全球社会正以前所未有的速度迅速老龄化。据联合国预测，到2050年，全世界每6个人中就有1个人的年龄将超过65岁。gydF4y2Ba 1gydF4y2Ba］．由于出现了一些日益复杂的健康问题，包括听力损失、视力障碍、身体疾病、非传染性疾病(糖尿病)以及精神和认知障碍，老龄人口需要特别照顾和关注[gydF4y2Ba 2gydF4y2Ba］．随着老年人口的增长，世界卫生组织建议将预防认知能力下降列为全球精神卫生优先事项[gydF4y2Ba 3.gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

不幸的是，智力和认知能力的下降不仅会影响到个人及其亲属，还会给卫生保健系统带来负担。导致认知能力进行性下降和恶化的主要慢性疾病是轻度认知障碍(MCI)、阿尔茨海默病(AD)和痴呆症。据估计，1990年至2016年期间，全球流行痴呆症病例数量增加了一倍多(117%)[gydF4y2Ba 4gydF4y2Ba］．此外，在全球范围内，据估计约有4000万65岁以上的老人患有痴呆症，其中约70%患有AD [gydF4y2Ba 5gydF4y2Ba］．因此，预防和管理与年龄相关的认知能力和功能是重要的公共卫生问题。gydF4y2Ba

研究表明，认知能力下降或恶化的人所经历的认知症状通常与行为症状相关，甚至先于行为症状。因此，改善认知功能和能力的治疗往往不能与行为治疗分开。gydF4y2Ba 6gydF4y2Ba，治疗包括药物和非药物干预。如果实施有效，非药物干预，如生活方式、良好的营养、锻炼和严肃的游戏，可以延缓痴呆症和认知能力下降的发生。gydF4y2Ba 7gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 10gydF4y2Ba］．严肃游戏是指具有娱乐以外的目的的游戏，如教育、预防、筛查、诊断和治疗性康复[gydF4y2Ba 11gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 13gydF4y2Ba］．随着技术和手持设备的普及和可访问性，这些严肃的游戏已经被整合到个人电脑、游戏机(如Xbox)，以及最近的智能手机和平板电脑中。gydF4y2Ba 3.gydF4y2Ba］．本文关注的是用于康复治疗的数字严肃游戏。基于治疗模式，严肃游戏存在多种形式，包括(1)旨在维持或改善用户认知功能(如工作记忆和注意力)的认知训练游戏;(2)锻炼游戏，或将身体锻炼(如平衡练习)作为预期玩法的一部分的电子游戏;(3)计算机化认知行为治疗(CBT)游戏，即为用户提供CBT的电子游戏;(4)生物反馈游戏，这是一种电子游戏，利用附着在参与者身上的电子传感器来接收关于参与者身体状态的信息(例如，心电图传感器)，并试图影响玩家身体的一些功能(例如，心率)。此前的系统综述显示，严肃游戏有预防或缓解抑郁症等精神障碍的潜力[gydF4y2Ba 14gydF4y2Ba]和焦虑[gydF4y2Ba 15gydF4y2Ba］．此外，文献表明，严肃的游戏可以是一种很好的精神兴奋剂，并通过使用记忆、可视化和运动技能来改善大脑健康。gydF4y2Ba 16gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

许多先前的研究已经调查了严肃游戏对提高认知能力的有效性。收集和总结这些研究的发现对于得出严肃游戏对提高认知能力的有效性的结论至关重要。一些系统的综述汇集了这些研究的证据;然而，由于某些缺点限制了研究结果的泛化，它们受到了损害。具体来说，这些综述(1)关注的是没有认知障碍的老年人[gydF4y2Ba 3.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 17gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 18gydF4y2Ba];(2)包括先导性随机对照试验(rct)和/或准实验[gydF4y2Ba 18gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 20.gydF4y2Ba];(3)在很久以前(5年前)进行了搜索[gydF4y2Ba 18gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 19gydF4y2Ba];(4)没有评估证据的质量[gydF4y2Ba 3.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 18gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 20.gydF4y2Ba];(5)没有对严肃游戏的安全性进行评估[gydF4y2Ba 17gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 20.gydF4y2Ba];或者(6)只专注于特定类型的严肃游戏，如认知训练游戏[gydF4y2Ba 3.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 19gydF4y2Ba]和exergames [gydF4y2Ba 18gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 20.gydF4y2Ba］．为了弥补文献中存在的空白，本文旨在评估严肃游戏在改善认知障碍老年人认知能力方面的有效性和安全性。gydF4y2Ba

