尽管心脏康复在开始改变生活方式方面已被证明有效，但许多心血管疾病(CVD)患者未能长期保持健康的生活方式，当他们回到日常生活中时，又会重新养成不健康的生活习惯[ 1］．因此，迫切需要找到新的方法来增加CVD患者生活方式干预的吸收和长期坚持。 2］．一种有前途的新方法是使用经济激励作为CVD护理中现有生活方式干预的补充。在心血管疾病治疗的背景下，经济激励并没有经常应用，但已被证明对与心血管疾病相关的广泛生活方式行为是有效的，包括坚持服药、减肥、戒烟和体育活动[ 3.- 6］．然而，对健康生活方式实施经济激励仍然存在争议，也有人提出了道德上的反对意见[ 7］．例如，财务激励可能被认为是家长式的、强制性的，涉及贿赂，或破坏个人的代理[ 7］．事实上，最近一项关于对健康生活方式的经济激励的接受度的系统回顾表明，接受度是两极化的，并取决于环境[ 8］．

人们经常在不同人群中研究财务激励的可接受性，结果也不尽相同[ 8， 9］．最近关于财务激励可接受性的系统回顾得出结论，“可接受性仍然两极分化，而且……以复杂而不可预测的方式形成”[ 8］．为了说明这种两极分化，一些研究发现，专门针对贫困或弱势群体的激励措施是公平的，因为它们是重新分配资源以改善弱势群体健康的一种工具[ 10］．相比之下，其他研究发现，人们更青睐一般性激励，因为有针对性的激励被认为对已经保持健康生活方式的人不公平[ 11］．虽然两极分化，但现有的研究已经确定了持续调节财务激励可接受性的因素。当财务激励由私人资助，被认为是公平的，(成本)有效的，并且以凭证而不是现金的形式提供时，财务激励似乎更容易被接受[ 8， 9， 12， 13］．

尽管在可接受性方面存在差异，但当我们具体观察医疗保健专业人员(HCPs)对财务激励的可接受性时，Hoskins等人[ 8报告了持续高水平的可接受性。然而，作者指出，所综述的研究仅在美国、英国、澳大利亚、加拿大和法国进行，这限制了这些发现的普遍性。据我们所知，一项研究专门调查了在美国CVD护理工作的HCPs的可接受性[ 14］．这项研究表明初级保健医生表现出一种 宽广而深邃接受财务激励。更重要的是，这项研究表明，医生对经济激励的看法与患者的临床结果有关，因此强调了研究参与提供激励的医护人员的可接受性的重要性。

总而言之，财务激励的可接受性是两极化的，但审查表明，HCPs的接受度很高。与此同时，可接受性似乎也在很大程度上取决于提供和实施财政奖励的具体形式和背景。

据我们所知，这项研究是第一个调查荷兰HCPs对经济激励作为荷兰CVD护理补充的观点。我们研究HCPs的观点，因为他们被期望提供干预，促进患者接受，并指导荷兰当前医疗保健的实施。本研究解决了两个研究问题。首先，HCPs对使用财务激励系统促进CVD患者健康生活的态度是什么?其次，实施财务激励系统作为现有心血管疾病护理的补充的障碍和促进因素是什么?

在2017年12月至2018年3月期间，对荷兰HCPs进行了16次半结构化、深入的面对面访谈，他们支持CVD患者更健康地生活。在荷兰，支持心血管疾病患者改变生活方式的责任主要在于医院的专业护士、在心脏康复中心工作的多学科专业人员以及在初级保健工作的全科医生及其助理。因此，我们的目标是通过包括广泛分布在荷兰各地的不同机构的具有不同背景的专业人士来获得多样化的观点( 表1)．经过16次采访，没有新的信息出现，数据达到饱和。

