医生对秘鲁未来使用国家死亡信息系统的预测:横断面研究

简介

医疗死亡证明书是有关人口死亡原因的主要资料来源[1］．世界各地的各种研究报告显示，有医疗死亡证明的死亡的覆盖率很低[2，3.]，而那些有死因证明的死亡个案的质量并不理想[4，5］．2016年，秘鲁有死因医疗证明的死亡覆盖率为56% [6]以《国际疾病分类》中被列为“垃圾代码”的死因代码所占的比例衡量，其质量在全球名列前茅[7］．2017年，一款名为“国家死亡信息系统”(SINADEF)的计算机应用程序[8在秘鲁实施，医生们用它在网上准备死亡证明。该系统是国家统计和信息学研究所、国家身份和民事地位登记处以及卫生部协调工作的结果，得到了彭博社“卫生数据”倡议的支持。在实施SINADEF之前，医生在纸质表格上进行死亡证明，这些表格被输入安装在装有当地数据库的计算机上的计算机应用程序，然后通过电子邮件发送到区域和国家一级。除了缺乏数据可用性之外，这个系统还有许多其他问题:它不能通过查询数据库来核实死者的身份，它不能确定死者死亡的医院，它不能明确地确定死亡发生的地区，而且医生写的死因往往难以辨认。

有了SINADEF，医生可以在线证明死亡，验证死者的身份和死亡发生的医院，查询在线数据库，并更准确地记录死亡地点。此外，医生笔迹不清晰的问题也消失了，这在死亡原因的登记中是非常重要的。从电子政府的角度来看，信息通信技术(ICT)可以促进为公民提供的服务。它使各级政府卫生部门能够及时监测死亡指标，并改进预防和控制行动，就像现在监测COVID-19大流行一样。同样，它使其他国家机构在公共政策管理过程中更有效。这些方面证明有理由采取最大的预防措施，以保证其成功执行。

一篇论文[6]，报告了实施SINADEF的第一批结果，结果显示，2018年7月，使用该系统仅对估计死亡人数的一半进行了认证，并确定了可能限制实现充分覆盖和提高死亡原因登记质量的一些差距和障碍。其中之一是医生证明死亡的方式[6］．当医生在纸质表格上证明死亡时，数据可能不会进入系统。纸质表格可由死者亲属保管，或放在医院办公室的抽屉里、殡葬机构、民事登记处等处。2018年7月，估计死亡人数中有一半没有列入SINADEF。在秘鲁进行的一些关于死亡登记程序地图的研究表明，以纸质形式登记的死亡人数不太可能进入死亡率数据库[9]，它强调了确定与医生有关的因素的重要性，从而改善了SINADEF在证明死亡方面的使用。此外，SINADEF在记录秘鲁COVID-19大流行期间发生的超额死亡率方面发挥了重要作用。多项研究[10-12)使用SINADEF警告说，从秘鲁COVID-19的第一波传播开始，使用SINADEF的医生将COVID-19的死亡归因于流行病学监测系统未报告的死亡，两者之间存在显著差异。此外，他们一致指出，国家死亡登记中心提供的数据质量非常重要，需要加强整个死亡登记程序，以便有助于控制突发卫生事件。最近利用SINADEF进行的研究报告称，2020年各种原因造成的额外死亡人数超过10万人，由于负责流行病学监测、生命事件记录和诊断的人员之间采取了协调行动，因此获得了更现实的数字[13］．然而，他们没有注意到，相当大比例的死亡，特别是发生在社区的死亡，没有通过全国妇女和社会发展联合会报告;因此，评估可能限制其实际使用的因素是很重要的。

从直观上看，由纸质格式支持的信息生产过程，如果被电子注册表所取代，就像SINADEF的情况一样，将立即产生明显的改进，例如减少由于数据转录造成的错误。然而，在卫生服务领域实施信通技术项目方面也有不好的经验，这些项目理论上非常稳健，可能是因为在设计应用程序时没有考虑到用户体验[14］．因此，有必要知道未来使用一项技术的决定因素。

