冠心病的死亡率在过去几十年有所下降[gydF4y2Ba 1gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 3.gydF4y2Ba］．然而，死亡率的下降导致越来越多的幸存者需要在复发性冠状动脉事件二级预防方面得到支持[gydF4y2Ba 3.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 4gydF4y2Ba］．心脏综合康复项目是多学科医疗卫生行为干预，可有效降低冠心病发病率和死亡率[gydF4y2Ba 3.gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 7gydF4y2Ba］．国际指南强烈建议参与心脏康复治疗，并就风险因素和生活方式管理设定了治疗目标[gydF4y2Ba 7gydF4y2Ba］．心脏康复目标包括戒烟、低密度脂蛋白(LDL)胆固醇和血压的医疗管理、保持健康饮食和参加运动训练计划，也称为运动心脏康复[gydF4y2Ba 7gydF4y2Ba］．尽管有明确的目标，但心脏康复的出勤率和治疗目标的实现都不是最优的[gydF4y2Ba 8gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 9gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

与欧洲同行相比，瑞典的心脏康复计划在提供指南推荐服务方面具有较高的标准[gydF4y2Ba 10gydF4y2Ba］．此外，2019年，瑞典根据推荐疗法评估心脏病循证护理增强和发展网络系统(SWEDEHEART)注册报告称，在参加了为期1年的心脏康复计划后，心肌梗死(MI)患者仅在约60%的病例中达到了ldl -胆固醇的目标水平，只有55%的吸烟者戒烟，19%的患者参加过以运动为基础的心脏康复计划[gydF4y2Ba 9gydF4y2Ba］．在提供指南推荐的服务时，缺乏达到治疗目标表明可能需要其他方法来改善患者的结果。gydF4y2Ba

先前关于电子健康心脏康复的研究已得出非劣效性结论，或得出患者在改变生活方式和风险因素管理方面受益的结论[gydF4y2Ba 11gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 20.gydF4y2Ba］．然而，这些研究在样本量和随访时间上存在差异，需要更多的研究。心脏康复领域对电子健康很感兴趣，因为它有可能克服一些已知的参与障碍，如地理距离、通信障碍和严格的随访结构，并使心脏康复计划个性化[gydF4y2Ba 4gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 21gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

本研究的目的是评估一个基于网络的应用程序作为一个综合的基于中心的心脏康复计划的附加效果，与仅基于普通护理中心的心脏康复相比。基于网络的应用程序旨在支持心肌梗死患者坚持生活方式建议和对危险因素的自我控制。在我们研究的计划阶段，我们预测基于网络的应用程序将主要影响患者的生活方式，并随着身体活动水平和运动能力的增加[gydF4y2Ba 22gydF4y2Ba］．增加身体活动水平和参与以锻炼为基础的心脏康复的好处主要是通过增加身体素质来实现的。次极大运动能力是身体健康的客观测量，因此被选为主要结果[gydF4y2Ba 23gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

该议定书遵循《赫尔辛基宣言》中概述的原则，由隆德大学区域伦理审查委员会批准(批准2016/5)。该协议已在前面详细描述[gydF4y2Ba 22gydF4y2Ba]，总结如下。gydF4y2Ba

我们在瑞典大学医院的3个心脏康复中心进行了一项无盲平行多中心随机对照试验(RCT)。在研究期间，每年约有1200名年龄<75岁的急性心肌梗死患者在这3个研究中心接受治疗。gydF4y2Ba

入选标准为年龄18-74岁，在过去两周内有过一次MI，拥有智能手机或通过电脑或平板电脑访问互联网，并且能够操作软件。排除标准为预期生存期<1年、痴呆、严重精神疾病或药物滥用、严重身体残疾限制患者参与以中心为基础的运动心脏康复、无法说或理解瑞典语、三支血管或左主干疾病需要冠状动脉搭桥术。年龄标准被设置为与SWEDEHEART登记处应用的年龄标准相匹配。gydF4y2Ba

