败血症被定义为“由宿主对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍”[ 1］．败血症识别延迟和开始治疗缓慢与患者预后不良有关[ 2， 3.］．最近一项关于败血症的全球疾病负担研究估计，2017年全球约有4890万例败血症，1100万例败血症相关死亡[ 3.］．世界卫生组织规定的一项旨在减轻全球败血症负担的关键工作是教育卫生保健专业人员如何早期识别和管理败血症[ 4］．

作为一种时间紧迫的疾病，败血症的早期识别、及时升级护理和立即开始治疗对于最大限度地减少患者病情恶化和改善患者预后至关重要[ 3.］．虽然脓毒症通常在重症监护室进行治疗，但在普通病房中，脓毒症的患病率已观察到增加[ 5， 6］．因此，护理和医学毕业生必须有足够的知识和技能来识别和启动败血症的适当管理，因为他们通常是普通病房患者的第一个接触点。因此，对于本科医学和护理学生进入临床实践，重要的是使他们具备评估、识别、升级护理和管理败血症患者所需的足够的知识和技能。然而，现有文献显示，医学和护理专业的学生在败血症的识别和管理方面准备不足，这表明本科医学和护理课程中败血症教育的覆盖面不足和无效[ 7- 11］．因此，有必要设计脓毒症教育项目，为医学和护理学生的入门级实践做好充分准备。

脓毒症的成功管理不仅取决于及时识别和立即反应，必要时将护理适当升级为重症监护，还取决于有效的医生-护士合作[ 12］．床边的护士在评估和识别脓毒症的早期体征和症状，然后及时升级为医疗复查方面发挥着关键作用，而初级医生在考虑脓毒症的可能性，启动及时的初始管理，并及时升级为重症监护病房护理方面发挥着关键作用。在这一过程中，跨专业的团队合作和沟通是协调患者护理和及时提供医疗服务不可或缺的。因此，将脓毒症教育和跨专业团队培训相结合的教育方法将进一步提高医疗保健专业人员的脓毒症护理知识和实践。此外，在预认证阶段对跨专业团队培训的呼吁为将团队培训元素(如跨专业交流和团队合作)纳入本科跨专业教育(IPE)课程提供了强有力的理由[ 13］．

模拟是一种流行的教学方法，用于提供基于医疗保健团队的培训，因为它为学习者提供了作为一个多学科团队一起工作的体验机会，以管理患者护理，并对团队中彼此在患者护理方面的角色形成共同的理解[ 14］．然而，后勤方面的挑战，例如来自不同专业群体的学习者之间的时间表冲突，设施和辅导员的可用性，以及所涉及的高成本，阻碍了基于现场模拟的团队培训的实施[ 15］．因此，卫生保健教育者已转向计算机学习技术，以提高成本效益，并克服传统面对面模拟培训的障碍[ 16］．此外，COVID-19大流行的限制和安全距离措施打乱了传统的面对面模拟训练[ 17， 18］．这导致采用交互式远程学习技术，如远程模拟和虚拟模拟，以远程提供基于模拟的教育，得到了前所未有的推动[ 18］．

远程仿真保留了基于模拟的学习的经验优势，利用基于互联网的通信技术和模拟资源，当学习者和教导员不在现场时提供基于模拟的教育[ 19］．目前，大多数远程模拟是在2D视频会议软件上托管的，具有网络摄像头和屏幕共享功能[ 18］．引导者通过投影预先录制的体检结果视频和病人监视器来模拟病人的遭遇，引导者可以根据临床场景流程和参与者的行动来控制这些视频[ 18］．相反，虚拟现实仿真利用沉浸式技术创建基于计算机的3D仿真，在虚拟环境中模拟现实生活中的临床情况，还可以根据参与者的行动和决策提供实时响应[ 20.， 21］．研究表明，基于虚拟模拟的团队训练可以提高知识记忆、临床推理、团队态度和沟通技能表现，以及学习者对学习的满意度[ 22- 26］．这表明虚拟模拟是一种很有前途的跨专业团队学习策略。

鉴于脓毒症护理本质上是跨专业的，需要来自不同医疗保健专业人员的投入[ 12]， IPE和脓毒症护理的结合在当代医疗实践的两个重要方面提供了双重利益和联合协同:跨专业合作实践和脓毒症护理原则。使用混合学习方法，结合虚拟远程仿真，我们设计并实现了一个脓毒症IPE课程，满足了本科医学和护理学生的实际脓毒症教育和IPE的需求。早期的一项研究描述了使用实施科学方法将IPE课程整合到本科医学和护理课程中[ 27］．本研究旨在(1)利用虚拟远程模拟的方法检验脓毒症临床教育对医学和护理专业学生脓毒症知识和团队沟通技能的影响;(2)描述学生对脓毒症临床教育对其临床实践的感知影响。