卫生领域的所有创新都需要受到创新所涉进程影响的人民的积极参与。为了扩大在线死亡认证的使用，了解医生对该系统的看法是很重要的。与系统本身相关的一些障碍是对互联网连接的依赖，医院中计算机和打印机的可用性有限，以及技术支持和应用程序维护方面的失败。尽管它们的优点包括即使在移动设备上也可以使用，但医生可能不愿意使用它们。为了了解用户接受或使用新技术的原因，有人提出了一种被称为技术接受模型(TAM)的技术使用预测评估方法，该方法已在不同的环境和研究中得到测试和验证[15，16］．TAM已被用于卫生领域信通技术的评估和实施[17-20.］．TAM基于用户感知。如果人们相信一项信息和通信技术应用有助于他们更好地完成工作(“感知有用性”)，同时不需要额外的努力(“感知易于使用”)，他们最终会采用这项技术[15］．

拉希米等[21]对1999年至2017年发表的134项研究进行了系统回顾，这些研究在最初引入ICT后，使用TAM来评估ICT在卫生领域的应用。ICT研究的领域包括一般信息技术、健康信息系统、电子健康记录或电子医疗记录、电子处方系统(电子处方)、袖珍电脑、远程医疗、移动医疗和个人健康记录。在线死亡医疗证明系统可以被认为是电子病历的组成部分，但在本综述中，没有研究专门评估像SINADEF这样的信息系统。所评估的研究广泛分布在世界各地，但在拉丁美洲很少，在秘鲁也没有报道。主要发现是TAM的应用具有相当的异质性。大多数研究使用了原始TAM的扩展，这表明在卫生领域没有最佳的TAM版本。霍尔顿和卡什[16]也对TAM进行了回顾，并强调了开发“模型的左侧部分”的重要性，即具有特定的、情境化的和可操作的结构的决定因素。

在秘鲁，我们没有发现以前的研究描述了使用TAM评估卫生领域的信通技术;只有一项研究评估了手机银行服务的预期用途[22］．我们的研究旨在确定医生对SINADEF的有用性和易用性以及其他因素的看法，如使用SINADEF的行为意图的预测因素，将预测变量与使用SINADEF来证明死亡的具体主张结合起来。

方法

设计

进行了一项观察性横断面研究，其中包括对使用国家死亡计算机系统(SINADEF)出具死亡证明的医生进行调查。研究人群由在秘鲁拥有专业实践的医生组成，截至2017年，他们有机会通过SINADEF在线进行至少一次死亡认证过程。

招聘

2019年11月24日至2020年11月18日，向截至2017年12月31日注册为SINADEF用户的26185名医生发送了电子表格。其中，505名医生打开了电子表格，424名医生同意参与研究;111名医生被排除在外，因为他们报告说他们没有使用SINADEF的经验，41名医生被排除在外，因为他们对使用SINADEF证明死亡的同意程度的回答相互矛盾。因此，样本包括272名医生。

TAM

问卷调查

问卷中的问题基于TAM。TAM提出，个人的行为取决于他们的信念和主观规范，对新技术的使用尤其取决于两个变量:技术的感知易用性和感知有用性。反过来，这两个变量将直接影响个人对实际使用技术的态度[15］．简单地说，如果一个人相信一项技术易于使用，同时，它对它必须完成的工作是有用的，他或她将有一个有利的态度来有效地使用这项技术。在本研究中，Venkatesh和Davis提出的TAM2模型[23]，其中包含了以下变量:主观规范、形象、工作相关性、输出质量和结果可证明性。所使用的测量尺度是基于Venkatesh和Davis最初的建议[23]根据霍尔顿和卡什的建议，对信息技术进行总体评价，但要适应其在秘鲁死亡医学证明中的使用情况[16通过使用信念归纳法使模型特别适应健康环境。在信念命题中，参考了秘鲁卫生部的管理规定或SINADEF的使用与使用纸质表格的传统方式的比较。下列操作定义用于所使用模型中提出的每个解释变量(文本框1)．

