心血管疾病(CVD)约占英国所有死亡人数的三分之一，对英国国家卫生服务体系(NHS)造成了巨大的经济负担，费用估计为14亿英镑(183亿美元)，而且还在不断上升[gydF4y2Ba 1gydF4y2Ba］．流行病学和实验研究已经建立了低水平的职业和休闲时间体育活动(PA)与心血管疾病风险增加之间的密切联系[gydF4y2Ba 2gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 5gydF4y2Ba]，最近的一项元分析结果也支持这一观点[gydF4y2Ba 6gydF4y2Ba]，该研究发现，在男性和女性中，中等职业和休闲时间PA与心血管疾病风险之间存在显著关联。此外，大量证据表明，参与PA与CVD代谢危险因素和CVD相关死亡率的改善有关[gydF4y2Ba 5gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 7gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 8gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

PA影响CVD发展的主要危险因素，包括低密度脂蛋白的降低[gydF4y2Ba 9gydF4y2Ba]及维持正常葡萄糖耐量[gydF4y2Ba 10gydF4y2Ba］．此外，体重减轻或维持体重也有保护作用[gydF4y2Ba 11gydF4y2Ba以及它对身体活跃的人血压的影响。缺乏PA和高水平的久坐行为会产生消极的生理反应[gydF4y2Ba 12gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 13gydF4y2Ba］．研究表明，长时间的久坐行为会对心血管系统产生不利影响，包括心功能、每搏量、心排血量、心率、血栓栓塞事件[gydF4y2Ba 14gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 15gydF4y2Ba]，以及葡萄糖耐受不良[gydF4y2Ba 16gydF4y2Ba］．综上所述，这些研究结果表明，PA的人群水平的提高和久坐行为的减少可能对降低CVD发病率和死亡率至关重要。gydF4y2Ba

英格兰、苏格兰、威尔士和北爱尔兰的首席医疗官强调了增加PA和减少久坐行为对预防非传染性疾病的重要性gydF4y2Ba 开始活跃，保持活跃gydF4y2Ba文献[gydF4y2Ba 17gydF4y2Ba］．英国卫生部目前建议成年人每周至少进行150分钟中等强度的PA运动，以获得切实的健康益处[gydF4y2Ba 17gydF4y2Ba］．然而，尽管PA有众所周知的心血管疾病相关和普遍的好处，但只有一小部分成年人符合这些政府指南，英国60%的男性和70%的女性缺乏足够的运动来有益于他们的健康[gydF4y2Ba 18gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

目前，人口水平的低PA水平部分通过初级保健筛查项目解决，包括英国的NHS健康检查项目。这种健康检查项目筛查风险因素，包括低PA，有助于心血管疾病和2型糖尿病的发病率，然后指示个人进行适当的干预。例如，当在健康检查中发现PA低时，就会提示患者采取干预措施以提高PA。然而，在这些初级保健环境中提供给个人的PA干预很少与增加PA行为的最佳方法的现有证据相匹配，并且PA促进不是初级保健筛查计划的主要目标。虽然在初级保健机构中，最常用的促进PA的方法是开具PA处方和提供建议[gydF4y2Ba 19gydF4y2Ba]，有相当多的证据表明，这些方法不会产生持久的PA增加[gydF4y2Ba 20.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 21gydF4y2Ba]，最多26人需要接受PA建议，才能在6个月后达到推荐的PA水平[gydF4y2Ba 22gydF4y2Ba］．此外，即使是这些促进PA的最低限度的建议方法也只提供给一小部分需要PA干预的个人[gydF4y2Ba 23gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 24gydF4y2Ba]，这意味着在初级保健中现有的PA促进干预措施是次优的，而且提供的次数太少。gydF4y2Ba

