在美国，大约20%的成年人为家庭成员或朋友提供无偿照顾[ 1]。家庭照护者提供了绝大多数的长期照护(每年价值4700亿美元)，超过了每年4300亿美元的政府长期照护支出[ 2]。看护通常是一项跨越多年的承诺，涉及多个领域，包括个人援助、工具援助和情感支持、护理协调和慢性健康状况管理。随着住院时间的缩短，家庭照顾者现在执行复杂的保健工作，包括以前属于保健专业人员范围内的医疗或护理任务[ 3.]。尽管有看护人的共同经验，但很少有人为这一角色的要求做好准备[ 4]。许多人在提供照顾的过程中经历了紧张、抑郁、孤独、健康状况恶化和经济困难[ 1]。即便如此，大多数人都不知道支持他们的现有资源。

尽管他们在优化老年人的功能和健康方面发挥着至关重要的作用，但护理人员在医疗保健中相对来说是不可见的。护理人员提供有关接受护理者的宝贵信息，但卫生保健专业人员很少评估护理人员在日常健康接触中提供护理的能力、准备情况或心理健康状况[ 3.， 5]。

在缺乏常规护理人员评估和临床支持的情况下，人们对开发社区服务以支持家庭护理人员的兴趣日益浓厚。护理工作是全天候进行的，由于护理的需求，护理人员在方便的时间获得基于社区的服务方面面临挑战。基于网络的资源有望提供可获得的实时支持，并且针对特定受众(如癌症患者的护理人员)开发了有针对性的干预措施[ 6]，痴呆[ 7- 10]，以及其他慢性疾病[ 11- 13]。

大多数基于网络的支持都强调一个要素，比如心理教育或压力管理。尽管许多研究存在质量问题，但有针对性干预的积极结果包括提高自我效能、提高自尊和减少压力[ 14]。现有的基于网络的干预措施缺少对照顾者和被照顾者需求的全球评估，以及对照顾者当时的优先事项做出反应的能力，无论是获取信息、转介到特定的当地服务机构，还是咨询。

基于网络的照顾者支持研究显示了3种倾向。首先，痴呆症患者的照顾者人数过多，因为照顾与记忆、思维和行为问题有关的要求很高。许多关于基于网络的痴呆症护理支持的研究，如iSupport [ 10]，重点关注心理教育干预措施，帮助照顾者应对压力、焦虑、照顾负担、生活质量、对压力源和需求的认识以及照顾能力。总的来说，这种心理教育干预的研究已经报告了照顾者的福祉和准备的改善[ 15- 17]。然而，即使在随机对照试验和准实验研究中，效果大小也为中小型[ 15]。内容、结构、结果测量和干预持续时间的显著差异进一步阻碍了基于网络的护理人员支持研究得出令人信服的结论[ 18]。

其次，基于web的支持类型的异质性导致了不同的结果。为照顾癌症病人的人士提供网上支援的研究[ 19]、创伤后应激障碍[ 20.]和精神病[ 21， 22提供的研究结果反映了不同护理人员对网络支持的不同需求。疾病类型、干预类型、剂量(在网络上花费的时间)和持续时间影响干预的有效性、可行性和质量[ 23]。网络会话的导航性和直观性可能取决于护理人员分组的不同需求[ 22]。

第三，在基于网络的模式中，护理人员支持的广度和范围提供了特定于子群体的知识，而不是关于实施优势和挑战的详尽知识。例如，在一项视频健康技术干预改善心衰患者照护者自我护理的实施研究中，Hirschman等[ 24发现了与硬件、软件和网络连接相关的适应挑战。在对痴呆症护理人员的行为干预中，对护理人员有显著改善，Nichols等[ 16认为临床成功、领导和工作人员的支持以及在保持忠诚、与组织环境的联系和财政健康的同时不断进行修改的需要是重要的。在绘制研究方向时，Lindeman等[ 25除其他外，强调了公平、包容和准入问题;隐私和安全;以及政治和监管因素对互操作性的影响。迄今为止，研究尚未审查基础广泛的基于网络的资源，这些资源包括涉及不同健康状况的护理人员，并提供从信息和转诊到个人和团体支持，再到提供法律和临时服务等各种支持。本文的目的是描述使用实施研究综合框架(CFIR)作为综合评估的组织结构的综合CareNav (TM)系统的全州实施情况。

