通过个人访谈进行定性研究，描述通过应用程序进行的长期随访干预的患者体验。访谈计划在上述RCT中患者结束1年随访期后的2周内完成[ 12］．

参与者从随机对照试验[ 12) (n = 113)。2017年10月至2018年6月，在挪威东部的2个CR中心进行了随机对照试验的登记。这些CR中心总共提供了3种不同的CR方案:12周门诊CR、4周住院CR和1周住院CR。根据CR方案进行随机分组，以确保平等参与和代表性。

在1年的随访评估中，本研究招募干预组参与者。居住在奥斯陆附近(上下班最多1小时)作为入选标准，因为面试计划在挪威奥斯陆的奥斯陆城市大学(OsloMet)进行。努力确保参与者是挪威东部CR人口的代表(两性、参与不同CR项目和不同年龄)。本研究的招募和纳入一直持续到数据达到饱和。

个人访谈于2018年11月至2019年5月完成。访谈在OsloMet进行。一名参与者选择以数字方式完成面试，因为有几个无法预见的约会使他难以亲自出席。为了确保录音的质量，使用了Skype for Business。访谈时间为35 - 62分钟(平均44分钟)，由2名研究人员(KAB和EH)进行，他们没有参加招募参与者的随机对照试验。两位采访者都有丰富的CR和定性研究经验。为了确保材料尽可能全面，所有的访谈都在两位研究人员在场的情况下进行。

专题采访指南( 多媒体附件1)在进行半结构化深度访谈时使用。访谈指南由3位作者(PL、KAB和EH)制定，并得到所有作者的验证。目的是保持一种开放的、不加评判的态度。重点在于倾听对开放式问题的回答，并允许参与者充分解释一种现象，同时邀请他们反思自己的经历[ 15］．在采访进行期间，对采访进行了连续的录音和转录。最初，文本是在Microsoft Word中进行管理和系统化的，并通过手动打印输出和纸笔进行工作。此后，这些文本被导入到NVivo，并由NVivo进行管理和系统化(于2020年3月发布)[ 16］．文本中的引文由第一作者(PL)从挪威语翻译成英语，然后由所有合著者验证。

采用基于Braun和Clarke框架的专题编码技术对转录后的访谈进行分析[ 17，这是一种在定性数据中识别、分析和报告模式的方法。该方法包括以下6个阶段:(1)熟悉数据，(2)生成初始代码，(3)搜索主题，(4)审查主题，(5)定义和命名主题，(6)撰写报告[ 17］．准则和主题是归纳制定的。

最初，分析包括所有作者重复阅读每一份文本，以获得对材料的总体印象。下一个阶段涉及到在语义级别上对整个数据集进行编码。具体地说，我们关注的是那些揭示了当前整体研究问题相关信息和描述的数据部分。此外，揭示数据相似方面的代码被分组到初步主题中，并在访谈中和访谈之间检查一致性和可变性。随后，我们在数据、潜在主题和可视化地图之间不断移动的过程中，以及参考相关文献、作者之间的讨论和相互理解中，确定并解释了4个主要主题。最后，如果主题是连贯的，并代表了在访谈中发现的意义，那么主题就确定了[ 17］．在整个分析过程中，所有的发现都在研究小组内进行了讨论和验证。在不一致的情况下，采用进一步的讨论和思考来解决。

该研究获得了医学和卫生研究伦理区域委员会(东南部ID: 2016-1476)的批准，作为之前描述的随机对照试验的子研究。所有纳入的患者都提供了书面知情同意书。

10位中位年龄为65岁(46-72岁)的患者参与了这项研究( 表1)．超过一半的病人已经退休。在纳入RCT之前，大多数患者参加了4周的住院CR计划或12周的门诊CR计划。所有患者都有自己与锻炼和体育活动相关的目标或任务。此外，7例患者有减肥或维持体重的目标，伴随的任务是在初级CR中学习或执行的具体营养建议。目标的数量和类型见 表1．其中9名患者如期参加了访谈，而1名患者由于其他医疗和社会约会，直到随访评估后4周才能参加访谈。

