发表在Vol 5, No . 4(2022): 10 - 12月

本文的预印本(早期版本)可在以下网站获得https://preprints.www.mybigtv.com/preprint/36351,首次出版
新西兰9年远程皮肤镜服务:回顾性服务回顾

新西兰9年远程皮肤镜服务:回顾性服务回顾

新西兰9年远程皮肤镜服务:回顾性服务回顾

原始论文

1Te Whatu Ora Waikato,汉密尔顿,新西兰

2新西兰汉密尔顿奥克兰大学怀卡托临床校区

*所有作者贡献相同

通讯作者:

Novell Shu ching Teoh, MBChB

Te Whatu Ora Waikato

彭布罗克街

汉密尔顿,3204年

新西兰

电话:64 221073062

电子邮件:Novell.Teoh@waikatodhb.health.nz


背景:2010年1月建立了远程皮肤镜服务,患者参加护士领导的诊所,对所关注的病变进行成像,并由皮肤科医生进行远程诊断。

摘要目的:本研究旨在回顾访问的数量,病人的特点,服务的效率,并作出的诊断。

方法:我们评估了2010年1月1日至2019年5月31日就诊的所有患者的皮损等待时间和诊断情况。具体分析患者特征与黑色素瘤诊断之间的关系。

结果:远程皮镜门诊8805次,11,005个皮损,6479名患者就诊。诊断黑色素瘤和原位黑色素瘤的统计学显著危险因素为男性(P<.001),欧洲种族(P=.001),年龄介乎65至74岁(P=.001)和Fitzpatrick型皮肤(P=措施)。出勤率在2015年和2016年期间最高。从2011年到2018年,游客的季节性变化显示,夏季结束时是一个持续的高峰,冬季结束时是一个下降。2010年,共有306名患者就诊;在这些患者中,76.1%(233/306)被送往初级保健,23.9%(73/306)被转诊到医院接受专科评估。对于2010年1月1日至2019年5月31日被皮肤科医生诊断为疑似黑色素瘤的患者,影像学预约的等待时间中位数为44.5(平均57.9;范围8-218)天。最常见的病变为良性痣(2933/11,005,26.7%)、良性角化病(2576/11,005,23.4%)和角化细胞癌(1707/11,005,15.5%);4.6%(507/11,005)的转诊病灶疑似黑色素瘤。黑色素瘤和原位黑色素瘤的阳性预测值为61.1%(真阳性320例,假阳性203例)。 The number needed to treat (ie, the ratio of the total number of excisions to the number with a histological diagnosis of melanoma or melanoma in situ) was 2.02.

结论:由护士领导的成像诊所提供的远程皮肤镜服务可以通过简化转诊到二级保健和优先治疗皮肤癌患者,提供高效和方便的皮肤科服务。

JMIR Dermatol 2022;5(4):e36351

doi: 10.2196/36351

关键字



2018年,新西兰的黑色素瘤发病率全球第二高,仅次于澳大利亚[1].2017年,新西兰癌症登记处记录了2553例黑素瘤病例,年龄标准化发病率为每10万人35.1例,黑素瘤是2016年、2017年和2018年女性和男性癌症死亡的十大原因之一[2].据预测,90,400名新西兰人将被诊断出至少一种原位或浸润性角化细胞癌(也被称为非黑色素瘤皮肤癌)在2018年[3.].诊断的不确定性导致了向皮肤科医生转诊的高比率。由于缺乏皮肤科医生,新西兰的皮肤科门诊就诊受到限制[45],导致在初级保健中不必要地切除良性病变,并可能导致黑色素瘤的晚期诊断[6].新西兰卫生部的癌症快速治疗目标包括一个2周指标,以确保高度怀疑癌症的患者在转诊后2周内接受专科服务;然而,地区卫生委员会很难实现这些目标。对于癌症怀疑程度较低的病人,半紧急门诊预约的预期轮候时间为45天,常规门诊预约的预期轮候时间为120天[7].