护理人员资源信息系统CareNav是一个基于web的平台，旨在支持交互式通用护理人员评估、客户接触记录、护理计划的制定、量身定制的信息和资源内容、访问基于web的护理人员资源、跟踪服务授权和合同的能力以及安全通信。评估包括受照顾者和照顾者的需求和健康状况;当前资源;以及支持、信息和转诊的优先顺序。评估可以在网上自行进行，也可以由工作人员通过电话或亲自进行。评估后，工作人员顾问与护理人员会面，确定优先次序并制定护理计划，其中可能包括合同服务，如暂时休息，转介到教育产品或支持小组，或法律援助或咨询券。

家庭照顾者联盟(FCA)是11个加州照顾者资源中心(crc)之一;世界杯时间比赛时间加州护理人员支持系统(California State System for Caregivers)，利用私人资金开创了CareNav的先河，并在作为试验点的3个中心部署了该系统。2019年，加州卫生保健服务部资助了11个非营利性CRC，以扩大和改善家庭护理人员服务，并加强CRC信息技术服务，在3年(2019-2022年)期间将CareNav部署为全州的通用数据集。

FCA与技术开发人员质量过程(QP)合作，领导了CareNav的实施团队。FCA与加州大学戴维斯家庭护理研究所签订合同，对实施过程进行评估，并对全州范围内的数据进行分析，以确定项目的有效性和质量改进机会。该系统于2020年1月开始实施，到2020年9月全面部署。

实施评估由以健康为重点的CFIR指导[ 26])。CFIR包括五个域，用于组织我们对结果的映射( 图1):外部设置、内部设置、干预特征、员工特征、实施过程。外部环境包括全州CRC系统所在的社会和经济背景，特别是考虑到与外部组织的关系、客户需求以及COVID-19大流行的影响。内部设置是指组织的层次和特征，在本例中是CRC全州系统，重点是结构特征、文化、实施气候、网络和通信以及实施准备。干预特征承认利益相关者对CareNav关键属性的感知，包括相对优势、适应性、复杂性和成本。个人的特征体现了工作人员对CareNav的知识和态度，以及对实施和变革阶段所需能力的信念。实施过程考虑4个主要方面:计划、参与、执行、反思和评估[ 26]。

这项混合方法研究使用了两种主要方法来评估实施过程:与中心的关键举报人进行深入访谈，以及对完成培训的所有工作人员进行调查。深入访谈从多个角度探讨了执行过程的所有方面，而调查则用来描述执行该系统的工作人员的准备情况和自我效能。这种方法将使评估小组能够随着时间的推移使用定量分数来评估准备情况和满意度，同时发展对变化动态的更深入的理解，并通过定性访谈对多种观点进行欣赏。

评估小组对每个儿童权利委员会的小组进行了焦点小组访谈，并对执行小组的关键举报人进行了个别访谈。11个中心的现任领导和工作人员均有资格参加本研究。为每个儿童权利中心设立了一个焦点小组，包括来自同一站点的所有感兴趣的工作人员。这些访谈引出了对执行和培训活动的看法，包括对CareNav的利益和关切的看法。我们对焦点小组和个人访谈使用了半结构化访谈指南，询问实施过程、挑战和促进因素、预期的系统和客户结果以及对过程的满意度。由于COVID-19大流行对服务提供的广泛影响，我们向所有参与者询问了COVID-19大流行如何影响其客户作为护理人员的实施过程和体验。使用Zoom进行访谈，并在参与者同意的情况下录制音频并进行转录。

评估小组设计了一项培训前和培训后准备情况调查，以确定实施过程的准备情况、准备情况和信心，并确定培训前后的自我效能感和可感知的利益和关注点。我们邀请所有员工在一整天的CareNav正式培训之前和之后立即完成调查。

训练前准备调查包括10个项目，评分为5分制，其中1代表最积极的反应。当前样品的Cronbach α为0.83。调查还评估了参与者是否熟悉CareNav，了解其目的，以及如何进行摄入和评估。开放式问题确定了CareNav的好处和担忧。

培训后调查重新评估了参与者的知识、实施准备、信心，以及知道在哪里获得CareNav的帮助。培训后调查还评估了培训是否满足了参与者的需求，以及他们是否愿意采取行动支持CareNav的实施，例如鼓励员工或同事使用CareNav，并确保新员工接受如何使用CareNav的教育。

