在美国，结直肠癌(CRC)是男性和女性癌症相关死亡的第二大原因。尽管全国的发病率和死亡率有所改善，但与全国平均水平相比，黑人男性所承受的疾病负担不成比例[ 1- 3.］．在美国，非西班牙裔黑人男性的CRC发病率为58.3 / 10万，而所有男性为46.9 / 10万，死亡率为25.9 / 10万，而所有CRC男性为17.7 / 10万[ 2］．多种因素导致了黑人男性之间的不平等，包括预防性筛查的机会较少，对结肠镜检查的厌恶，以及对其他筛查方式的了解有限[ 4， 5］．这些不平等导致黑人男性报告的筛查完成率最低。为了减少黑人男性之间的CRC差异，仍然迫切需要开发可扩展的CRC筛查促进干预措施，以满足黑人男性特定的信息、文化和决策需求[ 6- 10］．

通过粪便免疫化学测试(FIT)试剂盒进行家庭粪便筛查已被证明是结肠镜检查的有效替代方法[ 11- 14］．FIT是非侵入性粪便检查，不需要任何准备，可以在患者舒适的家中进行，而且价格便宜。以前的患者外展研究表明，当让他们选择进行筛查时， 2对于结直肠癌，黑人患者中FIT的筛查率高于结肠镜检查(43% vs 26.6%) [ 12］．

数字卫生干预措施，包括远程保健，是向患者提供卫生和预防资源，无论其地理位置如何。远程医疗的长期效益表明，可避免的医疗保健服务利用率和相关成本的降低[ 14- 17］．短期收益包括能够向患者实时传播和个性化健康信息[ 14- 16］．远程保健干预措施可有效促进CRC筛查，但在促进FIT筛查方面未得到充分利用。本研究旨在将远程医疗与FIT结合起来，以克服与黑人男性获得crc筛查资源相关的历史障碍。

远程医疗干预的发展现在包括与虚拟临床医生(VCs)的高度定制交互。本研究中的VC被命名为“遇见ALEX”。代理利用移情检查(ALEX)是一个在线虚拟应用程序，使用医疗保健提供者的可视化表示，教育患者关于CRC筛查的重要性，确定CRC筛查障碍，并提供FIT工具包的详细描述。ALEX是交互式的，它使用语言和非语言行为的组合来复制面对面的互动。ALEX整合了理论驱动的会话部分，包括个性化的风险信息和障碍减少策略。至关重要的是，ALEX可以根据患者的人口统计学背景(如种族和性别)进行定制[ 18］．越来越多的文献表明，卫生保健提供者和种族/少数民族患者之间的人口统计一致性可以提高对建议的预防性检测的依从性，并改善健康结果[ 13， 14］．因此，将人口统计学上一致的ALEX与FIT导航相结合，有望减少黑人男性之间的CRC差异。这种方法只有通过在开发ALEX的过程中纳入黑人男性才能得到加强。

进行了严格的以用户为中心的设计(UCD)过程，以纳入来自黑人男性的反馈，以确保ALEX被认为是可信的[ 19］．为了提供一个框架来解释这些数据，我们采用了模态、代理、交互性和可导航性(MAIN)模型。MAIN模型提供了一个组织框架来理解技术的功能支持(即其功能)如何影响用户对界面的感知[ 20.］．技术可见性的四大类是模式性、代理性、交互性和可导航性。这些可见性暗示了认知启发式，在与技术交互后，会导致积极或消极的可信度判断[ 20.- 22］．

在MAIN模型中，每个启示都在内容之外，但影响用户对媒体质量和可信度的感知。MAIN模型已被应用于互联网搜索引擎、社交媒体、视频游戏和虚拟现实界面[ 23- 25］．在应用模型时，并不总是突出显示的是线索。在以计算机为媒介的交流中，线索让位于设计者和接受者之间的某种类型的互动[ 26］．线索也被称为用户交互和感知的效应器[ 20.， 24， 26- 28］．在这项研究中，我们将MAIN模型应用于ALEX，这是一个在线应用程序，可以通过任何可以连接到互联网的设备进行评估。

本研究的目的是(1)与黑人男性进行三阶段的UCD过程，以开发和迭代改进ALEX;(2)利用MAIN模型更好地理解黑人男性参与者识别的启发式线索，这些线索导致在临床传播前对ALEX做出积极的可信度判断。

