美国黑人母亲的种族差异持续存在，孕产妇死亡率不断上升[ 1- 3.］．在COVID-19大流行的第一年，孕产妇死亡人数继续上升，其中主要是黑人和西班牙裔母亲[ 3.］．在新泽西州，产后的前6周是产妇最致命的时期[ 4］．此外，与非西班牙裔白人母亲相比，黑人母亲产后再入院和相关危及生命的疾病的风险更高[ 5］．新泽西州一家大医院开展了移动健康(mHealth)干预，帮助母亲自我识别产后并发症的警告信号，并及时寻求医疗护理，这是解决这一问题的潜在解决方案。该项目旨在从出院后的第一天开始，直到产后的前6周，每天向母亲发送短信。然而，目前尚不清楚哪些因素以及它们在多大程度上对患者参与构成障碍。本定性研究是1型混合有效性实施试点研究的一部分，它仅限于项目的定性部分。这项研究仅限于项目的定性部分。这项探索性研究旨在通过探索直接参与试点项目的母亲和利益相关者的经验，为评估COVID-19大流行背景下移动卫生实施的障碍提供信息。

已提出对患者进行关于潜在出生后警告迹象的教育，作为消除寻求医疗延误的策略的基本驱动力[ 6， 7]，尤其是在产后不久的期间住院[ 8］．然而，COVID-19大流行往往导致产后住院时间缩短[ 9， 10]由于隔离、探访有限和社交距离，面对面的专业和社交互动减少[ 11］．这些对产后心理健康造成了累积的不利影响[ 12， 13]、避免使用急症室服务[ 14， 15]，以及母亲对产后警告信号的认知差距[ 16］．因此，通过沟通和参与渠道改善和维持患者教育，对于大流行期间及时求医行为至关重要。

有证据表明，产后母亲愿意使用移动健康技术，特别是基于短信的短信，这为护理干预的创新策略带来了机会[ 17， 18］．研究发现，移动健康是一种可行和可接受的干预措施，对于母亲来说，尤其是那些有着不同背景的母亲，并且与改善血压监测和减少种族差异等积极益处有关[ 19- 21］．然而，已经发现了许多障碍，包括缺乏数字接入[ 22]、健康知识普及程度低、自我效能感低[ 23]、感知歧视[ 24， 25]，以及产后抑郁症[ 26， 27］．此外，移动医疗技术没有考虑患者的个人需求、健康素养、文化偏好和资源，可能会向患者提供复杂的信息，而患者的个人试金石较少，这可能会加剧医疗保健差距[ 28］．尽管移动医疗技术的使用越来越多，但美国孕产妇死亡率和种族差异的总体上升趋势仍在持续，这表明有必要探索低收入母亲使用移动医疗技术的障碍[ 29］．

这项采用访谈的定性研究旨在产生参与者自己对学习现象的直接体验的感知和描述。个别访谈可以引出在调查中可能不明显的高度个人化和主观的信息。参与者的回答可以揭示移动健康计划的潜在影响，从而全面理解这一现象[ 30.］．关于干预障碍的信息，特别是那些影响高危黑人母亲的影响范围和减少种族差异的信息，可用于改进干预措施和设计随机对照干预试验，使用最有可能成为有效减少差异杠杆的有希望的因素[ 31］．通过这样做，移动健康干预可以有助于开发一个更强大的患者参与平台，以改善母亲的福祉，降低产后发病率和死亡率，特别是黑人母亲。

从概念上讲，移动健康干预的使用及其对与潜在产后并发症相关的健康寻求行为的影响是基于一个修正的社会生态模型[ 32， 33]和安德森(Anderson)的医疗服务使用模式[ 34］．该模型假定行为被整合到一个动态的、复杂的网络中，这个网络包括个人因素、人际过程、制度因素、社区因素和公共政策[ 32］．该模型在外部影响和内部反应之间的动态关系中构建了人类寻求健康信息或保健服务的行为。概念模型指导了本研究的数据分析。

这项研究是在新泽西州一家郊区教学医院进行的移动健康干预试点的一部分，目的是在COVID-19大流行期间提高患者的参与度和产后健康服务的使用。产科和妇科(OBGYN)的住院医生在3名教师主治医生的监督下运行产前诊所。它主要服务于来自周边城市的低收入、种族和少数民族妇女，每年接生大约400名婴儿。教学医院是一所区域围产期中心，设有三级新生儿重症监护托儿所，每年接生约5800名婴儿[ 35］．干预试验研究没有关于结果测量的基线数据来产生功率大小估计。该研究预计125名参与者，这是提供者组在连续3个月期间的预期分娩数量。由于干预措施过早终止导致研究登记中断，14名参与者的实际样本量严重低于我们的目标。一名参与者退出了移动健康干预计划，并且没有回应研究定性部分的电话邀请。

