在过去的10年里，美国对护士从业人员和医师助理作为初级保健提供者的需求不断增加。这主要是由于人口增长、老龄化人口寿命延长和医疗保险扩大[ 1]。然而，初级保健提供者也是免疫接种和吸收的关键。除了传统的临床环境外，我们看到在紧急护理诊所、便利护理诊所和零售诊所服务提供商网站(如the Minute clinic)工作的执业护士和医师助理的数量有所增加。[ 1， 2]。这是弥合卫生保健(特别是免疫接种)行业差距的一大进步，特别是在可及性、成本和便利性方面。然而，实践的范围(完全、减少或限制实践)是由州立法和监管障碍决定的[ 1]。在乔治亚州，执业护士和医师助理的执业和处方权由主管医师监督，并由该医师制定可能的书面协议[ 3.]。

除了执业护士和医师助理外，药剂师也被认为是青少年免疫接种的关键[ 4]。由于社交距离、居家令和政府禁令，COVID-19大流行影响了医疗就诊和学校互动，我们观察到，包括人乳头瘤病毒(HPV)疫苗接种在内的疫苗接种数量在短时间内急剧下降，特别是在儿童和青少年中[ 5]。再加上在COVID-19大流行之前，一些州的疫苗接种率已经落后，这令人担忧[ 6]。据估计，自2020年3月以来，HPV疫苗的订购和收费下降了近20%，到2020年6月，接种率仍保持在20%至40%之间[ 7]。在大流行之前，格鲁吉亚有更严格的法律禁止药剂师进行免疫接种。然而，药剂师现在除了提供其他常规疫苗外，还能提供人乳头瘤病毒疫苗[ 8]。因此，药剂师、执业护士和医师助理必须胜任HPV疫苗建议和患者沟通，以帮助弥合差距。

由于每个规划(包括家庭医学等其他规划)的HPV疫苗接种信息和沟通策略的课程能力各不相同，因此需要制定标准化的沟通量表[ 9]。虽然有医疗沟通能力量表[ 10， 11]，该量表主要关注医疗访谈期间的一般医疗沟通，并没有定制量表项目来衡量HPV疫苗接种所需的沟通语言和技能集的有效性。因此，必须制定HPV疫苗接种沟通量表。在与特定社区、社区群体和不同人群互动时，这一点尤为重要，因为他们最容易受到hpv相关病症和疾病的影响。研究文献表明，卫生保健提供者和家长比男性更接受女性接种HPV疫苗，这限制了研究人员对男性HPV相关疾病的理解[ 12]。根据McGhee等人[ 13]，男性对HPV相关疾病的了解有限，这可能与男性对HPV疫苗的接受程度较低有关。此外，HPV发病率不成比例地影响少数种族和族裔群体。与白人妇女相比，黑人妇女完成一系列疫苗接种的可能性较小[ 14]。与白人相比，黑人和西班牙裔更容易受到hpv相关发病率和死亡率的影响[ 15]。这是错失临床机会和患者就诊时缺乏适当建议的直接结果，这可能是由于提供者感到不适[ 13， 16]。因此，疾病控制和预防中心癌症小组鼓励努力改善初级保健提供者和其他卫生保健专业人员的全面沟通策略[ 16]。

尽管医学、医师助理、执业护士和药学专业的注册人数有所增加，但我们看到美国通过见习培训进行临床教育的短缺。实习(临床轮转)是一种沉浸式的学习机会，在实习期间，学生有机会将他们对临床和科学概念的理解应用到患者护理中。他们由资深教师监督和观察，并在获取信息和制定最终治疗计划方面发挥主要作用[ 17]。

教师减少、医院合并或卫生系统关闭使短缺进一步加剧。 18]。期望在临床阶段的教育中，医疗培训生将他们所学的知识付诸实践。此外，它要求临床导师监督学生完成日常任务，以进行可选的和基础的学习[ 19]。医学和临床教育的结构依赖于这样一个前提，即主管具有指导和协助培训其指导下的人员所需的能力。它还依赖于一个前提，即医疗学员有能力作为保健提供者或初级保健提供者开展业务。在临床教育培训中使用新提出的HPV沟通能力量表，在实际经验之前，医学实习生将有经验学习机会，这将改善他们未来患者的长期健康状况。对于已经从事卫生保健工作的初级保健提供者，使用HPV沟通能力量表并增加基于模拟的培训(提供有效的患者-提供者沟通实践示例的模块)将为提高促进HPV疫苗接种所需的技能提供安全空间。它还可以强调需要参加最新的继续教育培训和课程计划，以及有效的全系统评估。这将确保从卫生保健系统的角度来看，提供者可以获得满足绩效、沟通和推荐标准所需的临床教育水平。

