心力衰竭(HF)是一种进行性临床综合征，表现为心功能异常，表现为心排血量减少和充血[ 1，通常会导致急性代偿失代偿期。心衰通过药物治疗进行管理，并辅以自我保健建议，强调饮食调整、每日体重和症状监测[ 1， 2］．然而，患者对这些治疗的依从性可能具有挑战性，药物和饮食不依从率分别为50%和22% - 50% [ 3.- 7］．不依医嘱与心衰住院和死亡风险增加有关，这加剧了心衰的经济负担[ 8］．

目前，大量的行为和营养咨询发生在临床环境中，由卫生保健提供者(HCPs)提供咨询，包括医生和护士，并根据需要咨询药剂师和注册营养师，以支持心力衰竭患者的管理和坚持[ 9- 12］．这种教育的提供可能会受到卫生服务提供者缺乏知识、时间和补偿的限制[ 13］．此外，心衰患者，特别是生活在农村和偏远地区的患者，可能无法获得这些专业人员的帮助，即使他们获得了这些专业人员的帮助，HCPs也无法对患者进行监测，并就患者的日常进展提供实时反馈。考虑到治疗依从性与心衰结果的临床相关性以及患者可能经历的现实挑战，支持依从性的举措被美国心脏协会强调为优先行动领域也就不足为奇了。 14］．

移动医疗(mHealth)技术提供了改善依从性和支持心衰管理的机会。一些随机对照试验研究了基于运动健康的干预对心衰的影响，报告了心血管和全因死亡率、纽约心脏协会级别、左室射血分数的显著改善 ，生活质量和身体机能[ 15- 18］．基于健康的干预措施通过传递健康信息、监测临床环境外的患者症状和支持患者教育来支持心衰患者护理的交付和连续性，从而改善结果[ 19， 20.］．现代移动医疗工具，如移动应用程序，也能够以一种比其他电子医疗干预措施(如远程监测)更少资源密集型的方式提供实时反馈[ 19， 20.］．多项系统综述报道，用于心衰的移动健康应用程序改善了患者的自我护理行为，以及患者的自我效能、自信和与HCPs的沟通，为支持心衰患者坚持治疗和自我管理提供了一种潜在的经济有效的解决方案[ 21- 24］．

在现有的支持心衰管理的应用程序中，根据已建立的评级量表进行评估时，很少有基于内容、特性和功能的高质量应用程序[ 24， 25］．事实上，有人认为许多应用程序需要重新设计，因为缺乏适当的功能来吸引患者进行自我护理，并且未能满足心衰人群的需求和动机[ 24］．相比之下，设计良好的移动健康应用程序整合了患者和hcp的输入，更有可能满足hcp的需求，导致整体上更好的接受度，hcp也愿意采用并向患者推荐此类工具[ 26］．此外，HCPs对支持心衰患者管理所需的条件有独特的理解[ 27］．一些研究探讨了HCPs对使用基于技术的干预措施进行心衰管理的看法[ 28- 30.］．然而，这些研究只关注基于移动电话的干预措施，用于无线蓝牙远程监测患者症状、短信短信和以传感器为中心的移动健康应用程序，而没有捕捉到使用更先进的应用程序的HCPs对移动健康干预措施的看法，这些应用程序本身具有独特的机遇和挑战。确定HCPs对心衰管理移动应用程序使用的观点和态度可以为此类应用程序的有效设计提供信息，包括其功能和内容，增加应用程序在这一人群中采用的可能性。因此，本定性描述性研究的目的是确定HCPs在使用移动健康应用程序支持心衰患者管理方面的观点(需求、动机和挑战)。为了本研究的目的，HCPs包括心脏病专家、护士和护理从业人员。

本研究采用定性描述性设计。这种设计植根于自然主义研究，可以对日常数据进行有意义的总结，并已被用于为健康干预措施的开发提供信息[ 31］．这项研究遵循定性研究的COREQ(定性研究报告综合准则)指南[ 32］．研究团队包括一名博士研究生(BS);2名在HF、数字干预研究和定性方法(JA和ML)方面具有专业知识的教师;心衰心脏病专家(SM);以及具有定性专业知识(MS)的社会科学家。面试官和参与者之间没有事先的关系。