此外，模型的外部变量也包括了可以解释或干预意图使用医生技术的态度或行为的变量，如年龄、性别、医学专业、工作场所、服务时间以及填写死亡证明方面的培训。

仪器的验证

拟议文书的内容已通过专家判断程序加以验证[24］．六位专家研究人员被挑选出来，其中两位是测量和评价专家。评委对TAM变量命题的赞同度为84.9%，κ指数为0.7304。所有κ指数小于0.6的元素都被移除并替换。对κ指数为0.6571的项目进行了审查，并根据评委的建议对其公式进行了解释或修改。采用Cronbach α系数对纳入研究的8个变量的20项测量量表的信度进行评估。Cronbach α系数的值为。874。

统计分析

概述

通过电子表格收集的数据使用SPSS统计软件包(IBM Corp)进行分析。对变量进行描述，给出年龄、工作年限等定量变量的算术平均值和标准差，性别、工作场所、医学专业等定性变量的频次表。在自变量如感知有用性或感知易用性与因变量行为使用意图之间进行双变量分析。随后，采用二元逻辑回归和Wald似然比逐级步骤法进行多变量分析，评估包括描述变量和解释变量为自变量的模型，使用因变量行为意图。为了进行双变量分析和二元逻辑回归分析，对每个变量在李克特量表上的命题的回答被转换为2个选项:“同意”和“不同意”。在初始模型中，所有在双变量分析中发现与使用行为意图相关的TAM变量都被视为独立变量或预测变量。此外，将性别、年龄、主要工作中心、死亡证明填写培训等变量输入模型。按照TAM2模型，变量主观规范、形象、工作相关性、输出质量、结果可证明性和感知易用性与感知有用性交叉。在后续步骤中，剔除Wald值小于1且统计学显著性小于0.05的变量。

权力

在双变量分析中，采用卡方检验来确定变量之间是否存在关联，选择置信水平为95%，统计学显著性水平(α)等于或小于0.05，幂为80% (1-β)等于或小于.20。为了确定与行为意图相关的变量，用于多变量分析，使用具有似然比的连续步骤的Wald逻辑回归(逆向)方法。选择置信水平为95%，显著性水平(α)等于或小于0.05。

伦理批准

研究方案和参与者签署的知情同意书由圣马科斯大学医学院研究伦理委员会批准(#19-0027)。

结果

样本

在这项研究中，研究了272名自2017年以来使用SINADEF的医生。男性居多(184/272,67.6%)。平均年龄45.3岁(SD 10.1岁)。最小年龄24岁，最大年龄73岁。调查对象以40 ~ 49岁年龄组居多(100/272,36.8%)。在24 - 30岁的年轻医生中，女性占主导地位(10/17,58.8%)，而在其他年龄组中，男性医生占主导地位。

研究人群描述

该研究中最常见的参与者是全科医生(70/ 272,25.7%)、儿科医生或新生儿医生(30/ 272,11%)、内科医生(25/ 272,9.2%)和妇产科医生(15/ 272,5.5%)。法医占参与者的4.4%(12/272)。这项研究包括秘鲁所有拥有医学院的大学的毕业生。约5.1%(14/272)的参与者在国外学习。大多数研究参与者主要在医院工作，其次是在私人诊所和健康中心工作的人。大多数参与者(221/ 272,81.3%)工作10年或以上。大约71%(193/272)表示，他们接受过填写死亡证明方面的某种类型的培训，其中大多数是通过在同一家医院举行的会议、通过卫生服务网络或通过多种培训方式的结合进行的(见表1)．

图1显示了根据受访者的一致程度分类的看法，那些一致程度最高的人被认为是乐于改变的人，他们认为系统的有用性可以快速查询有关死者的信息，以及适应创新方法的能力。那些意见不一致的人表示，他们更容易获得密码或技术支持，不使用密码或技术支持可能会受到制裁。