入选资格筛查和研究纳入在心肌梗死指数发生后的2周内进行，同时参与者被收治到每个参与医院的冠脉护理病房。当地研究协调员(医生、护士或物理治疗师)向符合条件的患者提供有关研究的信息，提供参与并获得书面知情同意。一旦被纳入研究，参与者被随机分配到两个研究组中的一个，使用不透明的密封信封。信封中包含参与者将被随机分到哪个研究小组的信息，由研究小组的一名成员准备，并由另一名成员洗牌。信封随后按每个招聘网站的唯一编号顺序编号。招募后，进行基线问卷调查。gydF4y2Ba

研究两组的参与者都参与了每个中心的综合心脏康复计划。关于每次随访内容的SPIRIT(标准方案项目:介入性试验建议)图表的描述可在方案[gydF4y2Ba 22gydF4y2Ba］．简而言之，心脏康复计划包括5次门诊随访:3次由护士或医生访问，2次由物理治疗师访问(gydF4y2Ba 图1gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

在心脏康复计划的前25周，随机分配到该研究干预组的参与者可以使用基于网络的LifePod移动设备应用程序(Cross Technology Solutions AB)。LifePod软件包含两个独立的接口:一个用于患者，另一个用于治疗医疗保健专业人员(gydF4y2Ba 图2gydF4y2Ba)．在患者界面中，患者可以记录有关饮食、身体活动和锻炼、体重、心率、血压和吸烟的信息，以及症状和药物摄入量。患者可以将自己的数据与指南推荐的目标进行比较，并收到关于健康生活方式选择的自动积极反馈，以及关于锻炼、日常体育活动和健康饮食的一般建议。在治疗心脏康复人员评估的医疗界面中，系统对患者进行了排名，例如，对报告胸痛或超出范围的血压测量的患者给予了高优先级。一名护士每周检查两次医疗界面。gydF4y2Ba

患者结果来源于SWEDEHEART注册表。SWEDEHEART登记处是一个全国性的质量登记处，记录心肌梗死患者的基线特征、治疗方法、随访和结局数据[gydF4y2Ba 9gydF4y2Ba］．数据收集开始于指数MI时，并在所有随访时继续进行，如图gydF4y2Ba 图1gydF4y2Ba．数据收集的时间点根据标准化的SWEDEHEART登记处随访预先指定。使用标准表格收集信息，可从SWEDEHEART注册网页下载[gydF4y2Ba 24gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

在物理治疗师于2至4周及4至6个月到访时，在自行车测功计上进行次最大运动测试[gydF4y2Ba 25gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 26gydF4y2Ba］．在测试过程中，心率、收缩压(SBP)、感知用力、呼吸困难和胸痛根据Borg感知用力评分和类别比-10量表进行记录[gydF4y2Ba 27gydF4y2Ba］．在Borg运动强度等级为17、Borg类别比率-10量表上的呼吸困难等级为7或其他运动压力测试的常规停止标准(包括胸痛和收缩压下降)时停止试验。在第一次就诊时，患者接受了个性化的体育活动和运动建议，并被邀请参加基于运动的心脏康复，作为其综合心脏康复计划的一部分。gydF4y2Ba

在大约2周、6 - 10周和12 - 14个月由护士或医生进行随访，重点关注危险因素和生活方式。空腹血糖(mmol/L)、血红蛋白AgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}(mmol/mol)和血脂(总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯;mmol/L)样本抽取，各医院采用认证方法进行分析。患者坐着休息5分钟后，用手动血压计测量血压。体重(kg)以室内轻便服装测量，BMI (kg/mgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba)。吸烟状况是自我报告的。在基线、6 - 10周和12 - 14个月时，戒烟定义为无烟≥1个月。在为期两周的访问中，禁欲被定义为在访问时禁欲。采用一份四项问卷评估饮食，问卷改编自国家一般人群不健康生活方式管理指南[gydF4y2Ba 28gydF4y2Ba］．这些问题旨在量化蔬菜、水果、鱼和糖果的摄入量。每个问题有4个可能的答案，给0到3分。随后将每个问题的得分相加，形成健康饮食指数(0-12分)。使用两组问卷自我报告身体活动水平。关于身体活动和运动的Haskell问题评估了上周[1-7]至少进行30分钟身体活动的天数和上周[1-7]至少进行20分钟运动训练的天数[gydF4y2Ba 29gydF4y2Ba］．Frändin-Grimby体育活动问卷旨在评估一个人过去一周的体育活动水平，评分范围为1至6,1为几乎没有体育活动，6为经常进行剧烈体育活动[gydF4y2Ba 30.gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