实践中PA推广的问题可能反映了卫生保健提供者(HCPs)在提供有效的行为改变干预措施方面的知识、技能或动机水平的不足。现有证据表明，当包括来自自我调节理论的行为改变技术(bct)时，提高PA的干预最有可能成功[gydF4y2Ba 25gydF4y2Ba，包括自我监控、目标设定、行动计划、反馈和解决问题。然而，许多在初级保健工作的HCPs指出，缺乏关于如何提供这种自我监管干预措施的足够培训是实施的障碍[gydF4y2Ba 26gydF4y2Ba］．此外，HCPs可能面临额外的障碍，限制他们向患者提供PA促进干预的程度。例如，他们可能一开始就没有动力进行PA推广干预;他们可能认为PA推广不重要或不是他们职责的一部分;或者他们可能认为阻碍他们促进PA的障碍或冲突的优先事项，即使他们有动机这样做[gydF4y2Ba 27gydF4y2Ba］．帮助卫生服务提供者克服这些障碍对于确保卫生服务提供者能够在初级保健中提供有效的PA干预措施至关重要。gydF4y2Ba

高收入国家的研究表明，大约70%至80%的成年人每年至少去看一次全科医生[gydF4y2Ba 28gydF4y2Ba]许多人愿意与他们的初级卫生保健专业人员讨论健康行为的改变[gydF4y2Ba 29gydF4y2Ba]，初级护理在人口层面推广PA有很大潜力。为了充分利用这一覆盖面，初级保健HCPs需要有必要的知识和技能来有效地针对PA，有足够的动力这样做，有足够的自我效能来促进PA，并有基于证据的工具来帮助患者，因为他们试图增加他们的PA行为。为此，我们的小组开发了作为CVD预防药物的运动(MaMCVD)计划:一套两层的行为改变干预措施，旨在增加PA，从而减轻CVD风险。gydF4y2Ba

简而言之，MaMCVD是一种新的PA促进护理途径，包括两种基于理论的行为改变干预。第一次干预是向卫生保健专业人员(如全科医生、执业护士、卫生保健助理和健康改善从业人员)提供的，并基于卫生行动过程方法[gydF4y2Ba 30.gydF4y2Ba]和自我决定理论[gydF4y2Ba 31gydF4y2Ba］．它旨在培养HCPs在临床实践中促进PA的自我效能感和动机，并为他们提供超越传统建议和规定方法的行为改变干预所必需的知识和技能。第二次干预是针对患者的，基于HAPA [gydF4y2Ba 30.gydF4y2Ba]， SDT [gydF4y2Ba 31gydF4y2Ba]，以及自我调节理论[gydF4y2Ba 32gydF4y2Ba］．患者干预包括来自动机性访谈(MI)的技术，以增加患者在初级保健咨询期间改变行为的动机，并为患者提供一套基于网络的工具，他们可以通过这些工具自我调节努力，变得更加活跃。gydF4y2Ba

本研究旨在检验MaMCVD在初级保健环境中作为PA促进途径的可行性，确定招募和保留率，并提供效应量估计，以潜在地为最终随机对照试验(RCT)的权力计算提供信息。这些目标符合医学研究理事会制定和评估改善健康的复杂干预措施框架的第一和第二阶段[gydF4y2Ba 33gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

这项非随机试点可行性研究旨在研究一种新开发的PA护理途径，适用于罹患CVD风险增加的个体，并涉及HCP和患者水平的数据收集。该方案已注册(ISRCTN14582348)，并获得纽卡斯尔和北泰恩赛德1研究伦理委员会的批准(文献14/ES/0032)。所有的方法都是按照相关的指导方针和规定进行的。研究招募于2014年6月开始，最终研究数据于2015年5月收集。gydF4y2Ba

本研究的原始方案规定了随机对照试验;然而，由于招募初级保健组织的困难，这变成了一项非随机试验。此外，缩短了研究的长度，并改变了主要结果，以更好地反映本研究作为可行性试验的性质。这些变化的全部细节可在试验注册记录(ISRCTN14582348)中获得。gydF4y2Ba

