一个流行的网络戏剧视频系列对新加坡同性恋、双性恋和其他男性性行为者的HIV和其他性传播感染检测的影响:基于社区的、实用的、随机对照试验

介绍

同性恋、双性恋和其他与男性发生性关系的男性(GBMSM)已被确定为易感染艾滋病毒的关键人群[1];然而，在东南亚的GBMSM中，艾滋病毒的检测率仍然不理想。2015年，一项针对东南亚国家中年轻的GBMSM的研究发现，29.9%的参与者从未做过HIV检测，而这更可能发生在年轻的GBMSM中[2］．不愿意知道自己的HIV状况，害怕阳性结果，害怕与性取向相关的耻辱或恐同症，以及艾滋病毒感染的低感知风险，这些因素被发现与年轻的GBMSM中较低的HIV检测率有关[3.，4］．在新加坡，大多数艾滋病毒检测的个人只是通过医疗护理过程或例行的艾滋病毒筛查，2019年只有约16.0%的艾滋病毒病例是通过自愿筛查确诊的。虽然通过自愿筛查检测的GBMSM比例(25.0%)高于异性恋男性(5.0%)，但通过自愿筛查诊断的GBMSM仍然不理想[5］．

一般来说，有许多类型的干预措施旨在增加GBMSM中的艾滋病毒检测。这些干预措施包括使用同辈教育、通过社交媒体进行宣传、基于提醒的系统、基于视频的干预措施和全国社会营销活动等方面的措施。在非亚洲城市或GBMSM居住的地区，社会营销活动在很大程度上得到了更大规模的推广[6-10]，而在性健康诊所，以提醒为基础的干预措施通常已在同性恋者中实施[11-13］．随着地理社交网络智能手机应用程序的出现，许多干预措施和活动现在也使用地理社交网络用户经常访问的关键网站和手机应用程序进行干预[14-20.］．

据报告，这种干预措施在实现提高东南亚艾滋病毒检测和全面疾病认识的目标方面取得了不同程度的效果。这一点从该地区少数几次关于艾滋病毒和性传播感染(STI)检测的社会营销活动的成功中可见一斑，例如“我检测，你检测吗?”的活动，以及在越南、泰国、菲律宾和印度尼西亚的“TestXXX”活动[21，22］．

然而，在这种干预措施的范围和可行性方面有一些限制。例如，以提醒为基础的干预措施和以同伴教育为基础的干预措施需要能够支持这类干预措施的现有卫生系统，而在没有这类服务的环境中，或在由于男女之间的性行为被视为犯罪而无法获得专门针对《gbsm》的临床服务的环境中，这可能是不可实现的。因此，这些干预措施可能无法触及更小众的lgbt群体，他们可能对自己的性取向更加谨慎，因此可能不常去通常提供这些干预措施的同性恋场所或性健康诊所[23］．此外，虽然社会营销活动在增加艾滋病毒/性传播感染检测方面是有效的，但在对GBMSM普遍存在负面看法或态度的亚洲等环境中，此类活动可能是行不通的[2］．

在这种情况下，可行的干预方案是开发基于视频的在线干预措施。然而，基于视频的干预措施的有效性还没有确凿的证据。在秘鲁开展的一项基于视频的干预研究中，在GBMSM中，干预组和对照组之间进行艾滋病毒检测的意愿差异在统计上不显著，尽管被确定为非艾滋病患者的参与者确实表现出了更大的意愿[20.］．一些研究评估了众包视频在艾滋病毒检测方面的效果，并在很大程度上发现它们并不逊于常规的健康营销活动[16]或通过使用基于家庭的自我检测包而不是基于设施的艾滋病毒/性传播感染检测对艾滋病毒检测率产生了积极影响[24］．

