酒精消费是全球艾滋病毒流行的一个关键驱动因素，特别是在撒哈拉以南非洲，那里高危酒精使用和艾滋病毒流行。不健康饮酒，定义为饮酒量超过推荐量[ 1]，与性危险行为增加、艾滋病毒传播增加有关[ 2- 8]，以及艾滋病毒感染者治疗效果下降，包括抗逆转录病毒(ARV)依从性降低[ 9- 13]和降低HIV病毒载量[ 9， 11， 13- 16］．因此，减少艾滋病毒感染者饮酒是一项公共卫生优先事项。

在乌干达，一半以上的人口戒酒;然而，在饮酒的人群中，大部分为男性，每年平均无水酒精消费量为26升，换算成474升，酒精含量为5.5%(一般为啤酒)[ 17］．重度间歇性饮酒(定义为在过去30天内一次性摄入至少60克纯酒精)在饮酒者中占68.8%，在饮酒者中占32.6% [ 17］．在SSA的艾滋病毒感染者中，荟萃分析发现酒精使用障碍的普遍存在，其定义为有可能变得严重的饮酒问题[ 18]，为22.9%至29.8% [ 19， 20.］．减少酒精使用的简短干预措施已显示出在干预一年后将饮酒量减少15%至30%的有效性，而且在世界各地的初级保健环境中具有良好的可行性和成本效益[ 21- 28］．然而，短暂的酒精干预的有效性取决于对不健康饮酒的有效筛查[ 23， 29- 40]，而这往往被低估[ 41- 44］．例如，我们发现，在乌干达接受艾滋病毒护理的人在诊所就诊时向临床医生少报了饮酒情况[ 43］．其他研究报告，与磷脂酰乙醇等生物测量方法相比，酒精使用的漏报率很高[ 41， 44- 46］．因此，有必要制定改进不健康饮酒报告的方法，作为转诊到简短酒精干预的重要步骤。

在许多资源丰富的环境中，使用片剂自行完成临床摄入表格的情况正在增加;例如，美国和瑞典的一些临床环境已经检查了数字筛查的使用，并发现风险行为的报告与更传统的筛查方法相当[ 34， 47- 57]，而数字筛查广泛的患者特征是可以接受的[ 58- 62］．音频计算机辅助自我访谈(ACASI)与强迫性行为等污名化行为报告的增加有关，尤其是在非洲和农村地区[ 63］．ACASI对文化水平较低的人群也很有用，研究表明，在国际环境中，男性和女性以及老年人对使用ACASI的满意度很高[ 64- 66］．全球移动设备使用的增加使得数字放映技术无处不在。此外，触屏电脑(平板电脑或智能手机)的简单性使得识字率较低的人群得以使用，例如在乌干达，24%的成年人(年龄≥15岁)识字率较低[ 67]，以便自行填写通常需要第三方协助的问卷。可行、可接受和有效的方法来评估低识字率环境中的敏感行为对于全面的艾滋病毒护理至关重要。因此，我们试图开发和测试一种简短(3-5分钟)、易于使用的数字自我管理健康筛查器，用于繁忙、资源不足、文化水平低的艾滋病毒治疗环境。

我们进行了患者和临床医生焦点小组讨论(FGDs)和深度访谈(IDIs)，以开发和试点测试一种名为“自我管理数字健康筛查器”(SASH)的数字自我管理筛查器，用于艾滋病毒诊所候诊室，以增加乌干达艾滋病毒感染者不健康饮酒的报告。我们通过探索参与者对健康筛查器的看法和他们对SASH的体验，包括他们在平板电脑上完成健康筛查的能力，来检查SASH的可接受性。我们还探讨了SASH的使用在我们的研究环境中是否可行，特别是在标准艾滋病毒护理中实施新技术的实际和后勤问题。