我们使用方便抽样，并联系了与BENEFIT联盟有关的个人和组织。BENEFIT联盟整合了护理和非护理环境，并将公共和私人合作伙伴联系起来，目的是科学评估CVD患者健康生活奖励系统的实施情况。我们根据三个标准联系受访者:(1)受访者必须参与CVD患者生活方式的改变，(2)我们的目标是招募来自不同专业背景的HCPs，(3)我们的目标是招募来自荷兰各地不同组织的HCPs。我们没有收到任何明确的拒绝。面试时间通过电话预约，之后根据受访者的地点安排面试。访谈开始前，对访谈对象进行了简要介绍，包括本次访谈的项目、访谈目标、流程以及数据的处理方式。如果受访者同意并且没有其他问题，他们会签署一份知情同意书，然后访谈开始。访谈由2位研究者(JVDG和DDB)进行。其中一名研究人员领导了采访，而另一名则负责管理录音和做笔记(这些角色每次都是交替的)。谈话以荷兰语进行，录音，完全转录，最后化名，以确保受访者和采访中可能提到的其他相关人士或组织的隐私。 At the end of the interviews, the researcher summarized the key points covered and offered participants the chance to add to, revise, or clarify their views. Ethical approval for this study was obtained through a larger ethical approval process, which was required for the project at large. The main ethical concerns revolved around protecting the identity of individuals and the name of the organizations that were mentioned during the interviews, and we dealt with this by pseudonymizing the transcripts as described earlier.

半结构化的话题指南塑造了访谈的结构，同时允许采访者在相关情况下详细阐述HCPs的答案。本研究报告了与HCPs对使用财务激励系统改变CVD患者生活方式的看法相关的数据子集。这是访谈中讨论的六个主题之一。本研究中讨论的其他主题是心血管疾病患者对健康生活方式的坚持，支持健康生活方式，利益相关者参与支持健康生活方式，使用电子健康支持健康生活方式，以及使用可穿戴设备和传感器支持健康生活方式。 多媒体附件1包含采访的整个主题指南。面试平均耗时60分钟，其中约15分钟用于谈论激励机制。

面试官首先解释了财务激励制度可能是什么样的。这一解释是基于BENEFIT联盟内部提出的概念性想法[ 15]:

然后，面试官问了三个问题:(1)你的职业是什么 的意见使用激励系统?(2)可能是什么 障碍使用激励制度?(3)可能是什么 解决方案为了促进激励制度的使用?

转录本分析采用自底向上归纳的方法。这意味着我们从数据本身中获得意义，而不是使用自顶向下的理论方法，以及数据适合的框架或理论。为了构建数据分析过程，我们遵循了专题分析的六个步骤[ 16]，包括(1)数据熟悉，(2)生成初始代码，(3)搜索主题，(4)审查主题，(5)定义和命名主题，(6)生成报告。

在每一份笔录中，2名研究人员(JVDG和DDB)分别标记了包含与分析相关数据的引文。对这些报价进行了比较，并创建了一份包含每个副本所有相关数据的共识文件。然后，每条引文都被分类为包含消极意见、积极意见、促进因素、障碍或解决方案的信息。在第一次粗略分类之后，引文由一位研究人员进一步解释，他确定了具体的代码(例如，“人们天生倾向于对奖励做出反应”)。然后由独立的第二编码员再次检查这些特定的代码，他同意或不同意所识别的代码。通过讨论，所有的分歧最终都得到了解决，产生了一份33个代码的清单。这些特定的代码首先被划分为更广泛的类别，最后被分配到四个主要主题之一(例如，“对奖励的积极态度”)。这个过程包括对相似代码进行排序和分类，并多次撤回每个步骤，直到33个代码中的每个代码被分配到四个总体主题中的一个。虽然使用主题分析来分析数据和确定主题，但我们还使用了来自内容分析的技术，并计算一段代码遇到的频率。这帮助我们量化特定代码被提及的频率。 For publication purposes, quotation examples were translated into English by 2 researchers (JVDG and DDB).

第一个重要发现是，hcp普遍对财务激励制度表现出较高的接受度和积极态度。尽管一名受访者明确反对奖励员工的想法，另外两名受访者怀疑这是否是个好主意，但大多数受访者(13/ 16,81%)表达了积极的态度。经常被提及的是，健康的生活方式对CVD患者来说是一种挑战，HCPs认为奖励可能有助于提供必要的推动(7/ 16,44%)。健康服务提供者认为，来自奖励系统的外部承诺将有效地支持持续的健康生活(7/ 16,44%)。一位受访者对此的解释是，强调奖励的交付可能会带来:

此外，受访者认为奖励是有效的，因为人们自然倾向于对奖励做出反应(4/ 16,25%):“奖励系统总是有效的，因为这是人们的天性”[HCP2]。

第二个重要的发现是，一半的HCPs(8/ 16,50 %)认为，经济奖励制度可能过于强调生活方式改变的外部激励因素。这可能会分散人们对健康生活内在有益方面的注意力，比如感觉更健康(3/ 16,19%)。一个建议的解决方案是，除了提供外在奖励外，始终强调内在方面和健康益处(2/ 16,13 %)。此外，奖励系统的提供者冒着家长化的风险，告诉病人他们应该做什么，从而威胁到病人的自主权(2/ 16,13 %):“当奖励系统朝着调节人们像马戏团动物一样行动的方向发展时，我会反对”[HCP3]。根据受访者的说法，这种对奖励的关注也可能导致患者过度劳累，甚至操纵自己来获得奖励(3/ 16,19%)。一个可能的解决方案是通过奖励的自由选择来支持自主性(3/ 16,19%)。此外，一些人强烈认为患者应该从内部寻找动力，而不是需要奖励系统(3/ 16,19%):

最后，近一半的HCPs预计奖励的激励作用会随着时间的推移而逐渐消失(7/ 16,44%)。

6名受访者认为，奖励本身的结构和形式与奖励制度的成功实施有关。与奖励形式相关，hcp担心当奖励不够大时，无法达到预期的激励效果(2/ 16,13 %)。尽管一名受访者认为应该允许尽可能多的选择自由(例如，让参与者选择如何获得奖励;1/ 16,6%)，另一位强调，为了避免支持不健康的行为，只应该提供与实现这些行为所需的奖励(例如，跑步换取跑鞋的折扣;1/16, 6%)。另一个担忧是，如何获得奖励的规则将过于复杂或不透明(2/ 16,13 %)。最后，两名受访者建议通过社交互动来刺激奖励系统的参与度(2/ 16,13%):

受访者提到了一些关于CVD人群亚群体特征的担忧，这些特征可能会影响奖励系统的成功实施。由于CVD患者通常年龄较大，受访者担心一些人在使用必要的技术来测量他们的生活方式行为和获得奖励时会遇到麻烦(4/ 16,25%):“一个问题是缺乏数字知识，因此登录系统将是一个问题，特别是对老年人来说”[HCP5]。通过瞄准更年轻、更有数字素养的人群(2/ 16,13 %)，这个问题可能会减少。另一个问题是，受访者认为有两组患者可能不会从奖励中受益:(1)已经高度激励的人，他们不会从奖励系统中获得额外的动力(1/ 16,6%);(2)完全没有动力的人，他们不会对提供的任何东西做出反应(1/ 16,6%)。最后，受访者认为，奖励制度可能会奖励已经成功的人(他们不需要额外的激励)，而惩罚(从而削弱)没有成就的人(4/ 16,25%):

每当提到关切时，我们也会询问可能的解决方案。因此,在 文本框1，我们总结了访视过程中所关注的主要问题及相关解决方案。

这是第一个调查财务激励制度在荷兰CVD HCPs中的可接受性的研究。此外，我们还探讨了其实施的障碍和促进因素。我们样本中的HCPs普遍表现出对CVD患者健康生活奖励系统的高度接受。这一发现与现有文献一致，这些文献也表明，在美国的HCPs中，对心血管疾病管理中健康生活奖励制度的接受程度较高[ 10］．我们发现的可接受程度也符合这样一种观点，即态度并不一定是消极的，但取决于环境因素，如激励措施是如何设计的，针对的是谁。 9， 12， 17］．关于这些背景因素，贾尔斯等人[ 9]和Promberger等人[ 17发现，当激励措施被认为更有效时(“如果有效就给他们钱”)，接受度更高。与这些发现相一致，这项研究确实发现许多受访者认为经济激励是一种有效的干预，这可能与发现的相对较高的接受度有关。此外，Giles等人[ 11的研究表明，政策制定者在针对弱势群体时，更容易接受经济激励。心血管疾病患者可能被认为是弱势群体，这可能解释了为什么奖励他们健康生活更容易被接受。 11］．同样，我们发现的高可接受性可以用之前的研究来解释，表明基于凭证的激励——如本研究中向hcp提供的激励——比现金激励更容易被接受[ 12， 18］．最后，之前的研究表明，私人资助的激励措施被认为比公共资助的激励措施更容易被接受[ 12， 13］．这项研究的奖励系统向参与者解释的方式可能暗示了私人资金，因此接受度很高，因为我们提到了奖励点的使用，可以在商业产品和服务供应商处换取折扣。