鉴于东南亚在这方面的研究存在差距，本研究试图评估一个新颖的网络连续剧在为年轻的GBMSM实现与HIV/STI检测相关的阳性结果方面的有效性。研究中使用的视频来自由gayhealth开发的教育和网络迷你剧《像我们这样的人》的第二季。sg和防治艾滋病行动(AFA) [25］．这部迷你剧的第一季在10个电影节上放映，并赢得了几个独立电影奖。自2016年开播以来，该视频在各种社交媒体平台上的浏览量也超过了300万次。尽管它很受欢迎，但几乎没有做什么工作来评估它对艾滋病毒和其他性传播感染检测相关结果的积极影响。这种流行的在线视频干预措施已被证明是流行的和容易获得的，可能补充结构性干预措施，并允许获得服务不足或难以接触到的GBMSM亚群体。

方法

研究目的与设计

这是一项实用的、平行组、随机对照试验(RCT)，旨在评估新加坡一个社区组织开发的网络剧系列在提高个人检测意愿、自我报告检测行为和自我报告检测行为的规律性方面的效果，检测行为包括艾滋病毒、梅毒和淋病或衣原体等其他常见性传播疾病。该试验还旨在评估网络电视剧对自我报告的艾滋病毒/性传播感染风险感知的影响;了解与感染性传播感染和艾滋病毒有关的风险;接触艾滋病毒后的知识;接触前预防知识;与随意性伴侣肛交时始终使用避孕套;性传播感染发生率;与女同性恋、男同性恋、双性恋和跨性别者(LGBT)社区的联系;性取向的自我隐瞒;认为同性恋恐惧症; internalized homophobia; HIV testing self-efficacy; and HIV testing social norms. The pragmatic nature of this trial arises due to the prospect of contamination, as the web drama series had already been launched in January 2019 and the trial was conducted among members of the community and subject to changes in the context. The implications of this are discussed later.

入选标准

本研究参与者的入选标准包括在招募时自我报告(1)HIV阴性或不确定自己的HIV状态;(2)性取向为同性恋、双性恋或酷儿;(三)男性，不论出生时的性别;(四)十八周岁至二十九周岁;(五)为新加坡公民或永久居民;(6)从未看过gayhealth的在线视频连续剧。sg或AFA在最近一年。

伦理批准

该研究在ClinicalTrials.gov (NCT04021953)注册。伦理批准由新加坡国立大学机构审查委员会提供(参考资料:S-19-059)。

程序和随机化

有关干预措施及研究程序的详情已载于其他地方[26］．简而言之，参与者是在AFA的帮助下招募的，并通过简短的在线调查筛选资格。在整个调查过程中，个人识别码从未直接与调查结果挂钩，以保护参与者免受潜在的犯罪影响，因为他们暴露了与其他男性的性活动和其他行为，如药物使用。在完成登记调查和资格验证后，AFA的工作人员联系了符合条件的受访者，向他们提供了参与者ID号，并正式邀请他们通过完成第一次在线基线调查参与研究。在参与研究之前，受访者通过在线参与者信息表提供书面参与同意书。该调查在一个加密的在线调查管理网站上进行，耗时约15至20分钟完成，参与者获得15.00新元(10.84美元)的时间补偿。

基线调查完成后，参与者按干预条件或对照条件的1:1比例，被随机分配为6个组。被分配到干预条件的个体获得了一系列6个在线视频的链接，每个视频的时长约为10分钟，这些视频来自网络剧《像我们这样的人》(People Like Us)系列，以及为新加坡的GBMSM量身定制的英文在线性健康小册子的链接。被分配到控制组的个人计划收到一个链接，链接到新加坡有感染艾滋病毒和其他性传播感染风险的GBMSM的标准护理的同一在线性健康小册子。所有参与者在完成基线调查后的1周内收到分配的条件，并被要求在分配后的1周内完成一个测试，以确定参与者是否观看了6个在线系列视频或阅读了性健康小册子。参与者在完成测试后可获得20.00新加坡元(14.45美元)的补偿。参与者并没有对他们被分到的组视而不见，并被告知他们被随机分到任何一组的几率。在基线后3个月和6个月的随访中，AFA联系了所有符合条件的参与者继续他们的随访调查。与基线调查一样，第二和第三次调查是在调查管理网站上进行的，耗时约15至20分钟。参与者完成每项调查可获得15.00新加坡元(10.84美元)的补偿。

