慢性心肺疾病经常共存，因为它们具有相似的危险因素，如年龄较大、吸烟、久坐不动的生活方式和持续的低度全身炎症[gydF4y2Ba 1gydF4y2Ba]。慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的缺血性心脏病、慢性心力衰竭(CHF)和心房颤动等心脏疾病的患病率高于一般人群(分别为30%、20%和13%)[gydF4y2Ba 1gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 2gydF4y2Ba]。此外，在合并CHF和缺血性心脏病的患者中，COPD和哮喘的发病率高于无心血管疾病的患者[gydF4y2Ba 3.gydF4y2Ba]。由于慢性心肺疾病在症状和临床病程上经常重叠，并且发病率高，经常住院，因此需要对这些通常是老年和体弱的患者进行综合管理。理想情况下，这不仅适用于诊断和治疗方案，也适用于身体康复。gydF4y2Ba

基于运动的心脏康复(CR)和肺康复(PR)被强烈推荐用于各种心脏和呼吸系统疾病，因为它们可以改善运动能力和生活质量(QoL)，并减少与疾病相关的住院率[gydF4y2Ba 4gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 5gydF4y2Ba]。尽管有这些积极的影响，国际指导方针也推荐CR和PR，但参与率仍然很低。关于CR，大约30%的符合条件的患者参加了CR项目[gydF4y2Ba 6gydF4y2Ba]，慢性心血管疾病(如慢性心力衰竭)患者的摄取最低[gydF4y2Ba 7gydF4y2Ba]。这种不充分的使用不仅归因于低转诊率，还归因于患者相关因素，如年龄较大、合并症和距离最近的康复中心较远[gydF4y2Ba 8gydF4y2Ba]。与CR的情况一样，COPD患者的PR摄取较低[gydF4y2Ba 9gydF4y2Ba]。交通工具的缺乏、节目的时间安排以及疾病的负担是阻碍公关人员出席的主要因素。gydF4y2Ba 10gydF4y2Ba]。为了克服这些障碍，人们对以家庭为基础的康复项目越来越感兴趣。在诊断为冠状动脉疾病的患者和慢性心力衰竭患者中，家庭CR在运动能力、健康相关生活质量(HRQoL)和短期死亡率方面的效果与中心CR相当，且家庭CR的依从性更高[gydF4y2Ba 11gydF4y2Ba]。一篇关于慢性呼吸系统疾病患者远程康复的Cochrane综述的结果显示，与传统PR相比，提供类似结果证据的现有研究数量有限[gydF4y2Ba 12gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

迄今为止，在心肺远程康复方面存在两大证据缺口。首先，心肺远程康复的研究主要集中在低风险的患者，即年轻、无重大合并症、处于疾病稳定期的患者，而不是老年和体弱患者合并组。然而，这些易受伤害的患者可能从康复中获益最多，因为身体功能的多个领域受损，导致反复住院[gydF4y2Ba 13gydF4y2Ba]。事实上，一项对老年急性失代偿性心力衰竭患者进行康复治疗的初步研究显示，康复治疗在改善身体功能和减少再住院方面有很好的效果[gydF4y2Ba 13gydF4y2Ba]。虽然在以中心为基础的康复项目中，研究保留和依从性是可以接受的，但为这些患者提供以家庭为基础的项目可能会更成功地克服上述以中心为基础的康复障碍，这些障碍在这类患者中特别常见。其次，心肺疾病的管理很少整合。据我们所知，仅有一项针对慢性阻塞性肺疾病合并患者远程康复的试验，表明其联合远程康复方案是可行、安全、有效的[gydF4y2Ba 14gydF4y2Ba]。由于该项目主要针对中重度合并CHF和COPD患者，因此对晚期合并心肺疾病患者的有效性仍有待确定。gydF4y2Ba

为了解决目前远程康复的空白，本探索性研究旨在评估一种个性化的、基于家庭的、目标导向的运动计划在晚期慢性心肺合并疾病患者中的可行性。这项研究的结果将用于设计未来的大型临床试验。gydF4y2Ba

