2型糖尿病(T2D)是一个主要的公共卫生问题，在3730万美国成年人中普遍存在，并且一直在稳步增加[gydF4y2Ba 1gydF4y2Ba］．众所周知，糖尿病会导致相当高的发病率和死亡率，39%的人会发展为慢性肾病，12%的人报告严重视力丧失，每年有近29万人死亡[gydF4y2Ba 1gydF4y2Ba］．随着糖尿病患病率的增加，可能会发生并发症，预计随后会住院治疗。至少25%的住院病人患有糖尿病[gydF4y2Ba 2gydF4y2Ba]，而且随着时间的推移，因高血糖危机而住院的人数也在增加[gydF4y2Ba 3.gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

糖尿病的许多并发症可通过包括血糖控制在内的全面护理加以预防[gydF4y2Ba 4gydF4y2Ba］．然而，尽管越来越多的治疗类药物的可用性，个体达到糖化血红蛋白(HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}) <7%的水平已随时间下降[gydF4y2Ba 5gydF4y2Ba］．这一发现的原因是复杂和多因素的，包括人口统计、实践模式、医疗保健政策以及社会和经济背景的变化[gydF4y2Ba 6gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

住院治疗为识别潜在的易患糖尿病患者并影响其血糖控制提供了机会，但也可能发生其他基于系统的障碍。住院期间，专家指南一般建议停止入院前治疗，改用包含基础、膳食和矫正成分的胰岛素治疗方案[gydF4y2Ba 7gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 8gydF4y2Ba］．此外，入院前接受胰岛素治疗的患者往往会由于口服摄入量或疾病相关因素的变化而调整剂量，并且由于医院处方中的限制，胰岛素的类型可能会有所不同。对于采用非胰岛素治疗方案且未达到血糖目标的患者，可能需要在出院时加强胰岛素治疗。在住院期间发生的这些治疗变化会扩大从医院到家庭过渡期间的治疗差距。gydF4y2Ba

不幸的是，对糖尿病患者有效的出院方案研究不足[gydF4y2Ba 9gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 11gydF4y2Ba］．特别是开始或加强胰岛素治疗的患者在血糖控制方面获益最大[gydF4y2Ba 10gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 12gydF4y2Ba］．然而，由于各种原因，这些患者也特别容易受到护理过渡的影响，包括治疗的复杂性、医院与家庭在剂量和给药方面的差异、医院环境中教育不一致或不充分、患者和提供者期望的差异，以及资源和获得护理的机会不足[gydF4y2Ba 13gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 14gydF4y2Ba］．住院后胰岛素治疗中断与高HbA相关gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}出院后的水平，生存期缩短，再入院频率增加和医疗费用增加[gydF4y2Ba 15gydF4y2Ba］．胰岛素治疗可能被故意中断，更有可能是通过无意的方式中断，包括缺少处方或相关用品，使用说明不清楚，或其他障碍，如成本和覆盖问题，药物复杂性，低健康知识和有限的护理机会。gydF4y2Ba

在医院医学学会的一项调查中，只有四分之一的医院有书面协议支持，以规范住院糖尿病患者的用药、教育、设备和随访指导[gydF4y2Ba 16gydF4y2Ba］．尽管是住院期间最常用的特定任务顺序[gydF4y2Ba 17gydF4y2Ba]，订单集尚未用于指导出院时胰岛素的使用[gydF4y2Ba 18gydF4y2Ba］．我们机构的初步研究表明，切换到新的电子病历(EMR)平台导致出院时胰岛素处方不清楚的情况增加，部分原因是在胰岛素处方中使用了自由文本字段[gydF4y2Ba 19gydF4y2Ba］．本研究评估了与需要胰岛素的T2D住院患者的强化标准护理(ESC)相比，以糖尿病为重点的住院患者出院命令集(DOS)与护士随访电话是否能改善出院后的结果。gydF4y2Ba