采用混合方法研究设计，结合1组前测-后测设计和焦点小组讨论(fgd)，使用虚拟远程模拟评估学生对脓毒症IPE的感知效果。

为了在COVID-19大流行期间替代面对面的跨专业学习，新加坡国立大学将一个虚拟败血症IPE课程整合到本科三年级护理和四年级医学课程中。总共有96%(288/300)的医科学生和98%(293/299)的护理学生参加了这一必修课程。作为学生学习过程的一部分，所有学生都必须完成模拟前和模拟后的测验。

告知学生将对脓毒症IPE项目进行评估研究，参与研究完全自愿。在开始败血症IPE项目之前，通过电子邮件向所有学生发送了一份参与者信息表，解释了研究的目的并概述了整个研究过程。他们被要求同意使用他们的模拟前和模拟后测试结果进行评估研究，并同意在项目完成后联系他们完成2个月的后续测试和参加一次性FGD。

本研究获得了定量和定性数据。定量数据侧重于脓毒症IPE的知识评估和保留，定性数据旨在捕捉参与者对学习转移到临床实践的观点。

定量结果在三个时间点收集，使用相同的测试集:虚拟模拟前(前测)、后测(后测)和2个月后(随访)。测试由4个简短的脓毒症案例研究和25个选择题组成，由研究团队设计，用于评估脓毒症知识(18个问题)和团队沟通技能(7个问题; 多媒体附件1)．测验主题在电子学习模块和虚拟模拟中涵盖。测试问题参照《脓毒症生存运动指南:脓毒症和脓毒症休克的管理2016》[ 33]及团队策略及工具以提升表现及病人安全课程[ 28］．测试内容由一个多学科团队验证，该团队由1名医学博士、2名护理学者和1名高级实习护士组成，他们参与了本科医学和护理教学项目。

定性数据通过fgd收集。在脓毒症IPE手术完成约5个月后，共进行了4个焦点组。他们是由Zoom上的主持人使用半结构化的主题指南进行的( 文本框1)，并由研究助理进行实地记录。主持人是一名研究员，之前与参与者没有任何互动。这有助于最大限度地减少主持人在ffg期间对参与者的任何影响。每个焦点小组由4到6名来自同一行业的参与者组成，持续50到75分钟。所有FGDs都进行了录音。

所有定量数据均使用IBM SPSS Statistics for Windows (version 26.0;IBM公司)[ 34］．采用描述性统计方法总结每个时间点参与者的人口统计学、败血症知识和团队沟通得分。双尾配对样本 t测试用于检查基线和即时测试后得分之间的变化，而重复测量的Bonferroni校正方差分析用于确定干预在3个时间点上的效果，以及对各自职业组的影响。对于所有分析，统计显著性水平设置为 P< . 05。

录音的fdd被逐字转录，并接受Braun和Clarke的专题分析[ 35］．现场记录被插入到记录中。此外，在比较和讨论最终的主题和子主题之前，2名研究人员独立编码了转录本并生成了新兴主题。我们认为，通过这4个指标已达到主题饱和。

这项研究得到了新加坡国立大学机构审查委员会(参考代码S-17-107)的批准。所有参与者均获得自愿参与的知情同意。此外，参与者被保证保密、匿名，并有权在任何时候退出研究而不产生任何后果。但是，他们被告知，在他们退出之前收集的数据将被保留和分析，以便对研究进行完整和全面的评价。

在参加该项目的581名学生中，415名学生同意参加败血症IPE研究。参加该项目的293名护理学生中有214人(73%)和288名医学生中有201人(69.8%)同意参与研究。所有415名参与者完成了预模拟和后模拟测试。医学生在败血症和沟通方面的测试前得分均显著高于护理学生( 表2)．在参加败血症IPE后，医学生的后测分数继续显著高于护理学生，除了交流分数( P=收)。尽管如此，如图所示 表3，医学生和护理学生在参加脓毒症国际教育课程后，脓毒症知识和沟通的后测成绩均有显著提高。

总共有35%(75/214)的护理学生和24.9%(50/201)的医科学生完成了2个月的随访测试。Bonferroni测试表明，学生的知识水平在不同时期存在显著差异。每组模拟前和2个月随访测试成绩及模拟后和2个月随访测试成绩的事后比较见 表4．