我们小组以前为2型糖尿病患者开发初级保健PA促进途径的工作，为MaMCVD初级保健PA促进途径的开发提供了信息[gydF4y2Ba 37gydF4y2Ba］．MaMCVD的核心是一个集成的网站，为HCPs和他们的患者提供了单独的区域，以下部分将详细描述。gydF4y2Ba

配对gydF4y2Ba tgydF4y2Ba使用SPSS (SPSS Inc)中的检验(2-尾)来比较HCP结局的基线和随访水平。多重归责(gydF4y2Ba 我=gydF4y2Ba5)在3个月的随访中考虑缺失的患者数据。归责模型采用基线人口学信息和所有研究结果的基线及随访数据来预测所有研究结果的缺失随访值。配对gydF4y2Ba tgydF4y2Ba试验用于比较合并意向治疗数据集中患者预后的基线和随访水平。科恩gydF4y2Ba dgydF4y2Ba还计算了效应量和95% ci，以估计干预措施的潜在疗效，并为后续干预措施的测试提供样本量和功率计算[gydF4y2Ba 71gydF4y2Ba］．采用内容分析方法对HCPs访谈的定性数据进行检验。gydF4y2Ba

Newcastle and North Tyneside 1 NHS研究伦理委员会(文献14/ES/0032)给予了良好的伦理意见。所有研究参与者均知情同意。gydF4y2Ba

在这项研究中生成和分析的数据集没有公开，因为没有寻求或获得数据共享的伦理批准;然而，这些可以从通讯作者的合理要求。gydF4y2Ba

在英格兰东北部共有128个初级保健组织参与了这项研究。在128个接触的组织中，5个(3.9%)初级保健组织(即n=4, 80%的全科医生和n=1, 20%的社区卫生组织)愿意参与研究。然而，50%(2/4)的全科医生由于人员流动和缺乏可用资源来管理研究而退出了研究。gydF4y2Ba

在剩下的3个初级保健组织中，招聘包被邮寄给827名患者。在这827例患者中，84例(10.2%)知情同意参与研究，83例(10%)随后完成基线测量。这3家初级保健机构的招聘率分别为7%、11%和12%。在整个研究过程中，关于初级保健组织、HCPs和个人流动的详细信息可以在gydF4y2Ba 图1gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

共有11名hcp完成了网络课程和课后问卷调查。11例HCPs中女性7例(64%)，平均年龄38.8岁(SD 9.9;范围28-52)年。入选的HCPs为PA专家(5/ 11,46%)、执业护士(3/ 11,27%)、保健助理(2/ 11,18%)和全科医生(1/ 11,9%)，平均在职时间为7.1年。在11名HCPs中，7名(64%)以前接受过行为改变方法或bct方面的某种形式的培训。gydF4y2Ba

在完成网络课程后，HCPs报告了在实践中促进PA的自我效能感的增加，以及在实践中如何和在哪里促进PA的具体计划。习惯上也有较小的增加，而对PA提升的态度、PA提升的意图和目标冲突的报告变化则可以忽略不计。HCP结果的定量结果在gydF4y2Ba 表4gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

与医疗服务提供者的定性访谈显示，网络课程被广泛接受，并对MI技术的演示视频和一些互动教育元素表示赞赏。由于仍在使用过时的浏览器，部分医护人员在初级护理工作时无法从电脑工作站访问网上课程。在这些案例中，HCPs使用家用电脑或平板电脑完成了网络课程。gydF4y2Ba

在提供基线数据的83例患者中，44例(53%)为女性，平均年龄为57.5岁(SD 10.2岁);62人(75%)已婚或同居，41人(49%)兼职或全职工作，40人(48%)失业或退休。在83例患者中，15例(18%)未完成高中或同等职业教育，而25例(30%)完成了大学学位。大约70%(58/83)的参与者完成了3个月的随访措施，退出研究的患者与同时完成基线和随访评估的患者之间没有显著差异。gydF4y2Ba