在全球范围内,存储和转发远程真皮镜的使用已经迅速增长,它已被证明是一项有价值的服务,对世界各地的临床医生和患者都是如此。一项为期14年的英国远程皮肤科服务研究显示,在40,201次远程会诊中,68%的诊断一致性和82%的满意率[8].西班牙的另一项研究显示,通过远程皮肤镜服务,皮肤科医生的就医机会得到了改善[9].远程皮肤镜的使用使皮肤病变可以在远程位置进行诊断,减少了面对面咨询的需要。2008年进行了一项概念验证研究,以确认是否可以从高质量的数码照片中诊断皮肤病变[10在2010年1月,我们的中心建立了远程皮肤镜服务。这项远程皮肤镜服务是一家公立医院和一家老牌私人远程皮肤镜公司之间的合作。在早些时候的一项试验中,200名患者使用了新西兰另一个中心提供的类似服务,这项服务带来了潜在的经济节省和更短的等待时间[11].

通过我们的服务,从初级保健机构转介来评估1至5个皮肤病变的患者可以在3个城镇中的一个预约影像学诊所。这些诊所收集包括数字图像在内的信息。经过专门训练的护士(即黑素医师)收集人口统计学和医学信息,并捕捉在转诊中确定的皮肤病变的区域、特写和皮肤镜图像,以供远程皮肤科医生稍后进行远程诊断。病人或护士关注的其他皮肤病变也可以成像。在本研究涵盖的时间内,没有提供全身皮肤检查。

本研究旨在记录9年零7个月的就诊次数、患者特征、服务效率和诊断结果。


道德的考虑

这项研究不需要新西兰健康和残疾伦理委员会的批准,因为它是一个低风险的回顾性服务审查。

招聘

本研究包括2010年1月1日至2019年5月31日到远程皮镜诊所就诊的所有患者。我们还对亚组患者(即确诊的黑色素瘤患者和2010年1月至2010年12月就诊的患者)进行了分析。

区域图像采集采用尼康D3300(仙台尼康公司),宏观和皮肤镜图像采集采用DermLite Cam v01 (3Gen LLC)和DermLite Cam v02 (3Gen LLC);在最初的几年里还使用了其他相机。文件是通过使用虚拟专用网络上传到安全服务器上存储的。这些文件是使用专有软件远程下载以供查看的。每个病例都由皮肤科医生进行评估,医生做出诊断并制定管理方案。转诊的初级保健医生和患者期望在预约患者后的7至10个工作日内收到诊断报告。

从服务数据库中提取成像日期、患者相关数据和病变特异性数据。记录的人口统计信息(年龄、性别和种族)和黑素瘤风险因素的数据,如Fitzpatrick皮肤类型(1:苍白,易烧伤;2:白皙,易灼伤;3:较暗的白色,容易晒黑;4:棕色、易晒黑;5-6:深棕色或黑色,总是古铜色),眼睛和头发颜色,个人和家族黑色素瘤病史,户外职业,晒伤史。使用诊断软件来回顾转诊日期、患者的医疗和病变史以及皮肤病变评估。通过访问患者的医院电子健康记录,获得疑似黑色素瘤切除后的组织病理学结果。

统计分析

黑色素瘤的危险因素

对确诊的黑色素瘤患者的患者特征和危险因素进行分析。统计检验(Z进行Pearson卡方检验和Fisher精确检验),以确定患者特征和黑色素瘤发生的意义。

一个Z用检验的方法比较性别与黑色素瘤发生之间的统计学意义。在样本量<5的情况下,采用Pearson卡方检验比较年龄、种族、皮肤类型、危险因素与黑色素瘤发生之间的关系,采用Fisher精确检验计算P价值。“不确定”反应的患者被排除在分析之外。

趋势和时间表

计算了2010年至2018年期间的访问次数,以及这9年期间所有月份的访问次数。由于数据只收集到2019年5月31日,2019年的访问被排除在外。将确诊黑色素瘤(原位和浸润性)患者的数量与患者每月就诊次数进行比较。使用线性回归模型分析9年期间的月份、就诊次数和黑色素瘤发生之间的关系。的R2值的计算,以预测数据拟合回归模型的良好程度。

