这项研究包括2015年1月1日至2020年9月13日在莫菲特癌症中心就诊的患者;英语是首选语言;年龄在40岁到89岁之间;住在癌症中心的集水区;拥有有效的电子邮件地址;最后一个已知的生命状态是活着。在这项研究中，有一半的患者此前已同意接受机构生物银行研究(Total Cancer Care: MCC14690, Advarra IRB Pro00014441;莫菲特癌症中心筛查和预防研究:MCC14453, USF IRB 103792)。我们随机选择了西班牙裔和黑人/非洲裔美国患者过采样的每个试点病症的患者。与莫菲特癌症中心的一般人群相似，本研究中包括的参与者是那些被诊断为浸润性和原位癌、良性疾病以及未经癌症诊断而进行筛查的患者。 The survey contained questions regarding COVID-19–specific behaviors, testing, symptoms and treatment, demographics, medical history, health behaviors, and psychosocial well-being (143 total items across 26 web pages). Participants were able to change their answers through a “back” button if desired. The survey was tested with staff members before sending to participants to check for usability, technical functionality, and appropriate wording. After surveys were submitted, they were reviewed by study staff for completeness.

该研究由Advarra公司(MCC 20629, Pro00043372)批准。电子邮件邀请符合条件的患者参加研究，并包含一个独特的信息和同意页面链接。这一页包括研究目标的描述、调查的大致长度、如果他们不同意生物银行研究，健康保险可携带性和责任法案的授权或他们之前同意的生物银行研究的信息，以及机构审查委员会的联系信息。在这个网页的底部是一个独特的链接，基于患者的电子邮件地址，开始自愿调查。

我们通过电子邮件评估了八种不同的情况，并为每种情况发送了一个调查链接，并基于先前文献的发现测试了各种预先通知和激励方法[ 10， 20.- 23］．虽然先前的研究表明，提前通知和激励措施可以提高反应率，但在癌症中心患者身上开展的这方面工作很少，特别是在大流行期间;因此，我们考虑了多种方法及其组合。第一组(n=1000)的参与者收到了一封长篇(380-528字)的纯文本电子邮件，讨论了研究的目的、研究程序以及有关COVID-19大流行和癌症中心应对措施的更多信息的链接。由于成本和时间的限制，随后的条件包括每个250名患者。条件2-8中的参与者收到了条件1中发送的电子邮件的浓缩版本，只有几句话(119-142个单词)，有癌症中心的标志和主要研究人员签名的图像。条件2的参与者只收到了浓缩的电子邮件，条件3的参与者收到了来自该研究的主要研究者和中心临床科学副中心主任的一封邮寄信件，信中讨论了这项工作的重要性，并指出将很快发送带有调查链接的电子邮件;在寄出这封信后的3到4天，他又发了一封简短的电子邮件。条件4与条件3相同，但在信封中增加了一个小礼物(莫菲特品牌的粘合剂手机钱包)。第5组的参与者收到了一张关于这项研究的明信片，并要求患者寻找带有调查链接的电子邮件，这封邮件是在3到4天后发送的。 Participants in condition 6 received only the condensed email with an additional note stating that an electronic US $10 gift card would be sent via email within 5 days of completion of the survey. Participants in condition 7 received the same letter as sent in condition 3, further noting a US $10 gift card incentive upon survey completion. Participants in the final condition received a postcard noting that an email will be sent with a US $10 gift card after completing the survey. For all conditions, up to two reminder emails were sent in 4-day intervals.

