我们使用来自2016年美国国家急诊科清单(NEDI-USA)调查回复的数据，根据中风和儿科急诊远程医疗的使用情况对所有响应的急诊科进行分类，并针对这些急诊科进行后续调查。NEDI-USA调查是一份简短的一页调查，收集了全国急诊科的基本特征，包括人员配备和远程医疗使用(n=5404)。该调查于2017年进行，旨在描述2016年美国EDs的特征。其中包括NEDI-USA调查gydF4y2Ba 多媒体附件1gydF4y2Ba并由紧急医学网络(EMNet)协调[gydF4y2Ba 16gydF4y2Ba];以前曾报道过方法，包括调查的远程保健部分的详细情况[gydF4y2Ba 11gydF4y2Ba］．2018年，作为一项旨在了解急诊科采用远程医疗的障碍和促进因素的研究的一部分，我们对急诊科使用远程医疗治疗中风和儿科急诊进行了一组后续调查;这样做是为了了解使用远程医疗治疗中风的急诊科和使用远程医疗治疗儿科急诊之间采用远程医疗的不同激励因素。这些调查描述了急诊科和临床护理的细节，非用户使用的障碍，以及用户前一年使用远程医疗的细节。gydF4y2Ba

基于我们的先验样本量计算，我们确定在后续调查中，我们需要453名具有远程中风服务的急诊科和453名具有儿科远程医疗服务的急诊科，以检测表明采用基于政策的动机的急诊科比例的10%差异，假设α值为0.05，幂为0.80。有超过453名急诊患者有远程卒中服务(n=1758)，但少于453名急诊患者有儿科远程医疗服务(n=339)。其中，有259名急诊科报告了儿科远程医疗和远程中风服务。我们随机抽取了366名提供远程卒中服务但不提供儿科远程医疗服务的急诊科，以及所有仅报告儿科远程医疗服务的急诊科(n=339)。因此，接受第二次调查的最终急诊科人群包括76名拥有儿童远程医疗但不包括远程中风服务的急诊科，263名拥有远程中风和儿童远程医疗服务的急诊科，103名拥有远程中风但不包括儿童远程医疗服务的急诊科;这项调查共产生442份急诊科。这项研究是一项更大的拨款资助研究的一部分，目的是了解ED采用和使用远程医疗的障碍和促进因素[gydF4y2Ba 17gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 18gydF4y2Ba];这包括对未获得远程中风或儿科远程医疗认证的农村急诊科的单独调查。在该调查中，一些回应的急诊科随后澄清，他们确实有远程中风或儿科远程医疗服务;然后将这些EDs纳入分析。gydF4y2Ba

根据所调查的急诊科使用远程医疗的性质，后续调查略有不同。该调查还包括了关于ED人员配置和转移模式的其他问题，因为这些可能会影响远程医疗的采用;提供者对采用远程保健的原因的看法;以及远程医疗使用的估计频率。这项调查包括了之前研究的问题组合[gydF4y2Ba 19gydF4y2Ba]，以及为本研究的目的而特别设计的问题。新增的问题是根据几位远程医疗研究人员、急诊医学研究人员和非研究人员的意见制定的。其中包括一个调查版本的示例，其中包括针对患有远程中风的急诊科和儿科远程医疗服务的问题gydF4y2Ba 多媒体附件1gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

我们在三个月的时间内两次将后续调查问卷邮寄给教育局主管，并在每次邮寄中都附上了调查问卷网络版的链接。我们还通过电话对无反应和部分有反应的站点进行随访。调查数据使用REDCap(研究电子数据捕获;范德比尔特大学)。gydF4y2Ba

主要结果是采用远程保健的原因。我们根据政策或认证要求将回答一分为二(“是”或“否”)。这是基于对以下问题的回答:影响采用远程保健决定的单一最重要因素(gydF4y2Ba 图1gydF4y2Ba)．响应选项包括(1)提高临床护理水平，(2)促进向三级中心的转移，(3)使其符合外部认证或标准，(4)提高急诊科在质量指标上的表现，(5)减少医疗法律责任，(6)使我们医院在财务上受益，(7)其他(具体)，以及(8)不确定。被归类为政策或认证动机的回答是“使符合外部认证或标准”和“提高ED在质量指标上的表现”。“其他”部分中包含的任何自由文本回答都由两位作者(KSZ和EMH)独立审查和编码，无论是否出于政策或认证动机。gydF4y2Ba

