随机对照试验(rct)中有越来越多的证据表明，父母可以通过培训来处理和减少孩子的破坏性行为，并提高他们的育儿技能[ 1- 3.］．这些发现对公共卫生专业人员至关重要，因为表现出破坏性行为的儿童面临着成人精神障碍、药物使用、犯罪、自杀和其他逆境的风险增加[ 4， 5］．已发表的关于父母培训有效性的充分有力证据表明，儿童的心理社会服务应包括以证据为基础的父母培训项目[ 6， 7］．解决儿童破坏性行为的服务需求巨大，但只有少数家庭接受这些服务[ 8］．在现实环境中实施传统的面对面的小组式家长培训项目存在挑战。其中一个问题是大量的障碍，如高成本、差的访问、不方便和低保真度[ 3.， 9］．另一个是使干预的内容与最初的循证治疗保持一致[ 2］．

数字辅助干预措施正变得越来越普遍，因为它们可以克服与传统方案相关的障碍[ 3.， 9］．由于COVID-19大流行导致对儿童心理健康服务的需求大幅增加，儿童心理健康服务可能会越来越受欢迎。由于隔离措施、社交距离和学校关闭等因素，这一前所未有的全球卫生紧急情况预计将对儿童心理健康产生持续重大影响[ 10］．大流行开始时，资源已经面临压力，预计人力短缺和全球衰退将进一步影响资源压力，从而给卫生预算带来更大压力。数字辅助干预措施是具有成本效益的解决方案，需要较少的人员，并且可以到达原本超出专业服务范围的地理偏远地区。

随机对照试验研究表明，远程和数字辅助的家长培训项目在临床环境中效果良好[ 11， 12］．我们之前报道了在最强家庭智能网站(SFSW)上的第一个随机对照试验的12个月和24个月的随访研究。该随机对照研究采用基于人群的样本，并提供基于互联网的父母培训干预，每周进行电话辅导[ 13- 15］．SFSW干预的发展是基于社会学习和认知行为理论以及积极的育儿实践[ 16- 18］．目标人群是在芬兰西南部的儿童健康诊所进行年度健康检查时表现出高水平破坏性行为的4岁儿童。随机对照研究显示，接受SFSW家长培训计划的儿童和家长从该计划中获得了显著的益处。在24个月的随访评估中，孩子们的破坏性行为和其他精神症状领域都有显著减少。与受教育的对照组相比，他们也表现出了同样的改善。教育对照组可以访问一个静态网站，该网站为家长提供如何解决行为问题的信息，并与教练通一次电话。在24个月的随访评估中，干预组的育儿技巧仍有所改善[ 14］．

在过去的20年里，人们对实现研究的兴趣越来越大。传播指的是如何主动和被动地扩展新实践的知识，而实施指的是如何将新实践纳入现实环境。这个词 实现差距是用来指我们知识的差异吗 什么工作而且 它是如何工作的［ 19， 20.］．不幸的是，在受控RCT环境中观察到的强效应，在现实环境中实施时可能会减弱或变得模糊[ 9］．元分析表明，有效的实施与更好的结果相关，当项目被仔细实施时，当保真度得到确认时，平均效应量的大小要高得多[ 21］．成功地将心理社会干预从实验环境转化为现实世界的实践需要一个坚实的框架和一个结构化的实施计划[ 22］．在RCT阶段之后，基于证据的家长培训项目的研究往往侧重于检查最佳实施环境的特征，而不是维持干预的有效性。我们不知道以前有任何关于对破坏性行为实施数字干预的有效性的报告，因此它们可以成为学龄以下儿童可以接受的常规护理的一部分。