我们在乌干达姆巴拉拉地区转诊医院(MRRH)的免疫抑制综合征(ISS)诊所进行了这项研究，该诊所有11000名患者，每位临床医生每天要看45名患者。国际空间站诊所透过公开病历系统使用电子病历[ 68］．坚持咨询有时包括关于饮酒的简短建议，由艾滋病毒咨询师在诊所以个人和小组形式进行。MRRH是乌干达西部地区的一家政府转诊医院，有600张床位。它也是乌干达第二大医学院所在地姆巴拉拉科技大学的教学医院。MRRH位于乌干达西南部的半农村城市姆巴拉拉，距离首都坎帕拉约250公里。虽然ISS诊所的患者来自整个乌干达西部，但我们之前的研究对参与者进行了抽样，为了便于随访，我们将那些居住在ISS诊所60公里或2小时车程内的患者纳入了研究范围。本研究的患者参与者是有目的的抽样，以满足现有研究数据库中的研究标准。所有参加每周门诊会议的临床医生都被邀请参加;在会议期间，我们在提供知情同意之前，由研究人员向感兴趣的人提供了额外的研究信息。

研究分为四个阶段进行，总结在 表1，如以下部分所述。

在第一阶段，我们进行了4次fgd，以征求对拟议筛选器的内容、格式和可行性的意见。所有FGDs都被关押在诊所的私人空间。研究小组在每周ISS诊所会议上进行了研究报告后，临床医生被邀请参加。我们通过从之前的研究数据库中抽取样本来招募患者[ 69， 70](所有人都同意未来的联系)基于以前的不健康饮酒少报、性和文化水平，定义如下。以前的低报被定义为不符合通过酒精使用障碍识别测试-消费自我报告不健康饮酒的标准(即，女性得分<3，男性得分<4)[ 71]，但磷脂酰乙醇生物标志物水平≥50纳克/毫升。读写能力(识字vs低读写能力或无读写能力)被定义为在研究访谈中被问及阅读卡片上规定句子的能力。在这一阶段，我们的目标是招募20名少报饮酒量的人，包括10名文化程度低的人和10名文化程度高的人。我们试图包括低文化水平的人来代表低文化水平的临床人群。FGD组按文化水平平衡，并按性别隔离。在Mbarara国际空间站诊所访问期间，合格的参与者通过电话或亲自被邀请。

根据参与者的要求，我们用英语进行临床医生fgd，用Runyankole进行患者fgd。讨论由一位研究助理(RA;AK，以下简称RA)，而另一个研究人员(CN)记录会议，做笔记，并记录时间。两人都是乌干达人，有超过10年的艾滋病毒和酒精研究经验。在这项研究中，RA接受了来自团队(SWK)和Dedoose(社会文化研究顾问有限责任公司)一位经验丰富的定性研究人员的定性方法学培训[ 72项目总监(NE)。参与者被问及他们在诊所讨论酒精使用的经验，酒精使用数字筛查的可接受性和可行性，在诊所实施数字筛查的建议，以及对筛查工具内容的建议。所有的会议都被录音，转录，翻译成英语，并上传到Dedoose [ 72]以供RA编码。在每次FGD之后，RA都会写一些总结笔记，包括对突发主题的主要观察和思考，讨论的语气，以及身体语言和手势等非语言交流。研究小组使用快速方法分析了这些笔记[ 73］．

在一项研究中，我们基于从第一阶段fgd中获得的信息(例如，包括哪些筛查问题)和使用交互式语音应答的现有自动筛查工具，开发并评估了该工具在初级保健诊所候诊室的可接受性和使用[ 59］．该研究的结论是，在临床环境中使用他们的电子筛查是可行的，临床医生和患者都接受，报告率与发表的书面问卷相当[ 59］．我们创建了一个基于平板电脑的健康筛查原型，运行在Android操作系统上，这是非洲使用最广泛的操作系统[ 74]，并使用CommCare (Dimagi, Inc) [ 75]软件，因为它是免费的和用户友好的;允许离线使用;并且能够包含多种语言、图片和音频，这些都是在有限资源环境中实现的重要标准。在第一阶段fgd的基础上，我们决定我们需要包括一个培训模块。培训模块在平板电脑上进行，包括关于如何使用设备、回答问题、选择回答选项、重复问题和结束会话的书面和录音指导。两个示例问题——“今年是哪一年?”和“你多大了?”——都是练习题。

