区域伦理审查委员会于2020年3月25日在西班牙Andalucía (ID 2148-N-19)提供了伦理批准。在招募之前，参与者被提供了书面和口头的信息。受试者给予符合《赫尔辛基宣言》原则的知情同意，以便被纳入实验性干预。

对以下五个结果进行了四次评估，以检测患者的变化:头晕、姿势平衡、步态参数、疲劳影响和生活质量。这些评估分别在基线(T0)、初始和晚期(T1)、干预后(T2)和实验后1个月(T3)进行。在VRi之后，使用系统可用性量表(SUS)和半结构化访谈来测量Oculus Quest HMD (Facebook Technologies)的前庭协议可用性。

参与者是一名54岁的女性，她在2013年被一名神经学家诊断为RRMS，符合麦克唐纳诊断标准。由于MS发作引起的记忆障碍，患者的迷你精神状态检查得分为25分(满分30分)。她的扩展残疾状况量表得分为3.0(满分为10.0)，这表明在没有助行器的情况下，行走能力得以保持。2019年，她遭受多发性硬化症发作并眩晕和恶心，持续了24小时以上，与特定的发病姿势无关。此外，在后侧磁共振成像(MRI)扫描中，在第四脑室右侧侧缘，前庭核所在处观察到脱髓鞘病变[ 28］．这一MRI发现可能与眩晕发作有关。考虑到眩晕发作的持续时间和特征，以及经Dix-Hallpike手法和Miniconi试验排除的半规管负性影响，确认为中央前庭神经紊乱。在最初的评估中，参与者报告了严重的头晕(62/100分)，根据头晕障碍量表(DHI)评估[ 29， 30.]，并伴有姿势问题，在走路或突然做头向动作时不愿移动头部。平衡测试采用伯格平衡量表(BBS)进行[ 31]，在满分56分的总分中，参与者获得了47分。有必要强调在三种特定的体表条件下存在明显的不平衡:Romberg闭眼、串联体位和单腿支撑。患者无法达到或维持前两种情况，在最后一种情况下，她只能站立不到10秒。通过惯性传感器- myomotion惯性传感器和软件(Noraxon) -以及仪器化Timed Up and Go (iTUG)测试的组合分析[ 32， 33]，以确定RRMS患者的基线步态参数。iTUG全球时间为8.35秒;第一次180°转弯iTUG时间为0.90秒，第二次180°转弯iTUG时间为0.69秒。此外，从坐到立的转换时间为1.20秒，从站到坐的转换时间为1.03秒。平均步态速度为1.2 km / h，步频为106步/分钟。步态参数数据的完整分析显示在结果部分。患者感知到的疲劳影响在改良疲劳影响量表(MFIS) 84分中为61分[ 34］．实验干预前的生活质量采用多发性硬化症生活质量-54 (msql -54) [ 35];患者生理健康的结果为45.62%，心理健康的结果为25.75%。使用MyotonPRO数字触诊仪(myotonas)对竖脊肌、股直肌和比目鱼肌进行双侧肌张力评估[ 36]通过Miniconi试验进行前庭神经刺激后站立[ 37］．结果部分详细列出了所有基线数据。

与市场上的其他产品相比，Oculus Quest是一款具有高质量图像的无线VRi设备，在经济上是负担得起的。 38， 39］．VRi系统通过输入和输出流( 图1)．输入由VRi耳机和控制器记录，以响应参与者的外部动作;这些输入然后通过软件引起虚拟环境的变化。输出是虚拟环境的变化，为受试者提供多感官刺激源(即视觉、听觉和振动触觉信息)。开始与Oculus虚拟环境互动的最低要求包括大于2 × 2米的空间，以确保安全的游戏区域和Wi-Fi连接。实验干预在参与者家中进行，并由治疗师监督。