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双变量分析

医生的知觉被发现与使用行为意图相关(P<.05)为感知有用性，如“使用SINADEF可以避免伪造死亡证明”、“使用SINADEF可以降低错误风险”和“使用SINADEF可以在更短的时间内填写证书”，以及感知易用性，如“我认为SINADEF易于使用”，以及其他与形象、工作相关性、输出质量和结果可证明性相关的感知。作为主观规范，没有发现命题与使用行为意图相关(见表2)．年龄、性别、职业特征或填写死亡证明的培训与使用行为意图之间也没有显著的联系。

多变量分析

我们测试了三个以感知有用性为因变量的模型，对应于评估感知有用性的3个感知:(1)SINADEF避免了死亡证明伪造，(2)SINADEF减少了错误的可能性，(3)SINADEF比填写纸质表格更快。我们使用TAM2模型中提出的变量的感知作为感知有用性预测因素:主观规范、形象、工作相关性、输出质量和结果可证明性。第一个模型的正确分类案例的总百分比为84.2%，并发现主观规范、形象、工作相关性和结果可证明性作为预测因素与感知有用性显著相关，但没有发现感知易用性作为变量与感知有用性显著相关。第二个模型的正确分类案例的全球百分比为88.2%，并发现感知易用性、主观规范、形象和工作相关性是感知有用性的预测因素。第三个模型的全球正确分类案例比例为82.7%，除了感知易用性外，仅发现工作相关性和结果可证明性是感知有用性预测因素。选择第二个模型是因为它显示了最高的预测百分比，并包括TAM2模型中提出的5个变量中的3个作为感知有用性的重要预测因素。第二个模型是基于这样一种看法，即SINADEF在制作死亡证明时减少了错误的可能性，将其作为感知有用性的指标。研究发现，它们与感知有用性显著相关:主观规范，例如相信应该使用SINADEF，因为每个人都已经使用它来证明死亡(优势比[OR] 2.407, 95% CI 1.008-5.75;P= .048);图像，对ICT的舒适感(OR 5.363, 95% CI 1.886-15.255;P= .002);工作相关性，例如认为使用SINADEF将有助于卫生主任做出决定(OR 4.49, 95% CI 1.978-10.2;P<措施);感知易用性，即认为SINADEF易于使用(OR 18.95, 95% CI 6.634-54.156;P<措施)。该模型达到了88.2%的预测能力(见表3)．

最终模型发现以下与使用行为意图在统计上相关的预测因素:感知有用性，由SINADEF降低死亡证明错误风险的信念衡量(OR 8.515, 95% CI 2.242-32.3;P=.002)和感知的易用性，因为相信SINADEF易于使用(OR 10.116, 95% CI 2.443-41.883;P=措施)。该模型还包括死亡证明填写的变量训练，这是TAM2模型的外部变量，但具有非常重要的贡献(OR 8.324, 95% CI 1.615- 428.95;P= . 01)。最终模型达到了95.6%的预测能力(见表4而且图2)．

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讨论

主要结果

虽然信息和通信技术项目的实施似乎会取得成功，但情况并非总是如此。考虑到项目从酝酿到实施的管理(范围、成本和截止日期)，项目是可以成功的[25］．然而，就卫生领域的信通技术项目而言，它们的最终采用也将取决于卫生人员的信念，在这种信念中，可以确定使用这些项目的真正障碍和促进因素[16］．SINADEF为提高覆盖率作出了贡献[6]以及死亡原因信息的质量[5］．然而，直到2017年底，其使用率仅为50%;因此，有必要对系统使用意图进行评估。

大多数接受采访的医生都认为自己愿意接受改变。他们相信SINADEF可以让他们快速查阅死者的数据，或者他们可以采用创新的方法(95%或更多)。但是，对于“如果不使用SINADEF，就应该予以制裁”(68%)或“如果使用SINADEF有问题，很容易得到技术帮助”(64%)，半数以上的人表示不同意。双变量分析显示，通过相信SINADEF易于使用来衡量的感知易用性与使用行为意图显著相关(P<措施)。感知易用性是根据4个命题来衡量的:系统易于使用，易于获得密码，易于获得技术支持，易于恢复密码。只有认为该系统易于使用的观点获得了89.3%的赞同度，而其他建议的赞同度不到60%。此外，在双变量分析中，只有系统易于使用的感知与使用行为意图相关;因此，预测使用行为意图也是最终逻辑回归模型的一部分。相应地，知觉有用性是用以下三种想法中的任何一种来衡量的——SINADEF避免了伪造死亡证明，在创建死亡证明时用SINADEF犯的错误更少，或者用SINADEF更快地生成死亡证明——它被发现与使用(P<措施)。此外，大部分或所有图像、工作相关性、输出质量和结果可证明性建议与使用行为意图显著相关(P< . 05)。