我们通过迭代过程修改了SASH原型，该过程包括2轮演示、参与者动手使用和访谈，然后对原型的内容和外观定制进行快速分析和修改。在这一阶段，我们选择了8名以前的FGD参与者，包括来自不同类别的受访者(临床医生、低文化水平或没有文化水平的人，以及那些少报不健康饮酒的人)，他们作为意见领袖从FGD中出现，参与原型的演示。在每次会议中，RA演示了SASH原型，培训参与者如何使用它，并要求参与者在她面前使用它。RA就当地语言Runyankole的措辞和内容的可理解性征求意见;屏幕的布局(按钮、颜色和图标);录音:录音的声音或口音;以及参与者对触控笔或手指触屏的偏好。RA还要求就培训模块的充分性和有效性提供反馈，她在书面文件中总结了这些反馈。

在每个单独的演示和测试会议之后，RA编写了总结笔记，突出了用户体验、由于缺乏清晰度或其他差异而需要讨论的内容领域、建议、问题和参与者提出的评论。在快速分析总结说明的基础上[ 73]，我们对原型进行了修改，并在6至8周后对相同的参与者进行了第二轮演示，征求反馈意见。

在最后阶段，我们从之前的研究中招募了20名符合不健康饮酒标准的新参与者，对SASH进行了试点测试，如前所述，其中包括10名(50%)以前少报了他们的饮酒量，10名(50%)文化水平低或没有文化。

当参与者观察时，RA演示了SASH的使用。接下来，参与者在平板电脑上进行英语或Runyankole的培训模块。参与者被允许在RA (AK)的帮助下重复使用训练模块。审裁处指出在训练单元和甄别问题中出现的困难。在完成SASH后，参与者被要求在半结构化的访谈指导下，在30至60分钟的IDI中分享他们使用SASH的经验。所有采访都被录音、转录、翻译成英语，并由RA上传到Dedoose进行编码和分析。在每个IDI之后，RA撰写总结笔记，捕捉采访的总体基调，并反映突发主题，观察到的非语言沟通，以及与更大的研究团队讨论的要点。

两名乌干达工作人员(AK和CK)和美国项目主任(NE)最初审查了研究各个阶段的所有成绩单和书面摘要的完整性、语言和翻译准确性。所有文档都上传到Dedoose进行数据管理和编码。这3个人都在定性分析方面有经验，他们一起工作，同时使用归纳和演绎方法对数据进行编码。在FGD和IDI指南中探索的调查领域告知了一组预先确定的代码。此外，分析团队还开放了编码的文本和摘要，以确定新出现的主题。归纳代码由团队定义并达成一致。接下来，为了保证编码的可靠性，团队对前4份抄本进行了三次编码，并以团队为单位开会以确保编码的一致性，然后完成编码。研究小组对编码数据进行研究，使用主题分析来确定主题[ 76， 77］．我们使用内容分析[ 76， 77]以解释个别访谈数据，包括系统地分配预定代码。

该研究获得了加州大学旧金山分校机构审查委员会(15-6933)的批准;姆巴拉拉科技大学研究和伦理委员会(02/08-15);乌干达国家科学技术委员会(HS 1977)。所有参与者在参与研究前以其首选语言(英语或北欧语)提供书面知情同意书。提供交通和茶点作为奖励。

共有45人(n=5, 11%的临床医生和n=40, 89%的患者)参与了这项研究。5名临床医生包括1名(20%)医务官员、1名(20%)临床官员、1名(20%)护士、1名(20%)咨询师和1名(20%)同伴教育者，我们没有从他们那里收集年龄数据。我们试图与114名参与者进行电话联系，这些参与者来自美国国立卫生研究院(National Institutes of health)之前由国际空间站诊所(ISS Clinic)的研究团队资助的酒精研究。我们通过电话联系了66人，其中26人(39%)拒绝参与，40人(61%)登记参加研究。参与者人数减少主要是由于时间限制。40名患者参与者的中位年龄为38岁(IQR 32-44岁)，65%(26/40)为男性，43%(17/40)不识字，70%(28/40)以前少报了他们的饮酒情况( 表2)．