支持这项研究结果的数据可从瑞典乌普萨拉临床研究中心获得。数据监测的主要职责，包括数据共享、完整性和安全性，被分配给首席研究员和当地研究协调员。试验根据《良好临床规范》进行，数据根据瑞典数据保护局和《通用数据保护条例》处理。gydF4y2Ba

在幂为90%，双侧显著性水平为0.05，组间平均差异至少为10 (SD 20) W的情况下，估计每组所需样本量为50名参与者[gydF4y2Ba 22gydF4y2Ba］．然而，对基于网络的应用程序的预期丧失导致在常规护理组和干预组中形成了1:2的不平等分配比例。gydF4y2Ba

主要结果是在2至4周和4至6个月进行的2次最大运动测试之间的次最大运动能力的变化(δ值)，以瓦茨为单位。次要转归为饮食习惯和体育活动的变化(δ值)，以及收缩压和舒张压(DBP)、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、空腹血糖、血红蛋白AgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}体重指数。次要结果还包括吸烟状况、对网络应用程序的吸收和坚持。摄取定义为至少一次登录患者界面的患者比例，坚持定义为在整个25周的干预期间，每周至少注册两次数据的患者比例。对试验期间死亡率和再入院人数的差异进行了额外的分析。基线特征表现为正态分布连续变量的均值(SDs)，非正态分布连续变量的中位数(IQR)，以及分类变量的数字和百分比。通过直方图和Q-Q图的目视检查以及计算偏度和峰度来评估变量分布;gydF4y2Ba zgydF4y2Ba−1.96到1.96之间的值定义正态分布区间。为了比较各组间连续变量的结果测量，双尾学生gydF4y2Ba tgydF4y2Ba或者曼-惠特尼测试gydF4y2Ba UgydF4y2Ba进行测试。对MI指数进行单因素方差分析，并对年龄、性别、体重、既往冠心病和吸烟状况进行调整。在方差分析中，因变量为测量结果，自变量为干预措施和选择的协变量。对于分类变量，采用卡方检验和logistic回归分析对前面提到的协变量进行调整。对于组内比较，使用配对gydF4y2Ba tgydF4y2Ba正态分布变量采用检验，偏态数据采用Wilcoxon符号秩检验。对于所有分析，α水平为0.05，采用双尾检验。缺少协变量或结果变量数据的个体被排除在分析之外(逐级排除)。所有数据均采用SPSS (version 25.0;IBM公司)。gydF4y2Ba

在281名评估合格的患者中，150名(53.4%)同意并表示有意参加心脏康复治疗，如果分配到干预组，则使用基于web的应用程序(gydF4y2Ba 图3gydF4y2Ba)．对照组占32.7%(49/150)，干预组占67.3%(101/150)。在研究期结束时，每组有1名参与者死亡。1例患者随访时指标事件诊断由心肌梗死转变为心脏淀粉样变，排除分析。150例患者中，3例(2%)在心肌梗死后12 - 14个月未进行随访，被归为失访。gydF4y2Ba

患者纳入于2016年4月开始，并于2018年4月完成。随访期于2019年6月完成。gydF4y2Ba

基线特征显示在gydF4y2Ba 表1gydF4y2Ba．与常规护理组相比，干预组在基线时心脏合并症的患病率略高，包括较高的平均收缩压，并且更经常服用心脏保护药物。此外，干预组中ST段抬高心肌梗死的患者比例较高。gydF4y2Ba

