了解妊娠期糖尿病远程监测方案的采用和推广:定性研究

简介

背景

妊娠糖尿病(GDM)的定义是在妊娠期间首次发现葡萄糖不耐受[1］．日益普遍的肥胖和高龄产妇似乎增加了GDM妇女的数量[2，3.］．这种患病率因筛查标准而异;GDM估计发生在6%至15%的怀孕期间[4］．根据国际糖尿病和妊娠研究小组协会定义的新标准，在法国，GDM估计在14%的妊娠中发生，是妊娠期间最常见的疾病之一[5］．

许多围产期和产后并发症与GDM有关[6，7］．不良后果包括母亲发生2型糖尿病和心血管疾病、早产、肩难产、死产、临床新生儿低血糖、高胆红素血症和剖宫产[3.，6，8］．世界卫生组织建议在妊娠24至28周时对所有妇女进行GDM普遍筛查[9］．患有GDM的女性需要定期随访和全面管理，以使孕产妇血糖正常，改善妊娠结局[10-13］．然而，GDM中的密集监视可能是昂贵和劳动密集型的[3.］．它是卫生专业人员和患者的真正负担。由于需要定期随访的GDM妇女人数不断增加，加上卫生保健专业人员短缺，远程医疗干预可以减少门诊就诊次数，并为GDM患者提供更好的整体管理[14，15］．随着数字领域的进步，在不同的医疗领域，远程医疗比传统的医疗保健方法越来越受欢迎。尽管越来越多的研究强调远程监测对糖尿病管理的价值，并讨论了其在卫生专业人员和患者中的可行性和可接受性，但结果仍然有限。此外，很少有研究使用定性方法来深入研究影响法国保健机构和患者采用和推广远程监测解决方案的因素。

因此，本研究旨在从患者和HCPs的角度了解，是什么推动了myDiabby(远程监测平台)在法国医疗保健中心的采用和推广，在法国，GDM妇女的远程监测仍然没有得到补偿。

妊娠糖尿病的远程医疗:相关工作

一些研究侧重于检查远程医疗系统用于管理GDM的可行性和可接受性[16-20.］．文献综述显示远程医疗干预在GDM中的接受程度很高。远程医疗的使用似乎提高了患者对获得护理的满意度[19，21]，减少门诊次数[16，19]，并加强医患双方的信息交流[22］．此外，远程医疗解决方案的使用似乎提高了卫生保健提供者的效率[21，23，24］．它似乎还能提高患者在处理糖尿病时的自我效能。16，25]，节省成本[26］．GDM患者感到远程医疗解决方案的支持，并愿意再次使用[17，27］．

尽管对远程监测系统在GDM中的使用强调了接受和满意，但推动其在卫生机构中采用和推广的因素却较少调查。以前的研究主要集中在远程医疗的结果(可行性、满意度和临床结果)，没有对远程监测系统是如何被采用和推广的进行深入分析，特别是在法国。在这方面，本研究将利用创新扩散理论来研究驱动myDiabby在法国医疗保健中心采用和扩散的因素，在这些医疗保健中心远程监测活动仍然没有报酬。

创新扩散理论

创新的扩散理论提供了一个适当的视角来研究在特定背景下影响创新的采用和传播的因素。创新被定义为新概念:被个人或其他采纳单位认为是新的想法、做法或计划［28］．因此，它不一定是最近才发明的。如果个体认为它是新的，那么它对他们来说仍然是一种创新。罗杰斯(28]强调了一项创新的5个关键属性，这些属性会影响其在特定背景下被采用和传播的可能性。这些属性是相对优势、可感知的兼容性、复杂性、可试性和可观察性。相对优势是指一项创新被认为比它所取代的理念更好的程度。28］．当用户认为创新是比他们目前拥有或使用的更好的选择时，就会采用创新。感知兼容性是指潜在采用者认为一项创新与他们现有价值和当前需求一致的程度。换句话说，当一项创新符合文化规范和采用者的需求时，它就有更大的机会被采用和传播。复杂性是指一项创新被认为难以理解和使用的程度[28］．该属性也存在于感知易用性下的技术接受模型中。很难使用的创新会比那些被认为不那么困难和复杂的创新被采用得更慢。高度的复杂性会导致潜在采用者高度的挫败感。可试性是指在投入一项创新之前对其进行实验和测试的可能性。具有较高可试验性的创新更有可能被个人采用[29］．它们允许潜在的用户尝试一种创新，并在没有太多成本的情况下返回到现有的情况。最后，可观察性是创新成果对潜在用户可见的程度。创新收益的高度可见性和可论证性鼓励更多的个人采用它[29］．