服务效率

我们分析了从2010年1月到12月在诊所就诊的一组患者。计算了转到医院接受专科评估的患者的百分比。等待预约的时间是基于转诊日期和成像日期之间的差异。等待治疗(切除或出院)的时间被确定为一个子集的患者。

诊断

通过远程真皮镜诊断对皮肤病变进行分类。将皮肤癌与皮损总数([黑素瘤+角化细胞癌]/皮损总数× 100)进行比较。计算良性和恶性前病变的百分比。基于建议切除的皮肤病变子集,确定黑色素瘤或原位黑色素瘤的百分比(基于组织学),需要治疗的数量(NNT)和阳性预测值(PPV)也被确定。

质量标准

将远程皮肤镜服务的各个方面与英国皮肤科医生协会2011年的远程皮肤病学质量标准进行了比较。12].


招聘

2010年1月1日至2019年5月31日期间,共有6479名患者在8805次远程皮镜诊所就诊(女性:4087/6479,63.1%;男性:2392/6479,36.9%)。大部分访视是出于医生关注(5608/8805,63.7%),其余(3202/8805,36.3%)是因患者关注而转介。拍摄了11,005个独特的皮肤病变的图像。

6479例患者的中位年龄为57岁(平均53.67岁;范围2个月~ 100年)。按表1,大多数患者自认为是新西兰欧洲人(5800/6479,89.5%)。其余患者自认为为毛利人(321/ 6479,5%)、太平洋岛民(29/ 6479,0.4%)、亚洲人(158/ 6479,2.4%)和其他(160/ 6479,2.5%)。

6479例患者中,1型437例(6.7%),2型4022例(62.1%),3型1478例(22.8%),4型503例(7.8%),5、6型25例(0.4%)。14例(0.2%)患者的皮肤类型未被记录。

表1。参加远程皮镜服务的患者的人口统计学特征。
人口特征 所有患者(N=6479) 经组织学证实的黑色素瘤患者(n=330)
年龄(年),中位数 57 68
男患者数:女患者数(比) 2392:4087 (0.59) 176:154 (1.14)
种族,n (%)

欧洲 5800 (89.5) 330 (100)

毛利人或太平洋岛民 350 (5.4) 0 (0)

亚洲 158 (2.4) 0 (0)

其他一个 160 (2.5) 0 (0)

一个混血儿,地中海人,其他白人和黑人病人。

黑色素瘤的危险因素

经组织学证实的330例黑色素瘤患者的中位年龄为68岁(平均73.5岁;范围20-93)年。男性黑色素瘤的发生率在统计学上有显著增高(176/ 330,53.3%;SD 0.0175;P<措施)。65至74岁年龄组组织病理证实的黑色素瘤发生率最高(P=措施);都自称是欧洲人。

趋势和时间表

2015年和2016年就诊人数最多。从2011年到2018年,游客的季节性变化显示,3月至4月(新西兰夏末)是一个持续的高峰,8月至9月(新西兰冬末)是一个低谷。采用线性回归模型来证明各变量之间存在统计学上显著的线性关系(P<措施)。

经组织学证实的黑色素瘤在冬季发病率最低(72/1969,3.65%;6 - 8月),以春季(9 - 11月)最高,为4.37%(91/2082)。然而,R2包含异常值时为0.22,不包含异常值时为0.3;因此,预测模型和卡方分布检验显示月份和黑色素瘤发生之间没有统计学上的显著关系,这是一个不好的迹象(P=主板)。

服务效率

图1显示了2010年1月至12月到远程皮肤镜诊所就诊的患者流程图。在此期间就诊的306名患者中,23.9% (n=73)随后需要预约医院专科医生。68个病灶59例(19.2%)建议活检或切除。共有76.1% (n=233)的患者出院回到初级保健。