该研究得到了安大略理工大学研究伦理委员会(14882)的批准，并获得了所有参与者的知情同意。

目的抽样用于招募在加拿大心衰门诊项目工作的心脏病专家、护士和护理从业人员。注册营养师和药剂师被排除在外，因为他们不是心衰患者的主要护理点。招募是通过加拿大心脏衰竭协会发布的广告和电子邮件以及滚雪球抽样方法进行的。通过电子邮件邀请符合条件的参与者参与。参与者填写了一份基于网络的同意书。参与者获得了20加元(15美元)的礼品卡作为他们参与研究的补偿。

2019年2月4日至2020年6月4日期间，对参与者进行了一对一的15分钟英语电话采访。电话访谈为研究人员和参与者提供了灵活性和便利性，是一种可接受的定性数据收集方法[ 33， 34］．面试官(BS)在每次面试中和之后都会记录现场笔记，其中包括关于独特想法和见解以及面试经验的反思备忘录。参与者在面试前会收到面试问题。

访谈由半结构化访谈指南指导( 多媒体附件1)，其中包括8个反映研究目的的开放式问题。这些问题补充了研究调查和释义，以进一步澄清参与者的回答并促进讨论。访谈指南是根据专家共识制定的，并以创新扩散理论为依据[ 35]，被广泛用于指导创新的开发和评估。访谈问题反映了影响创新采用的五个主要因素:(1)相对优势是指一项创新被视为优于标准护理的程度，(2)兼容性是指创新与采用者(如患者)的需求和价值观的一致程度，(3)复杂性是指创新的难度，(4)可试验性是指创新在用户使用前可以测试的程度，以及(5)可观察性是指创新提供结果的程度。访谈指南由研究团队成员审查和批准，以确保问题和调查的清晰和适当性。该指南是由研究团队外部的心衰心脏病专家进行试点测试的。

访谈使用录音机进行录音，并手动逐字抄录(BS和SG)。笔录中使用了假名，以保护参与者的身份和保持匿名性。所有可识别的信息都从记录中删除了。一名研究助理通过将文字记录与录音进行比较来核实逐字记录，以确保准确性。

在电话采访之前，参与者完成了一份简短的网络问卷，询问他们对使用技术管理心衰的看法，以及与支持患者饮食和药物依从性相关的障碍。这些问题是根据文献中已知的与药物和饮食依从性相关的障碍和促进因素而提出的。问卷由10个李克特量表式的问题组成，答案选择范围从0到3(我不知道，同意，中立，不同意)。社会人口学信息，包括年龄、性别、从业年限和职业角色也被收集。研究团队对问卷的外观效度和内容效度进行了验证。

在分析之前，所有参与者都收到了他们的成绩单 成员检查，正如Lincoln和Guba所描述的[ 36]，以核准逐字纪录本及核实其准确性。只收到了很小的修改，并纳入最后的记录，确保了数据的可信性。为了准备数据分析，每次访谈的音频记录、文字记录和现场笔记都被反复审查。将转录本导入NVivo软件(version 12.0;QSR International)，它支持内容分析。转录本由两名独立研究者(BS和MS)进行归纳编码。接下来是代码的比较、代码的协作讨论(用于编码器之间的协议)、代码的扩展以捕获子代码，并最终将代码分组为共同主题。为了本研究的目的，一个主题反映了参与者关于使用移动应用程序进行心衰管理的观点(需求、动机和挑战)。在与研究团队的定性专家(ML)以及首席研究员(JA)的讨论中，对主题进行了审查和最终确定。

问卷数据采用描述性统计进行汇总。分类变量以频率和百分比表示，连续变量以均值和SDs表示。

共有21名HCPs(心脏病专家:n= 8,38%;护士:n=6, 29%;护士从业人员:n= 7,33%)参与。参与者的平均年龄为42.9岁(SD 8.6岁)，81%(17/21)为女性。参与者作为HCPs的从业年限包括1至5年(1/ 21,5%)、6至10年(6/ 21,29%)、11至15年(5/ 21,24%)、16至20年(1/ 21,5%)和>20年(8/ 21,38%)。