所有参与研究的患者都提到，他们使用这款应用进行预防性活动，如锻炼、体育活动和健康营养，无一例外，他们都发现这款应用很容易使用。患者的体验在以下4个主题中发展:(1)应用程序背后的人是激励和坚持的关键;(2)作为承诺的应用程序;(3)应用程序是通向独立的路径;(4)改进建议。第一个主要主题被抽象为子主题。

研究中的所有患者都强调，应用程序背后的人(主管)被认为是干预成功的先决条件。然而，这个人不可能是任何人。患者强调，这个人必须具备一系列特征，主要有助于在医生和患者之间建立信任关系，这有助于使应用程序具有激励作用，从而帮助患者坚持健康的行为。特别重要的个人特征包括敬业、专业能力、关心和支持。

从这一主题衍生出以下3个子主题:(1)个性化反馈，(2)基于自己目标的后续行动，(3)在不可预见的事件发生时的救生圈。应用背后的人是所有3个子主题的共同点。

几名患者表示，这款应用和后续治疗提供了一种形式的承诺。对应用程序背后的人的投入是最明显的。

一些患者也表示对研究项目的投入是一个激励因素。然而，研究项目和应用程序背后的人之间的区别并不清楚。

最后，患者表示，这款应用也给了自己一个承诺。在个人层面受到挑战被强调为激励。一些患者描述说，他们使用应用程序中的笔记功能，写日记，给自己一个额外的挑战，而不是从主管那里得到的挑战。

患者表示，他们经历了对综合反馈(也称为个性化反馈)频率的向下调整，感觉不知所措，有点害怕。尽管如此，降级被认为是增加独立性的重要因素，同时他们也感到安全和定期得到支持。此外，他们知道，如果需要的话，他们可以很容易地与主管取得联系。

大多数患者表示，这款应用给他们带来的安全感对促进和推动他们进行实现目标所需的活动非常重要。特别是当综合反馈的频率降低时，这种安全性就显得尤为重要。在这9个月不太频繁的随访中，他们有机会体验到他们几乎可以自己坚持自己的计划。

尽管RCT中关于应用程序随访效果的结果很有希望，但我们也分析了定性数据，以阐明改进的潜力，以优化依从性领域的未来干预措施。总体而言，患者对该应用程序表示高度满意，并认为它很容易使用。大多数患者认为这款应用是一种工具，可以实现人与人之间的互动。

尽管如此，还是有两个改进建议。这与拥有自己的目标和自我感知的目标成就有关。尽管大多数患者认为，基于他们自己的目标来使用应用程序和后续行动是有意义和激励的，但对一些患者目标的所有权可能会受到质疑。部分患者表示，他们的目标是由CR中心的医护人员在完成CR之前制定的，因此他们并不一定认为这些目标是自己的目标。此外，在这个过程中改变目标的机会被提出作为一个潜在的改进。不可预见的事件随时可能发生，这可能会影响之前设定的目标的实现和所有权的可能性。这就要求在全年设定目标时具有更大的灵活性。最后，在随机对照试验中，要求干预组患者每周用李克特量表(0-100)对自我感知的目标成就进行评分[ 12， 13］．本研究中所有患者都表示这个问题很难回答，有几位患者认为量表和问题很抽象。

我们的研究结果表明，具有特殊特点的主管对于获得应用程序的全部好处，以增加CR后的健康行为坚持是至关重要的。对主管的信心似乎使应用程序的其他突出功能和组件被认为是与坚持有关的激励因素。患者强调的应用程序的其他特点是，该应用程序可以提供个性化的反馈，使用应用程序是基于自己的目标。此外，该应用程序提供了一种承诺形式，这被证明很重要。最后，为了在CR后坚持健康行为的艰苦工作中取得成功，患者强调了逐步取消随访和主管反馈的重要性。

在这项研究中，所有患者都强调了应用程序背后的人的重要性。他们描述了他们与主管的参与、照顾和支持以及专业能力的经历如何促进了坚持健康行为的动机。病人和监督者之间基于信任的关系可以被认为是促进动机坚持健康行为的干预措施的其他组成部分的先决条件。据我们所知，目前还没有一项评估患者使用应用程序体验的定性研究明确阐述了技术背后的人的本质。另一方面，这一发现并不令人惊讶，因为在降低心血管风险的背景下对坚持的概念分析表明，坚持意味着积极参与和合作，并依赖于患者和卫生保健提供者之间的和谐关系[ 18］．与卫生保健提供者的信任关系被认为是建立对健康行为的坚定坚持的关键[ 18］．患者和卫生保健提供者之间持续的合作关系被认为是成功坚持治疗的最重要属性之一[ 19］．