对意向治疗数据的分析显示，从基线到随访，客观测量的MVPA每天显著增加9.6分钟(效应量CohengydF4y2Ba d =gydF4y2Ba0.77)。参与者还报告，在休闲时间，自我报告的总MVPA和MVPA都有良好的增加，久坐行为也有小幅减少，所有这些都具有效应值>CohengydF4y2Ba d =gydF4y2Ba0.44.在评估的心理变量中，患者报告在PA的自我效能、PA的行动计划、行动控制和PA的内在动机方面有良好的变化，效应大小介于Cohen之间gydF4y2Ba d =gydF4y2Ba0.46和CohengydF4y2Ba d =gydF4y2Ba0.60.大多数其他结果的效应量为 d =gydF4y2Ba0.30.gydF4y2Ba 表5gydF4y2Ba提供了ci的均值、SDs和效应量。gydF4y2Ba

在75名参加面对面会议并获得患者网站登录证书的患者中，35名(47%)至少登录过一次。在这35个人中，7人(20%)每周至少连续10周登录系统，在3个月的研究期间，平均登录次数为19.6次(平均每周登录1.5次)。在研究期间，最活跃的用户登录了156次，平均每周登录12次。关于使用基于web的干预的各个组成部分的进一步数据载于gydF4y2Ba 表6gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

这项非随机试点研究评估了MaMCVD的可行性，这是一套针对HCPs和患者的2种行为改变干预措施，可在初级保健环境中促进PA。MaMCVD旨在为HCPs提供所需的技能，以增加CVD风险患者的PA动机，并帮助他们解决在初级保健环境中促进PA的常见障碍。此外，它旨在为患者提供一套理论和循证工具，他们可以使用这些工具来自我调节他们的努力，以增加PA和降低CVD风险。gydF4y2Ba

在参与本研究的患者中，招募和保留率符合预期;然而，初级保健机构的招聘低于预期。这可归因于几个因素，包括在本研究开始前NHS内初级保健服务的重大重组。2013年，初级保健信托被解散，取而代之的是临床调试小组，这就产生了关于参与研究是否以及如何获得补偿的不确定性[gydF4y2Ba 72gydF4y2Ba］．此外，由于这项研究是由当地(而不是国家或国际)组织资助的，因此它没有资格被国家卫生研究所(NIHR)临床研究网络采用[gydF4y2Ba 73gydF4y2Ba］．采用《国家卫生条例》组合将为参与的初级保健组织提供额外的经济补偿和后勤援助[gydF4y2Ba 74gydF4y2Ba]超出本研究所提供的持续专业培训和后勤援助。在招募期间，与几个初级保健组织的研究负责人的谈话表明，薪酬不足和缺乏可用的工作人员是不参与研究的最常见原因。确定实践的额外补偿可能性，并确保初级保健研究网络采用研究，将是在更大的RCT中测试MaMCVD时改善初级保健组织招聘的关键。gydF4y2Ba

本研究中30%的患者退出率与在慢性疾病患者中测试其他(基于网络的)PA干预措施的研究报告相似[gydF4y2Ba 75gydF4y2Ba］．虽然我们试图通过邮寄明信片的方式收集参与者退出试验的原因，但这些明信片都没有退还给研究团队，我们无法收集这些信息。在任何MaMCVD的全面试验中，包括提高研究保留率的努力可能是值得的，特别是如果结果是通过较长的随访期来检查的。这可能包括根据患者的喜好为他们提供干预组件的选择(例如，仅网络，仅面对面，或两种选择)。对于hcp，在同一研究中接受和提供干预的潜在感知负担，以及与研究相关的义务所占的总工作时间的份额，也应考虑在内。gydF4y2Ba