2010年1月至2019年5月期间,463例患者强烈怀疑患有黑色素瘤;他们的平均等待时间为44.5分钟(平均57.9分钟;8-218)天进行成像,中位等待时间为63(平均63.2;范围28-94)为接受的第一次治疗。

图1。2010年1月至12月到远程皮镜诊所就诊的患者流程图。其他诊断包括良性角化病,血管病变,炎症病变,碰撞,其他良性病变,皮肤纤维瘤,诊断不确定。全科医生:全科医生。
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诊断

远程皮肤科医生怀疑20.1%(2214/11,005)的病变为皮肤癌(非黑素瘤皮肤癌[角化细胞]:1707/11,005,15.5%;黑色素瘤:507/11,005,4.6%)。

最常见的良性诊断为良性黑素细胞痣(2933/11,005,26.7%);236例Naevi被分类为非典型或发育不良。其他诊断包括良性角化病(2576/11,005,23.4%)、恶性前皮肤病变(1132/11,005,10.3%)、其他良性病变(707/11,005,6.4%)、血管病变(325/11,005,3%)、炎症病变(187/11,005,1.7%)、皮肤纤维瘤(187/11,005,1.7%)和指甲异常(125/11,005,1.1%)。

291例皮肤病变没有明确诊断(不需要进一步评估),206例非诊断性皮肤病变(需要面对面门诊预约),96例病变在影像学检查前已经解决,18例碰撞病变有1个以上诊断,8例治疗相关病变。

诊断皮肤科医生因高度怀疑(523/744,70.3%)或轻度怀疑(221/744,29.7%)黑色素瘤建议切除744个病灶。在523例高度怀疑黑色素瘤的患者中,320例经组织学证实(原位黑色素瘤:n=209;侵袭性黑色素瘤:n=111)。本研究中黑色素瘤和原位黑色素瘤的PPV为61.1%(真阳性320例,假阳性203例);换句话说,61.1%的诊断一致的远程皮肤科医生和组织病理学。744个切除病灶中,确诊黑色素瘤367个(49.3%);243例(243/367,66.2%)为原位黑色素瘤,124例(124/367,33.8%)为侵袭性黑色素瘤。原位黑素瘤与侵袭性黑素瘤的比值(243:124)为1.96。切除总数与组织学诊断为黑色素瘤或原位黑色素瘤的数量之比为NNT(2.02)。

质量标准

我们的远程皮肤镜服务符合8项英国初级保健服务远程皮肤病学质量标准中的6项[12].

对于全科医生的转诊途径有明确的指导方针,只有怀疑患有癌症的皮损患者才被转诊。获得所有患者的知情同意。所有图像均由有能力的工作人员拍摄,并由具有远程皮肤病学经验的皮肤科医生进行诊断。

疑似黑色素瘤患者的中位等待时间已经超过了2周的等待时间目标。《远程皮肤病学质量标准》建议每12个月进行一次审计和一次患者调查。多年来,我们进行了几次部分审计(其中一些包括在本文中),但只进行了一次有限的患者调查[11].


远程皮肤镜服务能够提供更有效的保健服务,并改善获得专家诊断的机会。

主要结果

我们已经证明,基于社区的远程皮肤镜诊所可以减少皮肤科门诊预约的需要。前往诊所就诊的妇女占多数(4087/6479,63.1%),这与妇女更多地利用初级保健服务相对应[13].黑色素瘤发病率最高的人群是男性和65 - 74岁年龄组。我们的数据证实了黑素瘤在以欧洲血统为主的白皮肤人群中的患病率。这一人群患黑色素瘤的高风险可以通过遗传易感性和风险行为来解释[14].我们的性别和年龄组的发现与新西兰癌症登记处2015年至2017年的数据相当,在新西兰癌症登记处,黑色素瘤诊断在男性和70至74岁年龄组中最常见。此外,在我们的研究中,89.5%(5800/6479)的就诊患者自认为是新西兰欧洲人;然而,新西兰统计局报告称,新西兰人口中来自新西兰的欧洲人所占比例较小(74%)[15].