SASH原型的第一个版本是由研究团队开发的(第二阶段)。我们考虑了之前候诊室筛查中使用的5个主题(疼痛、吸烟、饮酒、体育活动和抑郁情绪)[ 59]加上抗逆转录病毒药物的坚持。所选择的纳入SASH的主题是由研究团队商定的，并基于我们认为与我们之前在Mbarara ISS诊所的经验最相关的研究环境。对于研究团队来说，在这种情况下筛选行为，以便在未来进行可行的干预也是很重要的。我们在SASH中加入了关于抗逆转录病毒药物依从性的问题，因为这是FGDs期间经常讨论的问题，我们认为包括一般健康问题和敏感行为问题将有助于SASH作为一般临床工具的正常化，使其更容易被患者接受，在这种情况下，敏感行为(如饮酒)经常被污名化。我们使用了关于依从性的验证问题[ 78]，抑郁[ 79]，以及饮酒[ 71］．

SASH的最终内容包括一个培训模块，包括2个问题加13个问题，涵盖性、一般健康状况、抗逆转录病毒药物和其他药物和草药的依从性、酒精使用、性健康和抑郁症，以及最后一个问题，询问参与者是否愿意与临床医生谈论他们的健康问题( 表3)．对最后一个问题的回答，与SASH中的其他问题一样，由于研究范围仅限于测试SASH，因此没有进行临床转诊。SASH包括用颜色编码的多项选择题和回答选项( 图1)，参加者可按显示的音频符号播放相应的音频片段。整个SASH都有英语或当地语言Runyankole版本。

通过与患者的迭代过程(阶段3)进一步完善了SASH。在SASH的演示之后，患者提供了关于内容、问题顺序和交付模式的输入。在所有参与者要求额外的培训时间并多次重复培训模块后，我们确定需要允许多个培训课程。因此，我们将培训模块从实际的筛选问题中分离出来，允许参与者重复培训模块，直到他们对技术感到舒服和有信心为止。采用多项选择而不是开放式回答选项，尤其是关于“饮酒天数”的问题，也是基于患者的反馈，这些患者认为很难准确地回忆起这些措施。参与FGDs的临床医生和患者都认为，最好是把他们认为困难的问题放在最后，比如关于抑郁症的问题。一些建议超出了筛查工具的范围(例如，一位女性患者建议数字筛查仪作为药物依从性干预)。

我们开发并试点测试了一种触摸屏数字健康筛查仪，它有可能增加乌干达艾滋病毒感染者不健康饮酒的报告，乌干达资源匮乏，文化水平不一，饮酒少报的原因也不尽相同。由此产生的SASH是一个健康筛查程序，有15个筛查问题，用彩色图像说明，还有一个语音选项，可以向参与者朗读问题和回答选项。我们发现，饮酒不健康的临床医生和患者(包括那些有低报饮酒量历史的患者)都可以接受SASH，具有一定文化水平的患者也可以使用SASH。虽然我们的范围不包括可行性研究，但我们探讨了患者和临床医生对在其临床环境中实施数字筛查的可行性的看法。他们的回答集中在实际问题上，比如在诊所的什么地方、什么时候使用这种药片;平板电脑充电;成本;完成筛选所需的时间，包括培训;而且可能会增加诊所工作人员的工作量，因为他们必须培训患者使用平板电脑和筛查器。在我们的研究中，临床医生和患者都希望通过与临床医生共享数据来改善患者护理，以减轻患者和临床医生之间的沟通障碍，节省临床医生的时间。

培训、读写能力和信息隐私是在这种低资源和低读写能力环境中使用数字筛选器的主要问题。我们发现，在筛选问题之前加入培训模块是至关重要的。对“不合格”筛查或不当操作设备的恐惧使参与者特别焦虑，因此所有(20/20,100%)在测试期间都要求接受RA的再培训。目前尚不清楚，这些担心在使用设备时弄坏设备的担忧，是源于患者对犯错的惩罚后果的普遍担忧，还是仅仅是害怕使用新技术。尽管如此，在这项研究的所有阶段都有一个值得注意的发现，那就是除了基本指令和原型演示之外的额外训练，包括反复练习，对许多临床医生和患者来说是至关重要的。无论参与者之前使用智能手机、电子设备或其他技术的经验如何，培训都被强调为必不可少的。如前所述，在另一项针对SSA临床环境中的新技术的研究中，也同样指出了对额外培训的需求[ 80]，以及之前提到的在老年人和文化水平低的患者中测试ACASI的研究[ 64- 66］．