我们收集了当前年龄(连续)、最近一次访问癌症中心的时间(<2年，2-5年)、性别(男性，女性)、种族(白人，非白人)、种族(非西班牙裔，西班牙裔)、癌症状况(浸润性癌症、良性癌症、原位癌症或无癌症诊断)和邮政编码等信息，以评估佛罗里达州的地区剥夺指数(ADI)十分位数，范围从1到10。ADI根据社会经济因素对社区进行排名，包括收入、教育、就业和住房质量，ADI排名越高，社会经济劣势越大[ 24， 25］．所有变量均通过医疗记录和癌症登记处数据获得;缺失的信息在可能的情况下由调查中自我报告的数据补充(如自我报告的种族和民族)。调查收集的数据与病历数据相关联。所有数据都存储在一个安全的、有密码保护的服务器上。

对调查参与者进行了个别定性访谈，以更好地了解他们参与调查的动机，并评估对调查问题和参与者负担的理解。在调查完成后，条件1(仅限长邮件)的参与者被问及是否愿意自愿接受采访，以提供关于他们调查经验的反馈。一位研究协调员通过电话联系了自愿参加并获得口头同意的参与者。视频会议访谈(n=9)安排在参与者完成调查后平均4周，由两名训练有素的面试官(MC和MK)进行。半结构化访谈指南用于两个主要领域:理解和负担，由健康素养模型和感知研究负担文献提供信息[ 26- 28］．访谈使用Zoom进行，为期两周[ 29， 30.］．访谈平均持续21分钟，并在参与者同意的情况下进行录音。在与第一种情况的参与者进行9次访谈后，数据达到饱和;因此，我们没有对其他试验条件进行采访。

访谈记录采用快速人种学方法进行分析[ 31， 32]及常数比较分析[ 33]，这是一个累积和并发数据生成和分析的综合过程，以确定为持续数据收集提供信息的紧急主题[ 34］．采用这些方法是为了适应研究的时间敏感性，因为在分析期间调查是持续进行的。研究人员确定并同意了突发主题，并且在可用的情况下，选择并分割了每个主题的代表的特定引用。9次访谈后数据饱和(即没有新的主题出现)，与其他定性研究一致[ 35， 36］．

我们计算了每个试点条件的回复率，并通过计算总体回复率以及关键社会人口群体的回复率，比较了不同条件组(例如，预先电子邮件通知vs没有，激励vs没有)。我们用x²使用评估应答率统计差异的测试和逻辑回归来估计各组之间完成调查的几率。我们还使用逻辑回归分析来评估每个条件的回复几率(与只有精简邮件的条件2相比)，调整社会人口学因素，发现这些因素在单变量逻辑回归中与回复率显著相关。所有 P值为双侧，分析结果为有统计学意义 P< . 05。研究数据通过Moffitt癌症中心的REDCap电子数据捕获工具收集和管理。 37， 38］．使用SAS 9.4版本(SAS Institute Inc .)进行分析。

在2750名患者中，共有262名患者(9.5%)完成了调查。与邀请的总人数相比，完成调查的人年龄略大，更有可能是女性，黑人的可能性较小，西班牙裔的可能性更大( 表1)．那些社会经济地位较高的人(即ADI排名较低)也更有可能完成调查(被邀请人群的平均十分位数排名为4.5 vs 5.0)。大多数患者有癌症诊断(75%)，约7%的患者有良性或原位诊断，18%的患者没有癌症诊断报告。这项调查平均耗时18.4分钟。每个试验条件的人口统计信息显示在 多媒体附件1．

定性访谈回答使用先验确定的主题(即理解、负担)和突发主题(即获取、特定问题的反馈)进行总结。所有参与者都报告能够理解和理解大多数调查问题;然而，参与者也报告说，如果他们不理解问题，他们就会跳过。如果参与者不能用提供的答案准确回答问题，他们就尽可能地回答。如果可以，参与者在调查结束时在自由文本框中澄清他们的答案，并建议在一些问题中添加自由文本框，以便参与者澄清他们的回答，然后将这些回答添加到调查中以用于后续条件。