我们按照PRISMA(系统评价和元分析首选报告项目)指南(gydF4y2Ba 多媒体附件1gydF4y2Ba) [gydF4y2Ba 21gydF4y2Ba］．本次审查的方案在PROSPERO注册(ID: CRD42021272757)。gydF4y2Ba

本研究只纳入了评估严肃游戏对改善认知障碍老年人认知能力有效性的随机对照试验。在这篇综述中，我们的目标干预对象是数字平台上的严肃游戏，如电脑、游戏机(Xbox、PlayStation等)、手机、平板电脑、手持设备、任天堂和其他计算机化设备。此外，游戏必须是干预的主要组成部分，仅用于治疗目的。如果对照组接受相同的相邻干预，那么将严肃游戏与其他干预相结合的研究是合格的。非数字游戏和用于其他目的的游戏(如监测、筛查、诊断和研究)被排除在外。gydF4y2Ba

研究对象为患有认知障碍/障碍(如MCI、AD或痴呆)的老年人(≥60岁)。他们的诊断必须通过对照标准化诊断标准(如简易精神状态检查[MMSE]和蒙特利尔认知评估[MoCA])检查纳入标准或基线评分来确认。排除了关于无认知障碍的健康老年人、卫生保健提供者和护理人员的研究。没有性别和种族方面的限制。gydF4y2Ba

本综述的主要结果是整体认知，而不考虑用于测量结果的工具。整体认知是对所有认知能力的一般衡量，如记忆、语言、学习和注意力。尽管行为结果与认知结果相关，但行为结果不在本文讨论范围之内。次要结果是不良事件，我们将其作为严肃游戏安全性的指标。仅评估成本效益、接受度、可行性和满意度的研究被排除在外。本综述的重点是干预后立即测量的结果数据，而不是随访数据。gydF4y2Ba

包括所有类型的rct(平行、聚类、交叉或阶乘)，但排除了试点或可行性rct、准实验、观察性研究和综述。出于实际原因，只有那些用英语进行的试验才有资格纳入。包括2010年以来发表的研究。包括以期刊文章、会议论文集和论文形式发表的研究。除此之外，会议摘要和海报、预印本、评论、提案和社论都被排除在外。本研究不受发表国、比较国和研究环境的限制。gydF4y2Ba

相关研究在以下步骤进行。首先，将得到的研究导入EndNote，识别并删除重复项。根据PRISMA指南，所有检索到的研究的标题和摘要在第二阶段由2名独立工作的审稿人进行评估。两名审稿人独立评估了前一步中包括的研究全文。任何分歧都通过讨论解决。两位审稿人是本文的前两位作者:A Abd-alrazaq和MA。步骤2和步骤3中的评分者之间的一致性(Cohen κ)分别为0.84和0.89，表明评分者之间的一致性接近完美水平[gydF4y2Ba 23gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

纳入论文的数据由2位审稿人(A Abd-alrazaq和MA)使用Microsoft Excel独立提取。gydF4y2Ba 多媒体gydF4y2Ba概述用于从纳入的研究中提取数据的数据提取形式。此外，我们对其中两项纳入的研究进行了试点测试。审稿人(A Abd-alrazaq和MA)之间的分歧通过讨论解决。评分者之间的一致性为0.88，表明一致程度接近完美。联系了第一作者和通讯作者，试图检索指标，如均值，标准偏差，和样本大小，如果他们无法从发表的研究。gydF4y2Ba

Cochrane协作组建议由2名独立审稿人使用偏倚风险2 (RoB-2)工具评估偏倚风险[gydF4y2Ba 24gydF4y2Ba]，因此，本综述遵循了这些指南。rob2工具评估rct中以下5个领域的偏倚风险:随机化过程、偏离预期干预措施、缺失结果数据、结果测量和报告结果的选择[gydF4y2Ba 24gydF4y2Ba］．这些领域的偏倚风险判断用于确定每个纳入研究的总体偏倚风险。审稿人之间的任何决定不一致都是通过咨询第三个审稿人来解决的。审稿人之间的一致性近乎完美(Cohen κ=0.81) [gydF4y2Ba 23gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