黑人男性参与了三个阶段的UCD过程，包括(1)需求调查，(2)原型开发，和(3)评估[ 29， 30.］．UCD过程的详细概述之前已经发表过，其中包括跨通信科学、计算机科学、社区咨询委员会和临床团队开发ALEX应用程序[ 19］．

在2017年1月至2018年11月期间，采用有目的抽样策略招募了50至73岁的黑人男性[ 20.］．为了符合这项研究的资格，参与者必须是大学医疗保健系统的活跃患者;考虑到ALEX特征将用于后续涉及相似人群的临床试验，以促进FIT的使用，因此建立了这一纳入标准。合格的参与者是通过大学附属的社区参与组织和北佛罗里达农村县的当地老年人中心确定的。研究人员通过电话、电子邮件和面对面的方式招募参与者。 19］．

焦点小组在整个社区的不同地点亲自进行。每个被主持的焦点小组持续了60到90分钟。为了确保与参与者的融洽关系，主持人也是一名黑人男性。机构审查委员会批准了这项研究，参与者在录音之前提供了知情同意。在每次访谈开始时，参与者都会得到有关研究总体目标的信息，以及研究团队将如何结合参与者的反馈来帮助开发ALEX应用程序中的黑人男性VC。每位参与者都会收到一张40美元的礼品卡，作为他们付出时间和努力的补偿。

在8个焦点小组中收集反馈，以迭代和系统地开发黑人男性VC。我们没有为第一组焦点小组录制脚本并开发VC互动动画，而是获得了VC静态图像的初始反馈，然后应用脚本并进行角色开发。UCD确保了黑人男性在整个过程中的参与和感知，并根据他们的反馈系统地定制VC。每个焦点小组讨论都以确定参与者对癌症、癌症筛查和虚拟人类技术的熟悉程度、理解和知识开始。第一次和第二次访谈的参与者观看了VC的静态图像。第三、第四和第五焦点小组的参与者观看了VC原型的迭代1。第六次和第七次焦点小组的参与者观看了原型的第二次迭代，第八次焦点小组的参与者对ALEX应用程序中使用的VC的第三次和最后一次迭代提供了反馈。

录音被逐字抄录并审查以确保准确性。转录本上传到NVivo (version 12.0;QSR International)允许对数据进行电子编码。采用专题分析法对数据进行分析。两名编码员(作者MV和DW)在一位资深作者和定性研究专家(作者JK)的指导下建立了一个初始码本。代码本包括来自可信度文献的先验代码和来自访谈指南的调查领域。完整的码本已在以前的出版物中出版[ 31］ ．

代码从理论上反映了可信度的组成部分，并指导了一种演绎编码方法，用于存在于MAIN模型中的可见性、线索和启发式，如图所示 图1．这些线索引发了多种启发，如社交存在、权威、互动、响应、选择、控制和脚手架，导致整体质量体验触发增强的可信度。与增强或正面可信度相关的品质包括独特性、可信赖性、专业性、外观、可理解性、可信度、清晰性、重要性、相关性和代表性。如 图1，线索和启发式根据启示性进行组织，其中模态检查内容是如何通过媒体(视觉、文本、音频等)传达的。机构确定了来源，即谁或什么通过媒体接口(VC，文本)提供了内容。互动性可见性识别了与数字媒体界面(点击操作)相关的线索。可导航性是指数字媒体界面引导用户浏览内容(对话框、链接等)的能力。

在逐行阅读抄本的过程中，通过归纳编码过程将紧急代码添加到代码本中。所有代码都进行了操作，并分配了带有示例引号的临时定义[ 31］．然后建立了一个正式的编码框架，并用于确定评级者之间的可靠性(IRR)。两名编码员独立编写了这份文字记录。可接受的IRR由κ系数大于0.8确定。IRR是用NVivo的编码比较查询来计算的。最初，记录了16个编码差异，并将其发送给第三个审稿人(JK)以获得反馈。3轮编码后，低κ评分(低于0.5)被确定是由于单元化问题，而不是编码上的分歧[ 27］．为了解决这个问题，两个编码员通过使用框框来创建一个单元来隔离文本，从而对文本进行分割。每个单元都进行了完整的编码，以确保编码员从头到尾捕获相同的信息。在第四轮编码中，所有编码的κ均高于0.8，其余转录本均进行编码。