所有来自产前诊所和产科服务部门、在医院分娩并能用英语或西班牙语读写的妇女都有资格参加该计划。移动健康干预措施使用安全的基于文本的短信进行双向通信，以提供6项问卷，由 是的或 没有母亲们的移动设备。该项目旨在加强产后出院规范教育，对产后警示征进行早期识别和干预。提交任何表格的母亲 是的回应后，医院提供人员打电话帮助确定紧急护理的需要。研究参与者从产后第1天到产后6周，每天早上9点都会收到短信。在最初的两周推出期间，注意到保真度问题，包括参与者没有收到每日短信，非研究患者错误地收到短信。项目暂时停止，然后重新启动以重置干预过滤器和设置。8天后，距离项目启动日期不到4周，在发现干预措施未能捕捉到1名研究参与者的反应后，项目再次停止。

由于未能向部分参与者而非所有参与者发送短信，导致参与者被分为两组。收到至少一条短信的参与者组成了干预组，没有收到任何短信的参与者组成了非干预组。这些软件漏洞被证明是无法克服的，最终导致项目终止。

一位参与者在通过干预报告了潜在的并发症后得到了安慰，他向首席研究员(PI)口头表达了基于短信的调查所产生的支持感的增加。研究小组获得了机构审查委员会的批准，可以通过每周直接电话来支持研究参与者继续监测产后警告信号，以最大限度地提高患者的安全。在每次电话中，PI、合作研究者或产前临床医生每周一早上逐字向研究参与者询问干预短信调查中包含的6个问题，直到他们到达产后6周的随访。对6个问题中的任何一个或任何其他临床问题的报告的不良反应在电话会面中立即得到解决。作为产前诊所的惯例，电话接触记录在他们的电子门诊病历中。进一步恢复该项目和原来的研究方案被确定是不可补救的。因此，试验项目在研究开始3个月后被提前终止。

这部分研究采用描述性定性设计，如Willis等[ 36使用个别访谈。作者为母亲和利益相关者制定了单独的访谈指南( 文本框1)．根据定性研究报告的综合标准报告结果。

医院(19-67)和附属大学(Pro2020002676)的机构审查委员会批准了研究方案。

便利样本包括13名母亲，她们在新的移动健康干预计划终止前参与了该计划，7名利益相关者直接参与了移动健康服务。研究人群包括来自医院产前门诊和产科服务的孕妇 OB服务该医院为那些在没有产前护理或工作人员中没有产科提供者的情况下分娩的妇女提供服务。母亲年龄≥18岁，能够读写英语或西班牙语，在估计胎龄20周时阴道分娩或剖宫产，并在医院住院分娩，产后至少住院24小时。青少年母亲被排除在这项研究之外。试点研究招募了78%(14/18)符合条件的母亲，所有这些母亲都被邀请在医院诊所或进入产后病房时通过亲自招募参与。大多数母亲年龄≤25岁(7/13,54%)，首次母亲(9/13,69%)，非洲裔(6/13,46%)或拉丁裔(6/13,46%)，医疗补助接受者(11/13,85%)，单身(9/13,69%)，高中毕业生(10/13,77%)，不吸烟(12/13,92%)，并在医院接受过产前护理(9/13,69%)。

利益相关者是医院网络产科合作小组委员会的一部分，负责实施试点干预措施。PI招募了7个主要利益相关者，包括来自产前诊所的关键成员(医疗主任、护士经理、妇产科总住院医师、项目信息负责人、项目执行负责人和2名来自产后病房的护士)。

医院和附属大学的机构审查委员会批准了研究方案。研究参与者通过电话进行一对一的半结构化GoToMeeting访谈，GoToMeeting是一种基于网络的、符合健康保险可携带性和问责法的视频会议软件，以收集有关内容、交付模式、干预效果和医患沟通障碍的反馈。一名参与者退出了移动健康干预计划，并且没有回应电话研究邀请。安全记录的访谈在参与者(产后3至6周)和利益相关者(项目完成后3个月内)家中进行，持续时间为12至45分钟，对利益相关者用英语进行，对母亲根据她们的喜好用西班牙语或英语进行。除4位母亲需要随访外，所有参与者接受了一次访谈。参与者在参加活动前被告知，他们将获得价值25美元的亚马逊数字礼品卡作为感谢。