主要指标

调查问卷可以在多媒体附件1．本评估的主要结果包括自我报告的检测意图的变化，曾经的检测，最近6个月的检测，以及在干预后6个月的随访中检测艾滋病毒、梅毒、衣原体或淋病的规律性。例如，参与者被问及“你在未来3个月内接受艾滋病毒检测的可能性有多大”，他们使用李克特6分制，从极不可能接受检测到极有可能接受检测。自我测试是确定通过问题“你什么时候去你上次(最近的)自愿的艾滋病毒测试”(选项包括从来没有作出回应,在过去的3个月,在过去的6个月,6至12个月前,和1年多前),虽然自我规律测试测量通过问题“平均而言,你定期测试艾滋病毒”(选择反应包括我不定期测试,每隔几年,一年一次,每隔6个月,每三个月一次，一个月一次)。

次要指标

次要结果包括自我报告的对艾滋病毒和其他性传播感染的风险认知的变化，对艾滋病毒的知识，对感染其他性传播感染的风险的知识，对艾滋病毒的PEP和PrEP的知识，自我报告与随意伴侣肛交时使用避孕套的一致性(Cronbach α=。63,95% CI, 0.62 - 0.65)，自我报告的性传播感染发病率，以及在其他环境下的GBMSM中验证的其他量表。这些包括与LGBT群体联系的量表测量(Cronbach α=。87, 95% CI, 0.86至0.87)[27，性取向的自我隐瞒(Cronbach α=。90, 95% CI, 0.90至0.91)[28]，外部库存(Cronbach α=。77, 95% CI, 0.77 - 0.79) [29]，性取向披露与性健康保健提供者的相关性(Cronbach α=。83, 95% CI, 0.82 ~ 0.83)，感知同性恋恐惧症(Cronbach α=。84, 95% CI, 0.83 ~ 0.84)，内化同性恋恐惧症(Cronbach α=。85, 95% CI, 0.85至0.85)[30.)， HIV检测自我效能(Cronbach α=。90, 95% CI, 0.90至0.91)[31)、HIV检测社会规范(Cronbach α=。55, 95% CI, 0.53 - 0.57) [32］．

样本大小

由于主要研究结果包括过去3个月的艾滋病毒或其他性传播感染检测，我们使用了此前一项研究的数据，其中包括通过流行地理社交网络应用Grindr招募的1098名GBMSM [23，33］．研究发现，50.4%的受访者称在调查前6个月曾进行过艾滋病毒检测。假设由于干预措施，最近的艾滋病毒检测增加了50%，因为先前基于这类网剧对最近艾滋病毒检测影响的研究数据仍然有限[34]，每组112个样本量将产生高于80%的统计力，以检测基于web的样本量计算器(ClinCalc LLC)软件生成的干预的显著变化。建议每组150名参与者的目标样本量，以考虑在6个月的随访中每组的流失率为25%。

统计分析

比较干预组和对照组的基线社会人口学特征和主要结局变量，通过卡方检验确定组间差异。在整个研究期间(从基线到6个月评估)，通过主要结果的卡方检验和连续变量的次要结果的Wilcoxon秩和检验分析干预效果，并报告中位数和四分位差(IQR)。非参数检验用于我们的分析[35］．所有分析均基于治疗意愿原则进行评价。虽然在我们的原始方案中指出了5%显著性水平的双面检验，但我们将在论文中讨论证据程度[36］．我们使用了统计软件Stata(版本15,StataCorp LLC)。

结果

参与者的特征

总的来说，777名参与者被评估是否合格，482名参与者被邀请参与完成基线调查;179名参与者没有提供任何后续联系方式，其中116名不符合男性的资格标准;同性恋、双性恋或酷儿的;自我报告hiv阴性。总体而言，干预组83.3%(125/150)的参与者完成了竣工证明调查，而对照组的88.7%(133/150)完成了竣工证明调查。第一次随访3个月时，干预组8.0%(10/125)和对照组5.3%(7/133)患者失访;第二次随访6个月时，干预组5.2%(6/115)和对照组2.4%(3/126)的参与者失去随访。干预组和对照组的总体累计损耗率分别为27.3%和18.0%。该研究的CONSORT(试验报告综合标准)图表显示在图1．

