参与者(N=3，均为女性)为瑞典注册护士，均受过大学教育，全职工作，在2020年春季COVID-19大流行期间在ICU或救护车服务部门临床工作，目前仍在工作。他们都在50岁左右，有30年的工作经验。他们专门从事麻醉和重症监护或救护车护理。为了保护参与者的匿名性，大部分人口统计特征被省略了。

入选标准为18岁或以上;在COVID-19大流行期间在医院护理机构(如ICU、中级护理或病房)从事临床工作，在符合《精神疾病诊断和统计手册》(第五版)的COVID-19大流行期间，作为卫生保健人员，在其临床工作中经历了至少一起与创伤性事件相关的事件;第五版)[ 3.最近3个月内PTSD的标准A，报告创伤记忆，在纳入前一周内经历至少两次与COVID-19大流行期间与工作有关的创伤事件的侵入性记忆，愿意并能够简要地写下这些记忆，流利的瑞典语，保持警觉和方向感，能够使用智能手机，有足够的身体活动能力使用智能手机，愿意并能够提供知情同意，完成研究程序，并愿意在研究过程中被联系。排除标准(与我们之前对患者的研究一致)为当前中毒或意识丧失>5分钟。

进行干预的研究人员(MK)在进行干预和如何获得主要结果方面接受了详细的培训。这包括理论和程序知识;在角色扮演中观察和被主管(作者EAH)观察;接受现场及小组监督;在本研究中，必要时接受企业医院的定期持续监督。

这项研究在研究开始前获得了瑞典伦理审查委员会的批准:2020-03085。所有参与者按照《赫尔辛基宣言》的准则提供了书面和知情同意;签署的同意书以数字形式和纸质形式返回。这些试点病例是作为计划在ClinicalTrials.gov NCT04460014(2020年7月7日)下注册的RCT的前体。

两名参与者经历了一次与工作有关的创伤性事件的反复出现的视觉侵入性记忆，一名参与者经历了三次单独的反复出现的侵入性记忆(即不同的视觉场景)。这些侵入性记忆内容的例子包括病人的面部图像，病人的亲属图像，或者一个死人的图像 表1有关与这些侵入相关的指数创伤事件的额外信息)。

所有3名参与者都完成了所有的研究程序。在过去，我们使用的是纸质日记，而在这里，通过电子链接(SMS文本消息或电子邮件)每天对侵入性记忆数量的数字数据捕获效果很好(即，数字日记由所有3名参与者完成，反馈是积极的)。我们的3名参与者回答了100%的侵入性记忆日记链接，这些链接每天发送4次，连续7天，两次(主要结果:第5周;次要结果:干预后第1周)。其他问卷(次要结果)的数字数据采集也很成功(即，问卷由参与者完成)，只有1名参与者缺少两个评分(侵入性问卷:不必要的记忆频率和第2天的注意力中断)。

在这项针对在COVID-19大流行背景下经历了侵入性记忆的医护人员(3名注册护士)的研究中，我们试点了一项简单而简短的干预(这里约为25分钟)，采用了适合这一人群(大流行期间工作的医护人员)的数字化研究程序(用于远程交付和远程支持)。我们探讨了干预是否减少了创伤侵入性记忆的数量(主要结果)，并改善了相关症状和参与者对其功能的感知。在干预后第5周，所有3名参与者都报告了他们的侵入性记忆减少(至零)，比预期的减少幅度更大;不过，鉴于样本量较小，必须谨慎解释。他们还报告了其他相关症状的减少——ie - r入侵和逃避量表和PCL-5量表上的创伤后应激症状。有趣的是，所有3名参与者都认为他们的功能得到了改善(例如，他们报告注意力受到的干扰减少了)。例如，P1描述了侵入性记忆影响了她的同理心以及她与患者及其亲属的互动。这突出表明，减少侵入性记忆可能对医护人员、他们的病人和护理有益。

探讨了数字化干预和数字化数据采集的可行性和可接受性。参与者认为干预是可行的，并将其评为可接受的(即，他们将可接受性分为9分、10分和10分)。没有人中途退出(即所有3名参与者都完成了干预)，根据国家健康和护理卓越研究所的指导方针，这表明可接受性良好[ 23];尽管如此，小样本量再次被注意到。主要结果测量-每日数字日记捕捉入侵-成功完成，零数据丢失。此外，远程成功收集了次要结果测量(包括另一份每日数字日记和数字问卷)。参与者总体上对参与研究、入侵和其他症状的减少以及他们在功能上的感知改善持积极态度(见参与者的开放式反馈部分)。他们也积极地认为这种干预是一种可以用于工作和日常生活的有用工具。我们对参与者反馈的分析导致了研究材料和程序的变化，以准备后续的RCT(参见RCT之前的调整部分)。