参与者没有报告因为这项调查而感到压力;但亦有嘉宾认为调查时间过长。一位没有接受治疗的参与者说:“如果我感觉不舒服，我会告诉你，我最不愿意做的事就是这个(调查)。”其他参与者提到了回答有关癌症史的问题所需要的额外努力，比如回忆具体的日期、诊断(即第一次、复发)、治疗和药物。其他与负担相关的评论包括参与者在生活中经历的高度压力(例如，由于癌症、COVID-19大流行)和感觉孤立。鉴于最初的反馈，调查中删除了几个问题或重新编写了一些问题，以减轻参与者的负担。

参与者没有报告访问调查有困难，尽管被采访的参与者都是那些成功完成调查并同意提供反馈的人。他们觉得邮件内容清晰，链接也很容易找到。然而，参与者确实提供了与改善访问相关的具体建议，包括使用短信或患者门户网站通知参与者已通过电子邮件进行调查。大多数参与者没有反馈或建议来改善调查的获取。

表2呈现总体样本和社会人口学亚组的回复率。最低回复率的试点条件是只有很长的电子邮件，最高的回复率是有预先通知(信件或明信片)和完成调查后收到10美元礼品卡的条件。此外，在基于社会人口因素的试验条件下，观察到反应率的差异。例如，那些收到电子邮件、明信片和礼品卡的非白人和社会经济地位较低的人的回复率最高，而西班牙裔参与者在收到电子邮件、信件和礼品卡时的回复率更高。当包含信件和奖励时，女性的反应会更高，当奖励是礼物或礼品卡时，结果也类似。另外，当有明信片和礼品卡时，男性的回复频率更高，尽管在只有信件或信件+礼品卡的情况下，男性的回复频率略低。

采用多变量logistic回归，通过试验条件和社会人口学因素来评估调查完成的几率。与只收到压缩邮件相比，添加一封信和礼物、礼品卡、一封信和礼品卡或明信片和礼品卡，显著提高了调查回应的几率( 表3)．此外，之前同意莫菲特生物银行研究的人与不同意莫菲特生物银行研究的人相比，调查回应的几率更高。具有更严重的社会经济劣势(ADI排名6-10 vs 1-5)，以及上一次访问癌症中心超过2年，导致反应下降。单变量模型的结果相似(数据未显示)。

进行了逻辑回归分析，以检验在社会人口亚组中加入预先通知和/或激励的影响。与只收到电子邮件相比，收到预先通知信或明信片( 表4)．除了最后一次在癌症中心就诊超过2年的人群、没有浸润性癌症的人群和社会经济条件较差的人群外，几乎每一个社会人口统计群体的提前通知反应都显著增加。西班牙裔和非白人患者的反应率增幅最大。此外，当将无激励与有激励(礼品卡或礼物)进行比较时，总体回复率从5.4%上升到16.7%;每个组的反应率都有显著提高( 表5)．应答率增长最大的是非白人个体，那些具有更大的社会经济劣势(ADI=6-10)，以及那些没有侵入性癌症诊断( 表5)．压缩邮件的回复率也明显更高;一般来说，比较两种不同的提前通知方式(信件vs明信片)或激励类型(礼品vs礼品卡)时，回复率没有差异(见 多媒体附件2)．总的来说，192名患者(2750名中的7%)阅读了同意书，并至少回答了一个问题，但没有完成调查。调查的未完成率在条件1和2中最高(分别为10.9%和10.8%)，在条件6、7和8中最低(分别为0.8%、1.2%和0.8%)(数据未显示)。

在这项研究中，在癌症中心看到的患者，收到预先通知信或明信片的患者，对电子调查邀请的电子邮件的回复率高于那些没有收到预先通知的患者，而提供激励的患者的回复率要高得多。值得注意的是，这两种类型的激励措施——提前通知信中附带的小礼物或调查完成时的礼品卡——提高了电子调查中通常在研究中代表性不足的个体的回复率，包括种族或少数民族和社会经济地位较低的人。此外，先前参与生物银行研究和最近在癌症中心看到的是更高响应率的有力预测因素。最后，定性访谈发现，尽管调查本身并不是特别繁重，但由于大流行，癌症患者正在经历许多外部压力，这些压力可能会干扰或阻止他们参与。