为了综合收集到的数据，采用了叙述和统计方法。在我们的叙述综合中，使用文本和表格来描述纳入研究的特征(人口学、干预、比较和结果测量)。实验结果根据比较器进行汇编和分类如下:对照、常规练习、常规认知训练和其他严肃游戏。当同一比较国的至少两项研究提交了足够的数据(即均值、标准偏差和每个干预组的参与者数量)时，进行荟萃分析。使用Review Manager (RevMan 5.4)进行meta分析。标准化平均差(SMD) (CohengydF4y2Ba dgydF4y2Ba)用于评估每项研究的总体效果，因为感兴趣的结果(全局认知)的数据类型是连续的，并且用于评估结果的工具在纳入的试验中是不同的。由于meta分析研究在严重博弈特征(如类型、持续时间、频率和周期)、人群特征(如样本量、平均年龄和健康状况)和结局指标(如工具和随访期)方面存在较高的临床异质性，因此采用随机效应模型进行分析。gydF4y2Ba

如果我们在进行荟萃分析时观察到组间有统计学意义上的差异，我们进一步研究是否具有临床意义。术语“最小临床重要差异”(MCID)是指患者认为值得改变治疗的测量结果中最小的变化。MCID界限计算为荟萃分析研究的SMD的±0.5倍。gydF4y2Ba

为了检验meta分析研究的异质性程度和统计学意义，我们计算了IgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba卡方gydF4y2Ba PgydF4y2Ba值,分别。一个卡方gydF4y2Ba PgydF4y2Ba0.05或更小的值表明为异质荟萃分析研究[gydF4y2Ba 25gydF4y2Ba］．当我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba在0% - 40%、30% - 60%、50% - 90%和75% - 100%范围内，异质性程度分别被判定为不显著、中等、显著和相当大[gydF4y2Ba 25gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

为了评估荟萃分析得出的证据的整体质量，我们使用了分级建议评估、发展和评价(GRADE)方法[gydF4y2Ba 26gydF4y2Ba］．GRADE方法基于以下5个领域评估证据质量:偏倚风险、不一致性(即异质性)、间接性、不精确和发表偏倚[gydF4y2Ba 26gydF4y2Ba］．两名审稿人评估了元分析证据的整体质量，并通过讨论解决了决策中的差异。审稿人之间的一致性近乎完美(Cohen κ=0.92) [gydF4y2Ba 23gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

通过检索7个电子数据库，共检索到466条记录(gydF4y2Ba 图1gydF4y2Ba)．在这些记录中，使用EndNote软件识别出92个重复的记录，并将其排除。通过检查其余文章的标题和摘要，排除了255条记录，原因如下:(1)参与者年龄小于60岁和/或无认知障碍(n=52);(2)干预不是严肃游戏(n=56);(3)结果不是整体认知(n=25);(4)研究设计非RCT (n=81);(5)研究不是同行评议的文章、论文或会议记录(n=24);(6)论文以英语以外的语言发表(n=17)。阅读其余119篇出版物的全文导致105篇出版物被排除，原因如下:(1)参与者年龄小于60岁和/或无认知障碍(n=63);(2)干预不是严肃游戏(n=15); (3) the outcome was not global cognition (n=15); and (4) study design was not RCT (n=12). One additional study was found through backward reference list checking. In total, 15 RCTs were included in the current review [ 27gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 41gydF4y2Ba］．除1项研究外，所有研究均纳入荟萃分析[gydF4y2Ba 41gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

纳入的研究发表于2013年至2021年之间(gydF4y2Ba 表1gydF4y2Ba)．纳入研究发表数量最多的年份是2020年(n=3)。纳入的研究是在13个不同的国家进行的，这些国家的研究一般分布均匀。所有纳入的研究都是同行评议的期刊文章，除了一个书籍章节被纳入。大多数纳入研究采用的试验类型为平行随机对照试验(n=13)。gydF4y2Ba

纳入研究的样本量在20到114之间，平均为70.4。14项研究报告的参与者的平均年龄在67岁至84.2岁之间，平均为75.2岁。14项研究报告的男性比例在23.5%至70%之间，平均为44.5%。纳入研究的参与者的平均MMSE得分在10.2到27之间变化。纳入研究的参与者患有MCI (n=10)、AD (n=2)、痴呆(n=1)、MCI和痴呆(n=1)以及神经认知障碍(n=1)。参与者从13项临床研究和2项社区研究中招募。gydF4y2Ba