问卷数据显示，HCPs同意技术可以有效地帮助患者坚持他们的处方药(19/ 21,990 %)和饮食要求(16/ 21,976 %; 图1)．支持患者饮食和药物坚持的障碍包括药物成本和经济负担(16/ 21,76%)，阅读食品标签和识别低钠产品的困难(11/ 21,52%)，患者不如实服药(14/ 21,67%)或饮食摄入量(17/ 21,81%; 图2而且 3.)．

从电话访谈中确定了五个主题，反映了参与者对使用移动应用程序进行心衰管理的观点。这些因素包括参与者感知到的影响应用程序采用的因素、改善护理的提供、促进患者参与护理、通过教育为患者提供支持，以及参与者对其患者应用程序功能的看法。

大多数参与者认为应用程序可能会对他们的生活产生积极影响 能够提供远程和及时的护理，包括远程监控、药物滴定和检查，所有这些都可以及时提供护理。还有人认为，通过提供远程护理的机会，应用程序可以做到 限制门诊次数，节省病人的时间和资源，包括去诊所的路费和停车费。有人表示，有时患者在安排和诊所预约旅行方面面临困难;因此，应用程序可能会让护理更容易获得。一个HCP提供了一个应用程序如何在实践中支持远程护理的例子:

与传统的远程医疗服务相比，应用程序还可以提供额外的好处。有嘉宾表示:

此外，它们还可能 收集和评估实时健康信息，预防不良事件。参与者认为，应用程序可以收集有关心衰体征和症状的实时和日常数据，并可根据需要与HCPs共享。参与者认为重要的具体数据包括体重、血压、常见心衰症状(如肿胀和呼吸短促)、步数以及每日钠和液体摄入量。应用程序可以让医护人员评估这些数据的趋势，从而更好地评估患者。HCP的内容如下:

参与者认为，最终，通过能够远程收集、共享和评估健康信息，应用程序有潜力识别恶化的临床体征和症状，以及不良临床事件的诱发因素，从而实现早期干预和预防心衰住院。有嘉宾提出以下意见:

此外，人们认为，使用人工智能的应用程序可以提醒HCPs需要立即护理的患者。其中一个HCP说明如下:

参与者认为应用程序可以被使用 培养独立、意识和自信在病人中间，因为他们可以 支持健康目标的建立，并提供反馈和强化。应用程序可以鼓励患者“拥有自己的疾病”，并“授权”他们参与自我护理活动。此外，它们还可以让患者了解自己的疾病和健康状况。研究表明，应用程序可以支持患者设定目标，并“指导他们制定明智的目标”(即具体、可衡量、可实现、相关和及时的目标)，并挑战患者随着时间的推移改善他们的健康行为。有嘉宾指出:

此外，参与者认为，应用程序为患者提供了一个机会，“不断加强对推荐给他们的饮食和药物的心力衰竭教育。”应用程序还可以根据患者的心绞痛症状和特定的药物和饮食摄入行为为患者自动生成反馈，否则在诊所就诊时很难提供这些反馈。与会者提出以下意见:

几位与会者认为，采用应用程序进行心衰管理可以 协助病人与他们的医护人员建立联系和沟通．这可能包括为患者和hcp整合消息功能，这可以作为一种比传统电话更有效的通信方法。一位环保顾问评论如下:

这种类型的交流可以让患者实时写下问题，并与他们的hcp进行背靠背的交流，这可以导致关于他们的护理的更开放的对话。有嘉宾的意见如下:

使用心衰移动应用程序的一个经常被提及的机会是它们可以帮助患者 监测和跟踪自我护理活动和指标。参与者认为，如果心力衰竭应用程序允许患者通过手动输入食物摄入量和扫描食品标签来跟踪他们的饮食，包括钠和液体摄入量，这可能是有益的。与会者发言如下:

除了跟踪饮食摄入量，参与者还看到了应用程序跟踪患者身体活动(即步数)以及患者症状(即每日体重、血压和脉搏)的机会。有人建议，心力衰竭的应用程序可以直接链接到其他跟踪症状、饮食或运动的应用程序(例如MyFitnessPal)，让患者在“一个地方”拥有所有信息。

应用程序被视为患者获取信息的媒介 获取资源．这包括有关心衰、心衰指南和症状以及心理健康支持的信息。一些参与者认为，在web上可用的心梗管理资源(例如，加拿大心脏和中风基金会网站)将以应用程序的形式对患者有益，因为应用程序可以通过视觉、交互和视频以更吸引人的方式呈现信息。一位参与者看到了应用程序根据患者的地理位置定制患者资源的独特机会:

使用应用程序进行心衰管理的一个普遍认为的好处是应用程序有可能提供便利 与营养相关的教育。由于限钠是心衰管理饮食教育的重点，我们认为应用程序可以向患者介绍钠的建议摄入量、常见的膳食钠来源以及食物中的钠含量。膳食钾也被认为是心衰患者教育的重要组成部分。与会者提出以下意见:

应用程序还可以支持食品技能开发，如阅读包装食品上的食品标签、食物准备和“烹饪素养”。几位参与者还发现，应用程序可以提供信息，指导患者摄入和避免哪些食物，以及提供饮食提示(例如，在作弊日控制钠摄入量和控制口干)，可接受的低钠替代品和低钠食谱:

提供获取药物相关信息的途径这是应用程序的另一个好处。多位参与者发现，如果患者意识到药物处方的目的和“跳过几剂的风险”，他们可能会更好地坚持服用心衰药物:

其他被认为有益的药物相关信息包括个性化药物清单，其中包括相关信息，如名称(即品牌和仿制药名称)和剂量，以及处方药和非处方药的药物相互作用和副作用信息。与会者发言如下:

参与者认为对患者有用的应用程序功能包括g amification， 提醒和警报, 食物扫描仪．与会者对应用游戏化的看法不一。他们中的一些人认为，针对心衰的游戏化应用程序可能会吸引某些患者，如果设计得当，它可以是“有趣的”、“愉快的”、“吸引人的”和“互动的”，这可以促进学习。其中一个例子是在应用程序中嵌入测试病人对疾病管理的知识。其他参与者质疑刺激某人健康的好处，以及患者是否愿意玩游戏，认为这是一项额外的任务。一位参与者表示，他们“从未在应用程序中见过成功的心血管游戏化”。有人指出，游戏化可能是一个有吸引力的功能，尤其是对“年轻”心衰患者;然而，它可能是“贬低”或不适合心衰患者，他们平均年龄较大。HCPs认为，如果HF应用被游戏化，它需要以一种“成熟”的方式设计。与会者提出以下意见:

参与者表示，在应用程序中集成提醒和警报，以加强日常称重、液体摄入和锻炼，以及处方补充和医生预约，将是有帮助的。几乎所有参与者都认为，应用程序中的服药提醒对患者很有用，一些人建议患者可以选择个性化提醒和警报(即关闭它们)。有人提到，患者经常被开具多种药物，每天多次服用，以治疗心衰和其他合并症;因此，他们可能会因为健忘而难以坚持服药。一位HCP评论如下:

参与者认为应用程序中另一个有用的功能是食物扫描仪的集成，患者可以拍下他们的食物盘或扫描食物标签(即营养成分表)，然后显示营养信息，如钠含量和卡路里:

据我们所知，这是确定心衰心脏病专家、护士和护理从业人员对使用移动应用程序进行心衰管理的观点的首批研究之一。总体而言，参与者对使用移动应用程序支持患者管理心衰持积极态度。他们确定了影响应用程序采用的因素(如患者年龄和技术访问)以及应用程序使用的机会，如改善护理服务，通过教育为患者提供支持，以及促进患者参与护理。参与者还认为，游戏化和小测验等应用程序功能对患者也很有用。我们的发现支持了之前的研究报告，即移动健康应用程序有可能成为具有成本效益的干预措施，优化护理提供并支持心衰患者的自我管理[ 22， 25］．