就诊的季节性变化显示转诊和成像在夏末达到峰值,这可能是由于(1)由于衣着轻薄,夏季病变能见度高,(2)夏季皮肤癌意识高。这与澳大利亚新南威尔士州的黑色素瘤发病率数据一致[16].

在效率方面,重要的成果是减少了等待时间和简化了转诊。疑似黑色素瘤患者的中位等待时间超过了2周的等待时间目标。这可能是由于全科医生转诊的接收和分诊延误、发出预约信的延误或病人工作量大所致。大多数患者(233/306,76.1%)出院或转回初级保健。

PPV为61.1%,NNT为2.02,对黑色素瘤的诊断具有很强的一致性。原位黑素瘤与侵袭性黑素瘤的比值为1.96,提示诊断黑素瘤具有较高的敏感性。良性病变的高诊断率是令人鼓舞的,因为如果没有专家的意见,许多良性病变可能会受到不必要的诊断程序的影响。临床照片是由训练有素的护士(即黑素医师)使用标准化设备拍摄的,质量一贯很高,使我们经验丰富的皮肤科医生能够做出自信的诊断。

上述结果对于改善更广泛人口获得和提供保健服务的机会具有重要意义。我们对当前服务的建议包括增加成像诊所的位置,招募具有适当培训水平的护士,为高危人群制定快速转诊指南。

与之前工作的比较

本研究中的诊断分类可与其他大型远程皮肤镜服务相媲美。梅尔滕斯等人[8]报告在英国参加远程皮镜服务的40201名患者中,有25%、22%和23%分别出现良性痣、脂脂性角化病和角化细胞癌。莫雷诺-拉米雷斯等人[9]报告的良性痣、脂溢性角化病和角化细胞癌分别在西班牙34,553例接受远程皮肤镜检查的患者中占23%、23.8%和10.4%。

限制

通过我们的服务,成像在3个地点提供,因此患者必须走出他们的初级保健设施才能获得服务。主要的担忧是成像前的长时间延迟。

自2017年年中以来,对本文所述服务的转诊减少了,也就是说,针对疑似皮肤癌引入了电子转诊路径,鼓励转诊者附上自己的临床和皮肤镜图像。

我们还没有对经远程皮镜诊断为良性病变的患者进行正式的回顾性检查,因此我们不能报告假阴性率。然而,本研究中良性病变的高诊断率是令人鼓舞的。对奥克兰服务数据的系统回顾报告了96%的阴性预测值,2例黑素瘤假阴性诊断[10].

结论

我们所描述的远程皮肤镜成像服务提供了准确的诊断,从而减少了不必要的门诊就诊,从而可以优先为确诊的皮肤癌患者进行手术。

致谢

我们谨代表怀卡托区卫生局感谢影像服务的提供者新西兰MoleMap。我们还要感谢Anglesea诊所的黑色素学家、允许他们的照片被用于出版的患者、泰晤士医院和特奎提医院、怀卡托医院的诊断皮肤科医生(AO, Marius Rademaker医生和Anita Eshraghi医生),以及帮助定位一些数据的服务数据分析师(Vijen Reddy)。

本研究没有收到外部资助。

作者的贡献

NSCT在他们的一项期末学生选修课(2019年)研究期间进行了数据分析,并撰写了这篇论文。AO负责本研究的概念、数据的收集和学生的监督,并撰写了这篇论文。

利益冲突

AO从MoleMap新西兰公司获得一笔服务费,用于诊断他们的私人病人,但在该公司没有经济利益。

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例数十分:治疗所需的数量
PPV:阳性预测值


R·德拉瓦莱编辑;提交11.01.22;S Sabarguna, M Hofford, D Madhusudhan的同行评议;对作者07.05.22的评论;修订版收到了30.08.22;接受17.09.22;发表06.10.22

版权

©Novell Shu ching Teoh, Amanda Oakley。最初发表于JMIR Dermatology (http://derma.www.mybigtv.com), 2022年10月6日。

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