在多变量分析中，在测量感知有用性的3个命题中，“使用SINADEF降低死亡证明错误风险”的预测能力最高(88.2%)。主观规范衡量为“我必须使用SINADEF，因为每个人都已经使用它来证明死亡”(OR 2.4, 95% CI 1.0-5.8;P=.048)，图像测量为“我对技术感到舒适”(OR 5.4, 95% CI 1.9-10.2;P=.002)，工作相关性衡量为“使用SINADEF将有助于卫生组织的主管或经理做出决策”(or 4.5, 95% CI 2.0-5.9;P<.001)，感知易用性测量为“我相信SINADEF易于使用”(OR 19, 95% CI 6.6-54.2;P<.001)与感知有用性显著相关。在最后的模型中，我们发现感知有用性之间的显著关联，测量为“使用SINADEF降低死亡证明中的错误风险”(OR 8.5, 95% CI 2.2-32.3;P=.002)，感知易用性测量为“我认为SINADEF易于使用”(OR 10.1, 95% CI 2.4-41.9;P=.001)，以及填写死亡证明的培训(OR 8.3, 95% CI 1.9-42-9;P=.01)，行为意图使用。最终模型对病例的正确分类率为95.6%。

本研究的局限性

本研究的一个局限性是参与医生的选择。该样本由医生组成，他们对发送到SINADEF注册的电子邮件的邀请做出了回应，回复率不到2%。这是因为大多数医生没有阅读这些邮件，因为他们有工作机构分配的电子邮件帐户，他们通常不使用这个帐户，或者因为这些邮件进入了“垃圾邮件”文件夹。对于参与者而言，他们有可能产生了社会可取性偏差。尽管如此，我们认为该样本在国内大学毕业程度、专业、性别和年龄方面具有代表性。此外，样本量足够进行所提出的统计模型。另一个需要考虑的方面是，调查的很大一部分是在2020年完成的，这是秘鲁COVID-19大流行的第一年，SINADEF在监测秘鲁的死亡率方面发挥了重要作用，这一因素可能影响了医生对使用意向的有利意见，本研究没有衡量。还有一种可能是，与会者接受或拒绝的建议并不代表可能与秘鲁死亡医学证明程序有关的所有因素。还应考虑到，与所有观察性研究一样，不应推断感知有用性和感知易用性与具有使用行为意图的训练之间存在因果关系，而只是两者之间存在关联。这项研究也没有评估该技术的性能或真实和客观的有效性，而只是评估用户对其有用性的信念，这些信念将激励其未来的使用和最终的采用。

与之前工作的比较

有必要将死亡原因信息系统制度化，以加强提高死亡原因信息覆盖面和质量的进程。使用纸质表格，从其供应的物流到确保将其输入数据库的程序，都可能成为改进死亡证明的障碍[6］．这种情况在COVID-19大流行期间得到了验证，观察发现使用纸质表格证明死亡降低了数据进入死亡率数据库的概率[9］．此外，考虑到秘鲁共有18个死亡率信息子系统，其中大部分使用纸质表格，没有一个信息完整[26]，将SINADEF合并为主要信息系统将减少现有数据的碎片化。

SINADEF在COVID-19大流行期间对死亡率监测的有用性也凸显了促进其制度化的重要性。在COVID-19大流行期间，SINADEF被用于多项研究[10-12，27作为记录秘鲁各种原因导致的超额死亡率的重要信息来源，并被认为是衡量COVID-19对人口的严重程度和影响的最可靠方法。在SINADEF的支持下，秘鲁2020年的超额死亡率为每10万居民371.9人[28]，总的来说，所有的研究人员都同意强调加强秘鲁死亡率档案系统的重要性。

