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电子健康记录(EHR)的使用会阻碍或增强医患之间的交流。然而，很少有研究探讨使用教育漫画来改善患者-医生-电子病历的互动。
评估教育漫画对患者EHR自我倡导行为的影响，以促进患者在门诊就诊时参与EHR。
我们在芝加哥大学综合内科(GIM)和儿科初级保健(PPC)诊所的成年患者和儿科患者的父母中进行了一项前瞻性观察研究。我们开发了一份教育漫画，突出了EHR自我宣传行为，并在2017年5月至2018年5月期间，将其分发给在初级保健就诊期间签到的研究参与者。参与者在参观后立即完成了一项调查，其中包括一个关于他们是否有兴趣进行后续电话采访的问题。在那些表示感兴趣的人中，随机从成人和儿童父母组中各抽取50名参与者，在访问后8个月(范围3-12个月)进行随访电话采访。
总体而言，71.0%(115/162)的成年患者和71.6%(224/313)的儿科家长同意漫画鼓励参与电子病历。由于漫画(成人)，非裔美国人和西班牙裔参与者更有可能要求看屏幕并参与电子病历的使用
我们的研究发现，教育漫画可以提高患者对增强患者-医生- ehr参与的倡导，对非洲裔美国人、西班牙裔患者和教育程度低的患者有更高的影响。
在美国，临床护理中使用电子健康档案已成为规范[
在2016年的一项关于学术初级保健实践中患者对医生使用电子病历的看法的研究中，当医生似乎更专注于计算机而不是他们时，患者感到不满，并对缺乏透明度和糟糕的身体姿势感到沮丧，这导致了护理质量下降的感觉[
教育漫画已经成为一种创新的方式，以促进患者教育和参与各种临床环境，包括儿科、妇科、放射肿瘤学、神经病学和内分泌实践[
加强以病人为中心的电子健康档案使用的人力LEVEL-10贴士[
| 最初的 | 提示 | 描述 |
| H |
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让访问完全开始 |
| U |
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创建一个 |
| 米 |
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鼓励病人 |
| 一个 |
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复习图表 |
| N |
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当讨论 |
| l |
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| E |
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维护 |
| V |
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表扬 |
| E |
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是 |
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在访问结束时， |
一个EHR:电子健康记录。
这项研究于2017年5月至2018年5月在芝加哥大学的普通内科(GIM)和儿科初级保健(PPC)诊所进行。经过训练的研究助理在候诊室接触了计划看教师医生的成年GIM患者和儿科父母，并口头同意参加这项研究。纳入标准包括同意能力和英语水平。GIM和PPC的内科医生在各自的小组会议上和通过电子邮件沟通得到了关于这项研究的信息，所有人都同意让他们的患者参与。值得注意的是，两家诊所的人体工程学房间布局都是这样的，病人通常不容易看到屏幕，除非它或房间里的椅子被移动，以鼓励共享观看。
教育漫画(
患者EHR自我宣传漫画。在成人患者和儿科患者的父母登记就诊时，向他们发放教育漫画，以鼓励EHR自我宣传行为和参与。EHR:电子健康记录。©Alkureishi ML, Czerwiec MK, Arora V, Lee WW和Arnold P. Gold基金会。
利用文献综述的结果，我们开发了一项包含开放式和李克特量表问题的33项访后调查，以评估漫画对患者的影响(1)自我主张行为，以获得更有吸引力和有意义的患者-医生-电子病历互动，(2)对医生使用电子病历的满意度，以及(3)与患者以前访问时与同一提供者交流的回忆相比，当前访问时对医生交流的看法[
制定了半结构化的电话访谈脚本，以评估(1)患者对漫画的回忆，(2)漫画对患者随后就诊时的感知、自我倡导行为和EHR参与度的影响(
我们研究的假设是，超过50%的受访者会同意漫画让他们更多地参与到计算机中(零假设:ρ>50% vs替代假设:ρ>50%)。我们的计算假设80%的幂和片面的精确二项式检验，α=.025。基于此，我们发现，如果真实率为60%，每组200个样本量就足以拒绝零假设，这就是为什么我们估计总共需要400-500个随访后调查来评估我们的结果。该样本量估计与先前在芝加哥大学进行的具有相同患者群体和类似调查和访谈技术的电话访谈研究一致[
成年GIM患者和同意这项研究的儿科家长被给予了教育漫画和随访后调查。参与者被要求(1)在等待他们的约会时回顾漫画，(2)在访问结束时完成调查。访视后调查包括一个问题，即参与者是否有兴趣在诊所访视后平均8个月(范围3-12个月)进行随访电话访谈。在那些表示有兴趣的人中，从成人和儿童父母队列中随机挑选了50名参与者参加访谈，这些访谈于2017年7月至2018年10月期间进行。参加者口头同意参加电话访问(