定性焦点小组(包括7个焦点小组和1个单独访谈)共对25名黑人男性进行。1次单独访谈发生的原因是2名受邀参与者在焦点小组会议当天重新安排了时间。因此，他是焦点小组的唯一参与者[ 19， 29， 32］．被招募男性的人口统计资料可在 表1．总的来说，黑人男性年龄在50岁到73岁之间(中位年龄61岁[6.12])，年收入在1万美元到10万美元之间。他们的教育水平从八年级到高等教育和专业学位不等。

其中四个焦点小组完全是黑人男性，还有三个焦点小组包括黑人和白人男性的组合( 表2)．从组合组中提取并分析黑人男性的反馈，如图所示 表2．对于ALEX的开发迭代，结果是根据与MAIN模型相关的可视性来呈现的:模态、代理、交互和可导航性。

在迭代2中，有3个焦点小组在三星智能手机上与ALEX接触。在此迭代中，参与者观看一个计算机软件程序，该程序创建了VC的初始渲染，如图所示 图3．VC可以对参与者进行演讲，应用程序包含与演讲相对应的字幕。

来自之前检查ALEX迭代2的焦点小组的反馈导致了对整个代理的重新评估和开发。ALEX的重新开发持续了9个多月。3D艺术家对VC进行了进一步修改，以改善外观，并与医护人员的服装相匹配。通过使用Vicon动作捕捉系统招募性别匹配的演员来记录非语言动画。虚拟角色的声音由与虚拟角色种族和性别匹配的专业语音人才录制。为了使环境像一个真正的医疗保健提供者的办公室，我们使用了一个真实的临床室的背景图像。对黑人男性VC的眼睛形状和颜色、嘴巴、身材、头发和姿势进行了修改，并添加了更逼真的动作来改善拟人化。他得到了一些道具，如实验服、名牌和听诊器，以传达权威的医疗专业知识，如图所示 图4．面部表情和手势被添加到VC中，这样他就可以在情感上与用户建立联系。

最后的焦点小组查看了第四次迭代，这是ALEX应用程序的第三个也是最终版本，如图所示 图5，这些改动都很受欢迎。结合之前焦点小组对ALEX动作和面部表情的建议和评论，增加VC的人文行为。当雇佣的配音演员读剧本时，他们的面部表情被记录下来，项目的计算机科学团队将这些动作应用到ALEX身上，重点是眼神交流和嘴巴动作。病房的空间使用也加强了墙上的图片，正如参与者推荐的那样，升级了计算设置，并增加了一张病床，以获得更真实的体验，如图所示 图5．近距离和远距离的录音与脚本的不同部分对齐，以帮助增强交互。此外，该应用还添加了一段非裔美国男性医生介绍ALEX、虚拟人技术和干预目的的视频，以解决之前对不使用人进行干预的担忧和评论。这使得脚本中的更改能够使ALEX专注于CRC，而不必解释虚拟人的概念。

所有焦点小组的有趣结果之一是，在与ALEX接触并了解更多关于CRC和FIT试剂盒后，对筛查的态度发生了变化。内容本身对男性来说是新奇的，参与者有兴趣了解更多，与他们的医生交谈，并与他人分享ALEX应用程序。一位看过迭代3的参与者评论道:

对于男性来说，向那些可能受益的人传达CRC筛查的信息是很重要的:

具体来说，VC应用程序被视为补充信息，否则可能无法获得。

这款应用的新颖性很吸引人，帮助男性看到了CRC筛查的好处:

参加者对如何使用FIT套装的示范反应热烈，其中一名参加者在家中有这套套装，但不知道如何使用。”

对于其他男性来说，这一信息被认为是新奇的:

此外，它还提供了一种看待CRC筛查的新方法:

在这项研究中，黑人男性告知了黑人男性VC ALEX的开发，该VC提供了CRC、家庭筛查建议和风险因素方面的教育。参与者影响了该应用程序的视觉、音频和文本内容，以确保它对未来与该应用程序互动的男性具有吸引力和信息量，这是临床试验的一部分。