将访谈记录导入Dedoose定性数据分析软件。定性描述方法用于分析调查记录和开放式回复[ 27， 28]。研究小组的两名成员(HMY和TRK)审查了转录本并制定了初始代码和定义。他们独立地对相同的转录本进行编码，然后比较编码决策，改进定义，并就编码和记录定义的更改达成共识。所有的抄本随后都被编码为商定的一般类别。第二项分析(由HMY和OT进行)确定了次级主题和观点之间的关系，并将结果映射到CFIR。

定量资料采用描述性统计进行分析。为了使有意义的解释和可视化，10项准备程度量表被重新编码为5分制，分数越高代表准备程度越好。训练前和训练后得分采用配对双尾法进行比较 t连续变量的检验和二分变量的McNemar检验。定量分析采用SPSS统计软件包(版本27;IBM公司)。

该研究被加州大学戴维斯分校机构审查委员会决定免除伦理审批。我们没有收集调查参与者和焦点小组的身份信息。参与者被告知研究的目的和参与的自愿性质，通过完成调查或继续录制Zoom访谈表示同意。

我们将评估结果映射到以下CFIR领域:外部环境、内部环境、干预特征、员工特征和实施过程。与这些领域相关的具体发现将在后续章节中展开。

跨CRC站点的访谈揭示了站点层面上与外部组织的关系和网络的可变性和异质性，以及客户特征和需求的多样性( 图2）.实施工作发生在COVID-19大流行期间，形成了额外的背景因素。

实施CareNav的内部设置是州级CRC系统和11个单独的CRC ( 图3）.

重点访谈指出，CareNav的属性既促进了它的实施，也阻碍了它的实施( 图4）.

实施的要素包括制定总体项目计划、与利益相关者接触、准备扩大规模的技术、一般培训以及在每个CRC站点提供技术专长和支持( 图6）.

我们的研究结果表明，有4个因素是成功实施的基本基础，并对未来的复制有影响[ 29]。首先，关键的信息提供者强调了有效领导作为关键的内部环境组成部分的重要性。参与者提到了创造力、毅力、坚定的愿景、清晰的沟通、相关的专业知识以及对干预的各个方面和内部和外部环境的深入了解。有效的领导能促进积极的推行环境，从而提高推行成效[ 30.]。在内部环境之外，领导力被描述为不断相互作用并潜在地影响其他CFIR领域[ 31]。CareNav实施团队在该系统中任职时间很长，并且在整个CRC系统中成功实施了其他可能提高员工自我效能的先前举措。项目经理、信息技术人员、站点主管和工作人员的专业知识，以及领导者对CareNav和外部网络crc的深入了解，有助于在整个技术实施过程中与利益相关者进行持续的互动[ 31]。领导人对独特的CRC站点级结构和流程的深刻理解对于加强定制和整体实施工作尤为重要。这些发现与最近在多地点环境下进行的技术实施研究相呼应，强调缺乏高层领导的认可阻碍了成功实施[ 32]。

其次，受访者强调了培训和持续支持在使用技术平台提高自我效能感方面的关键作用。建议持续提供培训和支援，作为吸引主要持份者参与实施或使用创新的有效策略[ 33， 34]。我们在实现过程域中的结果提供了参与者对正在执行的培训的想法的洞察力。实施领导团队从培训中收集有关系统用户体验的信息，并将学习应用于系统细化和质量改进。从调查和访谈中可以看出，与会者对培训的节奏和节奏以及提供反馈的机会表示赞赏。这种反馈循环反过来又提高了平台的可用性，进一步激发了员工的自我效能感。值得注意的是，这种用于持续改进的双向沟通正在QP开发团队、项目评估人员和CareNav最终用户的季度会议中进行，以审查项目生产力数据并共享问题、关注点和反馈——为将来解决问题提供了一个开放的论坛。

第三，CareNav以两种主要方式代表了文化变革:将分散的站点聚集在一起，引入提供定制、全天候可用性和增强工作流程的新技术。此外，CareNav反映了社会文化的变化。在调查和访谈中，参与者表达了高度的改变意愿，并对提供和记录与护理人员互动的新方法持开放态度。这种采用技术的意愿是平台快速和成功部署的关键因素。