最后，尽管填补免疫保健缺口的需求正在增加，但目前还没有办法评估目前在美国各地的HPV疫苗接种计划中存在的沟通培训和准备的水平和程度。然而，有机会开发一种具有共同标准的沟通量表，作为围绕HPV疫苗接种的医疗培训生的评估工具。这种评估可以在执业护士、医师助理和药学专业的学生课程的关键点上实施，以确保毕业的学生完全有能力提供有效的建议，并对应该传达的信息感到满意，从而使家长和患者能够做出与HPV疫苗接种有关的知情决定。

医生和医生的建议是HPV疫苗接种的关键预测因素。然而，文献不断引用供应商错过的机会导致低疫苗接种率。根据亨利·J·凯泽基金会的调查，十分之一的青春期女孩的父母和五分之一的青春期男孩的父母表示，卫生保健提供者没有向他们推荐疫苗。 20.]。在另一项研究中，对俄亥俄州阿巴拉契亚地区的妇女(18-26岁)、父母、社区领袖和卫生保健提供者进行了23次焦点小组会议(n=112)。在这些会议中，发现卫生保健提供者“是唯一一种没有提及解释疫苗如何工作或HPV疫苗接种的利弊作为教育计划一部分的重要性的群体”[ 21]。在国家癌症研究所对1400名受访者进行的一项全国调查中，发现只有四分之一的年轻人与卫生保健提供者谈论HPV疫苗。在同一项研究中，据报道，当被问及疫苗效力时，70%的提供者不知道疫苗的效力如何[ 22]。这主要是因为(1)他们对HPV和疾病的表现缺乏了解，(2)如果他们的HPV诊断呈阳性，他们更有可能与患者讨论HPV，以及(3)他们不愿意与年轻患者谈论性[ 23- 25]。在医生定性研究人类乳头瘤病毒疫苗接种实践,发现医生(1)不觉得这是他们角色提供人类乳头瘤病毒疫苗接种和辅助医疗服务机构如卫生部门应该负责,责任,(2)表示需要更多的疫苗的安全性和有效性的信息推荐和管理之前,和(3)是至关重要的政策建议的人乳头状瘤病毒疫苗( 24]。

当我们研究HPV疫苗的关键知识时，参加大规模美国调查的卫生保健提供者中只有35%能够正确识别大多数生殖器HPV感染无需任何治疗即可解决。此外，只有47%的卫生保健提供者知道与生殖器疣相关的HPV毒株不同于通常与宫颈癌相关的毒株，只有63%的卫生保健提供者认为HPV感染会增加男性患肛门生殖器癌的风险[ 26， 27]。这种缺乏信息的部分原因可能是围绕HPV疫苗的叙述不断变化。的疫苗在2009年初首次推荐使用,我们已经看到一些变化和调整在过去十年中包括若干次迭代的疫苗(Cervarix、4“加德西”和“加德西”9目前),从只有女性的焦点转移到包括男性,赶上疫苗接种组,重点对疫苗接种组9到12岁之间的最佳免疫反应,而现在新系列建议2和3剂量依赖的年龄开始( 28]。因此，包括初级保健提供者在内的许多卫生保健提供者在研究中被引用为理解有限，知识差距明显，不舒服，甚至不知道如何向年轻患者和父母推荐疫苗[ 27， 29， 30.]。因此，建议患者与医疗服务提供者进行沟通，强调癌症预防和当日接种疫苗，以提高滞后率[ 31]。因此，拟议的项目不仅将增加研究文献，从而增加围绕HPV患者-提供者沟通的知识体系，而且还将创建一个实用的工具，可用于改善医疗保健和公共卫生的总体结果。因此，本研究的具体目的是制定一个可靠有效的HPV疫苗沟通量表，可用于衡量初级保健提供者在向家长和患者推荐疫苗接种需求时的能力。包括的具体研究问题如下:

尺度域的开发使用了以下几种不同的方法( 图1)。回顾了以前开发的量表和HPV文献，以确定量表初始域。促进了焦点小组确定与人乳头瘤病毒疫苗传播有关的观点，这些观点将纳入量表项目的开发。专家小组对量表内容、词汇选择和适当性进行了深入的研究，最后，与实践专业人员进行了认知访谈，以评估对量表项目和预测量表项目的反应所涉及的思维过程[ 32- 35]。

为降低感染COVID-19的风险，该项目采用基于网络的平台或技术收集所有阶段的数据。这确保了调查人员、工作人员、研究参与者和扩展网络接触COVID-19的风险降到最低甚至为零。

我们进行了一项文献综述，以确定与健康传播、HPV和HPV推荐相关的现有有效措施和概念，从而开始我们的研究。虽然存在一些与医疗沟通和沟通技巧评估相关的量表，但没有一个是针对HPV和HPV疫苗接种的。因此，在进行文献综述数据收集过程的同时，还举行了焦点小组会议，以获取Mercer大学项目中当前医学培训生的数据。焦点小组会议被用作补充数据收集调查，以填补与其他尺度域相关的空白。由于焦点小组是一种经常使用的定性方法，以获得对问题的深入了解，因此确定它适合于本研究[ 36]。

采用方便抽样方法招募焦点小组参与者。所有项目的临床和医疗主任都被要求向参与研究的学生分发招募电子邮件。使用SuperSaaS基于网络的日程安排软件，学生可以自行报名参加最适合他们日程安排的焦点小组会议[ 37]^。确认入组后，通过电子邮件向参与者发送一份基于网络的知情同意书，鼓励参与者在首席研究员参与前填写。使用Qualtrics (Qualtrics XM)收集知情同意和参与者基本信息。所有焦点小组会议都是通过Zoom视频会议平台进行的。

2021年2月，该团队与执业护士或护理、医师助理和药学专业的学生进行了第一次焦点小组会议。根据所提供的反馈，对焦点小组议定书进行了更新、扩充，并重新提交机构审查委员会批准。这样做是因为有些问题需要重新措辞或更新，以增加清晰度。2021年3月和4月，促进了更多焦点小组会议。焦点小组会议的平均人数为8人。每组的样本量为第一组9个，第二组8个，第三组7个，第四组9个。焦点小组会议期间探讨的主要议题包括HPV疫苗或病毒信息的课程暴露，目前对青少年的HPV疫苗接种建议，推荐能力和舒适度，HPV的额外培训，卫生保健提供者沟通，改进HPV疫苗推荐的沟通工具和疫苗接种策略。整个焦点小组协议问卷可在 多媒体附录1。

所有的焦点小组会议都被记录下来，并由我们的研究生研究助理进行进一步分析。我们的研究生研究助理同时也是一个记录员，所以没有遗漏任何信息。所有从焦点小组会议中收集的定性数据都使用NVivo (QSR International)软件进行编码。以面试脚本为基准，推导出一个密码本。随着编码过程的继续，使用基于扎根理论的恒定比较方法，增加、定义和扩展了其他代码。为了建立突现主题的互译可靠性，研究人员制定了一个编码时间表。每周，研究人员将对10%的转录本进行独立编码，然后将编码结果合并到NVivo中进行编码分析。然后，研究小组将开会讨论确定的代码，直到数据集达到90%到100%的一致性。在整个数据分析过程中也讨论了差异，直到对编码方案达成共识。

在完成文献综述和焦点小组会议后，起草了一份量表蓝图。纳入成分来自10篇文章或感兴趣的量表[ 10， 38- 46]。从焦点小组会议收集到的反馈和数据也被纳入了比额表的初步蓝图。然后将量表的蓝图提供给研究团队以供个人反馈。一旦所有的个人反馈被合并成一个主文件，首席研究者和共同研究者集体评估特定领域，并同意在下一阶段研究中使用的问卷的最终草案。总共有25个领域是从研究文献的现有工具或概念中衍生出来的，20个领域是新开发的或改编自焦点小组参与者的讨论，总共有45个项目。