对患者访后调查和电话采访反应进行了描述性统计。计算标准描述性统计数据，包括频率计数和百分比、平均值(标准偏差)或中位数。初步进行单因素分析;由于调查反应是在一个序数李克特量表，非参数检验使用。涉及三个或三个以上群体(如种族)的调查答复比较采用Kruskal-Wallis检验，而涉及两个群体(如性别)的比较采用Wilcoxon秩和检验。教育程度与调查结果之间的关系采用斯皮尔曼等级相关系数进行检验。两两比较使用Tukey的诚实显著性差异检验完成。电话调查与访后调查回应的比较使用配对配对的Wilcoxon符号秩检验完成。使用逻辑回归进行多变量分析，查看性别、种族和教育是否与同意特定调查问题的几率独立相关(例如，“同意”被定义为Likert响应≥4)。使用Stata 14 (StataCorp LP, College Station, Texas)进行分析。 No adjustment for multiple testing was made. Our paper conforms to the SQUIRE 2.0 Revised Standards for Quality Improvement Reporting Excellence [
成人患者的研究入组率为83.5%(197例同意/236例接触)，儿科家长队列的入组率为77.9%(325例同意/417例接触)，共522名参与者(
成年患者的平均年龄为58岁(SD 17.3)，儿科父母的平均年龄为37岁(SD 9.7)。总体而言，65.6%(124/189)的成年患者和85.8%(272/317)的儿科父母为女性，57.1%(104/182)的成年患者和55.7%(176/316)的儿科父母为非洲裔美国人。不足一半(72/181,39.8%)的成年患者和四分之一(81/ 313,25.9%)的儿科家长报告其教育程度低于大学学位，50.3%(91/181)的成年患者和67.7%(212/313)的儿科父母报告其教育程度达到或超过学士学位。在GIM样本中，医患关系的平均持续时间为4.3年，在儿科样本中为3.3年。
参与者的人口统计数据。
| 参与者人口 | 成人样本(n=197) | 儿童家长样本(n=325) | |
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18日至19日 | 2 (1.0) | 5 (1.7) |
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为20 - 29 | 11 (5.8) | 55 (18.2) |
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- 39 | 19日(10.0) | 138 (45.5) |
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40至49 | 21日(11.1) | 69 (22.8) |
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50-59 | 40 (21.1) | 29 (9.6) |
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60岁及以上 | 97 (51.1) | 7 (2.3) |
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女 | 124 (65.6) | 272 (85.8) |
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男性 | 65 (34.4) | 45 (14.2) |
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白色 | 47 (25.8) | 76 (24.1) |
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非裔美国人 | 104 (57.1) | 176 (55.7) |
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亚洲 | 17 (9.3) | 18 (5.7) |
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西班牙裔或拉丁裔 | 8 (4.4) | 31 (9.8) |
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混合/其它 | 6 (3.3) | 15 (4.7) |
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不到高中毕业 | 5 (2.8) | 3 (1.0) |
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高中毕业或GED一个等效 | 31 (17.1) | 20 (6.4) |
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上过大学，没有学位 | 36 (19.9) | 58 (18.5) |