并非所有参与者都使用了构成对患者进行MaMCVD干预的一部分的网络工具。参加MI会议的参与者中约有一半登录了患者网站，这略低于其他基于互联网的PA干预的报道[gydF4y2Ba 76gydF4y2Ba］．这可能归因于患者的HCP是否以及如何介绍了该网站。由于这项研究没有包括检查患者是否从他们的HCP那里收到了网站登录凭据，有可能HCP忘记了向一些患者发送这些凭据。在MaMCVD的任何进一步推广中，都应该评估这种干预保真度的因素。此外，试验早期MI会话的录音显示，一些HCPs错误地告知患者患者网站的目的，将其简单地称为患者可以获得有关PA的额外信息的地方。由于面对面MI会话的大部分内容已经是信息，患者可能对接收更多信息不感兴趣，因此可能会避免登录。在MaMCVD干预的未来推广中，将更具体地强调HCPs在推荐患者使用基于网络的激励和自我调节工具方面的作用，并应包括足够的患者数量，以便调查基于网络工具的使用与PA结果之间的关系。此外，在未来的研究中，应调查向患者提供的MI会话的保真度，作为后续使用基于网络的自我调节工具和整体干预有效性的潜在调节因素。gydF4y2Ba

在完成网络课程后，参与这项研究的HCPs自我报告在实践中促进PA的自我效能显著增加。这表明，网络课程帮助hcp更加自信，他们可以克服在实践中推广PA的常见障碍。干预还导致了对PA推广的计划和习惯的适度增加，这意味着在完成网络课程后，PA推广在某种程度上变得更加常规。由于自我效能、计划和习惯先前已被证明是其他预防性临床行为(例如，糖尿病护理中的HCP行为)的强预测因素[gydF4y2Ba 77gydF4y2Ba]，我们可以合理地假设，参加了这个基于网络的课程的HCPs可能更有可能在本研究的背景之外向他们的患者推广PA。HCPs报告他们对促进PA的态度或意图没有变化，可能是因为这些变量的高基线水平的天花板效应。综上所述，自我效能感和习惯增加的效应量表明，面向hcp的MaMCVD干预可以帮助提高实践中的PA提升。然而，考虑到本研究样本量小，自我报告测量方法存在潜在偏差，且缺乏对照组，这些结果应谨慎解释。因此，未来的研究可能希望探讨自我效能、计划和习惯的变化是否转化为HCPs在会期PA促进行为的客观变化。gydF4y2Ba

在基线时间点和治疗后时间点之间，客观评估了具有足够加速度计佩戴时间的患者每天MVPA增加近10分钟。对PA的主观测量证实了这些结果，在干预后，总自我报告的MVPA每周增加约45分钟。这些3个月对MVPA客观和主观水平的影响与一般初级保健提供的PA促进干预所获得的影响相似[gydF4y2Ba 78gydF4y2Ba］．然而，应该指出的是，本研究的参与者样本在基线时已经高度活跃，每天客观评估的MVPA为>80分钟。未来对MaMCVD的测试应尝试克服这种自我选择偏差，并招募活性较低的样本，以最大限度地提高对CVD风险的潜在影响。gydF4y2Ba

除了PA的增加，参与者报告了PA行为的重要动机和意志预测因素的有益变化。在许多行为理论中，PA的意图是PA的重要预测因素，从基线到治疗后也有所增加。这代表了干预的一个重要结果，根据卢比孔河模型[gydF4y2Ba 79gydF4y2Ba]，执行行为的坚定意图是参与自我调节行为的先决条件，如目标设定和行动计划。从理论上讲，这与在基线和治疗后时间点之间报告的PA参与者使用行动计划的增加非常吻合。尽管自我报告的行动计划确实有所增加，但这并没有在患者使用基于网络的自我调节工具的客观数据中得到证实，其中只有11名参与者设定了目标或制定了行动计划。因此，自我报告的行动计划的增加更可能反映了个人对未来pa相关行动的心理概念，而不是任何具体的书面行动计划。gydF4y2Ba