随访2个月时，护生脓毒症知识(平均10.16,SD 2.42)和沟通得分(平均5.0,SD 1.55)继续显著高于前测得分(平均9.21,SD 1.93;通信:平均值3.91，标准差1.56)。对于医科学生，从模拟前测试到模拟后测试，败血症知识测试分数和沟通分数有显著增加(败血症知识:平均12.26 SD, 1.94 vs平均13.56,SD 1.95， P<措施;通信:平均4.66 SD, 1.53 vs平均5.60,SD 1.68， P<.001)，但在2个月的随访和预模拟测试之间，测试分数没有显著变化。尽管如此，在随访2个月时，医学生的脓毒症知识得分仍然显著高于护理学生(平均12.38,SD 1.97 v平均10.16,SD 2.42， P<措施)。医学生与护生的沟通成绩无显著性差异( P=.37)，护生前测分数和2个月随访测试分数之间的变化较高(护理:平均值1.09,SD 1.89， P<措施vs medicine: mean 0.060, SD 2.316, P= .86)。

据我们所知，这是第一个使用虚拟远程模拟评估脓毒症IPE项目对本科医学和护理学生脓毒症知识和团队沟通技能的影响的研究。我们的混合方法能够在Kirkpatrick的培训评估模型的第二层和第三层对项目进行评估[ 36］．2级, 学习，通过定量脓毒症知识和沟通测试进行评估，而3级， 行为变化，通过FGDs评估败血症IPE对学生临床实践的影响[ 36］．

在这项研究中，我们通过搭建知识库来建立学生的知识，从教学式的电子学习开始，然后通过虚拟模拟案例和汇报会议来进行技能练习。医学和护理专业的学生在培训后立即通过败血症知识和沟通测试得分来衡量，他们的知识获得都有所提高。这一发现与以前的研究类似[ 21， 37]，发现通过虚拟模拟学习理论知识立即有了可衡量的提高。通过角色扮演练习和反思性汇报，虚拟远程模拟为医学和护理学生提供了在现实环境中共同工作的机会，并锻炼他们在解决问题、决策和团队沟通方面的技能，这些技能对脓毒症患者的管理至关重要[ 21］．这种通过虚拟远程模拟的体验式学习的应用，通过建立理论和临床实践之间的联系，帮助学生从自我导向的电子学习中深化学习[ 38］．

在2个月的随访中，两组人都随着时间的推移而失去了知识。尽管这符合预期，并与健康教育中虚拟模拟训练的留存效应的其他研究结果一致[ 39- 41]，即虚拟模拟的好处，即有无限的机会在安全和真实的临床环境中进行重复练习[ 41-在这项研究中没有最大化。重复虚拟模拟会话是长期保持学习的关键[ 42］．然而，虚拟远程模拟在本研究中是一次性的，这可能会限制虚拟模拟训练的真实保留效果。类似于lilaw等人的早期研究[ 22]，在一定程度上，多用户人工控制的虚拟化身的使用对同时将医学和护理学生聚集在一起组成跨专业团队进行定期的虚拟模拟会议提出了挑战。具身虚拟代理的开发;例如，医生、护士、模拟病人，甚至是辅助人员)由计算机算法控制，允许单人模式，这可能是实现基于团队的培训更好的可扩展性和可持续性的解决方案;然而，需要进一步评估eva(单人模式)与人类控制的化身(多人模式)在基于虚拟团队的模拟中的有效性[ 22］．

与干预前测试相比，护理学生在2个月的随访测试中表现出明显更高的败血症知识和沟通分数。研究结果表明，护生知识基本不衰退。然而，与干预前测试成绩相比，医学生在败血症或沟通成绩上没有表现出显著差异，这表明没有知识保留。对于护生中更积极的结果，有3个合理的解释。首先，医学生的前测平均分数高于护理学生，并且据预测，前测分数高的学习者比前测分数低的学习者获得的学习收益更低[ 43］．其次，从理论上讲，重复练习的机会对于增强知识记忆至关重要。 41］．在败血症IPE考试后不久，护理专业的学生完成了最后的临床实习，他们预计将作为注册护士工作。他们的临床实习的要求会为他们提供机会去刻意练习所学的知识，从而有助于知识的记忆。定量和定性数据都证实了这一点，即护理参与者在干预前测试的2个月随访中继续有显著较高的沟通得分，并报告了团队沟通策略在日常临床实践中的应用。同样，医学生在随访2个月后的交流分数显著下降到与干预前测试的平均分相当，这可能是由于缺乏练习跨专业交流的机会。第三个原因可能与脓毒症跨专业团队培训中缺乏药物辅助人员有关。虽然医学生并不认为迫切需要医学导师，但包括各自专业(医学或护理)的导师，可透过在实际临床实践中分享各自的专业观点和实践，加强学生的学习[ 44， 45］．

总的来说，尽管在我们的定量数据中，脓毒症知识的长期保留可能不明显，但我们的定性数据表明，脓毒症IPE对学生的脓毒症意识有积极的影响，并促进了对彼此跨专业角色的更好理解和欣赏。这一发现与之前的研究一致[ 22， 23]，在使用虚拟模拟进行基于跨专业团队的培训后，观察到对医疗保健团队和跨专业协作的态度有了显著改善。与传统的面对面跨专业模拟类似，虚拟远程模拟是一种基于体验的学习策略，让学习者有机会在现实和无风险的环境中体验跨专业协作实践[ 17， 20.］．虽然这项研究表明，在跨专业团队训练中，虚拟远程模拟并不逊于现场模拟，但还需要进一步的研究来评估这种教育方式在学生临床和团队沟通技能发展中的作用。

