国家肺癌筛查(LCS)指南一直建议共享决策(SDM)，以告知患者低剂量计算机断层扫描(LDCT)筛查和个体化LCS决策的利弊[ 1， 2］．医疗保险和医疗补助服务中心在开始对其覆盖人群进行LDCT筛查之前，需要SDM文件，这一政策在初级保健筛查决策中是独特的[ 3.］．因此，了解如何最好地实施和优化LCS的SDM已经成为所有卫生系统和临床医生向符合条件的患者群体提供LCS的一项紧迫任务。

SDM的一个关键方法是传达关于每个人从筛查中获益的潜力的准确信息，特别是如果它与试验报告的平均摘要结果有显著差异。这对于LCS来说尤其重要。先前的工作检查了参加国家肺筛查试验的所有个体的绝对受益范围，表明传达平均人口信息可能会大大夸大或低估成千上万个体的肺癌死亡率降低[ 4］．这是因为在符合条件的患者中，肺癌风险和预期寿命都有很大差异，例如，国家肺筛查试验中确定的平均死亡率受益由风险最高的患者推高，而许多患者的受益远远低于平均水平[ 5， 6］．使用基于预测的方法来估计个性化的净收益可以支持在筛选合格个体的异质组中个体之间传递更准确的信息[ 7］．这些方法形成了SDM固有的更以患者为中心的基础[ 8］．

然而，需要基于网络的决策工具来实现快速计算和直观的数据展示，以简化获取个性化信息的过程，并在日常实践中更准确地为患者-临床医生的LCS讨论提供信息[ 9］．然而，在常规临床实践中实施临床决策支持工具一直难以实现。面向患者的工具已显示出改善患者对肺筛查标准和程序要求的理解的希望[ 10];然而，与患者讨论个体化风险和收益的细节(sdm的一个关键方面)可能对提供者具有挑战性。许多障碍，包括基础设施的限制和临床医生认为SDM花费太多时间，导致缺乏将决策支持干预措施整合到标准临床实践中[ 11， 12］．因此，我们研究的目标是测试两种策略，用于实现LCS (DecisionPrecision)的基于预测的SDM工具[ 13]在8个退伍军人事务(VA)医疗中心的初级保健:(1)质量改进(QI)培训方法和(2)学术细化(AD)。

我们的实施工作和评估分两个阶段进行。在第一阶段，我们使用QI训练作为实施DecisionPrecision的策略，作为混合类型3实施研究设计的一部分[ 14］．具体来说，我们使用了一个多站点、基于集群的随机试验来比较标准实施的有效性与标准实施加上学习、参与、行动和过程(LEAP) QI培训计划的有效性[ 15］．标准实施包括将该工具的链接集成到VA计算机化患者记录系统(CPRS)中，并向当地LCS冠军提供有关该工具的教育材料。

尽管我们观察到大量的工具使用，主要是由专门的筛查协调员(如下节所述)，但第一阶段的结果表明，无论是LEAP还是标准实施都没有对初级保健提供者(pcp)在一个地点使用工具的绝对数量产生影响。因此，研究的第二阶段切换到不同的实施策略，即AD，研究设计转变为混合的2型实施研究，其中包括共同的主要目标:(1)确定临床干预(即决策精度)对关键结果的有效性;(2)确定AD作为干预实施策略的潜在有效性。在第二阶段，本研究的重点是第二个主要目标。我们对工具有效性的评估结果 在LCS的决定中(第一个主要目标)将在其他地方描述。

这两个阶段的主要结果测量是在站点级别使用DecisionPrecision(即，在特定时期内站点使用工具的绝对数量)。考虑到我们所面临的限制，这是我们可行的实施策略范围的最佳衡量标准:使用一个独立的工具，该工具未被识别，不与健康记录连接，并且不允许跟踪哪些临床医生和患者与特定工具的使用相关。这种更具生态意义的场地层面的措施并不完全符合reach、有效性、采用、实施和维护(RE-AIM)框架中reach的定义[ 16，它将影响力定义为“愿意参与某一特定倡议、干预或项目的个人的绝对数量、比例和代表性”。此外，尽管提供者必须决定他们是否愿意使用工具，但我们最终试图通过工具的使用来影响患者。因此，我们觉得衡量工具使用的数量比衡量使用工具的提供者的数量更重要。如果一个提供者使用该工具一次，另一个提供者使用该工具50次，我们感兴趣的是该工具被51个患者使用，而不是它被2个提供者使用。另一篇论文将关注工具使用对患者使用LCS的影响( 有效性从RE-AIM框架)。

根据期刊要求，完成了用于报告研究方法和结果的consortium - ehealth(电子和移动医疗应用和在线远程医疗报告试验综合标准)检查表( 多媒体附件1）.