这是一项单中心、24周随机开放标签平行组对照试验。纳入标准为年龄25 ~ 75岁的T2D住院患者，病程至少3个月，一个HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}入组前3个月内>8.5% (69 mmol/mol)水平，住院期间每天至少需要10单位基础胰岛素，并能够提供知情同意。选择25岁的年龄是为了尽量减少无意中纳入1型糖尿病的可能性[gydF4y2Ba 20.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 21gydF4y2Ba]，而选择75岁的年龄是为了尽量减少不太可能出院回家的患者[gydF4y2Ba 22gydF4y2Ba］．参与者被要求在出院后能够使用电话或电子信息。排除标准包括囚犯、怀孕、无法同意或预计需要在熟练护理设施停留超过2周的患者。gydF4y2Ba

通过对整个机构住院医疗和外科服务的每日筛查，确定了参与者，并在2018年1月5日至2020年4月3日期间登记。在亲自接触患者之前，研究协调员应获得住院服务的主治医生的许可。gydF4y2Ba

我们估计每组的样本量为111人，以达到80%的功率检测0.8% HbA的处理差异gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}根据基线临床因素(年龄、出院时的胰岛素剂量以及患者是否刚接触胰岛素)进行调整，假设损耗为20%，σ=2.2% (SD为HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}水平),ρ=二十五分(HbA卡相关性gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}基线和24周时的水平)，以及gydF4y2Ba RgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba= 0。5(基线因素与结果的相关性平方)[gydF4y2Ba 23gydF4y2Ba］．然而，由于COVID-19大流行危机以及对继续招收和进行研究访问的可行性的担忧，研究招生于2020年3月暂停。gydF4y2Ba

在电子数据捕获系统中使用随机数生成器程序以1:1的比例对DOS或ESC进行随机化(REDCap[研究电子数据捕获;)，并按入院胰岛素治疗进行分层。gydF4y2Ba

DOS是在多学科团队的咨询下开发的，其中包括医院医学和糖尿病专家的反馈。在开发DOS之前，出院命令并不是专门为糖尿病患者量身定做的。在DOS中，以下命令伴随着预选选项和额外的级联选项，以增强决策支持(表S1)gydF4y2Ba 多媒体附件1gydF4y2Ba)：gydF4y2Ba

在研究期间，没有对DOS进行任何修改。DOS被嵌入到EMR (Epic)的放电导航器中。DOS还为患者提供了基础胰岛素剂量自我滴定的指导。默认指示建议空腹血糖大于130mg /dL的患者每4天增加2个单位甘精胰岛素300u /mL (gli -300)，前提是没有值低于80mg /dL。这些说明可以由出院小组或初级保健提供者修改。除Gla-300外，没有其他处方被搁置。在DOS臂，主要团队被指示验证并完成研究团队发起的DOS。gydF4y2Ba

两个治疗组的所有参与者在出院后2周和6周都接到了一个电话，其中收集了与门诊和住院患者接触、葡萄糖监测和胰岛素使用相关的数据。基础胰岛素依从性定义为前一周服用剂量的>80%，DOS参与者接受了研究护士的随访电话，以促进持续的基础胰岛素剂量滴定和医院随访。该护士对糖尿病有基本了解，但不是经认证的糖尿病护理和教育专家。在ESC组中，随访电话和访问的时间与ESC组相同，但仅由研究协调员进行，目的是收集信息。在第12周和24周时，由ESC组的协调人进行亲自访问，DOS组由有或没有协调人的护士进行亲自访问。在亲自访问期间，HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}除了在电话访问中收集的数据外，还收集了即时葡萄糖水平。患者保留工作包括在所有入组前与研究调查员进行面对面访问，以确认是否愿意完成所有研究访问，确定与患者联系的多种方法，确定紧急联系人，以及在患者再入院期间进行研究访问。gydF4y2Ba