这是第一项报告SFSW基于互联网和电话辅助的学龄前儿童家长培训计划在现实环境中实施有效性的研究。这项干预措施是在以人群为基础的筛查被用于在芬兰儿童健康诊所例行访问期间识别具有破坏性行为问题的儿童后付诸实践的。主要目的是报告儿童的精神病理和功能水平的变化，以及他们家庭养育技能的任何改善。在芬兰初级保健儿童健康诊所实施SFSW干预措施6个月后，对儿童及其父母进行了随访。我们比较了2015年1月至2017年5月在这些现实环境中接受SFSW干预的家庭与2011年10月至2013年11月在RCT中接受干预的家庭之间的治疗特征和有效性。最后，我们通过进行以下额外的分析来验证这些发现。第一项分析排除了没有完成家长培训计划的家庭。第二个分析将图尔库研究地点排除在实施研究组之外，因为它是唯一一个同时参与RCT干预和实施阶段的地点。在第三个分析中，我们比较了RCT实施组和RCT教育对照组。我们的假设是，如果严格遵守我们之前RCT中使用的方案和结构化的实施计划，SFSW干预的有效性将得到维持。

本研究是两个平行组的纵向比较。实施小组由600个家庭组成，他们在2015年1月至2017年5月期间在现实环境中接受了SFSW基于互联网和电话辅助的父母培训计划。实施阶段覆盖芬兰12个行政区的95个儿童保健诊所。随机对照试验干预组由2011年10月至2013年11月芬兰西南部7个行政区的42家儿童健康诊所招募的232个家庭组成。随机对照研究和实施研究中的行政区域都包括城市和农村地区。图尔库是参加这两项研究的唯一区域。

实施与RCT干预研究既有异同，也有相似之处。首先，当干预措施被纳入儿童保健诊所的正常做法时，实施组接受了干预，因此，所有符合纳入标准的家庭都有资格进入。在实施阶段，参与者和卫生保健工作者都得到了这样的信息，即SFSW家长培训干预措施已被芬兰国家基于证据的干预措施评估和分类系统评估为具有强烈记录效果的干预措施[ 23］．这一评价部分基于我们之前RCT研究的结果[ 13， 14］．相比之下，在随机对照试验中，干预并未作为儿童健康诊所的正常做法加以整合。只有那些被随机分到干预组的家庭接受了干预。第二，在实施阶段，制定了实施计划，包括决策支持和行政组成部分。这一点很重要，因为实施阶段包括在整个芬兰增加社区数量，而随机对照试验是在芬兰西南部的一个预定地区进行的。第三，最重要的相似之处在于，实施组中SFSW干预的内容与原始RCT干预的内容尽可能保持一致。在两组中，在基线和6个月随访时收集了相同的精神病理和育儿措施。仅在干预后立即和6个月随访时收集了实施组儿童日常活动的数据。RCT和实施研究的时间表见 多媒体附件1．随机对照试验的研究方案先前已发表[ 24并在ClinicalTrials.gov上注册(NCT01750996)。

这项研究的重点是对那些在4岁时在常规儿童健康诊所检查时表现出高水平破坏性行为的儿童进行6个月的随访评估。实施研究中的筛选程序遵循了RCT研究中使用的相同原则。该计划已纳入参与地区儿童健康诊所开展的标准4岁儿童健康检查[ 13］．所有生活在芬兰的儿童在7岁入学前都被邀请参加年度健康评估，出勤率略低于100% [ 25］．

在实施组中，首批600名同意参加该计划的合格家长接受了SFSW家长培训干预。最初，对8866名儿童进行了高度破坏性行为筛查，1099名(12.4%)符合筛查标准。实施组相当于初始以人口为基础的样本的6.8%(600/8866)和有资格参加的54.6%(600/1099)。参考组由232个家庭组成，他们在之前的RCT研究中随机接受干预[ 13， 14］．在6个月的随访评估中，实施组的600个家庭中有427个(71.2%)获得了信息，而RCT干预组的232个家庭中有184个(79.3%)获得了信息。 图1示为实施组和随机对照试验干预组的流程图。这些家庭通常在孩子四岁生日后的一个月内被招募。他们收到了一份研究资料包，并被要求将完成的健康问卷带到诊所。

