病例的摘要，远程皮肤病学和现场鉴别诊断，现场诊断，以及导致诊断不一致的因素提供gydF4y2Ba 表1gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

1名31岁男性，因背部、躯干和胸部皮肤紧绷、边界清楚、色素沉着、无瘙痒、薄鳞状斑块数年病史，伴伴男性乳房发育症就诊。病人曾尝试使用保湿乳液，但效果不佳。远程皮肤科会诊的结果是广泛的鉴别诊断，包括浅表性痣，浅表性皮肤真菌感染，圆形糠疹，牛皮癣，银屑病，皮肤t细胞淋巴瘤和汉森病。提交的图像显示，在背部有几块边界明显的色素沉着薄斑块，上面有水垢，在颈部和胸部上部分布有边界清晰的棕褐色薄斑块，上面有水垢(gydF4y2Ba 图1gydF4y2Ba而且gydF4y2Ba 2gydF4y2Ba)．远程皮肤科医生指出，图像质量受到患者位置和照明的限制，导致发光伪影，并指出进一步了解潜在暴露史和旅行史将有所帮助，特别是排除汉森病。由于广泛的鉴别和无主要诊断，他被转介到现场会诊。他亲自检查发现背部有明显地理位置的色素沉着、萎缩和皱纹斑块(gydF4y2Ba 图3gydF4y2Ba)和前双肩、左侧和上臂，以及男性乳房发育症。鉴别诊断包括Gougerot-Carteaud融合性和网状乳头状瘤病、痣、体癣和盘状红斑。进行穿刺活检，发现最符合湿疹性皮炎。患者使用0.1%曲安奈德乳膏治疗，并没有返回预定的随访预约。gydF4y2Ba

一位60岁的男性，左前臂上有3周的瘙痒性粉红色丘疹，旁边有纹身的皮肤。提交的照片显示1-2 cm浅粉色斑块，包含3个4-6 mm的粉红色丘疹，鉴别诊断包括结节病、非典型分枝杆菌感染、过敏反应、苔藓样反应、假淋巴瘤，以及节肢动物突击和毛囊炎。远程皮肤科医生指出，图像质量受到所提供的有限解剖视图的影响(gydF4y2Ba 图4gydF4y2Ba)．患者给予0.05%二丙酸倍他米松乳膏，每日2次，持续2周。3周后，他在办公室被发现有一个粉红色的环状斑块，上面有鳞屑(gydF4y2Ba 图5gydF4y2Ba)，这是可疑的体癣，这是证实了氢氧化钾制剂(KOH制剂)显示菌丝。患者经1%酮康唑乳膏外用治疗，皮疹消退，无复发。gydF4y2Ba

26岁男性，左脸颊出现圆形粉红色斑块，内有丘疹和糜烂，就诊于远程皮肤科。在他转诊的时候，转诊提供者已经用局部克霉唑治疗这一斑块。患者报告说，他在发病前几天戴了口罩，参加了彩弹和柔术，随后不久出现了病变。他报告说，病变开始是一个丘疹或囊泡，然后发展成斑块。提交的单一临床图像显示左脸颊的有限视图(gydF4y2Ba 图6gydF4y2Ba)．远程皮肤科医生的鉴别诊断包括脓疱病、面癣、马氏肉芽肿和接触性皮炎。远程皮肤科医生建议转诊提供者获得斑块的浅表细菌培养，继续克霉唑，并开始经验性治疗与强力霉素如果患者不能返回培养。患者随后报告皮疹进展，并计划于1周后与皮肤科医生进行面对面访问。当时，最初的病变已经结痂，并在他的左上内侧脸颊、左鼻梁和左鼻翼上发现了新的皮瘤分布(gydF4y2Ba 图7gydF4y2Ba)．临床诊断为带状疱疹，给患者开了口服阿昔洛韦，皮疹随后消退。gydF4y2Ba

一名63岁的男性被提到远程皮肤科评估7个月的历史，一个扩大的鼻部病变。远程皮肤科医生复查了图像，描述了鼻尖和鼻翼上似乎有鳞屑或硬皮的红斑斑(gydF4y2Ba 图8gydF4y2Ba)．远程皮肤科医生提供的鉴别诊断依赖于纹理特征，包括光化性角化病(如果病变是粗糙的)和剥脱性丘疹性酒渣鼻(如果纹理不是粗糙的)。远程皮肤科医生要求额外的纹理信息。由于皮肤纹理信息不完整，患者被转介到现场就诊，检查结果显示没有覆盖鳞片或粗糙提示光化性角化病，也没有提示鳞状细胞癌的特征。他否认有面部潮红或痤疮或脓疱发作史。他被临床诊断为毛细血管扩张，可能是由于皮肤日光病，没有进一步的治疗建议。gydF4y2Ba

