COVID-19大流行耗尽了许多国家的卫生资源。为了应对前所未有的健康风险和病人负荷，卫生系统迅速改变了护理模式。在短短几周内，世界各地的急症医疗服务机构开发了web和移动应用程序，将确诊或可能感染covid -19的患者(包括他们自己的卫生工作者)分流到最合适的地点，包括门诊检测诊所、住院、居家隔离或专门的隔离设施。数字工具还使医院能够通过日常或更频繁的联系(语音、短信、电子邮件或其他在线服务)，以及通过使用患者自我评估工具来监测症状(如温度、心率、氧饱和度和呼吸频率)，保持对每个远程患者的临床监督。术语“虚拟护理工具”-包括远程监测和工具(例如，[ 1) -描述了这一系列数字卫生干预措施，用于跟踪、监测、评估和管理卫生保健工作者及其患者在未配药时的护理决策[ 2］．

卫生服务部门必须迅速就这些虚拟医疗工具的创新重点作出重大决定。有些是针对公众或医院员工的初步筛查或分诊，例如自我筛查问卷(例如，[ 3.- 8])甚至聊天机器人[ 5］．一些是针对出院的covid -19阳性低风险患者的随访，例如为他们提供脉搏血氧计、体温计或类似的数字设备;越来越多的文章描述了这些创新(例如，[ 3.， 9- 19])。许多虚拟护理解决方案包括web平台，功能是让患者报告日常生理数据和担忧的症状;如果这些数据超出预定水平，表明病情恶化，则会有自动消息提醒临床团队(例如，[ 10， 11， 15])。其他所谓的“虚拟病房”措施(由[ 18)使用了从电话到患者监控应用程序等各种技术来捕捉症状的细节和个人数据。

一些虚拟护理举措利用了卫生服务中已经实施的技术，例如使用或调整现有的电子病历(EMR)功能，以开发筛查、分诊、生成治疗单集、在家远程监测患者和有效使用健康数据的综合工具(例如，[ 5， 6， 10， 12， 14])。这意味着病人已经登记在卫生服务电子病历中，或者可以根据需要随时登记在电子病历中。同样，现有的远程卫生和视频卫生应用是一些COVID-19筛查举措的基础[ 20.］．其他虚拟护理项目需要新颖的技术解决方案。开发了用于自我分类的应用程序[ 4，用于症状分级[ 9]，以便报告每日症状，或在有关病人的情况下启动远程会诊[ 11， 14， 17]，或在医院急诊科内使用[ 8］．建立病人登记册，以识别、追踪和监测高危病人[ 12， 20.］．一些网站使用了专门设计的仪表板和分析工具[ 6， 9， 10， 20.， 21］．调查软件亦用于筛选问卷[ 22及用于症状追踪[ 17］．采用持续虚拟监测基础设施对负压室和急诊科筛查帐篷内的COVID-19住院患者进行监测[ 20.］．

虚拟护理工具的设计、开发和部署，否则可能需要数年的时间才能通过研究试验阶段和软件作为医疗设备的临床批准(例如，[ 23)，因为医疗危机而被快速或短路。很少有卫生服务机构有时间，更少有数字卫生专门知识来关注技术开发标准[ 24或临床证据标准[ 25］．2020年底发表的评论[ 18， 26， 27]总结了2020年头几个月快速部署数字技术以应对COVID-19大流行的研究，主要是在美国和欧洲进行的，大多数参与者不到1000人。华盛顿大学医疗保健系统中的一个案例[ 21]说明了临床信息学专家参与支持COVID-19患者的临床管理，并强调了实现这种快速转变的快速治理和变更控制机制。在评论国家内部和国家之间数据交换的困难时，O 'Reilly-Shah及其同事[ 28]建议迅速制定和实施数据标准，以克服以数据为动力应对大流行病风险的根本障碍。同样，Lenert和McSwain [ 29]主张进行更广泛的信息学创新，使卫生系统的电子健康记录数据能够流入协同公共卫生数据仓库。

在这些情况下开发和实施虚拟护理工具的许多社会技术方面的决定——硬件和软件、临床内容、人机交互、人员、工作流程和通信、政策和程序、法律和法规以及系统级监测[ 30.-尚未被详细描述。因此，在这项研究中，我们从社会技术的角度考察了三个卫生服务机构的快速虚拟护理工具创新，并巩固了他们在第一年学到的经验教训。我们特别解决了以下两个问题:(1)选择了哪些虚拟护理方法以及它们是如何设计的?(即，硬件和软件、临床内容、人机交互、临床工作流程和通信)和(2)创新如何受到组织内部和外部因素的影响?(即政策和程序、法律和法规)。