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表1总结了对照组和干预组患者的人口学特征和基线时的结果测量。总的来说，150名参与者被随机分配到每只手臂。两组在所有社会人口学和基线结果测量指标上基本平衡，除了住房类型略有失衡，干预组的参与者(126/ 150,84.0%)报告住在公共住房，而对照组的参与者(112/ 150,74.7%)。

主要结果:艾滋病毒和其他性传播感染检测

我们在干预后6个月比较了干预组和对照组的主要结果，具体来说，包括曾经的检测、过去6个月的近期检测、定期检测(至少每年一次)以及在未来3个月内检测艾滋病毒、梅毒、衣原体或淋病的意愿。这些发现总结在表2而且图2而且3.．我们观察到最近6个月对艾滋病毒、梅毒、衣原体或淋病的检测略有增加。我们还观察到梅毒(11.3%的差异，95% CI， -1.4%至24.0%)和衣原体和淋病(9.9%，95% CI， -2.9%至22.7%)的检出率有较大增长。

我们发现，在定期(至少每年)自我报告检测HIV(15.9%差异，95% CI， -28.6%至-3.2%)和衣原体或淋病(15.5%差异，95% CI， -26.9%至-4.2%)方面的改善最大，这表明与对照条件相比，干预对这些结果产生了积极影响。我们还发现，在接下来的3个月里，参与者对艾滋病毒检测的意愿(16.6%的差异，95% CI， -28.9%到-4.3%)、梅毒(14.8%的差异，95% CI， -26.4%到-3.2%)、衣原体或淋病(15.4%的差异，95% CI， -26.6%到-4.2%)有最大的改善，这表明干预组参与者对艾滋病毒和其他性传播感染检测的意愿(-à-vis对照组参与者)有积极的影响。

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次要结果:艾滋病毒和其他性传播感染检测

我们比较了干预组和对照组在干预后6个月的次要结果;具体来说，艾滋病毒和其他性传播感染的感知风险、对艾滋病毒和其他性传播感染的了解、对艾滋病毒的PEP和PrEP的了解、在过去6个月内与临时性伴侣肛交时不一致使用避孕套、最近6个月内的性传播感染诊断、与LGBT社区的联系、性取向隐瞒、外部性量表、性保健中性取向披露的感知相关性、感知恐同、内化恐同、艾滋病毒检测自我效能感、以及艾滋病毒检测的社会规范。这些发现总结在表3．观察到所有次要结果的边际差异。

讨论

主要研究结果

本研究是一项实用主义的、基于社区的随机对照实验(RCT)，研究了《像我们这样的人》网络剧第二季的有效性。我们发现，与只提供小册子的对照条件相比，网络电视剧加上小册子提供的性健康信息更有效地促进参与者自我报告定期(至少每年)检测衣原体或淋病的意愿，以及检测艾滋病毒和其他性传播感染的意愿。该干预措施旨在提高观众对艾滋病毒和其他性传播感染风险的了解和认知，解决同性恋恐惧症和性取向暴露问题，提高安全性行为协商自我效能感，促进对避孕套使用和其他安全性行为的积极态度，建立实施安全性行为的技能和自我效能感，提供关于艾滋病毒和其他性传播感染检测及其好处的信息。提供关于艾滋病毒和其他性传播感染检测以及其他精神卫生服务资源的信息，并围绕安全性行为树立适当行为模式。因此，我们假设，在积极影响艾滋病毒和其他性传播感染检测的一系列主要结果和艾滋病毒和其他性传播感染风险、安全性行为、同性恋恐惧症、艾滋病毒检测自我效能感和社会规范的次要结果方面，干预将比传统的性健康小册子更有效。