完整的调查包括在gydF4y2Ba 多媒体附件1gydF4y2Ba．我们还收集了关于急诊科数量、急诊科空间和人员配置特征的数据。我们收集了中风相关变量，包括认证状态、典型治疗和中风患者的处置、神经科医生的可用性以及2016年远程中风的使用频率。我们收集了儿科紧急护理相关变量，包括谁通常会照顾到急诊科的儿童，儿科当面会诊的可用性，以及2016年儿科远程医疗会诊的估计频率。gydF4y2Ba

我们认为学术急诊科是急诊医学住院医师的主要场所[gydF4y2Ba 20.gydF4y2Ba］．我们将农村急诊科定义为位于核心统计区域之外的地区[gydF4y2Ba 21gydF4y2Ba］．我们使用的数据来自互联健康政策中心[gydF4y2Ba 22gydF4y2Ba]和美国远程医疗协会2016年差距分析[gydF4y2Ba 23gydF4y2Ba]以2016年各州政策为基础，确定各州的远程医疗政策环境。各州被分类为没有保险平价(即不要求付款人偿还远程医疗保健)、部分或有条件强制要求支付平价，或完全支付平价。gydF4y2Ba

数据分析采用SAS软件(版本9.4;SAS研究所)。我们的分析集中在急诊，表明他们在2016年有远程中风服务，儿科远程医疗服务，或两者兼有。我们使用连续变量的Kruskal-Wallis检验、类别变量的卡方检验和小规模感兴趣的类别变量的Fisher精确检验(即，预期频率<5的细胞的>20%)来比较远程医疗使用情况的EDs。为简单起见，我们进行报告gydF4y2Ba PgydF4y2Ba值仅用于键比较。我们通过确定采用原因是政策驱动的远程中风急诊的比例，以及采用原因是政策驱动的儿科远程健康急诊的比例，来解决我们的研究假设。gydF4y2Ba

本研究由麻省总医院布里格姆机构审查委员会批准(协议号2017P000130)。gydF4y2Ba

2016年NEDI-USA调查获得了5404名EDs中的4506名(83.38%)的回复;5404名急诊科医生中，有4410名(81.61%)回应了要求他们报告急诊科是否有远程医疗服务的问题[gydF4y2Ba 11gydF4y2Ba］．根据NEDI-USA对远程医疗问题的回答，我们确定了使用远程中风和儿科远程医疗的急诊科进行后续调查。抽样策略的细节包含在方法中。gydF4y2Ba

在我们后续调查抽样的442名急症医生中，378名(85.5%)作出了回应;其中包括106名(28.0%)急诊患者伴有远程卒中但不伴有儿童远程医疗，214名(56.6%)急诊患者伴有远程卒中和儿童远程医疗，58名(15.3%)急诊患者伴有远程卒中但不伴有远程卒中。gydF4y2Ba

样品中378个EDs的特征见gydF4y2Ba 表1gydF4y2Ba．急诊科的年就诊中位数为9959次(IQR 2475-30,000次)，儿科的年就诊中位数为1800次(IQR 429-5163次)。极少数是学术急诊科(n=6, 1.6%)，但近一半是农村急诊科(n=179, 47.4%)。中西部(n=144, 38.1%)和南部(n=102, 27.0%)的EDs多于西部(n=79, 20.9%)和东北部(n=49, 13.0%)。大多数电子商务公司位于没有任何支付平价政策的州(n=237, 62.7%)， 107(28.3%)位于部分支付平价的州，34(9.0%)位于完全支付平价的州。其他经常报道的远程医疗在这些急诊科的应用包括精神病学(n=173, 45.8%)和创伤(n=159, 42.1%)。gydF4y2Ba