这是一项单中心可行性研究，旨在探索针对合并晚期慢性心肺疾病患者的新型、个性化、基于家庭的远程康复计划的完成和依从性，以及依从性可能存在的障碍。次要终点包括患者满意度;不良事件;在功能能力、呼吸困难水平和HRQoL方面对方案的有效性进行探索性分析。本研究的结果将用于指导更大规模临床试验的设计。这项研究是在荷兰费尔德霍芬的Máxima医疗中心进行的。总共有10名被诊断患有慢性心肺疾病的患者被纳入研究。符合条件的患者是从一组患者中随机选择的，这些患者在过去一年中因心脏或肺部恶化或在门诊治疗的频繁恶化而住院一次或以上，参加了慢性心肺疾病远程监测项目。排除标准为神经系统、骨科或周围血管疾病妨碍患者进行运动;血流动力学意义重大的瓣膜病; and proven cardiac ischemia or heart rhythm disturbances at a low-intensity exercise level. All patients provided written informed consent. The study was approved by the local medical ethical committee of Máxima Medical Center and was conducted in accordance with the declaration of Helsinki. The study was registered in the Netherlands Trial Register (NL9182).

锻炼项目开始于在Máxima医疗中心门诊物理治疗诊所的物理治疗师和职业治疗师的监督下进行的联合摄入。摄入包括对每个参与者的日常生活活动和感知障碍的评估。在这次访谈的基础上，确定了参与者希望改进的2到3个有问题的活动。这些活动被PSC仪器评定，并被转化为患者特定的康复目标。此外，参与者还被要求完成EQ-5D-5L问卷和mMRC呼吸困难量表，并进行1-MSTS和握力测试。gydF4y2Ba

这项为期8周的家庭锻炼计划包括耐力和力量训练的结合，根据参与者对锻炼方式的偏好(如步行、骑自行车或游泳)和家中训练设备的可用性进行量身定制。通过数字平台上的教学视频提供(呼吸)肌肉强化练习、呼吸技巧和痰液动员技巧。运动的数量、持续时间和内容由物理治疗师单独决定。规定的运动强度由感知运动率(Borg Rating of perceived exercise 6-20 Scale)指导，参与者在完成运动后在数字平台上填写感知运动率。参与者用腕带活动追踪器记录运动过程(见gydF4y2Ba 数字平台和活动跟踪器gydF4y2Ba部分)。gydF4y2Ba

职业治疗师主要关注日常生活活动的执行和能量平衡。为此，数字平台提供了一个活动日记，由参与者填写，之后可以由职业治疗师评估。gydF4y2Ba

参与者每周通过数字平台与物理治疗师或职业治疗师进行视频咨询，讨论他们的进展，并在需要时调整培训计划。然而，治疗师可以根据与参与者的共同决策来调整视频咨询的频率。gydF4y2Ba

在项目结束时，在门诊诊所进行了一次评估，同样由两位治疗师进行。通过PSC仪器评估参与者的个人目标。此外，再次进行1-MSTS和握力测试，同时进行EQ-5D-5L问卷和mMRC呼吸困难量表。最后，每位参与者回答2份问卷(CSQ-8和PDQ)关于他们对项目的满意度，并在所有参与者完成研究后对回答进行分析。gydF4y2Ba

参与者时间表和研究测量的概述在gydF4y2Ba 图1gydF4y2Ba。gydF4y2Ba

本研究采用安全的数字平台(Mibida BV)。符合条件的参与者已经在使用该平台远程监测他们的心肺疾病。对于本次研究的参与者，该平台配备了以下附加功能:gydF4y2Ba

运动过程用手腕上的活动追踪器(Galaxy Watch Active)记录下来。该手表主要用于评估坚持程度，而不是根据具体记录的指标调整运动处方。运动记录通过患者的家庭Wi-Fi网络自动上传到数字平台。gydF4y2Ba