我们于2021年7月在美世大学(Mercer University)成立了一个由执业护士、医师助理和药学研究领域的专家教师组成的小组。主要研究人员根据他们在培训医疗学员、传播专业知识和免疫实践方面的经验确定了10名潜在成员。在他们进入德尔菲小组之前，量表进入质量测试。每个专家小组成员在与感兴趣的领域相关的质量中对项目进行交叉评分: 提供者介绍或融洽关系，患者尊重或移情，提供者访谈或接收，患者咨询或教育，提供者沟通结束，提供者知识。每位专家小组成员有1周的时间审查质量量表项目，并对每个部分提供反馈。这些领域的评估是单独进行的，不受其他成员的影响。然后，研究小组对反馈进行汇编，讨论，达成一致，然后在后续的回合中实施。总共进行了3轮反馈，专家小组在质量范围内评估项目的相关性和适当性(1轮)和清晰度(2轮)。

第四轮是为了收集有关量表的信度和效度的初步数据。为了方便起见，向专家小组提供了一个数字刺激(1分40秒的视频)，并要求他们评估视频中所看到的提供者的HPV疫苗建议。为了确定项目的质量，进行了项目分析。项目分析包括项目统计(均值和标准差)、项目间相关性和信度。采用SPSS软件进行数据分析。由于这个版本的量表不包括作为一个回应项目，回应选项的差异出现在学科之间关于他们对提供者能力的评估。这导致一些量表项目之间没有很好地相互关联。然而，对于所有感兴趣的领域，Cronbach α值在0.7到0.9之间。在德尔菲小组完成后，研究小组再次开会审查量表项目，对不太相关的项目特别感兴趣。根据专家小组成员提供的反馈意见，数据本身以及我们的研究和评估方法学家项目的建议被(1)更新，(2)重组，或(3)从量表中删除。 After the Delphi Panel, a total of 43 scale items remained.

在我们研究的认知访谈阶段，一份完整的项目清单将被最终确定。另外聘请了一名研究生研究助理，协助使用SuperSaaS软件登记研究参与者[ 37]。方便抽样是在美世大学执业护士、医师助理和药学研究项目的校友中进行的。然而，由于COVID-19大流行应对对从业人员登记和研究人员流失的需求相互竞争，因此更新了招聘策略，以包括所有对该研究感兴趣的现有执业人员。为招募后一批从业人员而实施的战略包括向与学科有关的国家和州专业组织发送电子邮件。促进了认知访谈，以获得关于量表项目的清晰度和适当性的额外反馈。一旦安排好，第一轮面试由两位研究生研究助理使用Zoom网络视频会议软件进行。转录本自动生成，然后在使用NVivo软件分析之前进行清洗。在认知访谈中所做的笔记也被研究小组汇编和评估。量表的最终编辑在第二轮认知访谈之前完成。

与第四轮德尔菲面板相似，第二轮认知访谈收集初步信度测量，并进行量表项之间的相关性分析。为了促进这一点，向第一轮认知访谈参与者提供了一个数字刺激(1分40秒的视频)，并要求他们评估视频中所看到的提供者的HPV疫苗建议。为了解决先前确定的相关性问题，不适用(N/A)的回答项目从量表中完全删除，并添加了一个要求受访者确定其学科的问题。对认知访谈中提供的回答也进行了项目分析。项目统计(均值和标准差)、项目间相关性和信度进行了检验。数据分析采用SPSS软件。总体而言，量表项目和子量表彼此之间具有良好的相关性。然而，有1节语句彼此之间的相关性太高(本质上是冗余的)。经过进一步的分析和调查，1条声明被删除。

本研究由美世大学人体受试者研究机构审查委员会根据2018年联邦法规21 CFR 56.110(b)和45 CFR 46.110(b)(加速审查)批准，并于2019年11月根据63 FR 60364类别_6，_7获得批准(批准号:H1911287)。

