2020年春天，公共卫生当局与谷歌和苹果公司合作，开发了可在Android和iPhone设备上激活的基于智能手机的COVID-19暴露通知(EN)工具。公共卫生官员希望这些工具能够补充公共卫生措施，如手工病例调查和接触者追踪、口罩要求、关于保持身体距离和有限社交聚会的指导以及COVID-19检测，以减缓COVID-19的传播[ 1］．WA Notify使用保护隐私的谷歌/Apple EN Express框架向在智能手机上添加或激活了该工具的用户分发蓝牙近端触发通知[ 2］．数字EN工具向智能手机用户发送警报，让他们知道他们可能接触过COVID-19检测呈阳性的人。为此，对COVID-19检测呈阳性(即索引病例)的数字EN用户通过该工具验证其检测结果，该工具会匿名提醒其他用户他们可能接触到该病毒。

最近的证据表明，这些工具可以帮助减缓COVID-19的传播[ 3.- 5］．然而，它们的性能在一定程度上取决于智能手机用户的充分采用。 6］．确定采用所面临的挑战可以为提高激活率的策略提供信息，并传播数字EN工具的价值，以提高用户留存率。特别是，了解受COVID-19大流行影响不成比例的社区在采用和使用方面的障碍和促进因素[ 7- 11]可以帮助制定营销活动，以促进采用，并增加所有人口受益于这种新的公共卫生技术的可能性。

2020年11月30日，华盛顿州数字EN工具WA Notify在全州启动[ 2］．在西澳大利亚州卫生部(DOH)和华盛顿大学公共卫生学院的早期开发和测试阶段，西澳大利亚州卫生部与华盛顿大学公共卫生学院达成了一项跨机构协议，对西澳大利亚州Notify作为一项减少COVID-19传播的公共卫生战略进行评估。本次评估的一个目的是确定在全州范围内采用和使用WA Notify的障碍和促进因素，并确定这种新技术可能产生的意外影响。从发布到本研究进行期间(2020年11月30日至2021年9月5日)，WA Notify在全州超过240万部智能手机上被激活，占全州成人人口的54.8%。隐私限制不允许识别用户、用户特征或人口统计数据或他们的位置，因此不可能知道受COVID-19影响最严重的社区的居民是否采用了WA Notify或受益于WA Notify。

以移动卫生(mHealth)工具为重点的卫生公平研究，调查如何解决、简化和消除采取行动的结构性障碍，并从公共卫生干预措施中提供的卫生信息中受益[ 12， 13]，并确保该技术不会为不同的亚群体制造额外的障碍[ 14， 15］．智能手机在不同亚人群中的广泛采用和普及[ 16， 17支持了基于智能手机的工具、程序和干预措施的普及。伴随着这种增长，人们担心，仅通过这些设备提供的干预措施可能导致不平等，加剧而不是缓解现有的卫生不平等[ 13， 15， 18- 21］．为解决这些问题和鼓励更广泛地采用移动保健工具建议的方法包括提供培训和技术援助，利用家庭和社区联系，与可信任的机构合作，以及让用户控制隐私和匿名程度[ 18- 24]，以及使用以用户为中心的参与式设计流程开发这些工具，使社区成员和其他潜在终端用户参与其中[ 21， 25］．

然而，确定最佳设计要素和实施策略，使新的移动卫生工具能够促进卫生公平，需要时间。2019冠状病毒病大流行的范围和紧迫性前所未有。在WA Notify发布之前，几乎没有时间进行正式的研究、迭代设计周期或系统评估。此外，公共卫生开展公平性、可及性和可用性研究的能力受到快速变化的形势和相互竞争的优先事项(如COVID-19疫苗分发工作)的限制[ 26］．我们的工作旨在通过直接与社区领导人交流他们对WA Notify的经验、关注和意见，来解决这一理解上的差距。