所有参与者都接受了Gla-300(免费提供给参与者)以及额外的背景治疗(非胰岛素和膳食胰岛素治疗)，作为标准治疗的一部分，由医院出院团队确定。使用标准模板向医院团队提供了Gla-300的基本描述，建议每天在同一时间注射1或2次Gla-300(只提供1单位剂量增量的笔)。建议从住院给药的甘精素100u /mL或地地尔到门诊给药的Gla-300进行1:1的初始剂量转换。糖尿病咨询服务只在主要服务机构提出要求时提供输入。gydF4y2Ba

所有患者都使用EMR接受标准出院指示，其中包括药物调节、处方生成、特定疾病指示和随访预约。出院由主要团队和病例经理协调，由他们安排随访和任何额外需求，如出院前的交通。出院总结被发送到初级保健提供者的记录每次例行实践。所有患者都被指示保持一个标准化的研究日记，记录每天的血糖水平和胰岛素剂量，以及任何低血糖事件和相关症状。gydF4y2Ba

主要结果是HbA的变化gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}出院后24周至基线水平。gydF4y2Ba

与出院相关的次要结果包括使用胰岛素和相关用品处方的患者比例，以及使用以下定义的明确的患者说明(包括正确的频率，没有术语或技术术语，正确的分发数量和补充量):gydF4y2Ba

研究协调员(JL和AS)收集这些数据后，研究调查员(KD)确认。所有研究人员都接受了使用标准化幻灯片和亲自指导的培训。gydF4y2Ba

数据收集使用REDCap进行，其特点是与每个放电指令相关的分支逻辑。每位患者在登记时接受采访，以确定出院时所需的用品。出院后，研究协调人要求患者自我报告胰岛素剂量和低血糖情况。gydF4y2Ba

次要结果还包括HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}12周时;12周和24周空腹血糖;以及获得HbA的学员比例gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}<7% (53 mmol/mol)，一个HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}<6.5% (48 mmol/mol)，或个体化HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}目标，根据卫生保健效果数据和信息集(HEDIS)标准定义[gydF4y2Ba 24gydF4y2Ba］．HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}在研究访问时收集水平和医疗保健使用数据，或从数据缺失的参与者的EMR(可用时)中提取数据。所有次要结局都是预先确定的，除了再入院，这被认为是一个探索性结局。gydF4y2Ba

所有结果均根据最初分配的分组进行评估。随访数据，包括主要和次要结果，采用广义线性混合模型进行分析。连续结果采用线性混合模型进行分析，假设残差为非结构化协方差矩阵，二元结果采用包含随机主题特定截取的逻辑回归模型进行分析。对于一些二元结果，由于细胞计数小，我们无法拟合混合模型。在这些情况下，根据事件的数量，使用适合每个时间点数据的独立逻辑回归模型或Fisher精确检验对数据进行横断面分析。所有模型都对潜在混杂因素进行了调整，我们将其定义为基线测量的与结果相关的任何因素(gydF4y2Ba PgydF4y2Ba在任何随访中，各治疗组之间存在显著差异(10%或以上的比例差异，0.5 SDs或以上的平均值差异)(表S2)gydF4y2Ba 多媒体附件1gydF4y2Ba)．在初步分析中(HbA的变化gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba})，我们还调整了先验的危险因素(年龄，出院时的胰岛素剂量，以及患者是否刚接触胰岛素)，以提高我们治疗效果估计的准确性。在二次分析中，霍尔姆方法[gydF4y2Ba 24gydF4y2Ba]用于解释在2周、6周、12周和24周进行的多次比较[gydF4y2Ba 25gydF4y2Ba］．使用Fisher精确检验分析了放电时订购的组件的差异。使用SAS(版本9.4)和JMP 13.1 (SAS Inc)进行分析。gydF4y2Ba