仅提供远程卒中服务的急诊科比仅提供远程卒中和儿科远程医疗服务或仅提供儿科远程医疗服务的急诊科更频繁地出现在联合委员会认证的卒中中心(gydF4y2Ba 表2gydF4y2Ba)．关于现场神经科医生的可用性，患有远程中风的急诊科和儿科远程医疗的可用性最低。在所有的远程卒中急诊(n=320)中，45名(14.1%)报告每周使用一次，另有44名(13.8%)报告在2016年每1 - 2周使用一次远程卒中服务。不到三分之一的伴有电卒中的急诊科报告在没有电卒中咨询的情况下使用阿替普酶(n= 94,29.4%)。除了接受阿替普塞治疗的患者入院外，各组之间的入院做法没有显著差异。仅提供远程卒中服务的急诊科有能力接收接受阿替普酶治疗的卒中患者(36/106,34.0%)，而同时提供远程卒中和儿科远程医疗服务的急诊科(42/214,19.6%)或仅提供儿科远程医疗服务的急诊科(13/ 58.22%;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= .02点)。gydF4y2Ba

样本中绝大多数急诊科报告儿童通常由普通急诊医生照料(289/378，总数为76.5%);然而，这确实因远程保健使用类别而异(gydF4y2Ba 表3gydF4y2Ba)．在所有提供儿科远程医疗服务的急诊科中，使用频率相对较低，272名急诊科中有8名(2.9%)报告每周使用一次，12名(4.4%)报告每1至2周使用一次。大多数(164/ 272,60.3%)报告全年使用次数少于12次。许多拥有儿童远程医疗的急诊科报告称使用远程医疗进行儿童心理健康咨询(82/ 272,30.1%)。gydF4y2Ba

在所有提供远程中风服务的急诊科中，320名急诊科中有213名(66.6%)报告了采用政策动机的原因，而在提供儿科远程医疗服务的急诊科中，272名急诊科中有138名(50.7%)这样做(gydF4y2Ba 表4gydF4y2Ba)．当要求选择gydF4y2Ba 最重要的一个gydF4y2Ba在影响收养决定的因素中，政策动机的原因很少被选择，但具有远程卒中服务的急诊科选择它们的频率略高于具有儿科远程保健服务的急诊科(1/ 272,0.4%;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= .003)。中选择“其他”时所指明的原因列于表S1gydF4y2Ba 多媒体附件1gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

在这项研究中，我们调查了COVID-19大流行之前有远程中风服务的急诊科和所有有儿科远程医疗服务的急诊科的全国样本。在这些急诊科中，无论是将远程医疗用于远程中风，还是儿科远程医疗，或两者兼而有之，最常报告的推动远程医疗使用的单一因素是为了改善临床护理。许多急诊科选择了与政策或认证相关的原因作为激励因素，通常用于远程中风服务，而不是儿科远程保健服务。然而，当被问及一个最重要的原因时，绝大多数急诊医生表示，远程医疗被用于改善临床护理。gydF4y2Ba

以前很少有工作专门关注急诊科采用特定系列远程医疗服务的原因。以前对17个提供儿科远程医疗服务的项目进行的混合方法研究报告了采用和成功维护远程医疗项目的一些障碍和促进因素[gydF4y2Ba 15gydF4y2Ba］．研究人员建议，特定的与政策相关的解决方案可能有效地调整激励措施，并使更广泛的采用。我们的研究结果特别强调了一个建议的解决方案。具体而言，调查人员发现咨询量不足是导致项目结束的一个问题，并指出，在咨询量不足的情况下，可能难以保持技术能力，也可能难以证明投资的合理性[gydF4y2Ba 15gydF4y2Ba］．同样，我们还发现，在大多数情况下，儿科远程医疗服务的急诊科报告不经常使用，其中77%的急诊科报告在过去一年中平均每月使用不到一次。与此形成鲜明对比的是，只有不到一半的急诊科患者报告了这种不经常使用的情况。疑似中风比需要远程医疗咨询的患病儿童更常见，这并不奇怪。此外，技术接受模型的框架指出，感知有用性是远程医疗接受的重要驱动因素[gydF4y2Ba 24gydF4y2Ba］．然而，正是儿科危重病人的罕见性使得远程医疗成为一种潜在的有效工具。如果一名急诊科医生在一个相对较少的急诊科中将危重儿童视为极其罕见的事件，那么与专家咨询师联系的能力就变得更有价值了。考虑到许多急诊科在儿科急诊服务方面存在严重缺陷，这一点尤其正确[gydF4y2Ba 25gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 27gydF4y2Ba］．对病情较轻的儿童使用儿科远程保健也可能带来好处。最近的一项研究证明了一个成功的儿科远程保健计划，该计划的实施得到了支持，采纳和使用随着时间的推移而增加，卫生保健资源的使用效率也得到了提高[gydF4y2Ba 28gydF4y2Ba］．我们的调查没有记录在正式的远程医疗计划之外，急诊科有多少次联系儿科重症监护医生或儿科急诊医生。在儿科远程医疗中，急诊科可能认为患病儿童的数量不足以支付儿科远程医疗的订阅费。如果在提供这样一个项目之前，他们能够联系到善意的儿科急诊专家，这些专家将通过电话为急诊科医生提供有关患者管理的建议，那么他们很可能不太愿意订阅这样一个项目。gydF4y2Ba