该项目计划经华盛顿大学机构审查委员会审查，确定为一项公共卫生监测质量改进活动，不需要对人体受试者进行研究审查。

我们试图招募参与社区COVID-19缓解工作的社区领导人，他们代表了西澳州人口和地区的多样性。在西澳州卫生部COVID-19疫苗实施协作组织(VIC)的协助下，向主要利益攸关方、组织和公平倡导者分发了有关该项目的信息和宣传活动。VIC是一个致力于确保在该州公平获得COVID-19疫苗的组织[ 27］．VIC成员包括社区组织(CBO)领导人;社区和社会服务团体倡导代表;部落卫生、公共卫生和卫生保健组织代表;以及感兴趣的社区成员。之所以招募这些人，是因为他们对自己的社区有深刻的了解，并有直接与社区成员接触COVID-19干预措施的经验，包括口罩、疫苗接种和WA Notify。

我们用Veinot等人[ 18]的干预导致的不平等模型作为框架，告知我们的数据收集工作，并将我们的研究结果置于背景( 图1)．该模型提出，移动医疗服务获取、利用、遵守和有效性方面的不平等决定了这些干预措施如何影响已经存在的不平等[ 18］．我们的数据收集工作主要集中在调查WA Notify的潜在获取和利用不平等，因为社区层面采用该工具将影响其下游对不同亚人群的有效性。此外，我们使用该模型来概念化参与者报告的问题和建议如何影响这种新型干预措施促进公平健康结果的能力。

描述性统计被用来总结调查数据。听取会议记录由2名团队成员进行定性分析，以确定与干预产生的不平等概念(移动健康工具的获取、吸收、坚持和有效性)相关的紧急主题。综合了调查和听取会议的结果，为进一步的外联和沟通提供了结果和建议，可能会改善WA Notify在受COVID-19影响严重的社区的采用和使用。

结果和主题的综合报告已于2021年11月分发给卫生部利益攸关方和所有参与者，以收集有关结果的反馈，并了解参与者所在社区对采用和使用WA Notify的看法的任何变化。这一投入已纳入下一节所述成果的专题综合。

在我们的参与者样本中，17人完成了信息调查，13人随后参加了听力课程( 表1)．社区和国会预算办公室的代表很广泛，参与者来自整个州，包括国会预算办公室的领导人和那些倡导或代表以下群体的人:老年人;低收入家庭;残疾人;关键和前线工作人员;justice-impacted社区;受污名化和偏见限制或影响获得医疗保健的个人，如被认定为女同性恋、男同性恋、双性恋、变性人、酷儿/可疑性、无性恋和其他身份(LGBTQIA+)的个人;美国印第安人或阿拉斯加原住民、亚洲人、黑人或非裔美国人、拉丁裔、穆斯林和多种族社区;移民、难民和无证件社区;农村和边境社区( 表1)．

参与者认为他们的社区对WA Notify的认识和采用程度很低。在聆听环节中，一名倡导受司法影响社区的参与者指出，除了与卫生部VIC的合作外，他们从未听说过WA Notify，而其他大多数参与者提到，他们只在2020年秋季WA Notify首次发布时看到过通信。与会者还报告说，如果不基本了解WA Notify是什么以及它是如何工作的，就不可能采用和使用它。对于希望更多了解WA Notify的社区成员，他们目前需要积极寻求有关该工具的信息(通过DOH网站、情况说明或视频)，这被认为是一个障碍。由社区领导人进行宣传被确定为提高社区认识的一项关键战略;然而，与会者表示，除非社区领导人自己了解WA Notify的来龙去脉，否则他们可能会犹豫，或者没有准备好在社区中代表WA进行宣传。

调查问题“在将WA Notify添加到智能手机的已知障碍中，哪些与您的社区相关?””( 图3)，并在听力过程中进一步调查。后一项活动还包含了改进认识、接受和采用的建议机制或方法。