本研究获得俄亥俄州立大学机构审查委员会(2017H0354)批准，所有患者均知情同意。gydF4y2Ba

共有158名病人签署同意书(gydF4y2Ba 多媒体附件2gydF4y2Ba)．3名患者因撤回同意而未接受研究干预(2名患者，每个研究组1名)或因出院前改用U500胰岛素而不再符合研究条件(1名随机分配到DOS组的患者未接受干预(Gla-300)，因为患者使用U500胰岛素治疗，这是一种不需要基础胰岛素的治疗方案)。参与者的平均年龄为52岁(SD 10.2岁)，糖尿病的中位病程为11年，81.9%(127/155)在入院前接受胰岛素治疗。各组的基线特征见gydF4y2Ba 表1gydF4y2Ba．治疗组除了糖尿病病程、婚姻状况和神经病变方面的不平衡外，其他方面相似。gydF4y2Ba

ESC组75名参与者和DOS组80名参与者的放电数据可用。卸货单的分析见gydF4y2Ba 表2gydF4y2Ba．在报告胰岛素供应不足的患者中，DOS组的患者更有可能接受大剂量胰岛素处方(21/27,78% vs 12/27, 44%;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=.01)、针头和注射器(18/19,95%，vs 15/24, 63%;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=.03)和血糖仪(24/ 28,86% vs 9/ 25,36%;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba<措施)。在住院期间，大多数参与者报告有足够的家庭胰岛素供应(78/ 119,66%)、柳叶刀(80/ 155,52%)和血糖计(102/ 155,66%)。然而，只有7%(3/46)的患者有足够的针头和注射器，只有43%(66/155)的患者有足够的试纸。没有使用连续或间歇扫描血糖监测仪。总体而言，两臂间出院指令的误差相似(DOS组44/80,55%，ESC组51/75,68%)。在需要注射胰岛素处方的患者中，DOS组中53%(9/17)发生错误，ESC组中79%(19/24)发生错误(gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= 10)。29%(5/17)的DOS组和38%(9/24)的ESC组(gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= .74点)。DOS组的患者更有可能接受正确数量的针头或注射器(17/19 89% vs 14/24 58%;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= .04点)。报告需要试纸条或柳叶刀的参与者人数在DOS组为79%(27/34)，在标准护理组为59% (23/46)(gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=。08)。对于那些被处方注射胰岛素并在基线时报告需要供应的患者，DOS组94.1%(16/17)和护理标准组57.1%(12/21)同时接受了这两种处方(gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= . 01)。gydF4y2Ba

HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}葡萄糖的测量结果显示在gydF4y2Ba 表3gydF4y2Ba．HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}每个组在12周时有54名参与者，在DOS组和ESC组在24周时分别有44名和45名参与者。其余参与者失访。不同HbA的基线特征无差异gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}第12周或第24周的可用性(表S3)gydF4y2Ba 多媒体附件1gydF4y2Ba)．HbA的变化gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}12周时为- 2% (SD 0.3%;22, SD 3.3 mmol/mol) vs - 1.4% (SD 0.3%;15, SD 3.3 mmol/mol)在12周和- 2.1% (SD 0.3%;23, SD 3.3 mmol/mol) vs - 1.0% (SD 0.3%;11, SD 3.3 mmol/mol)在24周时分别在DOS组和ESC组。在调整年龄、神经病变、每日胰岛素总剂量和住院原因后，两组之间的差异无统计学意义。参与者实现目标HbA的比例gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}<7% (53 mmol/mol)或<6.5% (48 mmol/mol)的水平相似。DOS组的参与者更有可能获得HbA卡gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}12周时，他们的HEDIS水平低于目标(22/ 54,41%，vs 9/ 54,17%;优势比[OR] 3.29, 95% CI 1.32-8.13;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= . 01);尽管这种关联没有持续24周(16/ 45,36% vs 9/ 45,20%;或2.10,95% ci 0.80-5.55;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= 13)。在12周和24周的研究访问中，两组之间的空腹血糖水平相似。gydF4y2Ba

17名(13%)参与者在30天内再次入院(探索性结果)。在所有参与者中，第2、6和12周的初级保健随访分别为55%、74%和87%，而第2、6和12周的内分泌就诊分别为23%、27%和52%。急诊就诊、再入院率、初级保健和内分泌科随访在两组间相似(表S4)gydF4y2Ba 多媒体附件1gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