在本研究中，我们选择了10名参与者的方便样本，而不是基于计算的样本量。然而，我们纳入了一组非常同质的参与者(合并心肺诊断和近期加重的老年人)。因此，我们认为10例患者的样本量足以(1)探索该方法是否适用于更大规模的实施，(2)获得足够的代表性结果，使我们能够在扩大干预之前改进干预。描述性统计用于描述研究人群的基线特征和依从性、患者满意度和项目有效性的数据。由于患者人数较少，所以采用了非参数检验。采用Wilcoxon符号秩检验比较家庭运动计划前后PSC、mMRC、HRQoL和1-MSTS评分以及握力的差异，采用Friedman检验确定计划期间依从性的变化是否显著。采用SPSS软件(version 22;IBM公司)。对于分析，显著性水平设为gydF4y2Ba PgydF4y2Ba< . 05。gydF4y2Ba

目标是纳入10名患者。因此，13例患者被要求参加，其中3例(23%)拒绝。在这3名患者中，2名(67%)提供了拒绝参加的原因:(1)开始对合并症进行广泛治疗，不想将其与研究参与结合起来;(2)对进行没有直接监督的运动感到不安全。研究参与者于2019年10月至2020年10月期间纳入，中位年龄为71岁(IQR 63-75)岁，50%(5/10)为男性。其他患者基线特征见gydF4y2Ba 表1gydF4y2Ba，和基线心肺病人的资料提出gydF4y2Ba 表2gydF4y2Ba。在10名参与者中，9名(90%)已经熟悉使用数字平台进行远程监测，使用该平台的中位数持续时间为20 (IQR 4-24)个月，而1名(10%)参与者以前从未使用过数字平台，因为该参与者尚未开始远程监测。gydF4y2Ba

在10名参与者中，9名(90%)完成了为期8周的锻炼计划，而1名(10%)参与者因入院(与心脏或肺部疾病无关，也与研究参与无关)而过早结束了该计划，并且在出院后无法重新开始该计划。8周内的中位依从性(即接受处方后完成运动的百分比)为75% (IQR为37%-88%)，范围为20%至95% (gydF4y2Ba 图2gydF4y2Ba)。gydF4y2Ba

当我们将项目分成两周为一组时，中位依从性显著下降:从项目前两周的86% (IQR 51%-100%)下降到项目后两周的57% (IQR 8%-75%) (gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= .03点;gydF4y2Ba 图3gydF4y2Ba)。gydF4y2Ba

在研究期间，没有发生与家庭锻炼计划相关的不良事件。在完成该计划的9名参与者中，有1名(11%)参与者的研究因严重的肺部恶化合并COVID-19感染而中断了数周。该参与者在康复后成功地重新开始了研究。gydF4y2Ba

该计划的财务成本可分为(1)医疗保健专业人员的部署成本和(2)技术成本(治疗师进行视频咨询所需的活动跟踪器、数字平台和笔记本电脑)。每位参与者的干预成本概述见gydF4y2Ba 表4gydF4y2Ba。gydF4y2Ba

本探索性研究表明，以家庭为基础的心肺远程康复对严重心肺合并疾病患者在项目完成方面是可行的，并且与高满意率和功能改善相关。然而，观察到在项目期间依从性下降，一些参与者报告了使用这项技术的困难。gydF4y2Ba