影响应用程序采用的感知因素与患者、临床实践环境以及应用程序本身有关，这与过去的研究结果一致[ 37- 39］．我们的参与者认为，影响应用程序采用的最常提到的因素之一是患者的年龄。几项研究的结果还指出，年龄是影响移动健康应用程序接受和使用的个人层面因素[ 37， 40- 42]因为大多数使用这些技术的人通常都比较年轻(年龄在35岁以下)，70岁以上的人使用移动应用程序的频率最低[ 40］．Cajita等人解释了这些发现[ 43他们发现老年人(年龄≥65岁)往往缺乏如何使用移动技术的知识。证据还表明，老年人在学习使用移动健康应用程序时自我效能感较低[ 44］．尽管有这样的发现，心衰患者的智能手机拥有率在所有年龄组中都相对较高(例如，50-64岁的人群中，智能手机拥有率为84%)，老年心衰患者也表现出愿意使用移动健康应用程序来支持心衰管理[ 45］．由于移动健康技术用于与健康相关的活动是一个新兴领域，预计老年人在使用应用程序进行心衰管理时可能会遇到一些困难并需要支持。然而，心衰患者使用手机应用程序的能力不应仅基于年龄;相反，与衰老相关的因素，如视力障碍和认知功能障碍，可能对使用应用程序支持心衰管理更有影响。无论如何，在设计和开发应用程序时，应该考虑可访问性功能来适应有特殊需求的用户。必须牢记这一点，以消除老年人之间的数字鸿沟，并促进更公平地使用和分配移动医疗技术[ 43， 45］．

hcp缺乏时间和工作量负担以及应用程序集成到临床工作流程的能力被认为是影响心衰管理应用程序采用的因素，特别是对于具有临床监测和患者-临床互动功能的应用程序。这些数据得到了最近2项综述的支持，其中工作和责任的增加以及缺乏与电子医疗记录的整合是最常见的临床医生层面的数字健康采用障碍[ 38， 39］．大多数用于心悸管理的移动医疗工具侧重于远程监测，HCPs认为这是时间和资源密集型的，因为这些工具可以产生更多基于网络的数据，额外的行政工作，并增加与患者的沟通和互动[ 29］．目前尚不清楚支持各种其他功能(如教育和行为改变)的移动应用程序在心衰管理环境中是否存在类似的挑战，尽管在一般使用技术提供医疗保健时，其中一些工作量问题可能很常见。HCPs可能还需要为患者提供培训，以支持使用移动健康工具，这是我们研究参与者确定的一个问题。有证据表明，如果临床医生认为移动医疗工具不能减少他们的工作量，他们就不太可能采用移动医疗技术[ 46， 47］．这对患者使用移动医疗有直接影响，因为患者对这些工具的采用往往取决于HCPs的建议[ 48］．为了解决hcp对移动医疗工作量的关注，必须将他们视为移动医疗技术开发和实施的利益相关者。根据Davis等人的建议[ 49]和Radhakrishnan等人[ 50对于远程监测和远程医疗技术，我们强调在移动医疗应用程序的设计、开发和实施阶段让HCPs参与进来的重要性，以最大限度地提高此类应用程序的相关性和可用性，从而使整体更好地吸收和采用。此外，执业和接受培训的保健医生应接受充分的使用数字保健技术的教育[ 38提高他们对这些工具的熟悉度和舒适度，从而提高他们对这些工具的接受和吸收[ 51］．与电子医疗记录和临床工作流程的适当整合也可促进移动健康应用程序的采用[ 38， 49］．