根据罗杰斯和辛格尔[28]，其他决定因素也会影响创新的传播和采用率:传播渠道、社会制度和采用者的特征。沟通渠道对于传播关于创新的感知优势的信息至关重要。他们可以创造或改变人们对一项创新的态度。沟通渠道可以包括任何途径(报纸、电视、报告和个人内部交流)，通过这些途径人们传播和获得关于创新及其好处的信息。至于社会系统，它被定义为“一组相互关联的单元，参与共同解决问题，以实现一个共同的目标。”社会制度影响个体对创新的态度。根据采用者的特征，可以将个体分为5个群体:创新者(第一个采用创新的群体)、早期采用者、早期多数、后期多数和落后者(最强烈抵制采用创新的群体)。

尽管先前的研究使用创新扩散理论作为理论透镜来检验医疗保健信息技术的采用[30.，31]，这些研究很少涉及GDM的背景[32，在法国就更少了。因此，本研究运用创新扩散理论来了解是什么驱使法国医院采用和传播myDiabby。

方法

研究环境

myDiabby医疗保健是一个远程监测平台，为GDM的监测和管理提供了新的解决方案。它取代了纸质日记记录，允许患者在系统中手动输入血糖水平，或将数据直接从血糖计传输到应用程序(通过蓝牙)。myDiabby包括颜色编码(绿色、橙色和红色)，帮助患者了解自己的血糖浓度。患者还可以输入他们的饮食记录，并私下与他们的医疗保健团队分享他们的担忧和问题。至于HCPs, myDiabby允许他们通过定制的警报系统远程监控患者的数据(血糖水平)，调整或开出胰岛素剂量，并与患者私下交谈。myDiabby在230个法国健康中心实施。每个月总共有360名新患者通过myDiabby接受远程监控。

一般来说，被诊断为GDM的患者会被邀请到他们所在地区的保健中心参加治疗教育课程。在此期间，医疗保健团队(糖尿病专家、助产士和护士)会见患者，向他们解释其病理，并回答他们的问题和关切。治疗教育会议也是提高患者对自我监测和管理糖尿病的必要性的认识的机会。在这个过程中，医疗保健团队为他们的患者提供一个血糖计，向他们介绍myDiabby医疗保健平台，并为他们提供安全的远程监测平台的个人访问权限。患者每天应检测并输入6次血糖水平(早餐前后、午餐前后、晚餐前后)。然而，血糖水平稳定的人可以将他们的测试和数据输入减少到每天3次。尽管有些患者更喜欢手动输入数据，以便更清楚地了解自己的结果，但也有一些患者会手动输入数据，尤其是当他们的蓝牙无法正常工作时。

尽管如此，myDiabby的使用并没有消除手机互动。医疗保健团队成员仍然(通过电话)与患者联系，与那些连续2天没有输入数据的患者进行随访，或讨论其治疗决定的更改。

数据收集

定性研究在法国的12个糖尿病服务机构中进行，使用myDiabby平台监测和管理GDM患者。在12个糖尿病服务机构中，11个附属于公共保健中心，1个是私人糖尿病诊所。每个糖尿病服务都有自己的组织、协调程序、患者教育过程和远程监测协议。HCPs没有遵循任何标准化的协议来查看系统中的患者数据，并通过应用程序对其进行响应。他们开发了自己的“实践”来远程监控患者和管理他们的GDM。

