伦理批准由墨尔本大学人类研究伦理委员会授予，并在医学和牙科人类伦理小组委员会注册(伦理ID 1953614)。访谈和焦点小组的参与是自愿的，并获得了所有研究参与者的知情同意。完成访谈的参与者将获得礼品券(100澳元)作为他们所付出时间的补偿。

QI工具今日未来健康(FHT)的开发已在其他地方描述[ 33]。总之，FHT由两个主要部分组成。第一个是PoC提示，它是一个CDSS，提供基于指南的建议，在打开患者的医疗记录( 多媒体附件1)．第二个组成部分是一个基于web的门户网站，其中包含审计和召回工具，允许实践人员在实践人群水平上审查FHT建议，并采取召回步骤( 多媒体附件2)．虽然FHT被设计用于管理许多不同的疾病，但这项研究的重点是癌症建议。FHT使用EMR数据，通过异常检查(缺铁性贫血、PSA升高和血小板计数升高)和患者信息(年龄、性别和既往癌症诊断)的结果，识别可能存在未诊断癌症风险的患者。如果没有针对这些标记的适当后续行动，指南特定的建议将促使全科医生回顾相关患者症状并指导进一步调查。

FHT在澳大利亚墨尔本的12个初级保健诊所中实施，作为聚类随机对照试验(RCT)前优化研究的一部分[ 34]。全科医生、全科执业护士(GPNs)和执业经理(PMs)被有意地从9个FHT试点地点(3个地点没有收到完整的癌症算法，因为一个EMR系统的病理数据相关的限制)取样。PSA和血小板推荐值于2020年12月发布，贫血推荐值于2021年3月发布。在引入癌症算法之前，参与者已经使用FHT治疗慢性肾脏疾病(CKD)长达3个月。访谈时间为2021年2月至5月;如果用户在咨询期间没有通过PoC提示看到癌症建议，则使用Zoom (Zoom视频通信)工具演示显示这些建议。

对全科医生、gpn和项目经理进行了半结构化访谈，以探讨他们对癌症模块的观点和改进工具的建议。此外，还进行了三个焦点小组，一个是全科医生和gpn，两个是消费者。全科实践焦点小组探讨了审计工具和使用障碍。消费者焦点小组探讨了他们对癌症建议、吸收障碍和当前优先事项的看法。

我们分析了所有的访谈和焦点小组使用NVivo(版本12;近年国际)。抄本由两名审稿人(SC和BH)独立编码，使用归纳方法识别数据中的主题[ 35]。两位编码员讨论了解释数据中的差异，直到达成一致意见。对于全科数据，我们采用了一种演绎方法，使用临床表现反馈干预理论(CP-FIT) [ 36]。在此分析中考虑了许多框架。之所以选择CP-FIT，是因为它结合并建立在30个已有的理论之上，与其他框架不同，它是专门为医疗保健开发的，用于解释影响反馈成功的因素。该理论假定反馈循环( 图1)受到反馈变量(例如，展示和传递)、接受者变量(例如，临床主题的知识)和上下文变量(例如，实施过程)的影响[ 36]。它描述了相容性和复杂性等机制，解释了变量如何影响反馈周期，以及由此产生的临床表现。在FHT的背景下，基于指南的建议被传达给全科医生和gpn。CP-FIT概述了用户移动的步骤:算法应用于EMR(数据收集和分析);向全科医生和gpn提供建议(反馈);建议被接收(交互)、解释(感知)和询问(验证)。如果用户接受了建议，用户就会对建议做出回应(意图和行为)，最终导致患者护理的改变(临床表现的改善)[ 36]。

我们将实践人员的视角映射到CP-FIT。产生的主题可以在三个结构之间映射:上下文、反馈和接收者变量。

消费者焦点小组引出了与语言相关的关键主题和固有的担忧 癌症而且 不正常的．这些主题与全科实践访谈和焦点小组中确定的主题一致。消费者对大多数咨询时间短以及他们需要讨论和理解全科医生或GPN提出的问题表示担忧。人们一致认为需要量身定制的患者资源，以帮助咨询中的沟通，并使患者能够在自己的时间消化和审查信息。

定性研究中确定的主题可以映射到CP-FIT反馈周期[ 36]。此外，框架分析允许识别底层机制，这提供了关于平台为什么以及如何作为有效反馈循环工作的信息。如 图2这是参与者获得反馈循环的关键组成部分 卡住了是交互和验证阶段。这些发现解释了在初级保健中如何改进FHT用于癌症诊断，并指导改进该工具的适当行动。

在这项优化研究中，参与者报告FHT易于使用，对咨询不具有破坏性。癌症建议被认为满足了参与者认识到的需求，对大多数人来说，不需要改变他们的咨询风格和工作流程。然而，在反复接触FHT后，参与者强调了癌症建议传达给用户的方式的复杂性。有必要提高建议的可用性和清晰度，并为全科医生提供验证建议的方法。此外，在实践中应用与患者担忧、患者沟通和全科医生最常见到的患者群体有关的建议时，还存在障碍。