患者还报告了对PA行为控制的增加，这需要更多地关注增加PA行为的努力。这也是一个重要的发现，因为改变行为的自我调节努力需要更多地关注目标行为才能有效[gydF4y2Ba 32gydF4y2Ba］．最近的一项荟萃分析表明，将这些自我调节技术与患者参与有监督的PA的机会结合起来，可以增加这些对意图的影响[gydF4y2Ba 80gydF4y2Ba]，这可能是MaMCVD干预未来迭代的附加组件。gydF4y2Ba

尽管大多数干预效果都朝着预期的方向发生，但也有一些没有。内隐动机和外部动机，可能会破坏长期PA参与的控制形式的动机[gydF4y2Ba 81gydF4y2Ba]，两者在基线和治疗后时间点之间均有所增加。参与者还报告说，与基线时相比，他们对治疗后发生CVD的担忧减少了，同时他们认为PA可以预防CVD发生的程度也降低了。尽管这些潜在的不良影响的程度很小，但任何后续的MaMCVD迭代都应寻求减轻这些影响。这可以通过强调和支持参与者在PA旅程中的自主性来实现，确保参与者参与有关PA和CVD发病率之间联系的教育内容，并清楚地传达CVD风险。gydF4y2Ba

这项针对HCPs和患者的行为改变干预的运动作为医学套件的试点研究代表了满足HCPs在初级保健环境中促进PA的需求的重要一步。这些干预措施是专门为解决HCPs在实践中促进PA的障碍而设计的，并且是根据如何提高患者积极性和PA的理论和证据设计的。此外，该研究使用客观的PA测量来克服PA干预研究中的社会可取性和其他反应偏差[gydF4y2Ba 82gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

尽管有这些优点，但也应考虑到一些局限性。首先，本研究没有评估临床结果，因为我们没有预期在短短3个月的研究期内这些结果会发生变化。抽样偏差的可能性(例如，更积极的参与者参与研究)、上限效应和主观结果测量的反应可取性偏差也应被视为本研究的局限性。与心血管疾病风险相关的常见生物医学指标，如血压、胆固醇、体重和腰围，以及可能的客观指标，应包括在该干预措施的未来测试中。其次，初级保健组织的招聘低于预期目标，这限制了在不同地点概括患者保留率的能力。初级保健机构的低吸收率也导致了与已发表的试验注册的偏差，并将研究范围从随机对照试验缩小为非随机试点可行性研究。因此，患者招募也低于最初的样本量目标，这意味着我们无法调查在本研究中，在干预结束时，PA的理论决定因素和患者参与MaMCVD干预的变化对PA水平的影响程度。更多的财政资源和对NIHR组合的采用可能会提高干预措施的吸收，并允许对这些预测假设进行测试。最后，由于这是一项单组试点研究，所报告的研究变量变化的效应量不应被解释为因果关系或真实效应的估计。相反，这些效应量估计应该用于计算在更大的RCT中证明组间疗效所需的样本量。gydF4y2Ba

MaMCVD项目旨在为主要的HCPs提供新技能，以在简短的初级保健咨询中促进PA，更广泛地说，为CVD风险升高的个体提供后续PA治疗途径。该干预措施提高了HCPs推广PA的自我效能感，并可能对他们的日常实践产生了连锁反应。对于参与研究的患者，MaMCVD提供了基于网络的工具，他们可以通过这些工具来激励自己，并自我调节他们在PA行为改变方面的努力。干预导致自我报告的PA决定因素增加，包括自我效能感、内在动机、行动计划和行动控制，以及客观评估的MVPA增加。尽管这些初步结果表明了对该计划的支持，但考虑到样本量小、缺乏对照组以及使用自我报告措施，研究结果应该有所调整。此外，在进行更广泛的推广或测试之前，需要解决初级保健组织和国家卫生研究机构接受该计划的可行性问题。这里获得的结果将有助于改进MaMCVD计划的这些方面，并可以为后续RCT干预测试提供信息。gydF4y2Ba