我们的研究显示，在10名参与者中，9名(90%)完成了该计划，但中位依从性较低(75%;(差37%—-88%)。然而，值得注意的是，实际的依从性可能被低估了，因为我们的研究结果仅仅基于使用活动追踪器的记录次数，这对一些患者来说是很麻烦的。其他评估CHF患者居家CR的研究普遍显示出较高的平均依从性，但差异很大，从54%到110%不等[gydF4y2Ba 21gydF4y2Ba]。在COPD患者中，坚持以家庭为基础的锻炼计划的情况也有很大差异，从21% [gydF4y2Ba 22gydF4y2Ba]至93.5% [gydF4y2Ba 23gydF4y2Ba]。Bernocchi等人的研究[gydF4y2Ba 14gydF4y2Ba[j]报道了一项针对中重度合并慢性阻塞性肺病患者的为期4个月的家庭康复计划，其完成率高达86%，依从性高达93%。然而，由于在我们的研究中，与基于传感器的登记相比，依从性是通过书面身体活动日记来监测的，因此很难直接比较这些结果。其他解释家庭项目中依从率差异很大的因素包括项目的设计(例如，直接监督的家庭项目与无监督的家庭项目);与远程康复机构的接触次数;课程中激励策略的使用;研究人群的年龄和虚弱程度，疾病的严重程度，疾病的临床稳定性，以及合并症的存在。gydF4y2Ba

尽管远程康复计划的完成率很高，但我们观察到，在研究期间，坚持规定的锻炼课程的人数有所减少。依从性降低的一个可能解释是心肺疾病或其他共存疾病的暂时恶化。尽管患者也参与了以症状和生命体征为重点的远程监测项目，但缺乏远程监测与家庭锻炼项目的实际结合。理想情况下，当远程监控检测到身体疾病的恶化时，康复治疗师应该立即得到通知，根据患者的身体能力调整锻炼计划。事实上，Loeckx等人的研究[gydF4y2Ba 24gydF4y2Ba研究表明，参加为期12周的远程教学计划的COPD患者在COPD加重期间缺乏程序调整是一种障碍。此外，依从性的下降可能与动机问题有关。在我们的研究中，坚持运动处方的中位数逐渐减少(而不是因为症状而突然减少)，这一事实支持了这一点。这种逐渐减少的依从性并不是我们的研究所独有的，在其他关于慢性阻塞性肺病和慢性阻塞性肺病的家庭锻炼项目的研究中也发现了这一点[gydF4y2Ba 25gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 27gydF4y2Ba]。这突出了CR和PR项目最具挑战性的方面之一，即在完成康复项目后实现实际的行为改变，从而长期维持一定的活动水平。对于患有多种合并症且疾病经常复发的老年患者，这可能更具挑战性。因此，以家庭为基础的康复计划应该使用有效的行为改变技术来设计。我们的研究使用了以下行为改变技术:目标设定，行动计划，使用分级任务，行为自我监控，在后续视频通话期间进行动机性访谈，关于健康后果的信息，以及回顾结果目标。所使用的技术数量与其他关于心血管疾病患者的电子健康体育活动干预的研究一致[gydF4y2Ba 28gydF4y2Ba]。在这项研究中，行为改变技术可能具有附加价值，如使用社会支持，提供提示或提示进行锻炼，并在锻炼完成后提供奖励(例如，通过短信)。此外，逐步减少与治疗师的接触时间和按需指导可能比固定的指导频率和时间更有效。然而，个人行为改变技术对身体活动结果的有效性尚未确定[gydF4y2Ba 28gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

虽然数字技术可以作为一种非常有用的媒介来应用行为改变技术，但应该注意的是，我们的一些研究参与者在使用数字技术方面遇到了困难。因此，该技术也可能成为实现行为改变的障碍。事实上，Tadas等人[gydF4y2Ba 29gydF4y2Ba]发现，尽管在心血管疾病患者的电子保健干预措施中使用技术已被普遍接受，但使用额外设备，特别是在老年人中，可能被认为是一种负担。然而，在采用数字技术方面，促进因素是对疾病的背景知识，通过监测身体(活动)数据实时了解健康状况，与其他患者联系和锻炼的能力以及家人的参与，接收直接反馈，通过可能也使用游戏化原则的应用程序提醒，以及在技术方面个性化方案的能力[gydF4y2Ba 29gydF4y2Ba]。在COPD患者中采用数字卫生技术也存在类似的障碍和促进因素[gydF4y2Ba 30.gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