本次评估旨在揭示可能影响受2019冠状病毒病严重影响的不同人群获取、采用和使用数字EN工具的公平性和可获得性问题。我们的研究结果表明，数字素养、信任和信息可及性是采用和使用WA Notify的关键决定因素。与其他移动卫生公平评估一致，通过智能手机向弱势群体和多样化人群提供工具和干预措施，我们的结果主要关注有限的卫生知识、采用和使用的容易程度，以及与交付内容的可访问性、相关性和清晰度相关的问题。然而，错误信息和对使用数字EN工具的负面后果的恐惧成为独特的决定因素。这些担忧可能是数字EN干预措施所特有的障碍，也可能是与口罩、接触者追踪和疫苗接种等COVID-19缓解措施相关的被剥夺权利群体的更广泛担忧的一部分[ 29］．

本次评估还试图从经历与covid -19相关的卫生不平等的人群中提出建议，以防止《WA Notify》加剧公共卫生干预措施的不利影响，并确保其对不同社区都是可获得的、相关的、有用的。为了解决技术获取和数字技能方面的不平等问题，我们建议通过社交网络提供技术导航，并将其作为现有社区项目的延伸。为了防止在采用过程中出现不平等现象，我们建议扩大与值得信任的信使的伙伴关系，以提高认识，解决错误信息，并促进对这种新技术的信任，特别是在那些可能没有通过以前的沟通努力参与进来的社区成员之间。为了解决在使用或遵守WA Notify方面的不平等，信息应该简单、易于导航并以各种格式访问。最后，为了防止有效性方面的不平等，并确保数字EN工具积极缩小与covid -19相关的卫生不平等，实施人员需要确定弱势群体面临的关键结构性障碍，并制定战略，帮助用户解决、克服或简化这些障碍。从本质上说，WA Notify应具有双重目的:(1)通知个人接触COVID-19的情况，(2)提供全面的资源导航，以确保所有用户都能够采取保护行为。通过与社区组织、地方卫生管辖区和其他社会支持或医疗服务机构建立有效联系，WA Notify可以确保弱势群体获得更大的利益，并最大限度地提高其对covid -19相关发病率和死亡率的潜在影响。

这种评估受到一些限制。首先，尽管该项目侧重于确定可以帮助WA Notify促进卫生公平的因素，但无法直接衡量WA Notify对与covid -19相关的结果或卫生公平的影响。评估数字EN系统的影响是一个持续的评估领域，但这种干预措施的隐私保护设计不允许识别特定用户，更不用说他们的健康状况了。第二，招募工作集中在一小部分有目的性的社区领导人。尽管这些领袖对他们的社区提供了宝贵的见解，但这些个人的观点不太可能捕捉到他们的社区或州的生活经验、见解和建议的多样性。此外，参加调查和信息会议的领导人都认为自己代表不止一个社区，因此不可能知道他们分享的看法是否代表一个特定的社区。本评估的后续阶段将寻求社区成员直接参与，以补充和扩展社区领导人分享的见解。最后，我们的研究结果反映了不同社区在WA Notify实施第一年所经历的情况。随着大流行形势的变化，我们的一些结果可能不再适用于这一新的背景。在评估完成后的几个月里，WA Notify进行了迭代设计更改，出现了新的变体(如Omicron)，并修改了COVID-19指南。 Future evaluations will need to take this altered landscape into account.

WA Notify不仅仅是一个数字EN工具。这是一种对个人手机的干预，它代表着公共卫生，并为公共卫生机构提供了一个与他们所服务的社区进行沟通、提醒和接触的新机会。WA Notify是向数字公共卫生的更大转变的一部分，其中包括疫苗验证举措和症状监测平台等新兴工具，并寻求提高传统公共卫生工作流程的效率、可伸缩性和可接受性。作为一项正在改变公共卫生和疫情应对方式的创新，WA Notify可以使其用户能够采取必要的保护措施，保护自己、家人和社区的安全。将我们与公平相关的调查结果和建议纳入围绕数字大流行和紧急情况准备和应对工具(如WA Notify)的开发、实施和传播工作，将确保所有社区都能受益。