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大专文凭 | 18 (9.9) | 20 (6.4) |
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学士学位 | 31 (17.1) | 81 (25.9) |
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研究生或专业学位 | 60 (33.2) | 131 (41.9) |
| 与医生联系的时间(年)，平均 | 4.３ | 3．3 | |
一个普通教育发展。
近四分之三的成年患者(115/ 162,71.0%)和儿科家长(224/ 313,71.6%)同意漫画“鼓励他们更多地参与电子病历”。几乎一半的参与者(76/161,47.2%的成年患者;137/311(44.1%的儿科家长)同意，漫画让他们“在与电脑打交道时感到更有力量”。漫画的结果是，大约三分之一的参与者(60/162,37.0%的成年患者;81/ 310,26.1%的儿科家长)要求查看屏幕，并通过要求“查看EHR中的图表”来更多地参与医生的计算机使用(61/ 162,37.7%的成年患者;92/308, 29.9%的儿科家长)。此外，漫画的结果是，超过三分之一的参与者(74/161,46.0%的成年患者;118/309(38.2%的儿科父母)认为，“如果出现敏感话题，要求医生充分关注他们”更舒服。超过一半的参与者(93/161,57.8%的成年患者;169/310(54.5%的儿科家长)认为，因为这部漫画，他们“在未来的就诊中更有可能参与到医生的电脑使用中。” The remainder of the responses given on the entire survey are provided in
基于单因素分析，非裔美国人和西班牙裔参与者比白人参与者更有可能“要求看屏幕”和“因为漫画而参与其中”(两者的中位数为4比3;成人
多变量分析中人口学特征与患者对漫画的感知之间的关系。一个
| 特征 | 陈述“因为漫画……” | |||||||||||||
| 我要求看屏幕 | 我要求更多地参与计算机工作 | 我觉得和电脑打交道更有力量了 | 要求医生给予充分的关注让我感觉更舒服 | 我将来更有可能接触到电脑 | 我认为这是一个鼓励人们参与电脑的好方法 | |||||||||
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| 女性性别(vs男性)，优势比(95% CI) | 1.01 |
0.78 |
1.49 |
0.96 |
1.55 |
1．65 |
||||||||
| 教育b，优势比(95% CI) | 0.70 * * |
0.70 * * |
0.82 |
0.80 |
0.81 |
0.99 |
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| 非裔美国人 | 2.00 |
1.69 |
1.05 |
1.12 |
1.49 |
1.52 |
||||||||
| 亚洲 | 2.21 |
1.26 |
1.08 |
1.24 |
2.72 |
1.11 |
||||||||
| 拉美裔 | 3.49 |
2.81 |
1.50 |
3.18 |
2.90 |
3.70 |
||||||||
| 其他 | N/Ac | N/A | N/A | 0.50 |
1.05 |
1.37 |
||||||||
| 卡方模型( |
15.6 (5) | 14.2 (5) | 5.2 (5) | 7.2 (6) | 8.4 (6) | 3.8 (6) | ||||||||
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0.008 | 0.01 | 0.39 | 0.31 | 0.21 | 0.71 | ||||||||
| n | 135 | 135 | 135 | 138 | 138 | 140 | ||||||||
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| 女性性别(vs男性)，优势比(95% CI) | 0.86 |
0.95 |
1.13 |
1.32 |
0.64 |
0.97 |
||||||||
| 教育b，优势比(95% CI) | 0.75 * * |
0.74 * * |
0.76 * * |
0.72 * * * |
0.78 * |
0.84 |
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|
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| 非裔美国人 | 2.41 |
3.68 * * |
1.34 |
0.93 |
1.41 |
1.41 |
||||||||
| 亚洲 | 3.64 |
5.75 * * |
2.04 |
2.81 |
1.08 |
0.72 |
||||||||
| 拉美裔 | 5.03 * * |
6.17 * * |
1.72 |
1．25 |
1.29 |
0.87 |
||||||||
| 其他 | 4.54 * |
12.60 * * * |
7.28 * * |