我们将记忆工具(即ABCDE患者评估框架和ISBAR通信工具)作为心智模型纳入模拟学习的方法被观察到，以促进从败血症IPE学习到临床环境的转移。尽管在临床实践中缺乏练习沟通技巧的机会，医学生对跨专业医疗团队有效沟通的沟通策略有了更多的认识。对于护理学生，系统的ABCDE评估工具和团队沟通技巧的教学应用于他们在临床环境中的日常实践。尽管护理专业的学生注意到在现实世界的临床实践中有一些变化，特别是在患者评估方面，这种不一致并不令人惊讶。经验更丰富的护士倾向于收集一系列有针对性和相关的线索，以全面了解患者的情况，而不是采取循序渐进的ABCDE方法来评估患者，因为他们能够更好地预测患者的问题[ 46］．相反，对于缺乏临床经验的学生，记忆工具的使用提供了心理模型来加强学习和促进对所学信息的回忆，这反过来有助于将学习应用于实践[ 47］．

有趣的是，尽管使用虚拟远程模拟进行脓毒症IPE的价值得到了学生的好评，但医学和护理专业的学生都赞成在虚拟模拟之后进行额外的现场模拟，以巩固和加强他们的学习。这并不奇怪;几项研究表明，医学和护理专业的学生对动觉学习方式有强烈的偏好[ 48- 52］．尽管虚拟远程仿真具有上述优点，但在程序技能的提高方面还存在不足。对于像败血症这样涉及临床程序技能的主题，真人模拟在现实情况下提供了动觉学习，可以更好地开发程序技能[ 53］．因此，混合模拟方法(即虚拟远程模拟，然后是基于高保真人体模型的模拟)可以优化脓毒症护理学习，因为它能够提供知识和技能习得的形成性和总结性评估[ 38， 54］．

这项研究有一些局限性，值得注意。首先，我们使用虚拟模拟的脓毒症IPE的有效性受到缺乏对照组和长期知识保留评估的限制，该评估仅限于项目2个月后学生知识的相对较小的样本量(125/415,30.1%)。随访损失率高可能是由于学生的工作量大，因为数据收集期与他们的临床实习和期中考试相吻合。尽管如此，FGDs提供了一些关于学生学习转移到临床环境的见解。其次，该项目是基于多项选择测验进行评估的，该测验评估了较低水平的临床能力——即事实收集和知识应用的认知领域——而不是临床表现和实际实践，后者通常使用带有评估员清单或基于工作场所的评估的模拟测试进行评估[ 55， 56］．第三，我们的评估可能会受到回忆或练习效应的偏差，因为我们使用了相同的测试集来评估模拟后测试和后续测试。如果我们修改了测试集，但难度与预模拟测试相似，结果可能会更好。此外，fgd是在模拟学习后5个月进行的，这可能会导致参与者对反应的错误回忆。最后，该计划的真正效果可能受到一次性暴露于虚拟模拟体验的限制，而其目的是为学生提供更多的机会，使他们能够有意识地练习。

鉴于虚拟远程模拟在本研究中是一次性的，需要对对照组进行进一步的研究，以确定暴露于重复的虚拟远程模拟训练是否可以减缓知识随时间的衰减，并通过基于高保真人体模型的模拟评估有助于长期保持临床能力。进一步开发和评估由计算机算法控制的eva，以允许单人模式而不是多人模式，可以解决对时间灵活性、重复训练的可访问性和训练大量学习者的可扩展性的需求。未来的研究还可以评估虚拟远程模拟之后高保真的基于人体模型的模拟对脓毒症管理团队表现的长期保留的影响，以及评估将学生的学习转移到临床实践中作为初级住院医生和新的研究生护士。在更广泛的背景下，需要更多的研究来评估虚拟远程模拟作为临床技能发展的教育方式。

利用虚拟模拟开发了脓毒症IPE项目，以提高医学和护理学生的脓毒症知识和团队沟通技能。虽然本研究没有证明脓毒症知识的长期保留，但虚拟远程仿真在促进知识和技能在临床环境中的应用方面发挥了关键作用。这项研究也达到了其目标之一，即加强跨专业合作，学生借此培养了对彼此在脓毒症护理中跨专业角色的更好理解和欣赏。未来的研究可以补充虚拟远程模拟与基于人体模型的模拟，并为脓毒症知识的长期保留和临床技能表现提供更多的证据。