随访时，两组患者的基础胰岛素剂量和开始降糖药物的情况相似(表S4和S5)gydF4y2Ba 多媒体附件1gydF4y2Ba)．在随访2周和24周时，基础胰岛素剂量的变化相似。然而，在12周时，DOS组的患者更有可能增加基础胰岛素剂量(25/ 45,53% vs 8/ 38,21%;OR 4.70, 95% CI 1.63-13.52)， 6周时差异略有显著性(16/ 34,49%，vs 8/ 9,23%;或3.53,95% ci 1.18-10.62)。DOS组的患者也更有可能患有gydF4y2Ba 减少gydF4y2Ba12周基础胰岛素剂量(13/ 45,28% vs 1/ 38,3%;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=.009)，但在其他时间点没有(表S4在gydF4y2Ba 多媒体附件1gydF4y2Ba)．所有随访时间点基础胰岛素依从性相似(表S4)gydF4y2Ba 多媒体附件1gydF4y2Ba)．两组间低血糖事件相似(表S4)gydF4y2Ba 多媒体附件1gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

在这项研究中，胰岛素特异性DOS被开发出来，以解决胰岛素处方的障碍，并改善T2D患者的医院护理过渡。DOS改善了胰岛素、针头和检测用品的处方，但没有改善订单的清晰度。随访数据可用于调整HbA有良好趋势的患者的子集gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}水平，尽管提前中断研究招募。这些数据来自首次在需要胰岛素的T2D住院患者中实施专用DOS的研究，为优化医院糖尿病出院计划提供了重要的见解。gydF4y2Ba

药物和解是一项需要认知的任务，特别是当涉及到胰岛素时。尽管有现成的电子药物调节功能，仍然有机会改善胰岛素的出院令。在这项研究中，DOS改善了胰岛素和葡萄糖监测用品处方缺失的频率。这是至关重要的，因为胰岛素治疗中断是已知的再入院和更高HbA的预测因素gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}水平，以及增加的成本[gydF4y2Ba 15gydF4y2Ba］．此外，出院时遗漏入院前糖尿病治疗与更高的再入院率和死亡率相关[gydF4y2Ba 15gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 29gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 30.gydF4y2Ba］．这些发现是新颖的，因为迄今为止提出的干预措施包括个人提供者教育、传统的质量改进举措或雇佣药剂师，而不是加强电子决策支持[gydF4y2Ba 31gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 34gydF4y2Ba］．虽然不是本研究中DOS的组成部分，但我们观察到，从入院到出院，使用二甲双胍和其他非胰岛素治疗的患者比例没有显著变化。未来的迭代还应考虑优化非胰岛素治疗，特别是降低心肾风险[gydF4y2Ba 34gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

然而，也有机会提高EMR中胰岛素说明书的清晰度。剂量字段通常不足，因此需要使用自由文本字段或通过电子药物调节流程之外的单独工作流程提供出院指示[gydF4y2Ba 11gydF4y2Ba］．其他定制可以包括记录口服摄入量、葡萄糖水平或一天的时间、指导患者自我滴定或计算分配的数量的字段。特别是，决策支持可以为将灵活膳食剂量(研究机构的标准做法)转换为更适合许多患者的固定膳食剂量提供指导。通过在EMR中实施出院后远程监测程序和设备集成(智能胰岛素笔和葡萄糖监测仪)可以获得额外的好处。具有讽刺意味的是，一个人为因素可能是由多方面干预本身引入的，它需要在出院时切换基础胰岛素，通常是在住院后期，可能是在其他出院命令填充之后。在研究结束后，在获得该机构多学科住院患者葡萄糖管理委员会的反馈后，对DOS进行了额外的修订，包括将笔作为首选，并增加了浓缩和预混合胰岛素订单。gydF4y2Ba