共进行了4次焦点小组会议。这一阶段的目标是向40名学生寻求见解;然而，只有33人参加了。参与者的人口学分类如下:执业护士(20/33,61%)，医师助理(9/33,27%)，药学(4/33,12%)。从焦点小组中产生的新主题集中在受训者对向所有患者有效传达人乳头瘤病毒和人乳头瘤病毒疫苗信息的舒适度( 文本框1)。

例如，在讨论他们的舒适度时，一位参与者分享说，与父母提起HPV和疫苗可能会感到禁忌，因为“没有人愿意认为他们12岁的孩子发生了性行为。”与会者表示，他们缺乏能力是因为对HPV和HPV疫苗接种的某些方面的知识不足，如下所示:

与会者还讨论了医疗专业人员在HPV和HPV疫苗方面的能力差异。与没有在初级保健机构或药学等学科工作的同龄人相比，在初级保健机构看到并与青少年互动的护理和医师助理学生认为，他们更有能力提供强有力的高质量HPV疫苗建议。这在以下引用中得到了例证:

这些引用进一步强调了制定一个评估医学实习生推荐人乳头瘤病毒疫苗能力的量表的重要性。焦点小组会议还就医疗专业人员在HPV和HPV疫苗教育和培训方面的差异提供了重要信息。该量表可以为医疗培训生提供评估的机会，并提高他们的舒适度和能力，使他们能够在作为卫生专业人员的职业生涯中适当地弥合科学与小说之间的差距。

这项研究总共要求参与者完成33次测试，但只有15名参与者完成了两轮认知测试。从我们的数据收集的这一阶段的紧急主题和子主题包括在 文本框2。

在完成这一阶段的研究后，我们能够进行信度和效度测试。各切片的Cronbach α值如下:

人乳头瘤病毒是一种性传播感染，是一种非常普遍的疾病[ 47， 48]。目前约有7900万美国人感染HPV，每年有1400万人新感染[ 47]。为了帮助预防与HPV相关的癌症发病率的上升，HPV疫苗(Gardasil 9)被开发出来，以防止相关HPV亚型的持续感染[ 49， 50]。尽管获得许可的HPV疫苗已有十多年，但HPV疫苗接种率在许多青少年中仍然落后，而且在美国的覆盖率各不相同。根据Sonawane等人[ 51截至2019年，近46%符合条件的青少年没有及时接种推荐的HPV疫苗。根据2008年至2018年全国免疫调查青少年数据，尽管过去几年疫苗接种起始率有所上升，但在美国大多数州，完成率和更新率仍低于50% [ 52]。

虽然HPV疫苗接种存在许多障碍，但父母对疫苗的犹豫一直是影响青少年疫苗接种率的最常见因素之一[ 51]。为了解决这个问题，建议提供者提供强有力的高质量建议。目前的研究表明，报告接受提供者强烈的高质量建议的青少年启动和完成HPV疫苗接种的可能性是未接受建议的青少年的8倍以上[ 53]。然而，许多提供者和受训者并不觉得自己有能力提供高质量的推荐。这不仅体现在以往的研究中，也体现在本研究的结果中。为了增加沟通的舒适度，研究参与者表示，他们需要获得更多关于HPV和疫苗指南的信息或知识，特别是如果他们不是在临床环境中工作，他们将在一致的基础上与他们互动。执业护士和医师助理受训人员表示，与新加入HPV免疫规划的药学受训人员相比，他们对自己的能力更有信心。很明显，各学科之间关于患者互动、沟通标准甚至培训的专业协议都存在差异。各州在实践范围上的差异进一步加剧了这种情况，以包括符合接种年龄的青少年(独立权威、合作实践协议或仅凭处方)[ 54]。然而，由于COVID-19大流行的挑战，药房免疫方案发生了变化，初级保健医生和家长越来越多地支持训练有素的药剂师作为独立的权威机构进行HPV疫苗接种管理[ 54， 55]。