自2020年初世界卫生组织(世卫组织)首次宣布疫情以来，大流行就影响了澳大利亚维多利亚州。当病毒对中国、欧洲和美国的影响通过临床传播、社交媒体和传统媒体变得明显时，卫生服务开始为向虚拟医疗过渡做准备。维多利亚州的COVID-19病例数在大流行期间波动，由于间歇性封锁，数字的区域差异也很明显。尽管根据实际区域病例数和感染波的不同，应用程序的使用情况确实存在很大差异，但这种变化对为最坏情况做积极准备的需求影响极小。

这项研究的目的是通过密切检查澳大利亚维多利亚州三家卫生服务机构在COVID-19期间虚拟护理工具的演变，了解组织对未来虚拟护理或服务提供模式的准备情况。了解可以在政策中解决的障碍和促进因素，可以为精简当前做法提供信息，并可以确保以最佳方式管理和治理针对未来卫生危机和未来常规护理的数字卫生应对措施。

总之，这三个案例所显示的优先事项、问题和结果与世界各地COVID-19虚拟护理文献中的类似:快速开发和迭代、通过保持距离和虚拟护理实现的工作人员和社区安全、可伸缩性和效率、不确定性以及“一切照应”模型的约束。快速利用现有基础设施和关系的能力在每种情况下都被证明是至关重要的，尽管技术响应差异很大。没有一个网站使用他们的电子病历作为主要的数字工具，主要是由于登记这么多新病人正式进入电子病历的管理困难。开发的工具使消费者能够自我登记，从而减少了行政负担，众所周知，这在使用电子病历的其他司法管辖区非常重要(A Ritchie，悉尼地方卫生区首席医疗信息官，阿尔弗雷德皇家王子虚拟，2021年5月13日，个人通信)。

治理的成熟度与技术的成熟度同样重要;组织依赖可靠的员工以负责任和可防御的方式驱动这些项目，这对及时、成功的应用程序部署至关重要。成熟意味着各组织已经制定了充分的内部程序和政策，因此负责的工作人员可以在这些原则的范围内迅速部署，而不必遵循业务和委员会程序，因为那样会花费太长时间。非正式签名的情况更多，尽管一个卫生服务机构发现正式和非正式程序之间存在紧张关系。这三个地点的项目都有很高的风险，因为它们严重依赖于少数几个关键参与者。这些是大流行病背景下的紧迫因素，但在危机后或威胁较小的情况下，这些因素可能不那么重要。

在部署时间和访问的公平性方面需要做出艰难的选择。所有受访者都指出，由于语言、技术访问或技能方面的限制，有某些消费群体无法访问这些应用程序。这些问题在国际上得到了确认，如Houlding等[ 1]，其中使用远程监测技术的障碍包括与公平相关的障碍(如用户负担得起技术、互联网连通性差、健康状况差和数字素养差)，需要制定临床护理使用的良好做法准则，以及需要额外资源开发和支持新技术。在我们的研究中，通过使用患者代理和一个健康服务支持一些多语言内容，一些访问问题得到了缓解。明显缺乏消费者咨询和协同设计，也缺乏正式的评估和利益实现。为了系统地克服这些问题，随着虚拟医疗工具像往常一样成为业务的一部分，卫生服务机构将需要主动建立消费者参与结构，并将其嵌入到日常实践中，以便这些与消费者合作的方式是可信和有效的。开发和部署速度的另一个受害者是未能在应用设计中使用公认的编码系统和术语。临床概念、临床分诊标准和州政府报告要求一致，推动了这些应用程序的内容;但是，底层数据结构是不一致的，需要映射来合并数据。这是将能力，特别是在卫生服务IT团队中更强的信息学技能，嵌入到通常做法中的另一个领域，将带来好处。

卫生服务部门已广泛认识到这些快速IT实现的成功，现在对启用和维持虚拟卫生保健应用程序更有信心[ 3.］．尽管消费者观点尚未在我们的研究地点进行评估是一个限制，但我们注意到，在文献中报告了强烈的消费者满意度(例如，[ 3.， 15])。通过将本研究中确定的促进因素和成功因素正式化，并将缺陷的缓解措施纳入其中(例如，面向消费者的数字健康应用程序中嵌入的消费者小组和多语言功能)，将简化进一步的开发。卫生服务和信息技术公司之间的正式伙伴关系和合作可能为内部设计和部署提供重大的长期利益，应该与竞争性项目招标机制一样具有合法地位。在使用企业平台进行相关部署时尤其如此。