该项目被归类为QI，因此没有得到参与地点的机构审查委员会的正式审查[ 20.］．

在第一阶段，8个参与位点被随机分为标准(S1、S2、S3和S4)或强化实施(即LEAP QI培训计划:E1、E2、E3和E4)，并根据临床医生对初始LCS临床提醒的完成率进行分层(2015年5月至2015年6月间符合LCS条件的患者的完成率高vs低)。一个CONSORT(联合试验报告标准)图表汇总了站点的随机化 多媒体．随机位点的特征包括在 多媒体附件4．标准实现策略和增强实现策略将在下面几节中详细描述。

如载于 场地设置及选址本研究根据参与VA的LCS临床演示项目来选择站点，以确保所有站点都有类似的LCS项目。然而，在研究开始后不久，我们观察到这些网站对他们的筛选程序做了一些改变。具体来说，一些站点已经停止收集计算肺癌风险所需的数据(特别是详细的吸烟史和DecisionPrecision使用的关键数据)，一些站点停止了常规使用临床提醒，一些站点不再使用筛选协调器来进行SDM，一些站点不再使用筛选协调器来执行任何LCS任务。由于这些更改中的每一个都有可能影响DecisionPrecision的使用，因此这些跨站点的更改总结在 表1．

因此，我们在这一阶段的发现是通过将标准实施地点与三组不同的设施进行比较来呈现的:(1)最初的4个设施随机分配到增强实施( 治疗意向)、(2)参与加强实施计划的3个设施( 作为治疗)，以及(3)设有专职筛查协调员与患者进行SDM讨论的3家机构( 关键资源场景)。

表2显示了在2018年4月启动第二阶段(AD)之前的6个月内，所有站点都可以访问DecisionPrecision的工具使用数据。它还表示每个比较组中的站点。

表3展示了标准实现站点与3个对比组之间6个月的工具使用平均值。所有3个比较都显示标准实现站点的工具使用显著减少。但是，在3个加强执行地点和没有一个标准执行地点都有一名筛选协调员，这大大混淆了这些比较。

我们第一阶段的研究结果显示，参与LEAP QI培训计划的站点使用DecisionPrecision的频率明显高于标准实施站点。但是，有一些迹象表明，参与全面评估并不是造成这些结果的主要原因，因为执行部门在筛选协调员的存在方面不平衡。作为证据，在增强实施组中没有参与LEAP (E3)，但有一个筛选协调器采用并使用了该工具的站点。此外，在增强实施组中，常规使用(E1)中没有采用该工具的站点也是不再使用筛选协调器的站点。虽然我们无法从网站数据中确定提供商类型的工具使用(PCP vs筛选协调器)，但站点E2、E3和E4的绝大多数工具使用是通过筛选协调器根据协调器手动收集的工具使用数据进行的，这些数据显示的数字与从网站获得的数据相当。

虽然参与LEAP可能有助于增加工具的使用，但我们得出的结论是，筛选协调者的存在可能在工具使用中发挥了更大的作用。因此，问题仍然是，采用该工具的筛选协调员如果没有参加LEAP，是否会在较小程度上使用该工具。尽管有协调者但没有参与LEAP的站点显示出在有协调者的3个站点中工具使用率最低，其他数据(未显示)显示工具使用率占所有合格患者的百分比，表明E3与E2和E4的工具使用率相当。

此外，来自筛查协调员之一的反馈表明，QI培训不是实施该工具的关键:

QI协作，包括基于互联网的视频会议改编，是帮助医疗保健团队实施新举措或改进现有计划的常用方法[ 21］．然而，它们成功的证据是混合的，包括方法报告方面的弱点和潜在的发表偏倚。然而，几项研究的结果揭示了与成功实施相关的一些因素。一项针对11个不同主题的11名合作者的研究发现，创新属性、组织支持、创新团队文化和专业人士对变革的承诺对感知效率有帮助。 22］．具体到创新的属性，研究发现，专业人士认为较新的工作方法具有相对的效益，与规范和价值观兼容，不难学习和实施，并导致可观察的结果，实施过程越被认为是成功的。这一发现与筛查协调人的反馈是一致的，他们都认为DecisionPrecision在向患者传达有关风险和益处的重要信息方面做得很好。他们发现该工具相对容易使用，并将其整合到工作流程中。

对QI协作者的系统回顾得出结论，报告成功的协作者通常涉及相对直接的护理方面，并具有强大的证据基础[ 21］．实施DecisionPrecision可以被认为是直截了当的，因为它只需要在电子病历中添加一个链接，不需要对程序或工作流程进行任何重大更改。此外，基于预测的LCS方法的科学证据是相对强大的。

此外，一项关于初级保健实践中学习协作对结直肠癌筛查率影响的研究结果也与我们的研究结果一致[ 23］．具体来说，这些团队很难将改变传播到参与合作的临床医生之外:

结果，就像我们的案例中发生的那样，其他供应商，尤其是pcp，没有参与进来，也没有采用该工具。

我们的研究与结直肠癌筛查研究的另一个相似之处是，参与合作的临床医生(在我们的案例中是筛查协调人)非常积极地使用该工具来改进LCS过程，而没有参与的临床医生(如pcp)可能并非如此。

无论LEAP是否对筛选协调人使用DecisionPrecision的绝对数量产生了重大影响，协作方法并没有使更广泛的pcp社区使用该工具产生预期的效果。LEAP参与者的反馈表明了一种替代策略的潜在效用，即专注于与临床医生就该工具进行一对一对话。在LEAP项目的26次会议中，有1次(4%)专门介绍和讨论了该工具背后的证据以及如何使用它。一位审查协调员指出:

基于阶段1的发现，我们在阶段2中切换到不同的实现策略，即AD。

AD被选为一种实施策略，直接和一对一地向pcp传达关于基于预测的筛选背后的证据，并解释如何使用DecisionPrecision。如国家广告资源网站所述[ 24]，忙碌的临床医生需要当前干预措施有效性的准确数据来源。然而，他们有许多相互竞争的时间需求。试图从不断涌入的研究中收集当前的证据是一个人难以做到的。AD将一对一的外联方法与现有的最佳证据结合起来。我们聘请并培训了一名公共卫生硕士研究生，以满足临床医生评估个人需求，然后为使用DecisionPrecision作为LCS SDM流程的一部分提供量身定制的循证建议。

除了筛选协调员之外，我们的广告策略侧重于直接与pcp合作。我们决定在所有8个参与站点使用这一策略，而不是将站点随机分配到AD与标准实施中，以努力对AD过程进行更广泛的形成性评估，据我们所知，这之前还没有被用于促进基于预测的SDM工具的使用。

AD的目标是鼓励提供者通过使用DecisionPrecision工具，采用基于预测的方法来调整鼓励筛查的力度(基于对个人的估计净收益和考虑决策的偏好敏感性)，从而促进简报 日常长效磺胺讨论并使决策更以患者为中心[ 7， 8］．对所有站点进行AD站点访问;在这8个网站中，7个(87%)同意网站详细访问。其中一个站点在研究期间进行了大量的劳动力变动，并选择不参与广告。要求初级保健负责人通过电子邮件向卫生保健方案提供者发送详细访问和访问目的的通知，并鼓励提供者参与一对一的详细访问。

AD材料已开发并可在会议期间使用，包括一份4页的可视化摘要，内容包括背后的证据、决策精度的好处和主要特征;一张关于如何使用工具的口袋卡;CPRS临床提醒截图和工具链接讲义;一份关于如何将SDM讨论的模板描述复制到医疗记录中的讲义;参考文献清单(如对证据有疑问或担忧);还有一张名片，上面有DecisionPrecision网站的URL。在这些会议期间提出的关键信息是(1)如何使用基于预测的LCS方法来提高护理质量，以及(2)如何与符合条件的退伍军人使用DecisionPrecision工具来告知更多以患者为中心的SDM，并在SDM讨论期间定制筛选鼓励。在每次详细讨论结束时，学术详细讨论员要求提供者承诺在未来1至2周内使用决策工具，并要求提供者允许在详细讨论访问后3至4周与他们进行随访[ 25］．看到 多媒体附件6参阅已公布的建议，概述广告策略的特点。

我们对pcp样本进行了2 - 4周的半结构化电话访谈。访谈包括关于AD访问的效用、自访问以来使用DecisionPrecision的问题、工具的有用性、工具使用的易用性、使用工具的挑战以及改进工具的建议。录音采访持续约20分钟，并逐字转录。

我们在2018年6月至10月期间(E3选择不参加)对7个参与站点的105个pcp进行了检查。除E1外，每个站点访问持续2 - 3天，访问时间超过2个月。学术细节师会见了初级保健诊所、初级保健住院诊所和社区门诊诊所的提供者。在实地考察之前和期间采用雪球抽样来确定提供者。个别会议根据提供者的需要在内容和持续时间方面进行了调整。会议的时间从4分钟至40分钟不等，平均时间为13分钟。大多数会议都是一对一的;然而，一些会议是同时与2到3个供应商进行的。

在第二阶段，AD前后的工具使用没有差异。对pcp的随访访谈表明，AD策略提高了提供者对该工具益处的认识和赞赏。然而，其他优先事项和有限的时间阻止了pcp在常规临床访问中使用它们。