我们的结果与先前的研究一致，这些研究证明了数字化和基于网络的药物使用前筛查的可行性和可接受性[ 59， 81- 87］．虽然这些研究大多是在高收入国家进行的，但在SSA进行的研究结果也很有希望[ 88- 92］．一项荟萃分析表明，数字筛查之后进行短暂的酒精干预，可以有效地减少每周饮酒量[ 93];然而，很少有研究关注数字筛查是否会增加干预的介入。相比之下，这项研究旨在开发一种筛查工具，作为在饮酒普遍和被污名化的环境中进行干预的关键先驱[ 43］．

我们发现了卫生保健提供者和患者之间关系紧张的证据，这影响了他们在常规门诊就诊期间讨论敏感健康话题的能力，包括性健康和药物使用。这与美国农村初级保健诊所的患者和提供者的定性研究一致，该研究发现患者-提供者关系对物质使用筛查的可行性至关重要，并且患者偏好自行管理的基于片剂的筛查器[ 94］．在我们的研究中，临床医生希望患者少报他们的饮酒量，但当患者在咨询时不愿意透露他们的饮酒量时，他们也会感到沮丧。同样，患者经常描述他们与提供者的互动是敌对的，对被认为是不可接受的行为，包括不健康的饮酒，会有惩罚后果。因此，除了在医护人员面前维护尊严外，避免惩罚后果也是少报的一个原因。艾滋病毒感染者的社会地位已经被艾滋病毒的耻辱所负担，这被认为是本研究中社会可取报道的一个原因。临床医生和患者都认为，临床医生在门诊期间没有足够的时间为患者服务，因此，在当前艾滋病毒护理的背景下，对心理健康和行为问题的深入探索是有限的。这些发现表明，数字筛选方法可能有助于减轻面对面询问敏感话题所带来的障碍。更私密和匿名的筛查方法可能被证明在敏感行为被污名化，患者-提供者关系中的压力禁止准确的自我报告的情况下特别有用。

我们在Mbarara ISS诊所与20名饮酒且文化程度不同的艾滋病毒感染者一起开发和试点测试SASH的成功，有可能在类似的环境中复制和扩大。虽然这种筛查主要集中在酒精使用，但候诊室筛查工具有可能有效和敏感地筛查关键健康问题，如精神健康和药物依从性，并最终改善几个健康和心理社会问题的转诊和治疗。

这项研究有一些局限性。训练患者使用新的数字设备所需的时间可能削弱了对其作为筛选器的实际用途的关注，并可能对观念产生负面影响。我们本打算让SASH简短(3-5分钟)，但参与者花了相对较长的时间(大约1小时或更长时间)来完成包含培训模块的15个问题筛选。此外，我们在Runyankole中将“数字筛选器”更一般地翻译为“技术”，这可能影响了患者对SASH作为筛选器的更大背景的理解，并限制了他们对内容开发的投入，以及他们对其在临床中作为筛选器的具体用途的讨论。因此，一些患者的反馈集中在将SASH用作学习工具、医疗资源或对其护理提出投诉的数字意见箱，而不是仅将其用作筛选器。向临床医生提供SASH结果并确定其对患者护理或临床实践的影响超出了本研究的范围。最后，鉴于我们的研究范围有限，我们无法充分探索在这种临床环境中实施SASH的可行性。

我们的研究结果表明，数字健康筛查有可能改善临床护理中不健康酒精使用的报告，以便在资源匮乏的情况下转介到艾滋病毒诊所的酒精干预措施。需要进一步的研究来确定SASH在改进自我报告和进一步开发实施手段方面的有效性。