我们还发现，GP提出的许多问题反映了消费者提出的问题。最重要的发现之一是语言和交流的重要性，尽管这并不令人惊讶。消费者和全科医生都表示需要量身定制的患者资源，以解释他们为什么建议进一步检查，以及对咨询时间限制的担忧，以解决患者的担忧。QI工具用于癌症诊断的实用性依赖于以一种格式准确、有效和简洁地传达所有必要信息的能力，该格式确保在PoC上简洁而全面[ 37]。

通过应用CP-FIT作为框架，我们能够在比较那些在访谈时被展示癌症建议的人(即研究人员主导的模拟)与那些在实践中有建议经验的人(包括那些在长时间接触后再次采访的人)时说明差异。虽然样本量很小，但在最初的概念访谈中(当要求对建议提供即时反馈时)，它突出了最普遍和最经常出现的主题 目标CP-FIT反馈周期开始时的反馈变量(即重要性、相关性和可控性)。因为这些变量都得到了满足，所以反馈是压倒性的积极(既有接受度，也有意向，这些机制表明了可操作性，而且它们目前处理这些过程的方式具有相对优势)。然而，一旦用户重复接触这些建议，并且用户开始进入反馈周期(即从目标设定到互动)，新的障碍就会被识别出来(体验反馈)。虽然所有与会者都报告了相互竞争的优先事项，但通过确保所需的时间成本较低和积极地提出建议，这在一定程度上缓解了这种情况。然而，用户对临床主题的知识、建议的可用性和清晰度以及培训和支持的需求等障碍导致许多参与者在反馈周期的这一点上陷入困境。

考虑到QI工具实施的复杂性，本研究提供了一个与最终用户一起评估和改进用于癌症诊断的QI工具的机会。选择了一个新的框架来支持分析[ 36]。参与者是从农村和都市地区的一系列实践中招募的，以确保广泛的视角。然而，在我们的样本中，女性明显多于男性。虽然本研究以全科医生和gpn为目标，以探索该工具的临床适用性并完善癌症建议，但我们的目标是在RCT中从初级保健工作人员中获得更广泛的观点。

由于全科医生接触建议的频率较低，一些参与者在采访时没有看到任何癌症建议，因此提供的反馈是他们在实践中使用FHT的期望，而不是他们的实际经验，限制了咨询中通常工作流程的概括性。为了解决这个问题，我们重新采访了一半最初没有看到建议的全科医生，这样就可以比较参与者在使用之前和之后对建议的看法。缺铁性贫血的建议是在其他建议发布3个月后发布的，这可能会限制对这一提示的反馈量。

进行这项研究的时间和环境也很重要。这项试点和可行性研究是在COVID-19大流行期间进行的，该大流行对大多数初级保健专业人员的正常工作流程造成了严重破坏。大流行对初级保健的影响是多方面的，远程保健预约增加，卫生观念和优先事项发生转变，并导致初级保健工作人员流失[ 38]。我们的目的是探讨这些对常规做法的持续变化如何影响随机对照试验中FHT的使用。

虽然在初级保健中用于癌症诊断的QI工具旨在提高患者的护理质量，减少从业者错误，并允许在日常实践中提高效率，但先前的研究报告了一系列实施障碍和实践中接受度低的问题。癌症cdss的问题包括未充分利用的工具[ 39]，太复杂[ 40]，与工作流程不兼容[ 41]，与GP软件不兼容[ 42]，或与从业者的实践不一致[ 43]。本研究的结果与先前系统综述的结果一致[ 28]。通过了解支持建议的研究来验证建议的能力没有作为FHT的一部分得到满足[ 28]。对于癌症诊断来说，在工作流程中嵌入工具通常是一个关键障碍[ 39];然而，由工具和提示时间引起的有限中断意味着FHT与大多数参与者的工作流程一致。

在早期的访谈中使用研究人员主导的模拟与之前的研究一致，这些研究表明模拟无法复制通常繁忙的全科实践的压力、工作流程和竞争优先级[ 44]。尽管如此，他们显示了对可能由潜在癌症引起的异常检测结果的随访的一种公认的和潜在的未满足的需求。后来的访谈表明，感知有用性并没有转化为最佳可用性，在大型随机对照试验中测试有效性之前，有必要进行改进以解决这些障碍[ 45]。特别是在建议的语言、措辞、篇幅和清晰度方面作了改动;量身定制的资源被用来弥补知识缺口;定制资源被创建来解决患者沟通障碍。

这对该工具的进一步发展具有意义。FHT已被开发用于多种疾病类型。在参与者使用FHT治疗CKD后，癌症模块在实践中实施。虽然该工具及其功能保持不变，但对CKD的建议在反馈周期中显示了进展(这可能部分归因于对CKD指南的熟悉)。然而，这表明该技术具有有效改变行为和改善临床护理的潜力，但强调没有 一刀切在制定和传递跨疾病类型的建议方面。需要进一步研究如何开发、修改、嵌入和优先考虑这些建议，以便在初级保健中使用，特别是随着FHT中的条件数量的扩大。

QI干预难以实施。本研究强调了在大型聚类随机对照试验中测试疗效和临床效用之前进行优化和改进的好处。这一QI工具的成功实施可以作为一个支持系统，在初级保健中发现有未确诊癌症风险的患者，并帮助减少诊断延误。