PI精通英语和西班牙语，负责所有访谈，并在每次访谈后进行现场记录。PI是一名男性妇产科医生，具有产前诊所的工作经验，并被医院聘为公司董事。除了博士研究生和研究员的身份外，他之前没有和这些母亲接触过。参与者被告知干预的目标是改善产后护理。向母亲们保证，她们的答复不会影响她们与医院和诊所工作人员的关系或她们所获得的保健服务。他们还被告知，他们的身份将保密，不会被用于报道或发表这项研究。所有利益相关者都与PI有现有的关系，PI是监督项目的产科合作小组委员会的成员。

访谈(包括西班牙文逐字记录)由首席助理逐字译成英文。访谈记录和现场笔记由第一作者(ES)和最后作者(AF)独立阅读多次，以深入了解数据，并根据概念框架模型开发主要类别的响应代码。在Microsoft Excel中输入编码类别，并与其他作者讨论，以确定移动健康干预的障碍和促进因素。对这些编码的反应进行了几次迭代，以确定各类别之间的意义关系，从中出现了主要主题( 多媒体附件1)．几位参与者就研究结果提供了反馈。

为了提高研究的可信度和可信度，在整个数据收集过程中都保持了反身性。PI分析了现场记录，记录了参与者非语言反应的细微差别，这些差异支持了他们语言反应的真实性。反思有意识地承认一个人的价值观、假设和对学习主题的目标;因此，PI可以明确参与者反应的信仰体系和主观性[ 37］．通过录音采访和逐字记录参与者对自己经历的描述，提高了可信度和可证实性。母亲和利益相关者之间的三角调查结果加强了对这些现象的确认和验证。

多媒体附件1展示了从参与者的主要类别的回答中得出的主要主题。这些分类是基于本研究的社会生态框架。下列各段列出了出现的3个主要主题和与会者的支持性发言。

由于限制性规范，大流行增加了母亲的情感和精神压力，导致社会孤立和社会支持减少。对于那些依靠家庭成员帮助的拉丁裔人来说尤其如此。一位拉丁裔母亲说:

另一位拉丁裔母亲肯定地说:

由于无法获得前往诊所的交通帮助，一位母亲说:

母亲们被自己的身体和情绪状态压垮，试图应对照顾婴儿和家庭其他责任之间的竞争需求，阻碍了她们充分参与移动医疗和诊所预约 ．三位母亲描述并分享了她们的困难:

母亲们担心自己，担心婴儿感染COVID-19或死亡。一位与丈夫生活在一起的3个孩子的母亲说，自从大流行病夺走了她们的一些朋友和家人的生命以来，她与大家庭隔离:

新冠肺炎疫情往往导致产后住院时间缩短，母亲与医护人员面对面互动有限，影响了母亲与工作人员之间的关系和沟通。一位有20年经验的产后护士谈到了母亲在分娩后必须面对的巨大挑战。身心疲惫的产后母亲被要求在较短的住院时间内吸收更多的信息，这可能导致知识缺口。她说:

这对有语言和读写能力问题的母亲来说尤其困难。一位拉丁裔单身母亲描述了自己难以理解用西班牙语发送的短信:

人员短缺阻碍了建立在母亲和熟悉的保健提供者之间密切关系基础上的信任的发展。在无意中听到她的护士对隔壁房间的夫妇说得更愉快之后，一位年轻的黑人母亲描述了她的经历，这导致她要求一位新护士:

另一位患上严重产后感染和抑郁症的拉丁裔单身母亲回忆说，她在重新入院治疗感染时，与新生儿分开，感觉自己没有得到支持:

母亲和利益相关者对技术问题和缺乏解决问题的资源表示失望。项目的技术团队谈到了保持项目运行的困难:

几位利益相关者指出了移动医疗供应商所有权变更导致的复杂情况:

妇产科总住院医师负责移动健康干预措施的运营推广，她强调了以下内容:

在COVID-19大流行期间，一线护士抱怨人员短缺、工作量增加、缺乏与患者相处的时间、频繁调动和精疲力竭。当被问及她的护理同事在项目期间的感受时，护士利益相关者描述如下:

许多护理管理人员被重新分配到床边，通常是在满是COVID-19患者的重症监护病房。利益相关者谈到了他们对COVID-19感染的潜在恐惧和经历:

一位医生利益相关者说:

利益相关者认为有必要加强与社区机构的合作。一些(2/ 13,15 %)母亲从区域母婴健康联盟项目中获得支持，但大多数(7/ 13,54 %)母亲转向医院或基于社交媒体的虚拟社区寻求支持。产后护士观察到:

母亲们在照顾新生儿时感到焦虑，因为她们能够从家里联系护理人员，寻求信息，加强他们的知识，并解决问题，正如一些母亲所述:

这种干预有助于在母亲和提供者之间建立信任关系。一位患有产后抑郁症的拉丁裔单身母亲因感染再次入院，她说:

另一位拉丁裔母亲在前两次怀孕期间出现并发症，她说:

一位医生利益相关者指出:

利益攸关方一致认为，干预措施提高了他们为弱势群体提供护理的能力。两个利益攸关方评论如下:

两个利益相关者强调，移动健康有助于他们密切监测患者的能力:

另外两个利益相关者认为移动医疗是提高质量的途径:

项目主管恰当地总结了移动健康如何改善医院的孕产妇和儿童保育:

本研究的结果表明，母亲和利益相关者与移动健康干预的经验在很大程度上受到个体母亲的社会生态因素的影响;她的家人;社会支持网络源于医院组织、服务提供和社区不断变化的需求。由于COVID-19，没有保险以及家庭(社会支持)和社区(交通)资源有限的母亲更容易受到伤害。

尽管移动医疗服务允许更多的服务提供者，但资源有限的母亲并不都能感受到这一点，这反映在她们的手机合同和Wi-Fi服务提供的便利上。母亲们描述的困难，从接收短信的技术障碍到理解短信内容，突出表明需要考虑人口的社会人口特征和数字卫生素养，以实现干预使用的简便性。发展数字卫生扫盲和语言援助对于在新的基于数字的护理提供背景下与提供者进行有效的电子沟通至关重要[ 38］．母亲和利益相关者举了一些例子，对母亲进行面对面的评估，并提供电话接待员，以便在需要时提供个人援助，以帮助可能缺乏驾驭数字医疗保健系统能力的母亲。应在服务中采用实施数字干预措施的综合方法，以确保可访问性和包容性[ 39］．

从出院到产后护理缺乏连续性，妨碍了母亲与工作人员之间的关系和沟通。当患者与他们的护理提供者缺乏事先建立的关系和信任时，他们感受到不公平待遇和歧视的风险更大。应培养员工在跨文化交流方面的能力，强调尊重、敏感和同情，为实施干预措施营造良好的环境[ 40］．跨文化倡导者和导师可以在冲突管理方面提供持续的指导和帮助。

项目启动的动机是减轻大流行对母婴保健服务和产后护理的影响。然而，新冠肺炎疫情对医院组织和服务提供产生了前所未有的影响，最终将重点转移到迫切的需求上，导致项目提前终止。本研究的结果验证了全球或社会事件对组织(包括医疗保健系统、社区及其居民)的级联效应。参与者的经验证明了使用生态框架在理解产后护理母亲和医院利益相关者的微观层面经验方面的重要作用。包括几位作者在内，其中一些人在定性研究方面具有专长，增强了研究结果的解释共识和可靠性。该框架使产后随访护理中移动健康干预现象的整体视角。

这一流行病给执行工作造成了许多障碍，使人们难以充分评估干预措施的结果。尽管如此，参与者还是发现了该项目的一些优势和潜力，尤其是短信的安抚和镇定作用。在2019冠状病毒病(COVID-19)时代，母亲的心理压力和焦虑加剧，需要及时采取干预措施以减轻精神障碍，这一点非常重要[ 13， 41］．研究结果确认，有必要在社会生态框架内审查卫生保健服务，并使用同一框架规划干预措施，以加强对多层次影响和对结果的影响的准备。

实施障碍可能出现在医疗保健服务的患者、提供者团队、组织、市场或政策层面[ 42]，需要多级变更方法。在2019冠状病毒病全球大流行的背景下，我们的执行工作相互交织。COVID-19对在组织层面实施干预措施产生了负面影响，原因是临床信息资源的总体关注和重新部署都集中在COVID-19患者的护理上。具体而言，来自医院的所有利益攸关方都谈到了COVID-19对供应商公司关键人员流失的复杂破坏性影响。在全球大流行期间，由于医院和供应商公司的人员和资源重新部署，该项目多次暂停。再加上供应商所有权转换的挑战，大流行导致医院运营中断是实施失败的主要驱动因素。

