曲线向左拉，将大多数患者和提供者拖进了一种新的护理模式。我们也想让J女士去那里。

这就是数字化医疗面临的最大挑战之一。除非我们的专业为所有患者实现平等的机会和体验，否则数字和视频访问可能会扩大那些能够轻松获得护理的人与那些面临重大障碍的人之间的护理质量鸿沟:老年人或身体状况不同的人群，服务不足的人群，以及种族和少数民族人群[9］．数据显示，高达38%的老年患者对远程医疗毫无准备[10］．超过四分之一的医疗保险受益人完全没有任何互联网接入，这一问题对有色人种社区和受教育程度较低的患者的影响尤为严重。11］．我们在COVID-19大流行期间的经验强调，少数族裔患者安排视频就诊的可能性低于安排电话就诊的可能性[12］．此外，当患者安排视频访问时，我们发现年龄较大、社会经济条件较差的患者与医生联系的成功率较低[13］．

采用电子健康记录的回声

随着医疗数字化转型的进行，我们可以从过去几十年实施电子病历系统的影响、陷阱和挑战中学到很多东西，这可以让我们了解未来的道路。作为临床医生，我们已经担心电子病历已经把我们变成了数据录入员，控制了医学实践，导致“千点一死”[14］．与此同时，这场虚拟医疗革命已经开始把所有医务人员变成技术支持者的军团，增加了某些工作所需的技能和看病所需的时间。每次访问都按下“连接”按钮会带来不确定性。这样能行吗?我们能看见他们，听见他们，他们也能看见我们，听见我们吗?当病人的图像出现时，少量的多巴胺会爆发，与此同时，患者会松一口气。

对于许多患者来说，远程医疗访问是他们的第一次虚拟医疗体验，而对于许多年长的医生来说，电子病历可能是他们的第一次密集计算体验。为了与他们的临床医生联系，患者需要浏览说明、下载应用程序，并自行检查，通常无需任何帮助，仅使用6英寸的屏幕;他们在前进的任何一步都可能遇到困难。J女士下载了所需的应用程序，但她仍在检查值机屏幕:“上面写着电子值机、药物、过敏……但我不知道它接下来要我做什么。”在我们初步讨论后，J女士与我们的新数字支持中心合作，确保她安装了正确的移动应用程序，并登录了她的账户，这要求她确认电子邮件账户，并设置了至少一个特殊字符的强密码。我们的数字签到配置要求我们的患者验证他们的保险、药物，并以电子方式签署任何必需的文件，这反映了工作人员在亲自访问时通常采取的步骤。不熟悉的用户界面(需要在移动设备上滚动阅读小字)很难克服，用户的挫败感也在增加。尽管我们有数字支持中心、医疗助理，也适应了数字医生的新角色，但我们未能通过视频与患者联系，这一命运成为了数字护理整体失败的一种模式。根据我们组织的经验数据，十分之一的预定视频访问改为电话访问[13］．

随着医疗保健转向数字平台，临床医生必须从我们试图将医疗记录数字化的过程中吸取教训并避免所犯的错误。仅仅将文件数字化，将纸质表格转换成电子副本，只实现了数字化能力的一小部分。数字技术通过自动化日常任务提供动力，提供更高的可靠性和可用性，并创造新的可能性。尽管电子病历的实施是数字化护理的先决条件，但它们也带来了自己的问题:它们与临床医生工作量的增加和医生的倦怠有关[15]，彼此之间不容易互操作[16]，导致医疗费用增加[17]，随着时间的推移变得越来越复杂[18]，并与患者与医生沟通的某些因素减少有关[19］．电子病历的现代概要表明，电子病历通常“功能丰富，但功能差”[20.］．在我们向数字和虚拟护理服务过渡的过程中，如果不仔细考虑这些挑战和陷阱，我们很可能会放大这些挑战和陷阱。

创造更好的体验

为了可持续地向前发展，J女士和其他许多人的经历告诉我们，我们必须采取不同的方法，并将技术视为护理结构的一部分，而不仅仅是一种媒介。在我们的组织中，我们已经开始重新设计和重建我们的虚拟护理体验。我们不应该试图用视频访问代替亲自护理，而是应该概念化如何重新设计护理体验的连续性，结合虚拟和亲自护理的优势，计算与人类移情的力量，以及与护理团队及时接触的无缝数字途径。应该考虑以下问题:哪些预约的病人可以通过快速数字或电话登记看到?我们如何利用数字技术来调整所需的关注，而不是为患者提供标准的就诊时间?