在这项研究中，所有患者都觉得反馈特别有意义，因为反馈是为他们量身定制的。个性化定制需要应用背后的一个人来管理反馈。在CR发展流动科技的框架内，已强调反馈意见[ 5］．特别是，个性化反馈被认为是长期成功的一种优越技术[ 5， 20.]，并可能反映与卫生保健提供者的持续支持和合作的属性[ 18］．它还可能反映出督导者影响患者自我效能的能力[ 21］．自我效能感高的人比自我效能感低的人更容易相信自己可以改变自己的行为。在冠心病患者中，自我效能和坚持锻炼之间的正相关研究已被描述为[ 22］．这与一篇叙述性综述相一致，该综述阐述了自我效能在慢性心力衰竭患者运动坚持中的重要性[ 23］．锻炼和以锻炼为基础的CR能改善身体功能，似乎有利于提高坚持锻炼的自我效能。 23］．我们还认为，正如我们的研究中所示，在使用应用程序进行随访之前，监督者成功地使用应用程序加强患者自我效能的先决条件是患者参与基于锻炼的CR计划。在我们的随机对照试验中，患者是从基于锻炼的CR项目中招募的。其中一个中心在12周CR计划后记录了峰值摄氧量的显著改善[ 24，这很可能是自我效能感的强力助推器。

大多数患者提到的另一个重要因素是，应用程序和随访提供了一种承诺。他们的承诺有3个方面，其中对应用背后的人的承诺似乎是最强烈的。然而，对自己的承诺也是一个重要因素。应用程序帮助自我监控的可能性作为一种个人挑战，被描述为对坚持的价值。我们相信，这一发现可以通过应用程序提供内部动机来理解。内部激励的改变被认为是成功坚持长期行为改变的重要因素[ 18， 25］．

成功坚持的另一个特征是经历自己目标的实现[ 19］．大多数患者提到，应用程序和后续治疗都是基于他们自己的目标，这一点很重要。有些人甚至认为这对于提高积极性是必不可少的。设定目标是一种有效的行为改变技术，设定具体目标已被证明对提高CR后患者的身体活动水平是有效的，无论是在频率上还是在持续时间上[ 20.］．然而，指导患者设定小的、对患者重要的、具体的、可实现的目标是该技术成功的必要条件[ 26］．尽管本研究包括的两个CR中心都认为与患者制定目标很重要，而且主管是来自CR的有经验的物理治疗师，但一些患者仍然提到对他们的目标缺乏所有权。制定目标似乎非常重要，今后在遵守方面的类似干预措施中应强调执行这一进程的战略。拥有一个人的目标的重要性不应该被低估。为了保持目标作为坚持长期干预措施的激励因素，需要根据不断变化的需求灵活地改变目标。

与非基于理论的干预措施相比，在制定干预措施时使用行为改变理论显示出了更强大的效果[ 27］．基于技术的干预措施也是如此。应用行为改变理论与以技术为基础的干预措施的效果可能性增加有关[ 28］．理论框架对于理解如何实现变化很重要[ 28， 29］．本研究评估的干预措施基于行为改变的跨理论模型(TTM)，也称为变化阶段模型[ 30.］．根据这个模型，行为改变是一个很少以线性方式发生的过程[ 30.］．在迈向永久改变的过程中，一些患者经历了不可预见的事件，导致了挫折。他们把这款应用和在挫折阶段量身定制的后续服务描述为救生圈，帮助他们回到了正确的轨道上。TTM强调，退回到较低的变化阶段，即从维持阶段到行动或准备阶段，所遇到的挫折比罕见情况更为常见[ 30.］．此外，TTM还强调，支持的需求在不同阶段可能有所不同，应进行调整，以增加行为改变成功的可能性[ 30.］．