特别有趣的是，参与者很容易重复使用干预来减少剩余的侵入性记忆，这些人不是研究人员的目标，或者当他们的工作触发侵入性记忆时。这表明用户对干预的参与度很高[ 55］．他们将这种干预描述为他们在未来情况下可以使用的工具，他们感到自己被赋予了力量。鉴于目前的大流行疫情，这一点尤其重要，因为这使护理COVID-19患者的医护人员在持续一段时间内可能反复遭受创伤事件。考虑到这一人群的高工作量，这种干预很简单(只有大约25分钟)，可以在自己的设备上灵活使用(例如，在轮班工作期间)，不需要参加心理健康专家的预定会议，这是采用这种干预的关键。它也几乎不需要研究人员的投入(例如，一个最初的指导会议，然后通过短信或电子邮件进行少量鼓励，只需要一个电话)。

在大流行期间及之后为医护人员提供支持，并应对大规模为受创伤影响的人提供服务的更广泛的重大挑战[ 56]，干预措施不仅需要简单、快速地远程交付，而且还需要可重复。临床试验以测试这种干预的有效性是必要的，并应适应不同的环境和创伤群体。如果干预方法被证明是有效的，它可能有一些有用的特点来实施。例如，考虑到干预是简短的，一旦学会可以自我管理，它可以在新的创伤暴露后再次使用(实际上是一个加强会议)。因此，它可能特别适合于在工作中反复或持续遭受创伤事件的医护人员，并可能是促进工作和福祉可持续性的若干可行措施之一[ 57］．在持续暴露于创伤期间减轻创伤症状的心理干预措施(例如，战争或大流行期间的所谓“一线”工作[ 1])，目前缺乏[ 24］．

我们注意到基线时报告的入侵次数为每周2至3次，这意味着每月8至12次。这听起来可能是一个很低的数字，但相反，这样的水平可能会导致严重的痛苦和功能障碍;PTSD的金标准评估工具(DSM-5的PTSD临床管理量表)指出，侵入频率为 每个月只有两次侵入性记忆表示处于“中等/阈值”级别的严重级别[ 58］．我们的参与者报告的入侵减少为零，考虑到之前的研究，可能比我们预期的减少更多(例如，干预条件下的入侵减少与对照组的62%相比[ 29]和48% [ 28， 30.干预后第1周和第5周的90% [ 28])。因此，考虑到这里使用的小样本量和设计，我们谨慎地解释这些结果。更一般地说，症状减轻50%可能代表临床显著变化，而这种侵入次数的下降可能是这种干预方法的目标，而不是期望完全消除。

在功能感知方面，我们注意到，随着干扰的减少，参与者的自评注意力有所提高。这一点很重要，因为参与者在基线时报告说，每次他们经历干扰时，他们的注意力都会被打断大约1到5分钟。为什么干扰会扰乱注意力，有时会导致工作功能出现问题?首先，在被入侵后，即使是短暂而突然的、计划外的注意力不集中，也有可能干扰需要集中注意力的与工作相关的职责，比如监测戴着呼吸器的危重病人。在我们之前的工作中，我们已经看到了一些迹象，表明侵入性记忆会对人们对自己集中注意力能力的感知产生重大影响。 7， 32］．第二，当侵入性记忆的内容是与工作有关的创伤事件时(例如，困难的复苏，护士报告的一个典型情况是侵入性记忆的原因[ 12)，这些入侵的触发点通常是在与工作相关的环境中。这意味着卫生保健人员可能更容易发现有心理创伤发生的工作环境很困难，因为这些环境会引发痛苦的记忆，这可能会导致缺勤率增加，因为避免此类工作和提醒。有干扰可以避免这些干扰的触发点，这一观点由我们的一位参与者阐述，他将经历干扰与他们对工作的负面预期联系起来。第三，报告的入侵内容可以直接与工作中执行类似入侵内容的任务的能力联系起来。也就是说，假设侵入性记忆内容是病人的脸和管子的图像，那么这种侵入性记忆可以被其他病人的脸和管子特定地触发，在工作中只有病人接触或管子安装的特定情况下才会产生最大的破坏。通过减轻特定内容的侵入性记忆，参与者可能会恢复或提高他们执行与该内容相关的工作任务的能力。例如，正如我们的参与者所描述的，来自涉及患者的创伤情况的侵入性记忆的内容(例如，包括特定患者的图像)对他们与新患者的互动产生了负面影响(例如，提供以共情为中心的护理的能力下降)。因此，没有侵入性记忆也可能有助于工作。如果是这样的话，减少入侵技术可能是支持员工并最终帮助减少压力、倦怠的众多策略之一。 2]，以及员工流动率[ 20.］．