2.67 |
4.11 * |
2.75 |
||||||||
| 卡方模型( |
23.9 (6) | 34.3 (6) | 20.3 (6) | 18.6 (6) | 15.1 (6) | 8.2 (6) | ||||||||
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<措施 | <措施 | 0.003 | 0.005 | 0.02 | 0．22 | ||||||||
| n | 290 | 287 | 290 | 288 | 288 | 291 | ||||||||
一个表中的数字是来自6个独立的多元逻辑回归模型的比值比(95% CI)，对给定陈述的同意(同意或非常同意vs不同意)。＊
b作为教育水平的连续测量，使用整数分数(更高的分数=更多的教育)。
c不适用。
绝大多数成年患者(151/ 192,78.6%)和儿科家长(294/ 323,91.0%)同意他们的医生在门诊就诊时“确保他们能看到屏幕”，“确保他们在使用电脑时也能面对面交谈”(分别为180/ 194,92.8%和301/ 325,92.6%)。大多数成年患者(128/ 188,67.7%)和儿科家长(260/ 325,80%)同意他们的医生鼓励他们“与计算机互动”(例如，在电子病历中显示信息，鼓励他们使用患者门户)。近四分之三的成年患者(125/ 172,72.7%)和儿科家长(247/ 325,76%)同意他们的“医生重视电脑，并对其好处持积极态度。”
当将当前就诊与先前同一医生就诊的回忆进行比较时，超过一半的参与者(109/163,66.9%的成年患者;186/ 325,57.2%的儿科家长)同意，在本次访视中，他们的医生“更有效地使用电脑与他们沟通”，“更少被电脑分心，更专注于他们”(97/ 157,61.8%的患者;186/325(57.2%的儿科家长)。此外，与之前的就诊相比，超过一半的参与者(99/160,61.9%的成年患者;179/325(55.1%的儿科父母)同意他们“更了解他们/他们孩子的健康和计划”，56.2%(81/144)的成年患者和46.6%(131/281)的儿科父母“对他们与他们/他们孩子的医生的关系更满意，因为他们如何与他们的医生一起使用电脑”。
共有148名成年患者(148/197,75.1%)和196名儿科家长(196/325,60.3%)有兴趣参加随访电话访谈。从该组中随机选择患者，共召集83名成年患者(83/148,56.1%)和60名儿科父母(60/196,30.6%)，每个队列完成50次访谈。随访电话采访平均8个月(范围3-12个月)后进行。在完成电话采访的患者、有兴趣参加电话采访但没有参加的患者(例如，他们无法参加或没有被随机选择参加)和在访问后才进行初步调查的患者之间，年龄、性别、种族、教育程度或与医生的关系长度没有显著差异，因为他们拒绝参加。
所有的儿科家长(50/50)和90%的成年患者(45/50)都记得漫画，几乎一半的成年患者(23/ 50,46%)和儿科家长(21/ 50,42%)在没有提示的情况下至少回忆起漫画中三个ABC最佳实践行为中的一个。当被问及他们是否在随后的医生访问中使用漫画中建议的倡导行为时，成年患者报告说，他们更有可能要求看屏幕(
开放式问题的回答被集体汇总。内容分析确定了独特的主题、子主题和代表性的引文，以构建受访者集体经历的图景(
与教育漫画和电子病历使用相关的主题和子主题。
| 主题和子主题 | 代表报价 | ||
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| 电子健康档案一个意识 | “整个努力让我更了解电脑，我觉得，哦，我注意到屏幕和医生的使用。” | ||
| 屏幕上查看 | “漫画很棒，因为我不知道我有看电脑的权利” | ||
| 问问题 | “这部漫画真的很棒;我不确定你能不能提问" | ||
| 是时候参与电子病历了 | “病人经常觉得他们很匆忙，漫画让他们确信可以问问题。” | ||
| 鼓励参与 | “我已经做了abc;对于那些比较害羞或含蓄的人来说，这部漫画可能会更有帮助。” | ||
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| EHR订婚 | “自从那次预约之后，我又预约了几次，感觉好多了，我非常投入，一位医生用笔记本电脑做了手术，很酷，我可以看到。” | ||
| 要求看屏幕 | “漫画第一次出现在银幕上。Comic帮我问，在参观之前我从来没有要求看屏幕" | ||
| 要求澄清 | "我问我能不能看屏幕，告诉我你看到了什么" | ||
| 被问及临床医生的行为 | “让他进一步向我解释他在做什么，在电脑上输入什么” | ||
| 纠正错误 | "要求查看我的记录并改正" | ||
| 观察哪个临床医生在打字 | “我喜欢看她在打字。它也帮助我了解我们访问期间发生的事情。好主意。” | ||
| 要求看电子病历 | “在展示儿童成长时，我要求看图表” | ||
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| 在来访时使用电子病历 | "我的医生很棒，当她调出我的病史和化验结果时她打开屏幕让我能看到她看着我的药物然后问我你还在服用这个吗，你还在每天服用两次吗" | ||
| 患者门户的使用 | "我的医生鼓励我上网看表格" | ||