我们还没有确定TAM应用于评估可接受性的研究，特别是在死亡率信息系统中，但有一些出版物研究了包括电子医疗记录或电子健康记录在内的卫生信息系统的技术可接受性。与其他研究一样，我们发现感知有用性和感知易用性是使用SINADEF意图的有力预测因素。这些发现与以前系统综述中合成的大多数研究一致。加农等人[29]对影响卫生领域采用信通技术的因素进行了系统审查，发现采用信通技术最常见的直接决定因素是有用性和易用性。后来，拉希米等人[21]审查了134份关于TAM使用的出版物，以找出卫生信息系统用户的看法作为技术使用的预测因素。虽然所使用的参考框架或分析结果的方法可能不同，但所回顾的大多数研究都一致认为，感知有用性和感知易用性是使用技术意图的重要预测因素。

在我们的研究中，使用行为意图的直接预测因素是感知有用性、感知易用性和填写死亡证明的培训，感知有用性的预测因素是主观规范、形象和工作相关性。当回顾使用行为意图的预测变量时，在研究的案例中，观察到相当大的异质性。一些研究发现TAM中只有一个主要变量，如感知有用性或感知易用性，与使用意图相关[30.，31]，其他研究报告了与使用行为意图直接相关的主观规范或工作相关性，而不受感知有用性的中介作用[30.-32］．也有一些研究描述了感知易用性的预测因素，如工作相关性、管理支持、培训或计算自我效能[33，34]，还有一些人发现年龄、性别或临床专业是感知有用性和感知易用性的预测因素[31］．这种可变性支持将每项研究的结果背景化的想法，不仅参考所使用的技术类型，而且参考技术将在其中工作的组织文化。

在我们的研究中，主观规范(“我使用SINADEF是因为每个人都已经在使用它”)、形象(“我对技术感到舒服”)和工作相关性(“SINADEF帮助管理者做出决策”)是感知有用性的预测因素。这在一定程度上与报告同伴影响的研究一致[35]或计算自我效能感作为感知有用性预测因子[32，34］．通过系统有助于减少错误的想法来衡量的感知有用性是一个绩效指标。就此而言，一项研究[36]的研究发现，绩效的改善与卫生专业人员使用电子病历系统的意愿有关。

在我们的感知易用性研究中，以最简单和最直接的方式衡量，“SINADEF易于使用”是医生使用SINADEF意图的一个强大而重要的决定因素，并影响了他们的感知有用性。然而，医生们不同意“很容易获得用户名和密码”或“很容易获得技术支持”这样的感知易用性命题，事实上，这些与使用意图没有显著相关。在这方面，Boonstra和Broekhuis [37]的报告指出，缺乏技术支援，无法解决系统运作过程中出现的问题，是电子病历采用的一大障碍。

填写死亡证明方面的培训对使用死亡证明的行为意向有显著的直接影响。在这方面，SINADEF的实施伴随着确定死因能力和计算机应用技术管理方面的培训过程。人们认识到，为提高医生关于正确填写死亡证明的知识而进行的培训将提高死亡率统计数据的可用性。这项研究表明，这种活动是秘鲁使用SINADEF的直接预测因素[38］．这与认识到缺乏技术知识和管理信通技术的技能不足是采用技术的障碍，成为阻碍采用技术的阻力来源是一致的[37］．

结论

根据我们的研究，使用SINADEF的意图似乎与认为它是一个易于使用的系统有关，它被广泛接受，它提高了使用它的医生的表现，并且它有助于管理卫生服务。此外，在填写死亡证明方面的培训对使用该系统的意图起着重要作用。例如，它还向信息和通信技术决策者通报改进的机会，以解决可能限制系统可持续性的可能障碍，例如技术支持方面的缺陷和及时解决新出现的问题方面的缺陷。本研究基于医生对使用SINADEF意图的意见提供了重要的知识，这将有效地促进SINADEF在该国的制度化。