采取可能有助于防止医护人员倦怠的措施具有高度重要性，因为即使在COVID-19之前，全球也存在护士短缺[ 59］．世界卫生组织指出，要到2030年解决护士短缺问题，既需要通过教育努力增加护士毕业生总数，也需要提高卫生保健系统雇用和留住护士的能力。高依赖性部门等单位是压力很大的环境，可能导致更大的倦怠发生率[ 60]，在COVID-19大流行期间，这种情况可能会进一步加剧[ 61， 62］．因此，减轻创伤事件影响的干预措施至关重要。

我们注意到目前混合方法探索性试点研究的一些局限性。首先也是最重要的是，由于我们的研究样本很小(N=3)，我们三位参与者报告的定量数据的任何变化都必须非常谨慎地解释。

其次，作为计划中的RCT的前体，我们没有单独预注册该试验研究，但在开始该试验之前对RCT进行了预注册(ClinicalTrials.gov NCT04460014, 2020年7月7日)，这反映了本文报告的结果。

第三，我们在这项研究中只试点了我们的干预程序，因此只能解释报告的侵入性记忆数据(主要结果)与基线评估相比，而不能与安慰剂对照组相比。我们将使用注意力安慰剂控制任务，这是我们之前尝试过的[ 28]，我们计划的RCT。

第四，我们评估了干预前一周内侵入性记忆的数量，采用单时间点回顾性评分。然而，参与者报告说，很难记住他们在前一周有多少侵入性记忆，这使得我们通过回顾性评分获得的数字有可能低估或高估了基线时的实际入侵数量，并且很难将基线时通过回顾性评分获得的数字与第1周和第5周通过每日日记获得的数字进行比较。由于本试点研究的这一局限性，而且由于参与者对完成额外日记以监测基线时的侵入性记忆持积极态度，我们将在计划的随机对照试验中添加基线日记。

这项研究的优势包括我们使用不同的方法作为逐步干预开发的一部分[ 35]并将相关组织利益攸关方(在大流行期间与COVID-19患者接触过的卫生保健工作人员的实际经验的最终用户)纳入制定和实施过程[ 36］．利用协同设计方法以及目标用户的反馈来探索数字化干预的使用，为下一步优化干预提供铺平了道路。继Bird等人之后[ 63我们注意到，这种第一种数字化形式的干预措施——一旦在临床试验中被证明有效——有希望成为一种可行的干预措施，因为它节省成本，不耗时，简单，适用于感兴趣的人群，符合优先目标，迄今为止没有不良事件的报道。

根据目标用户反馈和从该试点研究中吸取的经验教训，我们将对主要RCT进行以下调整。除了增加一个日记，评估干预前一周侵入性记忆的数量，我们还将对日记本身进行修改。我们将在这个试点项目中使用的基于之前纸笔日记的日记末尾删除准确性评级，因为我们的参与者不清楚如何对与数字日记相关的项目进行评级。通过电子方式收集日记数据(每天四次)，我们自动获得了参与者如何完成日记的数据(即，他们多久记录一次侵入性记忆)，与主观评分量表相比，这是一种更客观的方式。因此，我们将使用这些数据来报告主要RCT中的日记准确性。此外，工作可能会在这些医疗保健人员中引发侵入性记忆，他们的工作也代表了创伤性事件发生的背景。因此，我们将在每个日记的末尾添加两个评分，分别评估前一周的工作天数和夜班天数。这些评级可以帮助研究人员了解参与者报告的入侵模式(例如，夜间入侵频率高，但白天没有，可能是因为一个人上夜班)。

我们还将调整评估基线和随访时感知功能损害的项目。因为参与者发现很难回答我们关于感知功能障碍的问题(因为它包括许多不同的功能领域)，而且因为我们对工作压力的问卷测量似乎没有很好地捕捉到由于侵入性记忆造成的工作障碍，我们将把这个项目分为知觉与工作相关的功能障碍(评分和自由文本选项，关于与工作相关的功能是如何因具有侵入性记忆而受损的)和知觉在其他领域的功能障碍(例如，与其他人的关系、社会生活、学校作业、家务或志愿工作)。在第5周后的电话采访中，参与者对这一变化持积极态度。他们还提供了与工作相关的功能障碍的例子(见临床意义部分)。