数据收集时间为2018年1月至2018年5月。对法国12个不同卫生保健中心的患者和卫生专业人员进行了一组半结构化访谈。

一方面，我们安排了对HCPs的采访，以深入了解他们对myDiabby的采用和推广的看法。样本包括在法国糖尿病服务机构(公共或私人)工作的HCPs，在传统随访和远程监测方面都有经验。因此，我们联系了来自18个不同糖尿病服务机构的32名HCPs，他们使用myDiabby和其他远程监测平台。个人化的电子邮件被发送给他们，解释研究的目的，并邀请他们参与研究。来自12个糖尿病服务机构的总共20名HCPs(8名糖尿病专家、8名教育护士、2名营养师、1名妇科医生和1名助产士)表示有兴趣参与这项研究，并同意与他们联系。共有5个hcp没有回复这些电子邮件，7个强调它们没有可用性。总共有20名参与者口头同意接受采访。访谈时间在35 - 45分钟之间。在20次访谈后，收集到的数据达到饱和。

另一方面，访谈也安排了一个方便的样本，即以前患有或目前患有GDM的患者。样本包括被诊断为GDM并在至少一次怀孕期间使用血糖仪和myDiabby的女性。纳入GDM活跃孕妇和已经分娩的孕妇的决定有助于增加样本，并获得更多关于她们对远程监测平台的看法的见解。怀孕前被诊断患有糖尿病的女性被排除在研究之外。

GDM的女性是从已经接受采访的HCPs患者名单中确定的。鉴于本研究的性质和无相关风险，本研究不需要机构审查委员会的批准(根据法国法律“JARDE”)。但是，在得到患者的同意和口头同意参与研究之前，研究的目的是向患者解释的。HCPs阐明了这些患者被要求参与研究的原因，他们在访谈中可能感到的不适，以及他们拒绝回答任何问题甚至退出谈话的可能性。他们还明确表示，他们不是研究团队的一员，对研究不感兴趣。这样，患者就不会感到参与的压力。共有15名患者同意参加研究并给予口头同意。访谈平均持续30分钟，并在参与者同意的情况下进行记录。

数据分析

在开始分析之前，抄本由第三方翻译成英语。为了分析收集到的数据，我们采用了解释的方法。我们从多次阅读抄录的访谈开始，以了解受访者参与的背景和项目。虽然我们采用了开放编码的方法来识别每个转录词、句子或段落中的关键类别，但罗杰斯的理论视角指导我们分析数据。早期的描述性代码被识别时，除了数据块之外几乎没有推理。因此，我们对数据进行了汇总和分割。一组演绎主题，如“myDiabby的相对优势”，“myDiabby的兼容性”和“myDiabby的易用性”，已经被逐字确认和证明。此外，更先进的代码或模式代码以归纳的方式出现，如“法国保健专业人员的人口背景的影响”和“怀孕的背景”。主题被逐字逐句地定义和证明[33，34］．编码过程是由一个在定性研究方面有专长的程序员完成的。然而，同样的数据在7个月的时间间隔内被分析了两次。这有助于比较结果并评估它们随时间的一致性。

结果

myDiabby的相对优势

从卫生保健专业人员的角度

受访者表示，与传统随访相比，使用myDiabby监测GDM具有一系列显著的优势。

myDiabby的使用使定期随访成为可能，并通过更积极的反应改善了患者的护理:

今天，他们(病人)有更密切的随访。
(糖尿病specialist_4)

我们过去是随机跟进的，而现在我们更加积极主动。我们让他们尽早接受治疗。
(糖尿病specialist_1)

定期随访似乎有助于控制女性的血糖水平和体重:

坦白说，我们现在有了更好的后续措施。此外，通过低血糖和高血糖警报，我们可以直接识别出需要立即处理的病人。
(Nurse_5)

由于随访更频繁，女性体重增加的趋势较小。
(糖尿病specialist_1)

由于定期的随访，女性的体重也有所下降。
(Dietician_2)

此外，myDiabby的使用使女性能够自我管理GDM:

myDiabby帮助患者自我管理他们的健康。
(Nurse_2)