有趣的是，没有患者直接建议应用程序的技术改进。然而，许多患者提到，自我感知目标实现的每周评分(0-100)是困难和无意义的。因此，干预措施的一个具体改进将是取消这一组成部分。总体而言，对干预措施的满意度，包括对应用程序的技术解决方案的满意度较高，应用程序的使用率也较高[ 12］．我们认为，原因之一是随机对照试验遵循了医学研究理事会的复杂干预框架[ 29， 31]，即在证据基础和理论框架的基础上，谨慎而有组织地发展干预措施[ 11， 32， 33］．更大程度地拥有目标是另一个改进的建议。我们会在未来的计划实施研究中仔细评估和考虑这一点。此外，我们认为根据患者的目标分配患者的主管可能是一种潜在的改善。例如，当病人的目标主要与饮食相关时，如果监督者是一名营养学家，这可能是有益的。患者没有明确提到这一点，但这是基于这样一个事实:超过一半的患者有减肥相关的目标，而随机对照试验的结果没有显示出对体重有任何统计上的显著影响[ 12］．

很难说明我们的发现是否独特，因为几乎没有类似的研究存在。然而，最近发表的一篇系统的定性接地理论综述旨在调查CR和自我管理中技术的障碍和促进因素[ 34支持我们的发现。背景知识、持续支持、即时理解以及个性化和游戏化被总结为促进因素[ 34］．

本研究的优势在于，所有3个CR项目的患者都被邀请参加访谈，这代表了CR患者的异质性(性别、年轻和年长患者、生活在农村和城市地区的患者)。这加强了数据的可信度。然而，最初参加1周CR计划的妇女和患者很少被包括在内。因此，与最初参加4周或12周CR项目的男性和患者相比，他们的经历在较小程度上得到了代表。项目负责人(PL)努力从1周CR计划中招募更多的女性和更多的患者，但由于纳入标准是居住在奥斯陆附近，这是不可能的。为了确保可信度，所有作者都进行了数据分析。5名研究人员进行了分析，预计将加强可靠性和整体可信度。样本量可以被认为是小的，但访谈是微妙的，我们认为材料在8次访谈后已经饱和。当我们决定结束数据收集时，这个观点在10次访谈后也是有效的。

定性研究的目的是提供深入的解释和意义，而不是将研究结果一般化[ 35］．术语“可转移性”是用来表示研究结果在何种程度上可应用于其他上下文。这项研究的可移植性必须由读者来判断。我们希望强调一些可能与类似患者群体和情况相关的现象，例如基于应用程序的干预，旨在促进患有生活方式疾病的患者坚持健康行为。

由于访谈是在RCT干预结束后进行的，因此不能排除相关经验的疏忽和回忆偏差以及改进建议。在干预的不同阶段(即3个月、6个月和12个月后)进行的访谈可能会导致对患者经历的更准确的快照。

关于研究人员的立场和先入为主的观点，第一作者通过作为RCT中所有患者的项目协调员和监督者对干预的第一手经验可能产生了影响。例如，评估患者经历的总体想法，因此研究问题的选择是基于随机对照试验期间患者的定期反馈。此外，本研究建立在随机对照试验的两位作者(AB和BBN)的参与上，可能也产生了影响。尽管所有作者都在健康科学领域有专业和研究兴趣，但作者背景(物理疗法和营养学)之间存在多样性，作者使用技术的经验和他们之前参与RCT的情况也存在多样性。这引发了有趣的讨论，增强了反思能力[ 36］．这项研究的研究人员的整体经验很可能表明，有些事情我们认为是理所当然的。然而，这也意味着我们很好地理解了背景并进行了研究。 37］．

总的来说，对应用背后的人的欣赏是一个一致的发现。一般来说，这个人似乎促进动机，似乎使其他已知的行为改变技巧具有激励作用，如反馈和目标设定。因此，应用背后的人(主管)似乎是应用被高度接受和使用的主要原因之一，因此，对RCT的结果很重要。因此，我们得出结论，医疗保健提供者应积极参与患者的坚持过程，应用程序的使用不应被视为一种替代，而应被视为促进CR后健康行为坚持的激励工作的加强。因此，坚持领域干预措施的未来发展应努力创造工具，使患者和医疗保健提供者之间能够持续合作关系;根据患者自己的目标提供随访，这是他们自己的目标;并随时为处于变化阶段的患者提供反馈和支持。