在本研究中，HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}两组均明显降低，可能是由于提供胰岛素治疗(至少部分)。DOS组中更多的患者在3个月时达到了个体化的HEDIS目标，但随着干预强度的降低，3到6个月的效果逐渐减弱。这一现象以前曾有描述，并强调了持续高频率护理的必要性[gydF4y2Ba 10gydF4y2Ba］．HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}与近期住院患者的其他前瞻性非随机研究相比，减少幅度类似或略小[gydF4y2Ba 35gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 36gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

与ESC组相比，DOS组中更大比例的参与者在6周和12周时基础胰岛素剂量增加，但在2周时没有增加。这强调了早期医院随访的实用性，以回顾任何处方需求，评估患者对糖尿病方案的理解，获得高血糖或低血糖史，并提醒患者在相关情况下进行自我滴定。此外，如果没有处方，早期就诊可以解决对膳食胰岛素的需求(以避免过度依赖基础胰岛素)和非胰岛素治疗。在12周的时间点上，建立一个持续频繁接触的计划(如每月由药剂师或护士访问)以保持早期成功是很重要的。gydF4y2Ba

尽管HbA的趋势良好gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}两组的低血糖水平相似。虽然胰岛素的日总剂量为0.61单位/kg是合理的，但患者倾向于基础重的治疗方案，并可能受益于出院时减少剂量以进一步降低低血糖的频率[gydF4y2Ba 36gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

由于纳入标准广泛，研究人群可被概括，但有限的随访数据极大地影响了评估干预措施出院后部分的外部有效性的能力。这项研究的目的不是为了解决成功过渡护理的许多障碍，包括临床惰性，以及患者特定的因素，如心理健康、身体残疾、识字、经济困难、社会因素和缺乏交通工具[gydF4y2Ba 14gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 37gydF4y2Ba］．虽然正规的糖尿病教育在帮助患者做好出院准备方面具有巨大价值[gydF4y2Ba 12gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 38gydF4y2Ba]，在医院环境中并不广泛使用或可报销。包括床边护士、营养师、护理经理和药剂师在内的综合模式，可能与视频或网络教育资源相结合，并提供及时的反馈，可能有助于弥合教育方面的差距[gydF4y2Ba 12gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 38gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 39gydF4y2Ba］．经过专门培训的导航员、社会工作者或社区卫生工作者可以帮助解决其他障碍。最后，多层次干预应包括频繁接触，针对高危患者，并跨越多个护理领域[gydF4y2Ba 40gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 41gydF4y2Ba］．随着远程医疗访问和远程血糖监测成为主流，医疗服务的可及性和质量应得到改善。gydF4y2Ba

如前段所述，本研究的局限性与随访损失有关，即使在专门的研究人员和其他增强的情况下也是如此。COVID-19大流行是开展研究程序的最大障碍，因为在大流行开始前6个月入组的患者中退学更为常见。不幸的是，我们只能部分地通过远程保健或最小接触策略来解决这个问题;这突出了我们患者群体的总体脆弱性。此外，目前尚不清楚在其他人群(1型糖尿病，不需要胰岛素，年龄范围更广)中是否会达到类似的结果。与其他多成分干预一样，很难辨别出院指导或护理支持的哪些成分是成功的主要决定因素。最后，虽然DOS增加了出院时糖尿病药物的完整性，但它是由研究团队推出的，以了解其在最佳使用下的效用。因此，需要对DOS的可用性、可接受性和实现进行额外的研究。例如，由于存在预填充字段和决策支持，通过使用顺序集来量化所节省的时间是很有用的。gydF4y2Ba

一项包括电子DOS和出院后护士电话的干预措施导致了更完整的胰岛素和相关用品的出院处方。然而，有机会提高指令的清晰度。放电后HbA卡gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}水平显示出良好的趋势，但由于COVID-19大流行限制期间失去随访，对数据的解释受到限制。需要更密集的干预措施来优化出院后护理。gydF4y2Ba