本研究的参与者看到了使用应用程序进行心衰管理的几个机会。值得注意的是，参与者认为应用程序可以通过提供饮食和营养信息以及药物相关信息来支持心衰患者。然而，相比之下，大多数心衰管理应用程序都专注于日常症状监测，只有少数应用程序涉及饮食和药物治疗[ 24， 25， 52］．此外，在包含饮食和药物的应用程序中，重点是跟踪行为，这些应用程序未能包含与饮食和治疗相关的关键知识和技能，例如低钠饮食和解读食品标签以及药物相互作用和副作用的信息，这些都是本研究参与者确定的重要特征;例如，根据我们的问卷数据，52%(11/21)的参与者同意患者难以阅读食品标签和识别低钠产品。虽然这些不是患者报告的数据，但这表明HCPs看到了移动健康应用程序在症状监测之外的机会。尽管如此，这些与饮食和药物相关的客观措施将有助于促进依从性，促进有针对性的行为改变，并支持患者形成管理心衰的基本技能和习惯。

这项研究独特地探索了HCP对HF手机应用中可能有用的功能的看法。其中一个被广泛讨论的功能是游戏化。游戏化是指在现实生活或非游戏环境中使用游戏设计机制。 53］．游戏技术的使用是吸引、激励和维持个人健康行为改变的有效方法[ 54- 56]，而这些技术(如目标设定、强化和社会连接)与已证实的健康行为改变技术密切相关[ 53］．然而，在移动健康中使用游戏化是一个新兴概念，正在营养、体育活动、糖尿病、心理健康和心血管疾病(包括心衰)的背景下进行探索。在我们的研究中，与心衰患者游戏化相关的观点是混合的，一些参与者认识到它可以是一个吸引人的参与性应用程序功能，而另一些人则质疑它是否适合老年心衰患者。有趣的是，Radhakrishnan等人[ 57]在高龄HF患者(年龄≥55岁)中对一款集成了当代游戏技术的HF移动应用程序进行了原型测试，并报告了该HF数字游戏易于玩，有趣，有助于了解HF，并显著提高了HF自我管理知识。这项研究[ 57]及其他[ 58- 60]表明游戏化可能是增加疾病相关知识和支持心衰自我管理的有效媒介，甚至在老年人中也是如此[ 61， 62］．

我们的研究包括值得讨论的潜在局限性。尽管电话访谈产生的数据与面对面访谈产生的数据相当，但这种定性访谈方法存在一些局限性，包括无法观察和回应视觉线索，缺乏上下文数据，以及在建立参与者-访谈者关系方面存在潜在挑战[ 33］．尽管存在这些限制，但使用电话访谈在我们的研究中是有利的，因为它允许地理上的灵活性和一种有效的节省成本和时间的方法，可以适应参与者的日程安排。此外，我们的部分数据收集期恰逢COVID-19大流行，这可能改变了医疗保健服务提供者在临床实践中使用技术的观点，因为必须向远程护理和远程医疗使用过渡。此外，我们的许多参与者是女性，尽管心脏病专家、护士和护士从业人员的观点也同样有代表性。本研究中HCPs的视角仅限于心脏病专家、护士和护理从业人员。我们承认其他医疗保健专业人员，如家庭医生、营养师和药剂师可能持有不同的观点。最后，我们认识到，我们自己的信念和假设可能会有偏见的研究结果;但是，我们采取了一些措施来减少这些偏见。这些步骤包括专家评审访谈指南，使用多个数据源(访谈和问卷)，访谈者的现场记录，以及2名研究人员的独立编码。我们还提供了参与者的引用，以证实我们的发现和解释。

这项研究表明，心脏病专家、护士和护理从业人员普遍对使用移动健康应用程序来支持心衰患者的管理持积极态度。报告还指出了应用普及的几个挑战和机遇。卫生保健cps是卫生保健服务的守门人;因此，它们是在实践中成功采用和实施移动医疗技术的一个组成部分。虽然HCPs可能不是移动健康应用程序的主要用户，但他们对这些应用程序的感知优势及其与患者护理和需求的兼容性程度的看法，以及HCPs对支持心衰患者管理所需的独特理解，将影响患者使用此类应用程序管理病情的决定。我们的研究结果支持了在移动健康应用程序的开发和实施中，包括HCPs的观点的重要性，他们是将此类技术整合到常规临床实践中的关键利益相关者。