以下两项原则指导我们创建可持续虚拟体验的方法:(1)直观体验，旨在使数字护理在技术素养连续体中易于访问，而不需要广泛的培训;(2)数字导航和支持，旨在重新想象为患者导航数字原生医疗保健交互提供的支持。

直观的体验

华纳·斯莱克博士和霍华德·布莱奇博士是两位先驱医师兼信息学家，他们都经常打趣说:“计算的质量与训练材料的厚度或训练的长度成反比。”21］．我们必须努力为患者建立可访问的体验，包括对用户的同理心，并检查用户旅程中的所有步骤。这需要360度地看待端到端体验[22］．减少用户所经历的认知负荷的步骤，以及创建一次专注于单个步骤或任务的简单界面，以及最少的滚动需求可能会有所帮助[23］．至少，我们应该开始质疑虚拟就诊链中的每个步骤，从应用程序下载到电子签到，患者被要求完成:这真的是临床护理所必需的吗?我们还可以如何完成它。24] ?

采用促进结果而不是过程的敏捷原则，可能有助于维持这种灵活性，并开发更好的方法来提高患者体验的价值[25］．作为工具的用户，与患者密切合作，使用以人为本的设计框架，并经常进行用户测试，可以尽早发现设计缺陷，帮助创造更直观的体验。

数字导航和支持

临床医生提供技术支持的善意，就像我们其中一人在周五晚上所做的那样，是一种非常稀缺的资源。临床医生必须照顾人，而不是他们的技术，至少我们是这么认为的。一位同事告诉我们:“技术只是需要工作。”然而，技术远不是唯一的问题。在临床信息学中，我们经常使用社会技术理论来指导技术实施，这需要对人、流程、人机交互、技术以及这些组件的相互依赖性的理解[26］．我们的实现遵循了这些原则，但可能是从早期采用者的角度出发，而不是从后期采用者的角度。可能需要多层的支持，例如拥有了解常见问题的临床工作人员，在数字体验中内置导航支持，以及家庭或社区对技术的支持。

技术支持也可能成为护理团队的一部分，类似于健康教练专注于帮助患者改变行为或社会工作者支持其他需求，如交通。整个护理行业都需要技术的核心能力;例如，医疗助理培训可能需要学习基本的数字健康技术。这种专门知识对于鼓励患者采用其他数字工具也至关重要，例如数字疗法，这些工具以应用程序或软件的形式增加了基于证据的支持[27］．

在我们医院的走廊里，穿着鲜红色外套的工作人员在病人进来时向他们打招呼，并帮助他们在医院里穿行，到达他们预约的诊所。在数字领域，什么是与这种体验相对应的?它可能采取卫生保健系统必须愿意尝试的新的不同形式。也许化身或机器人可以帮助患者准备就诊，如果患者难以接触到医生，它们可以与支持人员联系。一个成功的数字支持结构可能会成为所有医疗保健系统的标准，而不是事后才想到的。

对于那些需要更多“手肘”支持的人，或者缺乏互联网连接或使用技术能力的人，可能需要更多的工具支持。与其他组织(例如那些已经将技术支持作为核心业务的组织)的合作也可能出现，以更好地支持患者。例如，可以帮助患者进行远程医疗访问的集中式支持站可能会在卫星诊所(如更传统的远程医疗起始地点)或社区位置(如药房或老年住宅)开设。

我们在COVID-19大流行期间看到的是，实体机构的传统门诊护理大幅下降，虚拟护理成为非紧急问题的主要选择[28］．虚拟护理是我们主要的护理形式;在几周的时间里，它的用户从早期采用者发展到几乎所有人。尽管我们看到了上述挑战，但我们也看到了英雄般的成就。在吸烟间隙进行虚拟访问讨论戒烟的患者，担心COVID-19皮疹的免疫功能受损患者(是带状疱疹)，以及交通不稳定的患者能够在同一天见到我们，这些都是令人难以置信的胜利。在系统层面上，我们必须尽我们所能专注于护理，而不是媒介，来治愈和照顾我们的社区。

至于J女士，她安排了周末后的一次亲自拜访。她可以用手机摄像头发来她的脚的照片，这是我们努力将她连接到我们的传送门，使我们能够对她的治疗进行分类的安慰胜利。在她的检查中，通过仔细倾听和观察，她的脚痛和肿块是无关的，诊断为足底筋膜炎和偶然的静脉曲张，而不是虫子或蜘蛛咬伤。诊所里唯一的“bug”是难以驾驭数字过程。

基于这一教训和其他类似的教训，我们的组织实现了额外的视频工具，以支持故障转移，绕过门户登录和签入需求的障碍，并为我们的数字支持库添加更多资源。更广泛地说，我们正在仔细审查虚拟护理旅程的每一个方面。我们想象其他人也在或应该这样做。