在最初的干预启动期间，涉众对缺乏供应商在解决软件错误方面的支持表示失望。特别是，信息学项目负责人谈到了从原始供应商团队到新团队的历史知识转移的损失，这是解决实现问题的关键障碍。这一评估在文献中得到了支持，因为在组织为数字化转型做好电子准备方面，敏捷程度、资源质量和合作质量等操作能力可能比技术能力更重要[ 43］．

这项研究中的一线服务人员谈到了在面对COVID-19一年后，精神和身体的疲惫以及精疲力竭的感觉。这与报告COVID-19大流行给医院运营带来重大挑战的研究一致，包括床位容量减少、卫生保健人员短缺、供应链中断和卫生保健提供者倦怠[ 44， 45］．一旦大流行的影响稳定下来，应确保有一批始终如一的护士、住院医生和其他卫生保健人员。

成功的数字技术实施需要组织对变革做好准备，并有可持续的组织领导承诺，以确保为项目分配专门的预算和人员[ 43， 46］．根据本研究中利益相关者的反馈，在其他医院服务中大规模实施移动医疗的可能性更大，这需要持续的组织承诺、电子准备和支持。运营能力而非技术能力的重大影响已被认为是组织电子就绪的关键特征[ 43］．不幸的是，在大流行期间，难以在实施之前对组织的电子就绪情况进行评估。

更广泛的社区参与对促进健康和解决保健方面的差距非常重要。组织领导参与发展伙伴关系，与其他机构和社区合作，可以为社区中的患者及其家属提供更全面的支持。交通、药房、警察和食品供应商等服务对于确保全面的卫生保健服务至关重要。

质量改进不可或缺的是如何衡量结果并与卫生保健的结构和过程相关联[ 47］．这项研究的结果和其他定量测量结果应该整合到未来的移动医疗设计和质量改进中。

这项研究有很大的局限性。如果没有全球大流行的破坏性影响，很难知道会发生什么。极其有限的样本量和SMS文本消息传递和路由方面的技术困难，使我们无法深入了解实施障碍和促进因素。然而，COVID-19大流行不断变化的社会生态背景和混淆因素是移动健康干预措施扩散、传播、实施以及最终失败的关键，这为我们未来的实施留下了宝贵的经验教训。

虽然我们的大多数研究样本由黑人和拉丁裔母亲组成，但样本量小，仅为计划方便样本的十分之一，引入了相当大的选择偏差，降低了内部和外部效度。通过经济激励来增加象征性的偏见可能会加剧这种情况，因为对失去激励的恐惧可能会影响参与者的答案。我们的利益相关者样本也可能表现出选择偏差，因为利益相关者可能比非参与者对研究主题有更高的内在动机和兴趣。

PI作为临床医生、医院管理人员和研究人员的角色可能通过抑制与研究患者的公开讨论来培养社会可取性偏见，这些患者可能认为他们的反应可能会影响他们的治疗。PI在实施过程中发挥了重要作用，导致与研究参与者和利益相关者频繁接触，这可能导致了研究人员的确认偏误。由于研究样本小，数据饱和无法保证，而且一名原始研究参与者没有回应采访请求。

需要进一步的研究来试点测试干预措施，最好使用多阶段优化策略来测试研究中确定的各种干预策略。多阶段优化策略设计提供了一种简单的方法来评估组件的可行性，然后再进行完整的实验测试[ 48]，它可以识别远程交付干预组件的潜在挑战组合。一旦通过这种方法对短信干预进行了微调，一项具体的、可测量的、可实现的、相关的、有时间限制的适应性干预研究可以确定更大干预的哪些组成部分效果良好(例如，内隐偏见培训、导盲师、患者导航员和旅行券)，对谁有效，以何种组合以及何时有效。

社会生态框架加强了对COVID-19大流行背景下母亲和利益攸关方的经历及其对医院、社区和家庭的影响的理解。参与者的反应反映了大流行对整个系统和多层次的影响，这为需要重新评估移动卫生的实施提供了证据，需要建立更具适应性的系统和结构。生态框架有助于分析为什么个人层面的计划在不断变化的社会背景下可能行不通。计划的干预措施必须超越微观系统层面，使组织和社区做好准备，支持个人层面的干预措施。在社区和组织系统能力中解决健康的社会决定因素对于在个人层面实现有效的护理结果至关重要。