尽管我们得到了普遍积极的评价，但在讨论的主题中出现了几个重要的问题。健康服务提供者担心奖励可能会导致过度关注生活方式改变的外在方面，并可能威胁到自主性。这可能会产生负面影响，比如增加心血管疾病患者的压力，并可能导致操纵奖励。这些担忧可以解释为我们样本中HCPs的道德反对意见的反映。这一发现与阿什克罗夫特的道德反思相一致，阿什克罗夫特指出，财务激励可以被视为家长式的、强制性的，涉及贿赂，或破坏个人的代理[ 7］．在更实际的层面上，人们担心长期脱离奖励。对于那些希望实施旨在长期实施的财务激励制度的人来说，考虑这些实际问题是很重要的。例如，正如受访者所提到的，通过将社会因素纳入激励体系。

这项工作中出现的一个重要的新发现是，目标人群的数字素养可能是在心血管疾病管理中实施健康生活奖励系统的障碍。使用数字技术是客观衡量目标进展和提供相关奖励的必要手段。由于CVD的发病年龄一般较大，因此CVD患者的数字素养预计较低。对于那些希望针对数字文化水平较低的群体(如心血管疾病患者)实施财务激励系统并旨在长期实施的人来说，考虑这些实际问题似乎很重要。这一障碍可以通过专注于一小部分更年轻、更精通技术的参与者或简化技术解决方案来适应更大的CVD患者群体来克服。未来的研究应该调查CVD患者是否认识到这一障碍，以及他们认为可行的解决方案。在CVD患者的共同创造中开发奖励系统有助于简化技术解决方案，并使其复杂性与目标用户的数字素养相匹配。根据本研究中HCPs的回答，并与其他作者的发现相一致[ 12，我们建议在与CVD患者的共同创造中，通过深思熟虑的激励设计来减轻伦理和实际问题。

本研究的一个局限性是，保健cps对使用财务激励制度的意见可能受到前面讨论的影响(如本报告所述) 方法S部分)关于其他与生活方式改变有关的主题。更具体地说，考虑到为CVD患者改变生活方式提供支持的障碍，可能会使HCPs认识到接受其他干预补充的必要性，如经济激励。这可能导致对可接受性的过高估计，达到孤立地讨论财政奖励制度时无法发现的水平。此外，由于我们使用了便利抽样，并联系了与BENEFIT联盟有关的个人和组织，对奖励制度的意见可能比其他情况更积极。虽然我们发现的高可接受性与现有的研究是一致的，但在得出关于可接受性的坚定结论时，仍需谨慎。另一个需要考虑的问题是，在询问医疗服务提供者的意见之前，我们提供了一个具体的例子，说明财务激励制度可能是什么样的。因此，本研究的发现应与基于凭证的财务激励系统(用于交换商品和服务的积分)相关联，并应谨慎地将这些见解推广到其他形式的财务激励系统。最后，本研究使用的样本是异质的，相对较小。整合来自荷兰各个学科和研究所的HCPs的观点，确保了广泛的观点，但不可能对特定学科或特定研究所的见解进行深入讨论。未来旨在支持本地实现的研究可以使用更同质的样本和细粒度的方法来克服这一问题。

这项研究绘制了在心血管疾病护理工作的荷兰HCPs的意见。根据对荷兰以外不同人群的现有研究，荷兰的HCPs总体上对CVD患者健康生活的财务激励系统接受度较高。然而，在设计财务激励制度时，有一些重要的问题需要考虑。特别是，对目标群体的数字素养的担忧是一个新的发现，值得进一步调查。根据本研究中采访的HCPs，建议的解决方案是:(1)在给予外在奖励的同时强调健康生活的内在方面，(2)整合社会方面以增加奖励的参与，(3)通过允许奖励的自由选择来支持自主性，以及(4)瞄准能够使用必要技术工作的目标群体。

我们在荷兰HCPs中发现的高接受度为进一步研究和开发CVD奖励系统提供了支持，这将在BENEFIT联盟中进行。最后，尽管调查保健cps的意见是重要的第一步，但了解将被经济激励作为目标的患者的意见也很重要。因此，在下一步，我们将在荷兰CVD患者中验证目前的见解。这些共同创造努力的目的是有助于设计财务激励干预措施，以更好地满足临床医生和患者在心血管疾病护理中的需求。