我们的研究与先前的文献一致，表明预先通知可以提高回复率，特别是对于电子调查[ 4， 10， 20.- 22， 39］．我们还发现，在赠送礼物或金钱奖励时，回复率更高;然而，之前的研究只观察到金钱激励的增加[ 39- 42]而非其他激励措施[ 43- 46］．有趣的是，在癌症患者中，无论是给所有被邀请的人送小礼物，还是给完成调查的人送礼品卡，都会导致相似的回复率。除了发送信件、明信片和电子邮件的费用外，我们还花了378美元给条件4中所有250名受邀患者送礼物，花了1280美元给条件6-8中完成调查的128名参与者送礼物卡。对于条件4的人来说，每次完成调查的成本为9.69美元，而条件6-8的人则为10美元。由于这些条件的回复率和每次完成调查的成本相似，每项研究都应评估其人群的可行性和最佳方法。

这项研究建立在文献的基础上，发现当发送预先通知和/或激励时，传统上代表性不足的群体的回复率更高，这在以前没有评估过。此外，先前参与过研究和最近在研究地点出现过的患者总体反应更有可能更高，这表明在邀请参加研究研究之前与研究地点联系或接触可能是提高远程研究反应率的关键方式，特别是在COVID-19等大流行期间。这项调查的显著性质可能提高了我们的回复率，尽管我们无法评估这一点，因为所有试点条件下的参与者都接受了相同的调查。

确保了解和尽量减少负担对于制定和传播有效的研究调查很重要。虽然受访者认为是项冗长的调查，但完成调查的人士并不认为是项过重的调查。然而，调查的长度(大约15-20分钟)可能会成为非受访者参与的障碍。与会者就如何进一步增进了解和减少负担提出的建议包括:(1)减少医学术语的使用，纳入外行术语;(2)调整问题，使语言更具体，不那么令人困惑(例如，在“你多长时间与不和你住在一起的人有身体接触?”这一问题中，定义“身体接触”的含义);(3)通过同意程序或通过电子邮件更清楚地传达调查的期望和目的(例如，调查的长度，预期的时间承诺)。在可能的情况下，调查的长度应缩短，以包括专注于回答主要研究问题的问题，这可能会提高回复率[ 47］．我们使用适应性问题，这样一些问题只在参与者自我报告癌症诊断时才会显示，从而减轻了整体负担。

这项研究有很多优点，包括使用混合方法来改进调查的设计和回复率。定性访谈的结果是，对具体的调查问题进行了调整，以提高理解，邀请电子邮件大幅压缩，以提高可读性。我们对代表性不足的群体进行了过度采样，以确保足够的代表性，使我们能够评估特定人群中的反应率。然而，由于第一个试验条件的低回复率(仅限长电子邮件)，一些分析的能力有限。此外，我们只对完成调查的患者进行了定性访谈，并回答了他们是否有兴趣参加访谈的调查问题，这限制了我们理解患者为什么没有完成调查的能力。我们的总体回复率很低(9.5%)，这可能是由于我们的老年人人口和癌症患者死亡率的增加，以及访问在线调查的障碍。然而，7%的被邀请参与者开始了研究，但没有完成。未来的工作应该尝试采访非应答者，以了解不参与和不完全参与的原因，这可以帮助确定解决不应答的策略。

随着COVID-19大流行迫使研究不断发展，越来越多地使用电子调查来取代面对面互动[ 48］．激励和预通知的使用可以提高总体和弱势人群的反应率，从而导致更多样化的研究，提高泛化性，以及在代表性不足的人群中评估关键研究问题的能力。此外，参与先前研究的患者似乎提高了反应率，突出了研究人员-参与者关系的重要性。我们的工作支持通过邮件使用预先通知，并激励作为提高电子调查回复率的关键方法，特别是在传统上难以接触到的人群中。