因此，患者在通勤和在医生办公室等待血糖水平的时间减少了:

少病人通勤。而且，我们几乎看不到血糖水平稳定的人。
(Gynecologist_1)

病人在我们办公室等候的时间减少了
(Nurse_2)

此外，远程监测使HCPs更接近患者。根据前者的说法，myDiabby帮助他们更频繁地与患者互动:

我们和病人之间的亲密感让我们非常惊讶。我们得更了解他们。
(Nurse_1)

现在沟通更好了。更多的是自发的。我们的关系更加值得信赖。
(Nurse_6)

尽管我们的参与者都同意远程监控的相对优势，但少数人强调了在虚拟桌面之外，与患者保持人际接触的必要性:

重要的是要经常见到我们的病人，或者至少和他们通电话。
(Nurse_2)

myDiabby并不能完全取代人与人之间的接触。
(糖尿病specialist_6)

从病人的角度来看

患者认为myDiabby的使用比传统随访更让人放心，也更有用:

我知道总有人在控制我的结果，随时准备回答我的问题。
(Patient_3)

使用myDiabby时我感到安全。
(Patient_5)

健康专家可以实时得到我的血液结果，这是非常有用的。
(Patient_2)

我可以直接和他们联系，并有快速的答复。
(Patient_6)

根据参与者的说法，myDiabby减少了与糖尿病相关的压力和焦虑:

我知道如果我的血糖值过高，医疗服务人员会联系我。
(Patient_2)

它简化了我的日常生活，减少了我的焦虑。我只需要担心我的血糖测试
(Patient_7)

这也增强了他们的能力，因为他们感到更自主地自我管理自己的健康，这让他们的生活更容易:

科技帮助我们更加自主。我们感到更有责任感。
(Patient_1)

我真的很喜欢自给自足。
(Patient_2)

我们感到更加自由和自主。
(Patient_9)

我不希望自己每隔一周去医院控制血糖日历。
(Patient_2)

与医疗服务提供者进行虚拟交流是一种真正的祝福。我不用通勤。
(Patient_4)

也就是说，一些患者在接受胰岛素治疗时，需要去看他们的医疗团队:

胰岛素疗法需要身体接触。我要去看医生，问问题…如果我隔着距离做这件事，我就不那么放心了。
(Patient_1)

当需要胰岛素治疗时，我需要去看医生。
(Patient_7)

兼容性

从卫生保健专业人员的角度

数据分析表明myDiabby与HCPs的愿景和实践是一致的:

对我来说，让这些女人上下班就为了让我检查她们的血糖是没有任何意义的。
(糖尿病specialist_2)

技术就是未来。我们将很快使用更多的应用程序和技术。
(糖尿病specialist_4)

我们现在什么都用技术…每个人都有某种联系。
(Nurse_2)

从病人的角度来看

据我们采访的患者称，科技正在成为每个人生活的一部分。不管他们的社会人口背景、年龄和社会地位如何，几乎每个人都可以上网、下载和使用手机和平板电脑上的应用程序。因此，myDiabby与人们的生活方式是一致的:

现在，每个人都有一部iPhone，可以上网。
(Patient_4)

因此，使用myDiabby或其他远程监控系统与他们的生活方式是一致的。

与myDiabby使用相关的复杂性

从卫生保健专业人员的角度

复杂性是一项创新被认为难以理解和使用的程度。它可能成为一种技术的采用和传播的障碍。在这项研究中，HCPs强调了myDiabby的易用性。这个远程医疗平台直观的一面鼓励他们逐步采用它，并将其整合到他们的实践中:

myDiabby非常棒，非常直观。我尝试了两个不同的平台，它们对用户的友好度都不高。这个非常简单。
(糖尿病specialist_1)

myDiabby的界面非常直观。
(糖尿病specialist_3)

它是用户友好的，容易适当。
(糖尿病specialist_2)

从病人的角度来看

对于我们采访的患者，他们对于myDiabby的易用性有相同的看法:

myDiabby非常简单。
(Patient_2)