实施研究和随机对照研究的筛选措施和入组标准相同[ 13］．采用优势与困难问卷的行为量表，对所有4岁儿童进行基于人群的行为问题筛查[ 26- 28］．家长们通过一个问题被问及他们的孩子是否有轻微、中度或严重的问题:“总的来说，你认为你的孩子在以下一个或多个领域有困难:情绪、行为或与他人相处的能力?”在接受筛查的儿童中，约有16.5%(实施组和随机对照组分别为16.7%[1477/8866]和16.3%[758/4656])的得分达到5分以上(满分10分)，对应于第80个百分位的分界点，并报告儿童存在困难。这表明有严重的行为问题。另一个纳入标准是父母认为孩子在情绪、行为或社会互动方面至少有轻微困难。参与研究的家庭必须居住在参与研究的行政区域，父母中至少有一人必须说芬兰语或瑞典语，他们需要有电话、电脑和互联网连接。我们排除了那些不能说完整句子、有听力或视力障碍、正在或已经接受行为治疗的儿童。排除标准还包括被诊断为自闭症、唐氏综合症、胎儿酒精综合症、智力残疾、严重精神障碍(如精神病或抑郁症)或遗传诊断为智力迟钝的儿童。我们还排除了那些因为儿童监护、虐待或忽视问题而需要儿童保护服务的父母，他们的孩子没有和他们住在一起。纳入和排除标准的细节先前已报道[ 24］．

实施和RCT干预研究组的参与者接受SFSW家长培训计划，该计划结合了互动网站和每周电话辅导[ 15， 29］．每个孩子都有一位家长，他们填写了基于网络的问卷。然而，他们也被鼓励让孩子的另一位父母尽可能多地参与到这个项目中来。该方案由卫生保健和社会服务专业人员指导，即公共卫生护士、公共护士或儿童服务机构的社会工作者。值得注意的是，在RCT研究中，有6名教练，在实施研究中，有10名教练，其中6名没有参加RCT。这些教练每周与家长通一次电话，有时是通过短信或电子邮件组织的，他们还在网站上监控他们的进展。干预包括11个每周主题，在互动网络项目和相关的电话指导课程中进行探索。在基线调查结束后，教练给父母打电话，他们同意根据孩子表现出的个人行为问题制定个性化的目标。该项目旨在通过教授积极实用的育儿技巧来减少家长们发现的问题。在前7周，家长学习了积极和实际的解决问题的技能，并被鼓励去理解孩子的情感发展。 The primary aim was to reorient the parent so that they noticed the child’s positive, not negative, behavior and reacted with a positive response. The second aim was to apply the skills in everyday situations, to plan daily activities in advance, and to use the methods they were taught to reinforce positive behavior. The final weekly themes focused on reinforcing their new skills and developing sustained positive parenting. The parents practiced the acquired skills with their child, independent of the coach’s support, and learned how to sustain the skills once the program had finished. The content and the conceptual framework of the weekly themes are depicted in 表1．每个基于网络的会话包括每周主题的介绍、会话内容、视频练习、故障排除技巧以及对家长所学内容的回顾。教学视频和音频剪辑说明了家长新技能的实际应用。教练给家长反馈他们在应用新技能方面的进展，并在整个项目中鼓励他们。只有当家长掌握了当前主题中与技能相关的问题后，他们才会继续进行下一个每周主题。这通常需要1到2周的时间。孩子们无法访问该网站，也无法参加辅导电话。在本研究或之前的研究中，我们不知道父母培训有任何潜在的不利影响[ 30.］．