选定的VRi exgames可在Oculus应用程序中免费获得，包括以下内容:第一步，Beat Saber和Sports Scramble。《第一步》中的环境包括《第一步》的主房间、《与机器人共舞》和《太空中的镜头》。第一个是受试者可以与虚拟物体(立方体、纸飞机等)互动的房间。在《与机器人共舞》中，病人必须在服从命令的同时跳舞。最后，《Shots in Space》是一款射击游戏，玩家在游戏中射击移动到空间站的随机目标( 图2)．Beat Saber是一款节奏游戏，玩家用军刀沿着特定方向切割方块( 图3)．《Sports Scramble》是一款体育游戏，玩家可以在游戏中玩网球、棒球和保龄球，游戏中还有一些有趣的虚拟元素(游戏邦注:例如，玩家可以用奶酪球代替保龄球; 图4)．完整的VRi前庭干预进行了20个疗程，每周发生2 - 3次，持续7周。每次50分钟。VRi前庭神经治疗方案可分为初始阶段和晚期阶段，每个阶段10次。上述前庭运动旨在增强适应、习惯化和替代的神经可塑性机制，并训练使用者的VOR和VSR。此外，为了设计和创建新的VRi前庭训练方案，我们考虑了Cooksey的金标准前庭训练[ 40]以及来自Han等人的要点[ 12惠特尼和斯巴达[ 13］．这两个阶段的每个阶段都包括15个练习，从最简单到最复杂。因此，患者在锻炼期间逐渐进行锻炼，可以防止头晕和晕屏。两个阶段的练习和持续时间描述在 表1．最初阶段包括三组练习，其中两个是坐着做的，最后一个是站着做的。晚期通过干扰体感系统、减少支撑底座、交替单腿支撑、采用串联体位或增加不稳定面等方式进行训练。这是为了加强前庭系统通过替代机制参与维持姿势平衡。在第二阶段的干预中增加了新的前庭参数，包括更快的头部和眼球运动，从坐到站的转换或反之亦然，以及360°转弯。

一名RRMS患者成功实施了VRi前庭训练方案，改善了他们的头晕、姿势平衡、步态、疲劳、生活质量和干预后的肌肉张力反射等基本状况。

在之前的研究中，hmd被描述为应用前庭神经康复的合适工具[ 16， 39， 40］．VRi设备成为合适选择的原因之一是其精确的跟踪系统，通过陀螺仪、磁力计和加速度计在六个自由度上记录运动[ 42］．同样，对运动、视觉信息和虚拟环境变化的控制也被分解为头侧运动，就像前庭系统提供的信息一样。 42， 43］．此外，由于这些装置的特点，前庭系统恢复的神经可塑性机制可以得到训练。其中，由于受试者暴露在大量的环境中，并且由于以动机性的方式进行重复练习的可能性，习惯化尤为突出[ 12， 13］．

Micarreli等人曾报道过DHI对头晕状况的改善[ 44]和Viziano等人[ 45外周前庭神经功能损害的研究。在这些研究中，使用智能手机实施HMD干预;然而，与这些设备相比，商用hmd，如Oculus Quest，具有更高的可用性和图像质量[ 46， 47］．两组研究人员在他们的实验组中实施了基于家庭的虚拟现实(VR)前庭系统，并结合传统的前庭治疗，以确保治疗的依从性。这些基于家庭的运动VR节目的依从性和安全性需要深入研究[ 48］．尽管所选择的VR设备是无线和便携式的，但基于家庭的干预被丢弃了。尽管干预是在受试者家中进行的，因为他们的生理特征(即，不平衡和头晕)和练习的进展(不稳定的表面，连续等)，治疗师需要在患者旁边，以防止摔倒。此外，由于她的记忆问题，对治疗的依从性不能保证，这也需要监测，如Micarreli等人所述[ 44]和Viziano等人[ 45］．

此外，头晕与不平衡或姿势问题有关，如正隆伯格闭眼，单腿支撑不稳定，或串联姿势困难。同样，走路时头向运动时头晕是前庭神经障碍的主要临床表现之一[ 49］．在进行VRi干预后，整体姿势控制有所改善。T2时与T0时相比，BBS评分提高了7分，1个月后达到最高。干预结束后，RRMS患者能够以闭眼Romberg位站立，并保持单腿支撑和串联位30秒以上。厄兹库尔等[ 50证实，与传统的平衡训练相比，在16次训练后，使用Oculus Quest HMD进行实验干预后，姿势平衡的效果更好。然而，作者没有研究前庭神经康复的效果;报告的结果与本病例报告中获得的结果相似。在前庭框架中，Yeh等人[ 51]及许等[ 52]报告称，在结合Wii、Kinect、智能手机HMD和大屏幕的VR前庭干预后，通过姿势记录法评估Meniérè疾病(即外周障碍)的平衡表现更好。Hsu等人报告了更好的平衡和头晕[ 52]与进行考索恩-库克西传统练习的小组相比( P<措施)。