最后，访谈参与者提出了一个关键问题，即支持CareNav计划的持续资金问题。在过去的几十年里，国家对CRC系统的资助时起时伏，同时支持家庭照顾者的政治意愿也在减弱。在最困难的年份，中心主要作为独立实体运作，利用地方资金并相应地缩减服务。在当前的资助阶段，对CareNav的州级投资是重要的，涵盖了跨11个站点的技术推出，并支持QP CareNav开发团队提供持续的技术支持、系统改进、报告能力和构建系统元素，扩展门户用户界面的功能，通过该门户，护理人员可以完成接收和评估表格，并全天候访问信息。如果没有持续的资金来支持这项至关重要的工作，这一初始投资的影响将大大减少，任何利益攸关方(护理人员、crc和资助者)都无法充分利用其潜力。事实上，统一评估、数据收集和报告系统的长期效益尚未充分实现，未来有很大潜力传播干预措施，以支持家庭照顾者。

该研究与最近的实施文献相呼应，强调COVID-19大流行是一个外部背景结构，对实施没有决定性影响[ 35- 37]。事实上，大流行可能促进和加速了技术实施进程，对儿童权利中心的特点、内部环境、儿童权利中心工作人员的特点和外部环境产生了重大影响。在COVID-19大流行的意外国家和全球环境中，CareNav被证明是一个敏捷的系统，并且在突发或不可预见的情况下显示出帮助的希望，特别是在加利福尼亚州，考虑到地震或火灾等自然灾害的可能性及其对护理人员和护理角色的影响。事实上，随着COVID-19大流行势头的增强，共享技术平台的愿景被证明是有先见之明的，中心能够迅速作出反应，通过扩大外联和调整对护理人员的支持，为客户提供不间断的服务。作为与内部环境有关的例子，鉴于技术平台能够支持基于网络的工作，大流行的情况可能通过突出技术平台的明显好处，提高了组织实施的意愿;通过提高员工对平台的积极性，改善了实施氛围;工作人员更有耐心贯彻执行过程的各个阶段和步骤;减少了更换技术平台的犹豫;并增加了跨站点通信的需求，以最好地满足客户的需求。与外部环境有关，儿童权利委员会工作人员敏锐地意识到大流行给他们的客户造成的损失，因为他们的需求增加了，获得许多服务和支持的机会——包括临时护理、成人日托和机构安置——变得更加有限。

与此同时，CRC的工作人员自身也承受着更大的压力，他们要在工作之外处理自己的竞争性需求，因为生病而互相替班，应对员工离职，并转向在家远程工作，为客户提供基于网络的家庭咨询。这些因素可能增加或减少了员工使用CareNav平台以新方式开展工作的意愿，他们对变化的准备程度，以及他们对扩展服务的感知需求。此外，大流行可能已经减缓了将CareNav与其他系统整合的能力，特别是对于大型卫生保健系统内托管的站点，这些站点本身侧重于提供优先保健服务。同样，其他基于网络的技术的实施也遇到了重大障碍，原因是与COVID-19大流行相关的时间限制和相互竞争的优先事项[ 38]。正如我们的研究所表明的那样，有效的领导参与可能通过维持对实施的承诺和资源，并最终减少对变革的行为抵制，在缓冲COVID-19大流行减缓效应方面发挥了中介作用[ 35， 36， 39]。综上所述，在解释这次评价的结果时必须考虑到这些因素，特别是考虑到从工作人员的角度看来执行工作是成功的。

这种实施评估还提供了解决先前研究空白所需的知识。一项针对痴呆症患者护理人员基于互联网的支持性干预的系统综述建议，为护理人员数字化干预的成功提供个性化的支持[ 23]。这一建议的基础是网络支持系统在干预类型、剂量(在网络上花费的时间)和持续时间方面的异质性，这影响了干预的有效性、可行性和质量[ 23， 40]。此外，护理人员使用基于网络的支持来针对特定疾病(如癌症)进行护理[ 41]，痴呆[ 10]、创伤后应激障碍[ 20.]和精神病[ 21， 22这表明护理人员需要针对特定疾病的网络支持。如上所述，CareNav使自我管理或工作人员管理的护理者和护理接受者能够进行评估，评估当前资源，描述优先支持，并制定护理计划，以签订适当的服务，如暂停，教育会议，支持小组和法律援助券或所有健康状况的咨询，为护理者提供更全面的资源。这些服务可以根据护理人员和特定疾病的护理需求进行个性化定制。CareNav包括一个根据评估为护理人员量身定制的资源库，能够链接到世界卫生组织的issupport网站等资源[ 10]。