其中13项研究仅将严肃游戏作为干预手段，而其余2项研究将严肃游戏与其他干预手段结合使用(gydF4y2Ba 表2gydF4y2Ba)．这些研究使用了19种不同的严肃游戏。一些研究使用了不止一种游戏。研究中使用的严肃游戏根据其提供的治疗方式分为以下两类:认知训练游戏(n=12)和锻炼游戏(n=3)。在14项研究中，游戏从一开始就带有“严肃”目的(设计严肃游戏)。然而，在剩下的研究中，游戏从一开始就没有被设计成严肃游戏，而是被用于一个严肃的目的(目的转移的游戏)。玩游戏最常用的平台是电脑(n=8)。在9项研究中，严肃游戏是在卫生保健提供者或护理人员的监督下进行的，但在3项研究中，没有在任何监督下进行。在剩下的研究中，严肃游戏有监督也有无监督。在纳入的研究中，游戏的持续时间在25到100分钟之间，其中三分之一的研究持续时间为30分钟(n=5)。 The frequency of playing the games varied between 2 times a week and 5 times a week, but it was 2 times a week in about half of the studies (n=8). The period of interventions ranged from 4 weeks to 25 weeks, but was less than 13 weeks in two-thirds of the studies (n=10).

对照组在9项研究中接受了被动干预，而在8项研究中接受了主动干预(例如，常规锻炼和常规认知活动)(gydF4y2Ba 表3gydF4y2Ba)．两项研究同时提供了主动和被动干预作为比较。活动比较器的持续时间在25至100分钟之间。活动比较器的频率在每周1次和每周7次之间变化。活跃比较国的期间从6周到25周不等。感兴趣的结果(即全局认知)使用7种不同的工具进行测量，但纳入的研究中最常用的工具是MMSE (n=11)。在所有纳入的研究中，干预后立即测量结果，最长随访期为24周。有14项研究报告了参与者的流失，范围从0到28。gydF4y2Ba

七项纳入的研究为随机化过程生成了适当的随机分配序列。在4项研究中，分配顺序是隐藏的，直到参与者被分配到干预措施。在14项研究中，基线组间没有不平衡。因此，由于随机化过程导致的偏倚风险在15项研究中只有4项被评为低(gydF4y2Ba 图2gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

在13项和14项研究中，参与者和提供干预措施的人分别知道试验期间分配的干预措施。在所有纳入的研究中，没有证据表明实验环境导致了预期干预的偏差。所有15项研究都使用了适当的分析方法(如意向治疗分析)来估计干预的效果。根据这些判断，15项研究中有13项因偏离预期干预措施而导致的偏倚风险较低(gydF4y2Ba 图2gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

7项研究中缺失结果数据少于5%。只有一项研究有证据表明，研究结果没有因缺失结果数据而产生偏差。在3项研究中，缺失的结果数据可能与参与者的健康状况有关。因此，11项研究被判定在“缺失结果数据”领域具有低偏倚风险(gydF4y2Ba 图2gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

在所有纳入的研究中，使用适当的测量方法评估了整体认知，并且测量方法在干预组之间具有可比性。在9项研究中，结果评估者对指定的干预措施不知情。在3项研究中，对干预措施的了解可能会影响对结果的评估。因此，在13项研究中，“测量结果”领域的偏倚风险被评为低(gydF4y2Ba 图2gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

五项研究充分详细地公布了他们的研究方案。在所有研究中，报告的结果测量与分析计划中规定的结果测量没有差异，并且没有证据表明研究是从多个合格的数据分析产生的许多结果中选择其结果。基于这些判断，在5项研究中，由于报告结果的选择而导致的偏倚风险被认为较低(gydF4y2Ba 图2gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

在最后一个领域“总体偏倚”中，有两项研究被认为存在较高的偏倚风险，因为它们被认为至少在一个领域存在较高的偏倚风险。12项研究在总体偏倚领域提出了一些担忧，因为它们在至少一个领域存在一些问题，并且在任何领域都不是高风险。其余的研究被判定为总体偏倚领域的偏倚风险较低，因为它被评定为所有领域的偏倚风险较低。审稿人对每个纳入研究的“偏倚风险”领域的判断呈现在gydF4y2Ba 多媒体附件4gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

在这篇综述中，严肃游戏与对照(无/被动干预)、传统练习、传统认知活动和其他严肃游戏进行了比较。根据这些比较，所包含的研究结果显示在以下小节中。然后给出了亚群分析的结果。最后，报告了关于严肃游戏安全性的研究结果。gydF4y2Ba