与对照组相比，干预在促进干预组参与者进行艾滋病毒和其他性传播感染检测方面是有效的，并且在较低程度上促进了在整个研究期间进行其他性传播感染检测。我们观察到，在3个月的随访中，最近的艾滋病毒和其他性传播感染检测也有所增加。我们假设，干预对实际测试变量缺乏强烈影响可能归因于以下原因。我们假设，第一个原因可能是由于COVID-19大流行;由于实施了行动控制和影响社会和性行为的立法，试验期间的检出率总体下降。考虑到以往其他性传播感染检测的描述性增加，以及在3个月随访期间最近艾滋病毒和其他性传播感染检测的增加，有理由相信这可能导致了对这些变量的干预的边际影响。其次，虽然干预措施试图潜在地解决关于测试的个人信念，但它在解决复杂的心理社会建构方面并不有效，如感知或内化的同性恋恐惧症、自我效能感和测试相关的社会规范，这些被作为研究的次要结果衡量，也作为支撑最终测试行为的重要建构[37-40］．这些复杂且往往根深蒂固的心理建构在其他类型更复杂的干预中已被成功修正，这些干预通常包括培训和参与、个人咨询和同伴参与等组成部分[41-43］．最后，干预对实际测试变量的影响不足，可能是由于研究中污染的影响。在研究结束时，对照组中13.8%(17/123)的参与者看过《像我们这样的人》系列，换句话说，在这项研究之前，他们曾接触过干预。因此，这可能会使干预的效果偏向于null。不幸的是，在干预组的参与者中没有问到同样的问题，我们无法确定干预效果的稀释是否可能是因为研究之前可能有较高的干预暴露率。

审判的务实性质

《像我们这样的人》网络剧在本研究开始前在社区中推出，因此社区成员可能在研究开始前就已经接触到干预。此外，研究人员没有机会参与拟议的干预措施的开发，因此，干预措施并没有采用预先确定的行为改变理论。然而，鉴于其在当地环境中的重要性，这项研究被指定继续进行，以评估这种网络剧的效果，并证明进一步利用网络渠道预防艾滋病和其他性传播感染的努力是合理的。

鉴于上述试验的实用主义性质，在6个月的研究期间，对照组参与者可能会接触到系列视频。为了缓解这一问题，我们确保在线视频干预的细节(即网络系列的标题，在哪里访问)不包括在参与者信息表中，只提到了他们可能被随机分配到在线视频干预的可能性的基本信息。此外，为了减少在被问及筛选问题时发生污染的可能性，我们避免使用网络连续剧的标题，而是问“你看过由gayhealth拍摄的网络电视剧吗?”“因为这是gayhealth。sg和AFA在过去一年推出的唯一网络系列。虽然问题的一般性可能导致了少报看过视频系列，但所有参与者最终都报告了他们在研究之前或期间是否看过任何一集。

具体来说，当治疗组参与者在基线调查完成1周后提交干预完成调查时，他们会被问及之前是否看过其中任何一集，而对照组在6个月时在他们的最终调查中收到了所有6集视频干预的链接，并特别被问及他们在干预之前或干预期间看过哪些集。

该研究小组依赖于自我报告的结果，如检测行为和艾滋病毒/性传播感染诊断，因为目前不可能将诊所就诊或实验室确认的艾滋病毒和其他性传播感染诊断检测与个体参与者联系起来。之所以出现这些问题，是因为将参与者的个人信息与调查结果联系起来存在伦理问题。调查结果收集了样本参与者中与其他男性发生性关系等犯罪行为的信息。然而，这项拟议研究的结果将作为未来研究的概念证明，这些研究可能能够获得资金和国家对其他检测手段的支持，例如使用艾滋病毒和其他性传播感染的自检包。

优势与局限

网络剧《像我们这样的人》在新加坡和世界各地的同性恋者中有着广泛的影响。截至2022年4月，该剧已获得第48届国际艾美奖最佳短片系列的提名，并被有线电视和HereTV、Gagaoolala和Dekko等顶级媒体平台收购，在YouTube上的观看量超过300万次。考虑到这部网络剧的病毒式传播特性，再加上它在GBMSM群体中的广泛影响，我们相信在GBMSM群体中推广这种干预措施有明显的好处。虽然它可能无法解决支撑测试的更复杂的结构，但促进定期和前瞻性地为广泛受众进行测试的意图有明显的好处;当与社区或人口范围的结构性干预措施相结合时，对检测的总体影响将是重大的。第二，网络电视剧的性质使这种干预措施能够接触到可能无法获得传统艾滋病毒和其他性传播感染预防信息的同性恋者，这些信息通常是在同性恋者经常去的性场所、酒吧、俱乐部和性健康场所实施的。