老实说，当我开始使用它的时候，我没有遇到任何麻烦，它非常简单。
(Patient_4)

这真的很简单，我可以手动输入我的数据，修改它们。
(Patient_14)

myDiabby的易用性似乎影响了患者对远程监护的态度。她们似乎更倾向于在怀孕期间使用远程监控系统。

Trialability myDiabby的

从卫生保健专业人员的角度

数据分析表明，在使用myDiabby之前对其进行测试的可能性对HCPs对其采用的看法产生了积极的影响:

起初，我们的护士对myDiabby的使用有些保留，但一旦他们试用了，他们非常高兴。
(糖尿病specialist_3)

当我们第一次向患者介绍该平台时，有些患者对其使用持保留态度。但一旦他们开始使用它，他们就感到满足和快乐。
(Nurse_4)

一开始，我们在一些病人身上进行了试验，三周后，几乎所有人都接受并使用了它。
(Nurse_6)

此外，hcp更有可能采用该平台，因为他们能够根据自己的需求定制它:

我们可以定制它。这真是我的荣幸。
(糖尿病specialist_1)

开发团队的反应非常迅速。myDiabby根据我们的需求进化。
(Gynecologist_1)

从病人的角度来看

我们采访的患者有机会在myDiabby和传统随访中进行选择。在参加了教育研讨会并获得myDiabby的安全访问权限后，患者可以尝试myDiabby并决定是否继续使用它。他们对它的积极体验似乎鼓励了它的采用和使用:

我记得我第一次在每次葡萄糖测试后输入我的数据……我认为这将是复杂的，我应该回到纸质日记记录。但很快我就习惯了……如果我再次怀孕并患有糖尿病，我会要求远程监护。
(病人_5)

可观察性

从卫生保健专业人员的角度

观察到的好处鼓励了其他健康专家采用myDiabby:

助产士现在对使用myDiabby很感兴趣。它开始在我们的结构中逐步扩展。
(糖尿病specialist_3)

我们的妇科医生现在正在使用myDiabby。他们会告诉我们病人的体重或任何相关的健康问题。
(糖尿病specialist_1)

此外，参与者强调了观察到的益处对患者对采用myDiabby的态度的影响:

我们的病人愿意再次使用它。
(Nurse_2)

他们中的一些(病人)将永远不会回到传统的随访。
(Nurse_6)

在第二次怀孕期间，我们的患者使用应用程序，甚至没有质疑它。
(Nurse_7)

从病人的角度来看

患者表达了他们与周围环境分享积极反馈的倾向:

我跟我姐姐说远程监控有多简单。
(Patient_15)

我会鼓励我的朋友使用它，如果她不得不……
(Patient_12)

除了这些与远程监测技术直接相关的因素之外，环境因素似乎在鼓励远程监测优于传统方法方面发挥了重要作用:法国保健专业人员的人口背景、地理背景、怀孕背景以及经济和政治背景。

卫生专业人员的人口统计学背景

在法国，从事糖尿病护理工作的HCPs的数量与GDM患者的数量不成比例。因此，我们鼓励实施GDM患者管理的创新理念。据我们的参与者说，远程监控帮助他们解决了这个问题:

我们发现妊娠期糖尿病患者的数量和医疗保健专业人员的数量不匹配。2017年，我们有580名妊娠期糖尿病患者。
(糖尿病specialist_2)

我们必须找到另一种方式来照顾我们的病人，否则，我们将无法满足病人的需求。
(糖尿病specialist_8)

地理环境与卫生保健获取

远程医疗对生活在农村地区的病人似乎很有用。如前所述，许多患者要花很长时间通勤去他们的HCPs检查血糖值。因此，通勤是“累人的”，尤其是对孕妇来说。因此，女性更喜欢虚拟的后续交流而不是传统的:

我们的一些病人开车100公里来医院。
(糖尿病specialist_3)

怀孕的背景

妊娠对于GDM患者来说是至关重要的。在这方面，远程监测是有帮助的，因为它可以定期随访，并鼓励妇女在怀孕期间(通常限制在几个月)自我监测自己的糖尿病。此外，在怀孕的情况下，妇女感到更有责任，因为她们的婴儿也受到她们的健康状况的影响:

怀孕是理想的环境;女性有三个月的时间来自我控制自己的糖尿病。因此，她们会自己投资，不惜一切代价保护自己的孩子。
(糖尿病specialist_8)

经济和政治背景

尽管对myDiabby有积极的反馈，但参与者(大部分是HCPs)报告了一些限制远程监测解决方案在法国健康中心推广的障碍。由于在法国，GDM的远程监测仍未被承认为一种医疗"做法"，保健中心无法为远程监测活动专门安排具体时间。除了工作之外，他们还免费做这件事:

我们在工作时间做这件事。我有时晚上10点在家里做。
(糖尿病specialist_4)

它不被认为是医疗行为，也不包括在我们的工作描述中。
(Nurse_4)

在这种情况下，许多卫生专业人员不使用它，尽管他们认为它有以下优点:

它减少了可以收费的医疗行为数量。
(糖尿病specialist_5)

开明的医生更喜欢赚钱，这是可以理解的。
(Midwife_1)

实际的护理政策强调的是金钱而不是护理质量。
(Nurse_2)

然而，尽管远程监护仍然不被重视和承认为一种医疗"做法"，许多hcp仍然鼓励采用远程监护。有些人甚至建议将myDiabby扩展到1型和2型糖尿病:

它对1型和2型糖尿病是有益的因为有些病人5年都没见过。
(糖尿病specialist_7)

在一个特定的时期使用mydiabby可能是有趣的，例如手术后，在特定的剖面上。
(Gynecologist_1)

讨论

主要研究结果

研究结果强调了患者和HCPs对虚拟随访的偏好超过传统随访。myDiabby的相对优势，易于使用，观察到的好处，可试验性，以及与参与者的愿景和需求的兼容性，鼓励使用这个远程监测系统来管理GDM:

如果我们决定从他们(患者)手中夺走这个平台，相信我，他们(患者)会非常不高兴。
(糖尿病specialist_3)

只喜欢身体咨询的患者越来越少。
(糖尿病specialist_6)

也就是说，采用者(创新者或早期采用者)的特征也会影响myDiabby的采用水平。然而，这些参与者也尝试了其他远程监测系统，但没有将它们分散到他们的服务中。这可能导致我们认为，创新本身的特点在鼓励采用创新方面发挥了主要作用。

除了myDiabby的特点外，数据分析显示，其他因素也影响了法国糖尿病服务中远程监测活动的普及和采用。怀孕期间患糖尿病的情况、HCPs的人口状况、农村社区的保健机会以及法国的经济和政治环境似乎鼓励法国医院开展远程监测活动。研究结果表明，在GDM患者数量每年都在增加的环境中，远程监测解决方案是不可避免的。尽管在法国，GDM远程监测仍未被承认为一种医疗实践，但HCPs似乎支持并鼓励它。

结论

远程监测解决方案在法国保健中心的推广仍在调查中。很少有论文研究了是什么驱使法国HCPs在远程监测活动没有补偿的情况下采用远程监测系统。

本研究报告强调了采用数字卫生解决方案时应考虑的不同决定因素。通过借鉴创新扩散理论，研究强调了鼓励myDiabby采用和扩散的创新属性。然而，除了这些属性(在以前的论文中已经讨论过)，研究还显示了环境因素在鼓励采用和推广远程监测解决方案方面的作用。因此，本研究为GDM背景下远程监测解决方案的采用和推广提供了一个补充的理论视角。然而，这项研究存在两个主要的局限性。首先，面试的数量是有限的。为了推广研究结果，需要对患者和HCPs进行更多的访谈。其次，本研究的参与者(患者和HCPs)可归为“创新者”或“早期采用者”类别。这可能在非常积极的结果中构成潜在的偏差。尽管该研究的目的是了解是什么激励个人采用远程监控系统，但如果包括非用户和拒绝采用远程监控解决方案的人，将会更有趣。