我们还将删除在这项试点研究中没有显示任何影响的工作功能问卷，以减轻参与者的负担。例如，评估离开职业或工作场所意图的问卷将被完全删除，而评估倦怠症状的问卷将只在主要随机对照研究的基线和6个月随访时进行评估，因为具有侵入性记忆对倦怠的影响可能只在较长时间后才会显现。此外，我们将轻微改变入侵调查问卷的措辞[ 41从 多余的回忆来 侵入性的记忆为了在我们的研究中保持不同测量方法的措辞一致，因为试点参与者不理解问卷是指侵入性记忆(即研究的主要焦点)。此外，我们将剔除一个不相关的项目(即，关于感激有事情做的反馈问题，我们曾对急诊科患者使用过，但对该人群没有意义)，我们将在主要随机对照试验中使用修改后的可信度/期望问卷。

由于我们在这项研究中使用的电子数据收集平台的限制，我们也有一些来自参与者的反馈，但我们无法实施。例如，我们不能直接在电子平台中嵌入教学视频。相反，参与者必须点击一个链接，将他们引导到我们托管视频的另一个网站，这削弱了参与者的学习流程。我们还必须使用免费的版本 俄罗斯方块(通过tetris.com进行适当设置;(参见方法和材料部分)，其中包括播放前5秒的广告，再次影响了学习流程。然而，这些问题对于干预措施的交付或试验参与者的可接受性都不是至关重要的。最后，我们从P2中学到，在电脑上玩游戏很难达到心流状态。在RCT中，我们将强烈鼓励在游戏任务中使用智能手机。

正如参与者P1和P3所说明的那样，一个特定的侵入性记忆的复发(例如，特定患者的面部图像的复发)可以直接影响相关的情绪和行为(例如，据报道，有侵入性记忆会影响提供以患者为中心的共情护理的能力，或者经历侵入性记忆与对上班的负面预期有关)。P1所描述的入侵所带来的与工作相关的影响(参见参与者的开放式反馈部分)反映了PTSD中常见的典型回避圈，其中与创伤刺激相似的刺激(这里的患者)引发了P1的微妙回避行为。对于P3来说，侵入性记忆让她不愿意去上班，并担心类似的事情会发生。P3指出，在干预之前，她感觉她的精神“背包完全满了”，而经历侵入性记忆警告她，她可能会在工作中经历更多事件。她担心遇到类似的事件会导致更多的侵入，也就是说，侵入性的图像 一个侵入性记忆(根据P3的说法，来自一件本身并不被认为特别具有创伤性的事件)会带来当前的威胁感和强烈的负面情绪反应[ 64， 65］．P2描述说，干预后，侵入性记忆只是“正常记忆”。

在这项研究中，干预由一名经过培训的研究人员进行，他在与临床参与者(MK)进行干预方面具有丰富的经验，并在需要时接受了额外的监督(来自EAH)。由于培训和监督目前被认为是充分提供干预措施的关键，我们注意到，除了RCT之外，下一步还包括创建更多标准化的培训材料，可以远程交付(例如，以在线培训课程的形式)给研究人员，以及角色扮演、观察和反馈的程序 在活的有机体内监督。

此外，在这项研究中，参与者是从研究人员的专业网络中招募的。为随机对照试验招募大量样本的一个潜在障碍可能是大流行期间卫生保健人员的沉重负担，这可能会阻止他们参与研究。因此，RCT的招聘策略需要仔细考虑和优化。

在这项混合方法探索性试点研究中，我们试点了一项简单的干预措施，该措施已经数字化(用于远程交付和远程支持)，并适用于这一目标人群(在大流行期间工作的卫生保健人员)。我们探讨了干预是否减少了干预会议一个月后创伤的侵入性记忆(主要结果)的数量，并改善了相关症状和参与者对其功能的感知。我们的参与者(3名在COVID-19大流行期间在工作中经历过侵入性记忆的注册护士)在干预后第5周报告了零侵入性记忆，比预期的减少幅度要大，考虑到样本量小，必须谨慎解释。参与者还报告了其他相关临床症状(例如，创伤后应激症状)的减少，并认为他们的功能得到了改善(例如，他们报告了较少的注意力分散)。

探讨了数字化干预和数字化数据采集的可行性和可接受性。在与研究人员进行初步讨论后，所有3名参与者继续独立使用干预措施，并认为它是可行和可接受的。成功完成了主要结果测量(每日数字入侵日记)和次要结果测量(例如，数字问卷)。如果这种干预在未来的临床试验中被证明是有效的，它可能会成为一种有用的工具，因为它的简洁和数字格式，可以被纳入医护人员的工作生活，并在面对大量侵入性记忆或持续的创伤暴露时根据需要进行重复。下一步将是在COVID-19大流行期间与接触过创伤性事件的医护人员进行随机对照试验，研究干预措施在减少侵入性记忆数量方面的有效性。