限制

我们也注意到这项试验的一些局限性。首先，鉴于试验的务实性质，我们无法控制COVID-19大流行等外部情况。因此，试验的几个方面无法以预期的方式进行评估，干预的效果可能在几个方面被低估。第二，污染是一个潜在的问题，我们发现，在试验结束时，13.8%(17/123)的对照组参与者尽管有最初的筛选问题，但仍看过《像我们这样的人》第二季系列片。然而，我们进行了意向治疗分析，从而降低了夸大试验有效性的风险。此外，鉴于大多数基于视频的干预措施已被证明在很大程度上影响短期的健康行为变化，而不是持续的长期行为[44]，这些参与者干预的潜在衰退和淘汰期不太可能对研究结果产生实质性影响。第三，由于本研究的资源有限，我们无法通过诊所就诊来确定参与者的HIV和其他性传播感染检测的实际行为，这些测量方法都是自我报告的;然而，我们认为，由于在干预前(基线)和干预后时间点(6个月随访)之间引入了3个月的随访期，任何回忆偏差的影响可能是最小的。最后，由于缺乏资源，没有对试验进行正式的过程评估，因此我们无法对试验的实施保真度问题产生更深入的见解。未来的试验应纳入定性方法，以加强我们对导致参与者干预有效性的个体和结构机制的理解。

尽管如此，该试验是通过一项试点研究资助进行的，将有助于更好地为未来更大的类似设计的试验研究的过程评估工作提供信息。试验的实际性质还意味着试验是在社区环境中进行的，在开展试验的环境中可能发生更广泛的变化。然而，也正是在这段时间，COVID-19开始成为一种大流行，2020年1月23日新加坡报告了第一例病例。关于这可能如何影响审判的更多细节可以在多媒体附件4(见图S1及表S1附注)。

建议与结论

总体而言，这一务实的、基于社区的随机对照试验发现，广受好评、影响广泛的《像我们这样的人》网络电视剧有效地推动了定期和前瞻性地检测艾滋病毒和其他性传播感染的意愿。我们对这些发现提出了一些建议。首先，我们建议通过对营销和宣传工作的进一步支持和资助，将这种干预扩大到更广泛的受众，因为这将有助于推动更大的意愿在GBMSM中进行检测，包括那些可能无法通过传统性健康传播和营销渠道接触到的人。其次，我们建议在网络剧营销的同时推出额外的项目，以测试优惠券或代金券的形式解决测试的结构性障碍，如访问和测试成本的问题。应提供由非政府组织(如AFA Singapore)提供的有关当地GBMSM社区免费和匿名测试的信息。此外，除了网络剧的营销，还应该为参与者提供解决根深蒂固的复杂心理结构的项目和讲习班，以进一步推动艾滋病毒和其他性传播感染检测以及相关的艾滋病毒预防健康行为。这些活动可能包括专门讨论与艾滋病毒和其他性传播感染相关的风险的讲习班，讨论性关系，解决同性恋恐惧症和其他主题，这些主题是个人对艾滋病毒和其他性传播感染的信仰，这些信仰可能是艾滋病毒和其他性传播感染检测行为的基础。

未来的试验和干预应集中于解决本研究的局限性。首先，应提供免费的临床检测作为试验的结果，以同时解决结构性障碍和结果测量的局限性问题。其次，干预的结构应该提供更复杂的、基于互联网的组成部分，如在线研讨会、咨询或同伴支持结构，这些可能直接解决更复杂的、次要的研究结果。第三，可以进行亚组分析，探索不同人口统计因素对干预有效性的影响，以进一步区分细微差别，并为针对GBMSM的此类干预的推出提供差异化服务提供模式。最后，未来的研究应考虑COVID-19健康促进信息，如疫苗接种和预防方法，可能对社区中艾滋病毒和其他性传播感染检测推广产生的潜在影响。