为确保干预的完整性和数据的准确性，在实施阶段采取了若干质量保证措施。这些与随机对照试验研究中的质量保证措施相似[ 13， 14］．实施计划概述如下，之前已详细描述[ 15］．实施计划由三个核心组成部分驱动[ 15， 19］．首先是招聘、员工选拔和培训。一旦教练被招募，他们就会接受SFSW项目的密集培训，并接受监督和定期监控，以确保他们遵守协议。配合监察及员工表现评估，提供了系统的质素保证[ 15］．第二个核心部分是不断监督和工作人员业绩评价。这些教练参加了系统的每周督导会议和小组案例会议，在那里他们回顾和讨论他们所指导的家庭。有SFSW项目经验的教练担任督导。每次通话结束后，教练们都要对自己的表现进行4-10分的评估。主管收到来自数字平台的关于自我评估的消息，得分为6分或以上，并与教练讨论了电话的内容。为了确保数据的保真度，大约10%的电话由教练主管在父母的允许下进行审计，并对其能力进行评估。如有指示，还对今后的电话提供了额外的培训和监测。教练被要求向主管报告任何不良影响，如安全问题、虐待或忽视，并将该案件报告给儿童保护服务机构。值得注意的是，在实施研究期间报告了3例病例，而在RCT期间没有报告。 The third core component was the decision supporting and administration. The development, delivery, and implementation process of the digital SFSW parent training intervention were centralized at the Research Center for Child Psychiatry at the University of Turku. The research group and the assisting staff of the Research Center introduced the SFSW intervention and the implementation process to the directors of child and family health services of the primary health care of each administrative region. A jointly funded research contract was signed by both parties. The research group maintained contact with the directors across the study region by organizing regular meetings and providing them with user-friendly monthly progress reports, which included the number of families who had been screened and enrolled. Training was offered to the team leaders of the child health clinics and public health nurses in order to integrate the intervention into primary health care. Moreover, local and national media were involved to increase public awareness of the SFSW intervention.

分析将现实世界实施组的600个家庭与随机对照试验干预组的232个家庭进行了比较。分类人口统计变量，包括儿童、父母和家庭特征，以数字和百分比表示。连续的人口统计变量，包括父母的年龄和儿童行为问题的持续时间，以均值和标准差表示。我们使用皮尔逊卡方检验或Fisher精确检验的分类变量和双尾学生来探讨两组之间的基线差异 t检验连续变量。采用重复测量的线性混合效应模型分析主要和次要结果变量。内因素为时间，即基线和6个月随访，间因素由RCT干预组和实施组提供。统计模型中的协变量为基线时CBCL外化评分、母亲教育程度、行为问题持续时间和每个结果的基线测量。用于分析CBCL外化得分的统计模型包括群体和时间主效应、群体-时间交互效应和以下协变量:基线时CBCL外化得分、母亲教育程度和行为问题持续时间。同时，所有次要结局变量CBCL总分和其他CBCL亚分值、ICU、育儿量表和DASS-21的统计模型包括组和时间主效应和组-时间交互效应。它还包括以下协变量:基线时要分析的特定次要变量、基线时CBCL外化评分、母亲教育和行为问题持续时间。

敏感性分析包括完成父母培训计划的家庭以及治疗比较。图尔库被排除在分析之外，因为它是唯一一个同时参与实施和RCT干预研究的地点。由于实施组的研究对象招募时间为2015年1月至2017年5月，RCT干预组的研究对象招募时间为2011年10月至2013年11月，我们还测试了招募年份对基线时CBCL外化评分的影响。该模型包括招聘年份、母亲教育和行为问题持续时间的影响。招聘年份的影响并不显著( P=。)。另一项分析也将实施与随机对照教育对照组进行了比较。该模型包括基线CBCL外化评分、母亲受教育程度、行为问题持续时间、父亲年龄和每个结果的基线测量作为协变量。一个 P值<。05was considered to be statistically significant. The statistical analyses were performed using SAS 9.4 (SAS Institute).

实施研究已获得图尔库大学的伦理批准(批准号:18/2018)。家长为实施和RCT研究提供了书面知情同意。