本研究采用MAIN模型对ALEX的可信度进行评估。参与者的反馈根据这四种可见性进行分类。

这项研究的一个独特之处在于发现了重叠的启发式线索。传统上，特定的启发式线索与特定的可见性相关[ 20.， 21， 27， 28］．研究发现，在不同的媒介中，一些启发式，如社交存在和身份认同，与代理和互动可见性相关或受到二者的暗示[ 20.， 21， 27， 28］．在本研究中，多个线索触发重叠的启发式，导致整体增强的用户感知和可信度判断与VC和FIT工具包的使用。这些趋同的线索触发了与多种可见性相关的多种启发式。然后，启发式导致积极的品质，包括专业知识，可理解性，可信度，清晰度，重要性，相关性，外观和代表性，这些都是在整个研究过程中由焦点小组参与者在一个或另一个时间提到的。例如，当男性称ALEX为“兄弟”或更愿意与ALEX而不是他们的医生互动时，与模态启示相关的多种模态触发了在场、现实主义和新奇启发式，也触发了社会存在感和身份认同。他们认为他是他们核心圈子的一员，因为提供了多种模式。他们可以直观地看到亚历克斯，观察他的动作、眼神交流和举止。他们还能听到音频和他的话语、措辞和语气。这增加了ALEX应用程序的可信度。

通过他们与应用程序的互动，ALEX的拟人化在整个焦点小组中得到了最大的改善。现实主义和权威启发是从建立拟人主义所需的最后修正中得到启发的。ALEX的移动是焦点小组成员最大的干扰之一。结果显示，一旦VC的运动与音频完美一致，男性就能更专注于应用程序的内容。

由于这款应用程序的目标是鼓励用户对自己的健康和CRC筛查做出积极的决定，因此出现了一种新颖的启示，即内容本身。内容考察了与传达正确信息相关的特征。这些人谈到了与之前通过FIT相关的内容的准确性。内容的重要性和可理解性激励了这些人，他们希望分享应用程序或从他们的医生那里获得更多信息。内容的所有可能的线索(可理解性、清晰度、准确性)都是趋同线索的例子，它们导致与其他可见性相关的权威性、辅助性、自有性和新颖性启发。

亚历克斯被男人们视为权威或助手，在那里它可以作为医生办公室的资源。其他人则认为它是一个智能实体，他们更愿意与应用程序而不是医生打交道。“自我启发式”(owner -ness heuristic)被定义为根据用户感知的兴趣调整内容的能力，使男性能够对内容提出建议，并识别令他们困惑的东西。作为临床试验的一部分，我们能够解决这些问题，并为预期用户个性化和定制信息。

对于大多数焦点小组参与者来说，FIT试剂盒作为CRC筛查的一种选择是非常新颖的。多项研究探索了在服务不足的人群中通过家庭粪便检测促进筛查的方法[ 6， 7， 33- 36］．2018年发表的一项系统综述确定了27种独特的crc筛查干预措施，使用FIT或对不同环境下的低收入和农村人口进行粪便潜血试验[ 36］．作者确定了最有效的研究，重点是增加社区获得粪便检测的机会，增加或提供检测包，开发量身定制的决策辅助促进筛查，或与患者导航员、临床医生或社区成员互动以增加对粪便检测的了解[ 36］．ALEX应用程序在一个设置中捕获所有这些工作。

ALEX作为由目标人群设计的虚拟患者导航器，促进筛查，并提供检测试剂盒。总的来说，ALEX推广FIT套装的应用程序的新颖性和酷炫性受到了好评，并导致人们对筛查的兴趣增加，这是该应用程序的目标。我们研究中的黑人男性在与ALEX互动后不仅对FIT套装感兴趣，而且还想分享该应用程序。该界面受到了黑人男性焦点小组参与者的喜欢和信任。

在这项研究中，来自黑人男性的反馈帮助改进了ALEX应用程序的设计。ALEX应用程序的未来影响包括参与临床试验，提供量身定制的信息，促进FIT的吸收。这项研究要求研究小组进行大量的反思。当前的社会气候使得直接围绕种族进行对话具有挑战性，这也是我们认为这项工作如此重要的原因之一。我们的研究团队在种族和民族上都是多样化的，我们每周都会就研究的进行以及更大的背景进行对话。我们还汲取了一个由不同种族和民族组成的社区顾问委员会的经验和智慧。我们在过去4年里建立了这种关系，这使我们能够就方法和结果进行直接而有意义的对话。

随着数字医疗保健干预措施的不断推进，让特定人群参与这些技术的设计和开发至关重要。有针对性的干预，如本研究中的干预，可以为黑人男性参与科学奠定基础。从长远来看，它可以通过促进信任、包容和响应性来提高对卫生保健干预措施的参与。