69岁男性，唇部起泡2个月，皮肤脱皮，疼痛对凡士林无反应。所提交的图像显示局灶性糜烂伴出血性结痂和囊泡(gydF4y2Ba 图9gydF4y2Ba)，鉴别包括单纯疱疹病毒(HSV)、多形性红斑、接触性皮炎、寻常型天疱疮和副肿瘤性天疱疮。远程皮肤科医生指出，患者没有被问及类似的皮疹史、口腔粘膜受累史或相关症状，包括疼痛或灼烧，这将有助于诊断。咨询师还建议获得HSV/水痘带状疱疹病毒病毒培养物并应用润肤剂，并安排患者进行办公室皮肤科预约。在第一次亲临就诊期间，糜烂和囊泡逐渐消失(gydF4y2Ba 图10gydF4y2Ba)，并从局部侵蚀中提取细菌培养物，培养出耐甲氧西林的细菌gydF4y2Ba 金黄色葡萄球菌gydF4y2Ba．他用强力霉素治疗，裂缝愈合了。其后唇部又出现蛀牙(gydF4y2Ba 图11gydF4y2Ba)并进行活检，病理最符合苔藓样皮炎。他接受0.1%曲安奈德乳膏治疗，症状缓解。gydF4y2Ba

一名41岁的男性，没有已知的性传播感染史，因1个月不变的不柔软的阴茎皮疹而被送往远程皮肤科。他是一夫一妻制，他的女性伴侣没有类似的皮疹。所提交的影像显示阴茎背侧有一簇明显的深囊泡或脓疱(gydF4y2Ba 图12gydF4y2Ba)以及有文献记载的1.5-2厘米耻骨上淋巴结肿大。远程皮肤科医生注意到在图像中很难区分囊泡和脓疱，并建议获取药物史以及生殖器囊泡和脓疱的病毒和细菌拭子培养。鉴别包括感染性和炎症性病因，包括HSV、性病淋巴肉芽肿和固定药疹。安排患者亲自进行评估(gydF4y2Ba 图13gydF4y2Ba)，在此期间获得剃须活组织检查，显示异物巨细胞反应，提示表皮包涵囊肿破裂。gydF4y2Ba

一名66岁的男性，有1至2年的鼻部色素沉着丘疹病史，被建议进行远程皮肤病学咨询。远程皮肤科医生注意到所提供的两张皮肤镜图像焦距很差(gydF4y2Ba 图14gydF4y2Ba而且gydF4y2Ba 15gydF4y2Ba)，并没有提交恶心的图片。因此，咨询师无法根据所提供的临床图像提供鉴别诊断，患者被转介到现场就诊。在办公室就诊期间，检查发现鼻梁上有一个5-6毫米的黑色薄丘疹，并有一团水垢(gydF4y2Ba 图16gydF4y2Ba)与刺激性脂溢性角化病与黑色素瘤的差异。对病变进行剃须活检，诊断为着色型基底细胞癌。病人被转诊做莫氏手术。gydF4y2Ba

从我们的病例分析中，我们确定了多个可能导致这些病例中SAF远程皮肤病学咨询和亲自访问之间诊断不一致的因素。其中一个因素是图像质量差，包括使用明亮的照明来产生闪光(病例1)，提交的照片只显示了部分视图，而没有显示所涉及的整个解剖区域(病例1、2、3和7)，以及图像聚焦不良(病例7)。这些病例说明了教育适当的图像采集技术的重要性。遵循先前发表的最佳实践[gydF4y2Ba 21gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 22gydF4y2Ba以及对提交照片的提供者的持续反馈可能有助于随着时间的推移提高照片质量。gydF4y2Ba

在某些情况下，由转诊临床医生提供的附加临床病史或诊断检查将有助于缩小鉴别诊断。例如，如果转诊提供者进行了诸如浅表伤口培养、病毒培养、KOH制剂(病例2、3和5)或皮肤镜(病例7)等床边诊断，则诊断准确性可能会提高。皮肤镜的使用以前已被证明是远程皮肤病学项目的有用工具，特别是在色素病变的评估中[gydF4y2Ba 12gydF4y2Ba］．改善转诊提供者在使用这些诊断模式方面的培训可能有助于向皮肤科医生提供临床数据，从而提高诊断准确性。此外，许多病例说明了完整的相关病史的重要性。例如，在病例6中，类似的水泡性皮疹、口腔黏膜受累、感染区域新暴露、相关疼痛或灼烧的临床病史将有助于区分HSV、多形性红斑、接触性皮炎或天疱疮。同样，加强对转诊提供者有关某些皮肤病学表现的问题的教育(即，询问大疱性出疹是否涉及口腔黏膜)将帮助他们获得最佳病史，以帮助诊断。gydF4y2Ba