我们的研究还试图确定与三个重点学科(执业护士、医师助理和药房)相关的具体沟通能力。尽管出现了关键的差异，但本研究中涉及的三个阶段得出的结论是，沟通过程是一个互动的，但每个临床医生都扮演着不可或缺的角色。根据从文献中收集的信息，以及我们的焦点小组和专家和执业临床医生的德尔菲小组收集的反馈，并通过我们的认知访谈进行验证，我们确定:(1)提供者介绍或融洽关系，(2)患者尊重或移情，(3)提供者访谈或接收，(4)患者咨询或教育，(5)提供者沟通关闭，(6)提供者知识是患者-提供者互动中的重要组成部分。在我们的研究中确定和确认的亚量表与在类似的研究中确定的亚量表相匹配，这些研究的重点是为疫苗犹豫的父母提供增强的HPV沟通工具。由于我们的量表陈述评估的是医疗培训生与推定沟通和动机性访谈技术相关的能力，因此可以更有效地减轻父母对疫苗的犹豫[ 56]。作为一项也针对所服务的不同人口亚群体的战略，所包括的量表问题提供了根据种族和族裔、性别、性认同和生物学差异提供量身定制建议和疫苗交流的机会。虽然这可能无法完全缩小差距，但由于该量表是通过卫生公平的角度制定的，它可以作为一种工具，推动改善HPV疫苗接种差距。

尽管这项研究取得了成功，但也有一些局限性。首先，护士从业人员、医师助理和药学受训人员的课程开发和培训差异很大，因此，HPV暴露和HPV疫苗接种信息不一致，权重不相等。因此，尽管这3名从业人员在解决医疗保健服务滞后问题，特别是HPV疫苗接种方面发挥了不可或缺的作用，但职业之间的差异也可能影响如何以及以何种方式实际使用该量表。其次，它需要开发补充培训，并根据每个临床项目的课程量身定制，以确保在该领域使用规模工具时的标准化和有效性。第三，尽管卫生保健提供者和专业人员对疫苗接种行动和规划的成功不可或缺，但他们并不是唯一的利益攸关方。其他重要的青少年决策参考群体也可能包括父母、老师或同龄人。然而，由于本研究的范围，以及在现有研究中大量引用的解决高质量提供者沟通的迫切需求的意向性，他们没有被纳入本研究的参与者。

尽管国家HPV疫苗接种圆桌会议已经通过出版临床医生行动指南(医生、医师助理、执业护士、护士、医疗助理、牙医或牙科保健提供者)的出版物，努力使HPV推荐交流标准化，但需要做出更多努力，为涉及HPV疫苗接种的每个职业制定标准化的教育和培训模块[ 57]。由于研究表明，强有力的提供者推荐与增加疫苗接种开始、完成、跟进和减少父母犹豫高度相关，因此重要的是，培训必须足够广泛而具体，以确保无论何种职业，所有参与的从业人员都具备提供所需的强有力和高质量推荐所需的沟通技能[ 58]。这一点现在变得更加重要，因为我们看到了美国hpv相关癌症的主要差异。额外的工作还应探讨关键利益相关者(如家长、同龄人和教师)对HPV疫苗接种开始和完成决策的看法，并对卫生公平和对多个优先人群的应用有具体的了解。

十多年来，预防与HPV相关的可预防癌症的免疫接种一直是重中之重。随着Cervarix, Gardasil 4和现在的Gardasil 9疫苗的引入，为获得最佳免疫反应和疫苗功效，从9岁开始为青春期女孩和男孩接种疫苗变得更加重要。然而，HPV疫苗接种存在许多障碍，阻碍开始和完成接种的最重要障碍是父母的抵制和拒绝[ 59]。为了解决这个问题，疾病控制和预防中心、免疫实践咨询委员会、总统癌症委员会和美国儿科学会都强调了卫生保健提供者提供强有力的高质量建议的必要性[ 60]。然而，由于没有关于HPV和HPV疫苗教育的标准化培训计划，并且在护理，医师助理和药学专业之间存在重大差异，因此制定可靠有效的HPV疫苗交流量表对于提高疫苗接种率非常重要。由于本研究采用跨学科的方法收集数据，我们认为沟通量表可以解释卫生保健专业人员之间的沟通需求和培训差异。将该量表与培训模块一起使用，如 人乳头瘤病毒疫苗:同一天用同样的方法智能手机应用程序将确保医疗培训生和当前执业专业人员能够保持提供高质量HPV疫苗建议所需的能力，无论环境如何，提高免疫接种率并减少未来HPV相关癌症的趋势[ 61- 63]。