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| 改善可读性 | “更大字体的语音气泡，更多的外行语言” | ||
| 翻译 | “有其他语言，比如西班牙语” | ||
| 增加可见性 | “把漫画放在房间里，挂在墙上” | ||
| 提供脚本示例 | “比如使用关键短语/触发点，给出患者可以使用的短语” | ||
| 熟悉电子病历内容 | “多举例说明一个人可能在电脑屏幕上看到的他/她可能希望看到的东西” | ||
| 强调参与的好处 | “就参与的好处给出更详细的例子” | ||
| 强调不参与的缺点 | “我会再举一个例子，让他们不敢参与进来。” | ||
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| EHR中面向患者的部分 | “在电子病历中有一部分病人可以自己与计算机交互” | ||
| 移动技术 | “一个平板电脑，当医生在电脑上时，可以跟着图表走” | ||
| 患者门户训练 | "如果有人教我如何使用MyChart " | ||
| 通用技术培训 | “教我们如何使用电脑，如何学习” | ||
| 房间工效学 | “无需医生背对患者，患者和医生都可以看到的屏幕” | ||
| 护理干预 | “护士可以让病人/家长要求医生共用电脑屏幕” | ||
| 强调患者参与的重要性 | “也许在开始的时候花点时间重申他们在电脑上做的每一步，让病人知道他们有权利看到屏幕，这是他们个人护理的合作伙伴。” | ||
| 医师培训 | "训练医生参与运动" | ||
| 重置医生的EHR期望 | “希望医生必须总是显示信息，除非机密信息在屏幕上” | ||
一个EHR:电子健康记录。
据我们所知，这是第一个评估教育漫画对患者倡导加强患者-医生-电子病历互动的影响的研究。这种易于复制的干预可能有助于提高患者在儿科和成人初级保健环境中以患者为中心的EHR参与的自我主张，这可以促进患者教育和对医生使用EHR的满意度。重要的是，这种影响在非裔美国人和西班牙裔患者以及教育程度较低的患者中更为明显。
先前的研究发现，非白人患者、受教育程度较低的患者和非英语患者在医疗保健方面存在差异，这可能导致不良的健康结果[
此外，与来自非弱势社会和教育背景的患者相比，来自弱势背景的患者更有可能报告不信任他们的医疗团队[
关于患者对医生使用电子病历的满意度，患者反映，与之前的访问相比，他们的医生在索引访问时使用电子病历时表现出更多以患者为中心的行为。这可能是由于患者在就诊期间增加了EHR参与，这可能促使医生参与更多以患者为中心的EHR行为。未来的研究需要更好地了解增强的患者EHR参与如何被医生感知，以及对医生EHR相关行为的影响。
最后，在成人和儿童受访者中，没有明显的差异，他们认为漫画可以有效地鼓励他们在电话随访中继续使用电脑。然而，也许更重要的是，当描述漫画对随后就诊的特定行为的影响时，成人和儿科患者都报告说，自首次就诊以来，漫画中自我维护行为的使用增加了，尤其是在儿科队列中;这可能表明，它可能有效地有助于对他们随后的EHR互动产生持久的影响，特别是在代表其他人(即他们的孩子)倡导时。
我们的研究有几个局限性。首先，这是一项单一机构的研究，在我们的样本中，女性和拥有高等学位的人比例过高，这两点可能会限制泛化性。此外，虽然可能很难直接比较儿科父母和成年患者的反应，但儿科父母的发现可能适用于陪伴成年患者就诊的家庭成员，或作为那些不能为自己说话或主张的家庭成员的代理人。我们的研究没有包括对照组，由于资源限制，我们没有进行干预前调查。为了调整这一点，随访后调查要求参与者评价他们在当前就诊时对医生使用电子病历的看法、倡导行为和满意度，并与他们以前与同一提供者访问时对这些措施的回忆进行比较。这些回答可能受到回忆和回答偏差的影响，电话采访可能受到不同随访时间的影响。我们的发现依赖于成年患者和儿童家长参与者的报告，没有直接观察医生或患者的行为。此外，我们没有包括一个只有文字的非图形版本的漫画对照组，所以不可能说非图形干预是否会产生相同的影响。最后，医生通常被他们的患者认为善于让他们参与EHR，可能是因为他们偏向于提供积极的回应，并且医生知道这项研究正在进行，这可能影响了他们的EHR行为。为了帮助减少这种影响，医生没有看到病人漫画或调查。
需要进一步的工作来了解如何为不同的患者群体和临床环境(如住院医院环境)量身定制教育漫画，以有效地使患者和医生参与电子病历。虽然这种教育干预针对的是患者，但教授医生以患者为中心的EHR行为以促进患者-医生-EHR参与也很重要[
总之，据我们所知，这是第一项评估教育漫画干预对以患者为中心的电子病历使用和患者自我倡导电子病历参与的影响的研究。我们发现我们的教育漫画很受欢迎，参与者的评分显示了测量结果的好处，并且没有因为参与者的参与而对他们造成伤害。我们的漫画可能会有效地促进患者驱动的倡议，以丰富患者-医生-电子病历的互动，并可能在吸引非洲裔美国患者，西班牙裔患者和教育程度较低的患者方面最有影响力。这种简单的干预很容易被复制，未来的工作应该集中在研究教育漫画在其他临床环境中的影响，客观地衡量与患者-医生- ehr互动相关的行为。教育漫画应该在未来的倡议中考虑，以促进患者教育和以患者为中心的人文电子病历使用。
成人患者喜剧初步调查。
成人患者电话访谈脚本。
患者对喜剧干预的看法:访后调查结果。
电子健康记录
普通内科
儿科初级护理
卓越质量改进报告标准
这项研究是由黄金基金会的测绘景观发现拨款和芝加哥大学Bucksbaum临床卓越研究所的试点拨款资助的。资助者在研究设计、结果分析、审稿或批准中都没有角色。
没有宣布。