尽管有令人信服的成功的儿科远程医疗项目的例子[gydF4y2Ba 13gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 29gydF4y2Ba]以及美国国家医学科学院(National Academy of Medicine)认可儿科远程医疗是解决获得医疗服务方面差距的一种解决方案[gydF4y2Ba 30.gydF4y2Ba]，我们的结果强调，在COVID-19大流行之前，全国急诊部门使用儿科远程医疗服务的频率相对较低。2016年，只有339名急诊科报告有儿科远程医疗服务，而1758名急诊科有远程中风服务。我们假设，与儿科远程医疗服务相比，获得外部认证或提高国家中风质量指标的能力可能是远程中风服务患病率显著提高的重要驱动因素。然而，当研究采用最重要的原因时，我们的结果并不完全支持这一假设。可能是急诊科主任不是这一信息的适当来源，医院级别的财务管理人员可能对这一决定有更多的见解。另一种解释可能与针对这些情况的典型远程医疗咨询的性质有关。例如，通常设想的远程中风会诊可能是一名潜在中风患者和一名急诊医生在决定是否进行溶栓治疗时寻求额外指导、专业知识或共同责任。相比之下，在远程急诊科的危重儿童中，急诊科医生通常希望尽快将儿童转移，而不是通过远程医疗会诊来延迟转移[gydF4y2Ba 15gydF4y2Ba］．特别是，考虑到小型急诊科可能没有能力接收儿童到他们的医院，许多急诊科只能将这些儿科患者转院，如果患者不可避免地转院，儿科会诊可能被认为价值较低。gydF4y2Ba

除了在急诊科临床护理方面的差异外，在急诊科，远程卒中与儿科远程医疗服务的比较在其他方面也是一种“苹果与橘子”的比较。事实上，这些差异是我们在比较和更好地理解采用的差异驱动因素时感兴趣的重要部分。这包括在数量、院前考虑和医院财务动机方面的差异。尽管急诊科可能会看到有中风样症状的患者数量一致，但重症儿科患者的发生率要低得多，与儿科远程医疗服务相比，患者数量的差异可能是导致对远程中风服务需求的不同看法的重要因素。院前EMS患者分诊也可能有帮助。需要远程医疗服务与儿科专业知识相连接的急诊科可能更倾向于在可能的情况下将危重儿童直接运送到资源更高的中心。相比之下，对于疑似中风患者的院前考虑则大不相同。急性中风干预措施的时间依赖效益意味着最近的有能力的医院被认为是最佳的交通目的地[gydF4y2Ba 31gydF4y2Ba］．院前卒中分诊政策因地区而异;然而，通常情况下，为了被认为是一家“有能力”的医院，急诊科需要获得神经科专家的专业知识，通常体现为中风中心认证。通常，实现24/7神经科医生访问和中风中心认证的最具成本效益的方法是通过远程中风计划。此外，虽然急诊科也可能接受儿科准备评分[gydF4y2Ba 26gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 32gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 33gydF4y2Ba]，这本身并不是一个认证过程。有些州有自己的儿科急诊机构认可项目[gydF4y2Ba 34gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 35gydF4y2Ba];然而，这些不是普遍的，我们没有明确研究这些标准的存在是否推动了儿科远程医疗的采用。最后，一旦疑似中风的病人被送往急诊科，医院继续有经济动机让病人入院而不是转院，因为DRG对中风治疗的收费通常是有利的。gydF4y2Ba