本研究的作者将我们作为从业者、技术人员、管理员和研究人员的不同经验和观点带到了研究结果部分中强调的数据和本研究中获得的其他主题数据(总结在 多媒体附件2)．我们从障碍、促成因素和对未来工作的建议中总结了我们的集体经验教训 表3而且 表4．

该研究对澳大利亚三家大型卫生服务机构在快速部署面向员工和消费者的COVID-19应用程序期间的社会技术环境进行了深入的定性评估。它的优势在于捕捉技术平台和开发模式的多样性，并在这三个站点共享关键人员的想法。虽然受访者的数量可能看起来有限，但事实上，所有关键的决定都是由少数人在与其他关键的临床小组协商后做出的。在可能的情况下，对为应用程序的形式和内容提供专家意见以及成为应用程序的关键测试人员和用户的临床工作人员进行了采访。就全面的社会技术评价而言，由于关注历史上关键时期的运营效率，本文存在局限性。澳大利亚同一州(维多利亚州)的多个案例提供了描述和分析国家医疗保健系统中虚拟医疗创新的不同经验的机会。

在大流行初期，国家卫生政策制定者忙于管理整个系统的准备工作、州和国家报告系统和接触者追踪系统、疫苗接种准备和检疫。在维多利亚州分散的公共卫生系统中，每个卫生服务机构都负责以自己的方式执行国家政策，这将部分取决于围绕电子病历/无纸化管理系统的选择、实施阶段和其他与数字化成熟度相关的因素的事先决策。以类似的方式，医院主管经常被准备工作和医院病房重组、员工保护和访客政策、后勤和供应链挑战所淹没，他们为负责应对和虚拟护理准备的临床医生和EMR/IT专家提供支持，而不是指导。州政府为covid -19相关活动提供了大量资金来源，包括虚拟护理准备。拨款由各部门主管与财务部门官员协商后批准。

这一背景使我们的结果与澳大利亚其他州相比缺乏可比性，在这些州，数字卫生战略和实施更加集中。我们的研究的一个局限性是，我们被限制包括来自维多利亚州其他主要卫生服务的病例，部分原因是繁琐的逐点研究伦理和治理流程。在评价方面还需要做进一步的工作。特别是，我们无法有意义地解释使用数据，以给出这些应用程序立即获得的清晰画面，我们还不能提供长期的、放大的体验或结果的完整社会技术分析。这样的评价研究是另一项研究的重点。

尽管存在这些因素，我们的发现与国际文献中其他报道的类似性质的项目是一致的。成熟的电子病历和配套的IT基础设施和治理模型的存在，使数字卫生应用程序能够快速开发和部署，以支持新的护理模式。两个研究地点原有的承包商关系加强了这些服务迅速部署的能力。这里报告的所有关系在最初签约时都进行了标准的诚信评估(例如，公平、避免偏袒、隐藏的诱因);然而，在这些契约关系中，在合理的范围内可以修改和发展服务需求。现有的个人和技术参与使COVID-19虚拟护理工具的快速循环设计和开发成为可能。传统的治理模型对于建立规范的行为、检查和平衡是必不可少的;但是，可以使用此治理所建立的原则安全地执行紧急、快速周期开发，而不必严格遵守委员会结构和程序。用户对国际文献中所述的虚拟数字应用程序的接受程度很高，并已表明了支持大批风险人群和管理紧急服务利用的意图。直接消费者参与和协同设计不是我们研究队列的特征，关于其他COVID-19应用的文献也没有全面描述这些方面。 Applications supporting clinicians were more likely to have undergone some degree of codesign, with short-cycle deploy review and revision, simply because clinician users were in proximity to app developers.

总之，我们同意Boyle和Henderson的观点[ 44:“随着我们从大流行状态过渡到地方病状态，医疗服务的提供也必须改变，以确保在我们的部门和更广泛的卫生保健系统内，与常规紧急护理一起，安全管理这种疾病——以及类似的疾病。”我们的研究结果证实，这一大流行病对我们的影响与世界其他地区类似，我们的应对措施也类似。在其他地方汲取的经验教训也适用于澳大利亚;显然，快速部署分诊和远程监测技术已在许多国家和情况下成功实现。这些研究结果支持了向政府和其他资助方提出的临床建议，即开发虚拟医疗工具的结构和系统应在组织和资助模式中得到加强。这不仅将增强应对突发卫生事件的能力，而且有可能改变慢性疾病管理和常规临床护理，使其更容易获得和成本更低，并减轻对固定卫生服务基础设施的压力。