据我们所知，这是第一个通过检查MS受试者的步态参数来评估前庭训练引起的变化的研究。由于步态参数在行走过程中作用显著，故进行步态参数评估[ 53］．本案例研究中iTUG测试中较高的步态速度和步伐节奏可能与受试者的姿势平衡增强有关，因为前庭功能更好[ 54］．双站姿时间的减少也可以通过前庭系统的更好表现来解释[ 55］．基于周边前庭神经问题的前庭神经训练的其他研究支持我们在iTUG全球时间测试期间收集的步态数据[ 56， 57］．根据witch等人[ 58]，较短的坐姿到站立的转换时间可能与更好的平衡性能有关，正如我们的案例研究中所报告的那样。此外，根据iTUG测试，前庭干预已被证明可有效缩短180°转弯的时间[ 59］．在本案例研究中，在实验干预后，两个转弯的时间都缩短了0.11秒。

疲劳是多发性硬化症患者最严重的致残症状之一，可导致体位障碍或在iTUG测试中表现较差[ 60， 61］．在这种情况下，iTUG测试和平衡的更好结果可能与较低的疲劳影响有关。前庭神经康复和VR干预已显示出对多发性硬化症患者疲劳影响的积极作用[ 50， 62］．头晕、姿势平衡障碍和疲劳被认为是影响患者生活质量的最令人不安的症状[ 63］．因此，在上述症状改善后，该参与者的生活质量(由mqol -54测量)有所提高;Ozgen等人也发现了这一点[ 56］．在Ozgen等人的研究中，在MS患者样本中进行16次(每次20分钟)前庭平衡和下床运动以改善前庭神经紊乱后，与没有干预的患者相比，记录了该组生活质量的改善( P<措施)( 56］．

关于VRi前庭训练后的肌张力回退，干预结束时左侧竖脊肌和股直肌的差异可能与脱髓鞘过程有关，脱髓鞘过程是MS患者的特征，它改变了VSR [ 64］．此外，根据福布斯等人的研究，在上述肌肉中发现的肌肉张力的普遍降低可能是由于更好的平衡表现和VSR活动的减少。 65， 66］．

Lubetzky等[ 67)宣称可接受的可用性(在SUS中为73%)，而我们的参与者报告的可用性为90%。此外，该作者证实，电线的存在减少了沉浸感和用户在VRi环境中的存在。无线Oculus Quest HMD解决了这个问题。此外，由于所选择的HMD和前庭运动的设计，可以解决内在的Cawthorne-Cooksey方案限制。通过采用多模态方法、提供外部反馈、任务导向的焦点和接触不同的环境，可以克服这些限制[ 68， 69］．此外，考虑到VRi前庭协议设计和便携式无线HMD设备，远程康复策略可能是未来的研究领域。关于前庭神经康复和虚拟现实，这一领域的研究仍然很少。

本研究的主要局限性来自研究设计;因此，可能存在选择偏倚，不可能建立因果关系，也不可能对MS人群作出一般性陈述。另一个限制是，这种干预是否对所有表型的MS或中枢、外周或混合性前庭神经障碍有利。因此，必须谨慎地解释结果。为了提供更多的科学证据，将进行随机对照试验。

这项研究的一个主要优势是它为MS人群提供了第一个标准化的VRi前庭训练方案。由于练习的设计和所选HMD的特点，克服了金标准Cawthorne-Cooksey协议的局限性。这一创新的VRi前庭协议旨在允许其在诊所、医院和家庭实施，并作为远程康复策略。除了前庭神经康复的预期效果外，该方案还显示了VRi的好处。最后，所选的运动游戏是免费的，这使得拥有HMD设备的专业人员可以在不增加额外费用的情况下实现VRi前庭协议。

第一个基于金标准协议的标准化VRi前庭协议是在RRMS的受试者上进行的。该方案对实验干预后的头晕、姿势平衡、步态、疲劳和生活质量显示出有希望的结果，尽管由于研究设计的原因，应谨慎解释结果。本案例研究中描述的干预措施可以为未来VRi前庭干预前庭障碍，特别是在MS人群中设置一个先例。为了取得与这一创新方案相关的可靠结果，有必要进行进一步的研究，例如随机对照试验。另一种可以评估这种VRi前庭干预效果的未来方法将是远程康复策略。