这些患者数量、院前分诊决定以及医院对处置决定的财务激励方面的差异是激发我们研究问题和假设的原因。然而，它们也是采用远程医疗的重要原因，而我们的方法没有完全捕捉到这些原因。鉴于先前的研究表明，成本是没有远程医疗服务的急诊科的主要障碍[gydF4y2Ba 17gydF4y2Ba]，医院在远程中风和儿科远程医疗项目上的预期投资回报率的差异是重要的。对于这些规模较小或容量较小的急诊科，一个潜在的解决方案是利用规模经济来促进远程医疗的实施。如果技术能够到位并在各种应用程序之间共享，那么实现的费用可能更合理，提供者也可能更能够保持技术的舒适和能力的基线水平。事实上，我们发现，相对于仅提供远程中风服务的急诊科或仅提供儿科远程医疗服务的急诊科，同时提供远程中风和儿科远程医疗服务的急诊科规模更小，业务量更小，全职同等护理人员更少。这些规模经济可能已经被这些电子工程师实现了。这可能是未来研究或为较小或资源较少的医院提供资助计划的一个很好的目标。gydF4y2Ba

最后，根据我们最近在2019冠状病毒病大流行期间的经验，我们看到远程医疗在医疗保健，特别是急诊医学方面的使用大幅增长[gydF4y2Ba 4gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 6gydF4y2Ba］．其中许多变化是由临床需求以及远程保健立法和报销政策的变化引起的。这突出了临床需求和政策变化相互关联的关系，共同促进了技术的采用和使用。这也强调了了解远程医疗采用和使用的驱动因素的重要性。通过描述紧急护理中远程医疗的障碍和促进因素，并了解这些因素在临床指征之间的差异，我们可能会更好地确保受益于该技术的急诊科能够继续使用远程医疗来提供最佳的临床护理。未来的定性工作可能对更好地理解这些激励因素有特别的价值。gydF4y2Ba

我们的研究结果早于大流行期间远程医疗的巨大变化，可能不能代表当前的使用或未来的情况。然而，在许多方面，COVID-19的经验为以前远程医疗所弥合的“地理距离”创造了新的等价物。由于在更多的城市环境中获取远程医疗服务受到新的限制，以及与大流行相关的临床需求，了解在紧急护理中采用远程医疗服务的驱动因素和障碍仍然很重要。我们认为，我们的调查结果仍然与这个问题有关。我们的研究也有其他的局限性。我们的结果是由急诊科主任自行报告的，这些人可能并不完全了解他们医院实施远程医疗技术的决定;针对具有不同角色的群体的调查可能会产生不同的结果。调查应答者也可能对远程医疗的定义感到困惑。虽然我们能够通过电话回复的急症医生确认并澄清这一点，但那些通过邮件回复的急症医生没有这个机会。也有可能我们的结果受到与无反应者相关的选择偏差的影响。 However, response rates for our survey were generally high, and the characteristics of responding and nonresponding EDs were similar (Table S2 in 多媒体附件1gydF4y2Ba)．同样值得注意的是，在我们的样本中，急诊科有各种各样的人员配置模式，儿科远程医疗使用的性质可能会因临床医生所接受的培训而有所不同。例如，大多数急诊和家庭医生都对常规的儿科疾病感到满意;然而，医生助理、护士执业人员或受过成人训练的医生可能就不那么好了。未来的工作可能会进一步探索这些差异。最后，通过询问推动远程医疗采用的最重要因素，我们无法完全评论政策是否是激励采用的重要驱动因素。它可能是必要的，但不是充分的，或者当其他应对选项也包括“改善临床护理”时，它可能不被认为是唯一最重要的因素。gydF4y2Ba

在COVID-19大流行之前，美国急诊室的儿科远程医疗服务不如远程中风服务普遍。对于这两种应用，最常报告的最重要的采用原因与改善临床护理有关。值得注意的是，儿科远程医疗服务的急诊科使用该技术的频率远低于远程中风服务的急诊科。规模较小的急诊科可能有价值，可以从远程保健实施的规模经济中受益，以解决获得医疗服务方面的差距。gydF4y2Ba