我们决定将AD作为一种策略，因为一致的文献记录了这种方法的有效性，使临床医生的行为与循证最佳实践相一致[ 26- 29］．另一些人强调，要使电子保健优化预防保健，电子风险因素数据必须被个人方案提供者认为是相关和有用的[ 30.］．在我们进行AD干预之前，我们在让pcp在做出LCS决定时考虑整体肺癌的重要作用方面取得了有限的成功。我们需要一种策略，可以帮助我们与一线临床医生进行有意义的对话，以做出关于LCS的日常决定。

虽然基于强有力的证据基础，但基于预测的癌症筛查决策方法对许多临床医生来说是相对新颖和陌生的[ 31， 32］．从传递人群平均信息的SDM到适用于所有符合资格标准的患者的一刀切方法，再到基于预测的方法，根据每个符合资格的个体的估计净收益程度来调整建议的强度，存在潜在的认知挑战。考虑到初级保健中癌症筛查决策的频率，以及这种实践的实践风格和决策是如何根深蒂固的，尚不清楚简短的AD干预是否能够成功地传达基于预测的方法的基本原理。大多数AD研究都集中在药物处方上，很少有此类研究使用细节来修改通常提供的服务类别(如癌症筛查)的决策方法[ 29］．

根据对参与提供者的后续访谈反馈，AD让我们有意义地与7个站点的数十个pcp进行接触。至少，这些提供者现在熟悉基于预测的LCS SDM方法，该工具，以及如何在繁忙的初级保健设置中使用它。访谈反馈表明，我们已经改变了一些临床医生对LCS决策的思考方式，特别是他们对基于预测的筛查决策方法的效用的理解。然而，我们的轻触式AD并没有导致我们研究样本中的pcp常规使用该工具，主要是因为时间限制。正如其他人所指出的，如果提供者要有足够的时间参与可持续发展机制，我们医疗保健系统中的激励机制(和抑制机制)就需要改变。 33］．

本研究的局限性包括样本量小(8个站点)。其他研究强调了检查多组件实施策略的特定组件是否比其他组件与绝对工具使用有更强的关联的重要性，以努力简化这些策略，以获得更多的时间和成本效益[ 34］．更大的样本量将使我们能够检查LEAP的特定组件是否与使用DecisionPrecision相关。另一项限制是，由于有筛选协调员在场，加强执行工作受到了干扰，因此不可能把结果单独归因于加强执行战略。在第二阶段，AD干预是基于一次现场访问和与pcp的一对一对话，而不是多次加强访问或与pcp的纵向关系。

第一阶段的研究结果并没有为QI训练方法在pcp中实施LCS决策支持工具的益处提供确凿的证据。研究中的筛选协调人经常使用该工具，LEAP项目可能帮助他们采用了该工具。然而，其他因素也可能促进了工具的使用，包括协调员认为使用工具的额外好处是他们对患者进行LCS教育的一部分，以及将工具使用纳入工作流程的相对容易性。

由于pcp没有参与第一阶段实施策略，第二阶段实施策略- ad针对这些临床医生。根据我们在第1阶段的经验，AD方法的重点是教育pcp使用工具的好处，并讨论将其纳入临床实践的最佳方法。然而，即使pcp看到了基于预测的LCS决策方法和支持该方法的工具的价值，他们在繁忙的初级保健诊所实施它时也面临着重大挑战。这是所有研究地点的一致发现。因此，就RE-AIM框架而言，我们认为，如果保持不变，我们独立的DecisionPrecision工具的采用(启动计划的意愿)和达到(使用意愿)可能在其他医疗保健环境中的pcp中也会受到限制。

这些发现对实施lc决策支持工具和潜在的其他癌症筛查工具的一个暗示是，QI作为一种实施策略可能没有帮助;相反，实施的重点应该是与个别临床医生和筛查协调员合作，以促进工具的使用。筛选协调人接受了使用该工具的基本原理 而且能够常规地采用和使用它(在协调员中具有较高的意识和良好的影响力)。然而,我们的 宽松单次访问AD策略没有影响pcp中的工具使用，尽管来自pcp的反馈表明，该策略确实实现了我们提高提供商对工具好处的认识和欣赏的目标(认识，但在pcp中采用和覆盖有限)。其他优先事项和有限的时间使pcp无法在常规初级保健诊所就诊期间使用它们。这些障碍指向了我们发现的第二个含义;也就是说，基于预测的SDM工具需要尽可能地自动化，以便在初级保健中使用，以便更好地集成到工作流程中，并帮助pcp更快地了解如何在其他竞争需求中优先考虑LCS讨论[ 35］．对于后者的需求，一个由健康研究和质量机构资助的项目正在通过自动化预测和在多个电子健康记录(包括Epic、Cerner和CPRS健康记录系统)中集成DecisionPrecision工具来解决这一障碍。在计划过渡到Cerner之前，目前大多数退伍军人事务部卫生系统仍在使用CPRS [ 36- 39］．