由于第一次或第二次物理治疗师随访时数据缺失，常规护理组中只有82%(40/49)的参与者和干预组中66%(66/100)的参与者有资格分析主要结果。gydF4y2Ba

在第一次和第二次随访测量期间，两组的次最大运动能力都显著增加(gydF4y2Ba 图4gydF4y2Ba)．干预组的运动能力从96.3 (SD 29.4) W增加到110.8 W (SD 33.7 W;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba<.001)，常规护理组的相应值为96.1 (SD 33.7) W至106.5 W (SD 37.3 W;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba<措施)。gydF4y2Ba

干预组与常规护理组之间运动能力的变化无显著差异(+14.4,SD 19.0 W vs +10.3, SD 16.1 W;原油95% CI−11.2 ~ 3.0，gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=点;调整95% CI−12.0至2.8，gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=.22)随访。观测到的差值变化在+20 W到- 20 W的预期范围内。gydF4y2Ba

次要结果显示在gydF4y2Ba 表2gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 4gydF4y2Ba．粗略分析显示，随访2周时，干预组收缩压下降幅度明显大于常规护理组。在其余随访中，干预组的收缩压仍低于常规护理组;然而，各组之间的差异不显著。在调整后的分析中，干预组在基线至2周期间收缩压的下降幅度明显更大，在基线至6至10周期间收缩压和舒张压的下降幅度均更大(gydF4y2Ba 图5gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

在基线和2周随访期间，干预组的健康饮食指数得分明显高于常规护理组，这主要是因为增加了鱼类和水果的消费量(gydF4y2Ba 表2gydF4y2Ba)．然而，这种改善并没有持续到随访的其余时间(gydF4y2Ba 表3gydF4y2Ba而且gydF4y2Ba 4gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

各组之间自我报告的身体活动没有显著差异。关于身体活动和锻炼的Haskell问题的结果[gydF4y2Ba 29gydF4y2Ba]显示，在基线和第一次与物理治疗师进行随访的2至4周期间，进行至少30分钟体育活动的平均天数发生了变化，干预组为3.1天(SD 2.2天)，常规护理组为2.5天(SD 2.3天)(调整后)gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= 13)。在基线和第二次物理治疗师随访4 - 6个月之间，干预组和对照组的相应时间分别为2.6天(SD 2.6天)和1.8天(SD 2.2天)(调整后)gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=。08)。在基线和物理治疗师的第一次随访之间，进行至少20分钟运动训练的天数的平均变化为干预组为0.2天(SD 2.0天)，对照组为0.1天(SD 1.7天)(调整后)gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=.76)，在基线和第二次随访之间，干预组和对照组的相应天数分别为1.2天(SD 2.2天)和1.3天(SD 2.4天)(调整后)gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= .79)。gydF4y2Ba

根据Frändin-Grimby体育活动问卷[gydF4y2Ba 30.gydF4y2Ba]，在基线和物理治疗师第一次随访(2 - 4周)之间，一个人在上周达到的身体活动水平的平均变化在干预组为0.1 (SD 1.0)点，在常规护理组为0.3 (SD 1.0)点(调整后)gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= . 21)。在4- 6个月的第二次物理治疗师随访中，基线和第二次随访之间的平均变化在干预组为0.6 (SD 1.2)，在常规护理组为0.8 (SD 1.1)(调整后)gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= .46)。gydF4y2Ba

共有33名吸烟者被纳入试验，22名在干预组，11名在常规护理组。在2周的随访中，干预组中64%(14/22)的吸烟者和常规护理组中55%(6/11)的吸烟者报告戒烟(调整后)gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= .76)。在6至10周，这个数字是64% (14/22)vs 46% (5/11;调整gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=.24)，在12至14个月时，分别为55%(12/22)和36% (4/11;调整gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=.74)，分别为干预组和对照组。gydF4y2Ba