COVID-19大流行给参与以中心为基础的CR和PR增加了新的障碍，即CR和PR中心暂时关闭，部分重新开放后容量减少，患者对定期前往CR或PR中心感到焦虑[gydF4y2Ba 31gydF4y2Ba]。这项研究主要是在COVID-19大流行期间进行的，但参与者的纳入和治疗师的随访咨询并未受到大流行的影响。此外，坚持运动处方可能不会受到大流行的影响，因为考虑到患者的偏好，运动可以在家庭环境中进行。因此，这项研究显示了以家庭为基础的干预作为中心康复的替代方案的潜力。gydF4y2Ba

尽管我们研究中的参与者对家庭锻炼计划非常满意，但他们在使用手腕上佩戴的活动追踪器(用于记录他们的锻炼过程)时遇到了困难。为了方便活动追踪器的使用，在研究开始之前，它的一个软件功能被调整，使参与者能够更容易地开始和结束训练课程。此外，不需要用于研究目的的功能被关闭。然而，一些参与者仍然觉得使用活动追踪器很麻烦，这可能导致他们对运动处方的依从性受损。因此，我们建议使用患者只需要佩戴的传感器，而不需要执行额外的动作。此外，应提供将传感器数据自动传输到健康平台的功能。此外，提供简单指标(如步数)并向用户提供直接反馈的传感器特别被评为有用[gydF4y2Ba 24gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

采用主观和客观两种方法评估项目效果。虽然样本量太小，不足以用足够的统计能力来评估项目的有效性，而且缺乏对照组，但我们观察到PSC得分有所改善。此外，观察到mMRC呼吸困难量表和HRQoL评分有改善的趋势。客观测量(1-MSTS和握力测试)未观察到临床相关的变化。尽管几项关于居家CR和PR的研究表明，有证据表明，居家CR和PR改善了生活质量和身体表现，并减少了住院率[gydF4y2Ba 32gydF4y2Ba]，这还不能在我们研究的患者群体中得到证实，该患者群体的特征是严重的合并心肺疾病，并伴有其他几种合并症和频繁恶化。Demeyer等人的研究也支持了这一点[gydF4y2Ba 33gydF4y2Ba]，该研究显示，远程教学干预期间，COPD患者的身体活动水平在整个范围内都有显著改善，但在疾病严重程度较高的患者中效果减弱。gydF4y2Ba

本探索性研究旨在为一项更大的试验优化干预措施，该试验将评估严重心肺合并疾病患者家庭康复的有效性。根据本研究结果，我们建议进行以下调整以优化干预:gydF4y2Ba

这项研究有一些局限性。首先，参与者已经在使用数字平台进行远程监控。对平台的熟悉可能会导致对家庭锻炼计划的更高满意度。在10名参与者中，1名(10%)在开始项目之前不熟悉平台;然而，这位参与者的满意度也很高。此外，在未来的研究中，由于疾病的不稳定性，也将在一段时间的远程监测后引入基于家庭的远程康复。gydF4y2Ba

其次，我们的研究只关注体育活动，而不是其他生活方式领域。然而，提高和保持一定活动水平的能力也会受到其他生活方式行为领域的影响，如饮食行为、精神压力、情绪健康和睡眠质量。这些因素在这个康复计划中没有考虑到。gydF4y2Ba

最后，本试验的结果应谨慎解释，因为参与者人数少，缺乏对照组。然而，由于本研究的目的是探讨方案的完成和坚持，以及患者满意度，以家庭为基础的锻炼计划，以方便未来的随机对照试验的设计，我们选择不包括一个对照组。gydF4y2Ba

在合并严重心肺疾病和多种其他合并症的老年患者中，以家庭为基础的远程康复在高项目完成率和高患者满意度方面是可行的。然而，在项目期间观察到依从性下降的趋势，这突出了在未来的试验中增加基于技术的行为改变技术的必要性。gydF4y2Ba