过去的研究表明，基于网络的支持可以增加照顾者的信心、自我效能和自尊，减少抑郁和压力[ 14， 23， 42]。这项研究表明，增强对客户的可及性、便利性和定制化支持的能力对CRC工作人员具有普遍的吸引力。CRC站点高度重视在CareNav中收集的数据的潜力，以提供有关其服务对象和干预措施有效性的实时反馈。未来的分析应探讨客户信心和心理健康结果的变化。随着用户获得专业知识和能力，他们可能会看到充分利用CareNav平台功能的更大好处，增强客户参与度，改善护理顾问的决策，特别是对那些负面结果风险最高的客户。

本研究是对整个州已建立的社区中心的实施过程进行评估。在数据收集和报告方面存在权衡，以保护参与者的匿名性，否则他们很容易被识别出来。因此，这项研究没有提供参与者的人口特征，也无法将调查结果与工作人员的具体作用联系起来。但是，允许匿名的决定促进了更广泛的参与和对执行情况的更全面的看法，工作人员在调查和访谈中的高参与率证明了这一点。我们在实施的数据分析阶段应用了CFIR，并没有充分利用该框架来指导实施设计。这项研究的重点是实施过程及其对工作人员和客户的直接影响，而没有审查护理人员健康和福祉的变化。

在本研究中，我们应用了CFIR [ 29研究一个基于网络的平台的实施情况，以吸引和支持加州11个地区的家庭照顾者，加州是美国人口最多的州。研究结果确定了促成成功的因素，并与该创新平台的未来扩展和传播相关，该平台旨在支持全球评估、干预和服务提供，以解决家庭照顾者未满足的需求。重要的是，无论地理区域或护理对象的医疗状况如何，工作人员和客户都可以使用该平台，并支持对护理人员的优先事项进行及时和当地的响应。使用CFIR有助于更系统地理解跨多个站点的技术实施的多层次经验。未来的实施项目将受益于使用CFIR组织实施战略和确定规划中潜在的盲点。

如前所述，由家庭照顾者提供的长期护理的价值超过了由政府资助提供的价值[ 2]。护理人员已成为提供卫生保健不可或缺的一部分。尽管照护者的贡献在很大程度上仍不为人所知，但《护理人员行动计划》将照护者的贡献提升为卫生保健结构的一部分。对护理人员的全球评估以及实时响应护理人员优先事项的能力，可以通过信息或转诊响应无数与健康相关的紧急情况，并将护理人员嵌入到流动和持续的护理过程中。CareNav还支持社区中的护理人员。研究表明，照顾者社区的帮助超过了照顾者应对相关的好处[ 43]。信息收集，回忆，遗产建设和回馈社区的照顾者保持承诺的精神[ 42， 43]。虽然在我们的研究中，文化变化的机制主要与使用技术的商业实践现代化有关，但CRC的愿景和长期结果与更广泛的社会影响一致，即承认和支持护理人员是跨社区提供支持的关键环节。

加州2030年老龄化总体规划的五个大胆目标之一是 有效的看护［ 44]。加州中心的目标是在6个月内协调他们的信息技术平台，并在全州所有11个站点实施新平台。其他州的计划，如纽约州的计划，对护理人员和crc也有类似的优先考虑[ 45]。未来的研究可以将加利福尼亚州的数据与其他州和全国人口进行比较。这可以让我们更好地了解全国护理人员在支持需求方面的异同。有了纵向分析的机会，未来的研究可以检查摄入负面照顾者结果的预测因素，促进早期干预。对使用和结果的进一步分析可以阐明哪些服务对护理人员亚群最有帮助。

实施的下一阶段应该包括对通过CareNav提供的丰富信息进行更深入的了解，确定具体地点和全州范围的报告，这些报告将对评估项目在社区的采用和传播、服务的有效性和差距、交付质量以及服务和支持对护理人员结果的影响最有帮助。数据拥有推动个人和系统变革的力量。在个人层面，评估可以作为确定风险和匹配服务以满足照顾者需求的基础。在系统层面，这些数据可以推动优先项目开发、资助和宣传的战略。未来的研究应该评估CRC系统对护理者健康和福祉的影响，并对护理轨迹进行更深入的描述，以及干预措施如何改善护理者和被护理者的结果。

一群决心坚定、致力于改善护理人员生活的领导和工作人员开始了共同的旅程。他们正在努力实现加州护理人员未来的愿景。