这篇综述调查了rct报告的严肃游戏对提高全局认知的有效性。来自9项rct(11项比较)和6项rct(7项比较)的极低质量证据表明，与无/被动干预和传统练习相比，严肃游戏对整体认知的影响具有统计学意义。之前的评论都没有考察所有类型的严肃游戏的影响。由于缺乏证据，没有进行统计分析来比较严肃游戏与其他类型的干预(其他严肃游戏和传统认知活动)。gydF4y2Ba

此外，来自11项rct(14项比较)的低质量证据表明，与无/被动干预、传统练习和两者相比，认知训练游戏对整体认知的影响具有统计学意义。有趣的是，严肃游戏与常规锻炼相比的效果高于无/被动干预的效果。两项荟萃分析的研究在人群、干预和结果指标方面具有可比性。这一矛盾的发现可能是由于被动式干预(阅读报纸文章、玩游戏、解谜、上网和参加一般保健教育项目)改善了参与者的整体认知，因此，严肃游戏组和被动式干预组之间的整体认知差异缩小了。这在gydF4y2Ba 图3gydF4y2Ba，其中使用被动干预的研究显示了负效应大小(这意味着被动干预的效果比严肃游戏更高)[gydF4y2Ba 30.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 35gydF4y2Ba]或较小的正效应量(这表明被动干预和严肃游戏具有相当的效果)[gydF4y2Ba 32gydF4y2Ba]与未使用干预措施的研究进行比较。gydF4y2Ba

我们的发现与之前的一项综述的结果一致，该综述比较了认知训练游戏与被动干预、主动干预以及在患有轻度认知障碍的老年人中的整体认知方面的效果[gydF4y2Ba 19gydF4y2Ba］．具体而言，该综述中对10项随机对照试验(12项比较)的元分析显示，两组之间在整体认知方面存在统计学上的显著差异，认知训练游戏优于被动干预、主动干预和两者[gydF4y2Ba 19gydF4y2Ba］．值得一提的是，Hill等人[gydF4y2Ba 19gydF4y2Ba]与目前的评论有几个不同之处:(1)Hill等人的评论只关注特定类型的严肃游戏，即认知训练游戏;(2)包括试点随机对照试验和/或准实验;(三)未对证据质量进行评估;(4)搜寻时间较长(5年前);(5)没有对严肃游戏的安全性进行评估。gydF4y2Ba

来自3个随机对照试验(4个比较)的极低质量证据表明，与对照组和常规练习相比，运动游戏对整体认知的影响不显著。我们的研究结果与之前的一项综述的结果不一致，该综述比较了运动游戏与主动和被动干预在有和没有健康问题的成年人的整体认知方面的影响[gydF4y2Ba 18gydF4y2Ba］．具体而言，该综述中对17项rct的荟萃分析显示有统计学意义的差异(gydF4y2Ba PgydF4y2Ba<.001)，运动游戏优于主动和被动干预[gydF4y2Ba 18gydF4y2Ba］．研究结果的不一致性可归因于以下几个因素:(1)在该综述的17项研究中，只有2项研究的参与者存在认知障碍[gydF4y2Ba 18gydF4y2Ba];(2) 3项研究参与者的平均年龄均小于60岁[gydF4y2Ba 18gydF4y2Ba];(3)综述包括试点随机对照试验和/或准实验;(4)与目前的综述相比，本综述在荟萃分析中纳入了大量的研究;(5)目前综述的证据质量很低。gydF4y2Ba

根据纳入的5项研究，两组之间不良事件的数量没有显著差异，表明严肃游戏是安全的。这一发现也是之前一篇关于使用认知训练游戏来提高无认知障碍老年人的认知能力的综述所得出的结论[gydF4y2Ba 3.gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

严肃游戏，特别是认知训练游戏，有可能改善有认知障碍的老年人的整体认知能力。然而，关于严肃游戏在改善有认知障碍的老年人整体认知方面的有效性和安全性，尚不能得出明确的结论。这是因为所有荟萃分析的证据质量都很低，主要是由于对大多数纳入研究的偏倚、证据的高度异质性和总效应量的不精确性提出了担忧。因此，心理学家、精神病学家和患者应该将严肃游戏视为现有干预措施的补充，而不是替代，直到有更有力的证据可用。我们还需要进一步的研究来评估严肃游戏在改善不同年龄段有或没有认知障碍的人的特定认知能力(如执行功能、处理速度、记忆和学习)方面的有效性和安全性。还需要进一步的研究来评估运动游戏的效果、严肃游戏的安全性及其长期影响。gydF4y2Ba