即使有高质量的图像，由于视觉限制和无法评估纹理特征，一些形态特征可能很难用照片来欣赏。例如，在病例4中，触诊检测鳞屑和硬结可能有助于远程皮肤科医生区分光化性损伤与毛细血管扩张，远程皮肤科医生解释最初提交的图像为明显覆盖鳞屑或结痂的病变，这是没有亲眼看到的。病例6还强调，囊性、脓疱性和水泡性结构有时仅从照片上很难区分，这取决于拍摄照片的角度和光线。这些病例突出了远程皮肤病学服务固有的诊断局限性。gydF4y2Ba

最后，一些因素，如皮肤病变的非典型表现和随时间的演变，并不是远程皮肤病学所特有的，也可能发生在最初的亲自访问中。例如，即使患者因非典型表现而亲自就诊，多个病例仍然具有诊断挑战性(病例1、5和6)。此外，病例2和3突出了形态和分布如何随时间演变，导致疑似诊断的变化。远程皮肤病学可能对具有典型症状的病例具有最高的效用，因为不寻常的症状可能很难让远程皮肤医生在没有亲自评估和可能的皮肤活检的情况下自信地处理。认识到这些局限性也有助于适当选择更有可能从面对面接触而不是远程皮肤科就诊中受益的患者。即使患者可以通过远程皮肤病学进行管理，如果患者的病情或形态从最初的远程皮肤病学咨询时间发生变化，患者和提供者保持随访以确保对管理和持续支持的适当反应也很重要。gydF4y2Ba

我们的研究具有重要的意义，因为异步和其他类型的虚拟护理的使用持续增加[gydF4y2Ba 9gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 10gydF4y2Ba]，因为通过远程皮肤病学进行的错误诊断或没有及时转介到现场就诊可能会对患者产生潜在的负面后果。例如，病例2强调了远程皮肤科医生对体癣的错误诊断和倍他米松的处方可能导致了皮疹的进展，尽管由于其不典型表现，在首次亲自访问时也可能没有做出正确的诊断。在病例7中，考虑到不确定的图像，及时转诊是至关重要的，这使得患者能够接受活检，从而诊断为着色型基底细胞癌。gydF4y2Ba

为了提高SAF咨询的质量和降低诊断不一致率，我们提倡使用标准化指南来帮助提高SAF远程皮肤科咨询的质量，包括图像质量和适当的检查。除了美国远程医疗协会已概述的指导方针外[gydF4y2Ba 21gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 22gydF4y2Ba]，我们的研究强调需要适当的照明指南，皮肤镜图像的例子，在患者病史中询问某些形态学表现的相关问题，以及在提交会诊前进行某些建议的诊断测试。gydF4y2Ba

此外，SAF会诊的教育价值应继续被强调，以帮助提高会诊质量和确保最高水平的诊断准确性。随着SAF远程皮肤病学的使用和提供者之间关于患者医疗管理的反复对话的增加，转诊提供者获得最佳病史和诊断检测的能力也可能得到改善。例如，先前的研究强调了SAF远程皮肤病学系统在提高初级保健提供者的皮肤护理知识方面的教育潜力[gydF4y2Ba 23gydF4y2Ba］．还应鼓励远程皮肤科医生与转诊提供者进行教育，以确保这种持续的学习过程。gydF4y2Ba

我们研究的优势包括对特定病例的深入分析，以及对同一患者的远程皮肤病学和面对面咨询的并排比较。虽然已经发表了几项关于诊断不一致性总体比率的研究，但估计约为39%-67% [gydF4y2Ba 12gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 17gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 19gydF4y2Ba]，据我们所知，还没有人提出个案分析来说明和比较同一患者的远程皮肤病学和亲自访问。gydF4y2Ba

我们研究的一些局限性包括样本量限制了我们在所有诊断一致性病例中推广的能力，尽管我们打算对较少的病例进行更深入的研究。此外，只有一名远程皮肤科医生审阅了转诊提供者提交的每张图像，这可能会引入一种可能性，即诊断的不确定性可能是由于单个远程皮肤科医生对诊断的满意程度，而不是远程皮肤科的固有局限性。远程皮肤科医生在除第二个病例外的所有病例中都与现场皮肤科医生不同，因此远程皮肤科医生和现场皮肤科医生在经验和舒适度上的一些差异可能导致了不一致的诊断。gydF4y2Ba

总的来说，这些病例强调了可能导致远程皮肤科医生和亲自皮肤科医生之间诊断不一致的因素，以及确保在适当的时候通过随时可用的亲自访问支持远程皮肤科服务以在这些病例中实现正确诊断的重要性。我们还强调了对转诊提供者进行持续教育的重要性，以确保最佳的病史和诊断检查，提高咨询质量，并制定提交转诊的标准化指南。gydF4y2Ba

远程皮肤病学可以为患者提供实质性的好处，认识到其局限性和减轻这些病例中确定的因素，为提高SAF远程皮肤病学服务的质量和诊断准确性提供了机会。gydF4y2Ba