参加心脏康复计划的人数普遍较高。干预组共有93%(93/100)的患者参加了物理治疗师的第一次随访，71%(71/100)参加了第二次随访。常规护理组的相应百分比为98%(48/49)和86%(42/49)。然而，干预组中只有66%(66/100)的患者和常规护理组中82%(40/49)的患者在两次就诊时都进行了次最大运动测试。gydF4y2Ba

干预组共有92%(92/100)的患者参加了6- 10周的随访，96%(96/100)的患者参加了12- 14个月的随访，常规护理组的相应人数均为98%(48/49)。gydF4y2Ba

web应用的使用率为86.1%(87/101)。依从性(87例患者中每周至少记录两次数据的比例)在试验期间下降，从第1周最高的91%(79/87)下降到第25周的56%(49/87)。gydF4y2Ba 图6gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

干预组患者在web应用程序中记录的最常见参数是药物摄入量和蔬菜摄入量，其次是体育活动(gydF4y2Ba 多媒体附件1gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

由于任何原因导致的死亡频率没有差异(每组n=1，gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= .62)。在12至14个月的随访期间，各组再住院的频率也相似。干预组有22%(22/100)的患者和常规护理组有27%(13/49)的患者因各种原因再次住院(gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=.58)， 8%(8/100)对4%(2/49)的患者因缺血性心脏病住院(gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= .35点)。gydF4y2Ba

在我们的研究中，评估了网络应用作为心脏康复常规护理的补充与单独常规护理的效果，我们发现干预组有更好的运动能力的趋势;然而，这在统计上并不显著。另一方面，接受网络应用的患者在前2次随访时收缩压显著降低，在第二次随访时舒张压降低，并在最初增加了鱼和水果的摄入量。尽管两组的心脏康复出勤率都很高，但随着时间的推移，对网络应用程序的依从性下降了。gydF4y2Ba

在基线运动测试后，我们研究中的所有患者都接受了个体化的体育活动建议和个体化的运动处方，并被邀请参加在心脏康复中心进行的基于运动的心脏康复。此外，研究人员还建议干预组的人对自己的运动强度和锻炼时间进行评估，并将这些信息记录在基于网络的应用程序上，之后他们将收到自动的积极反馈。虽然物理治疗随访的出勤率很高，但并非所有患者都完成了次最大运动测试。未完成的原因没有正式记录，但根据临床经验，原因通常包括普通感冒、腿部或关节疼痛以及感觉无法运动。在随访期间，两组的次极大运动能力都有显著改善，虽然不显著，但各组之间有4.1 W的差异，有利于干预组。在以前的研究中已经证明，在心脏康复中使用远程保健可以增加身体活动水平。最近的一项荟萃分析表明，这尤其适用于远程医疗被用作全面心脏康复的辅助手段的研究[gydF4y2Ba 16gydF4y2Ba］．在我们的研究中，基于网络的应用程序并没有具体地提供关于坚持以运动为基础的心脏康复计划的反馈，而是总体上增加了身体活动水平，这可能在一定程度上解释了各组之间运动能力缺乏显著差异的原因。gydF4y2Ba

在针对心血管危险因素的研究中，医疗保健专业人员与电子健康相结合的益处已被证明是有益的[gydF4y2Ba 31gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 33gydF4y2Ba］．例如，最近的一项随机对照研究发现，使用以锻炼为重点的智能手机应用程序的参与者拥有更好的健康水平(以最大耗氧量或VO衡量)gydF4y2Ba_{2峰gydF4y2Ba})与心脏康复后1年随访的常规护理相比[gydF4y2Ba 32gydF4y2Ba］．参与者登录智能手机应用程序的信息由物理治疗师监控，并提供个人反馈。参与者对智能手机应用程序的依从性很高，他们认为他们向参与护理的个人报告，而不是数据库或机器人。这一知识可用于设计未来的研究，旨在提高基于运动的心脏康复依从性，总体目标是提高患者的身体素质。gydF4y2Ba

大多数心肌梗死患者出院时已开始服用心脏保护药物(gydF4y2Ba 表1gydF4y2Ba)．尽管如此，各组之间在血压控制方面仍有显著差异，有利于干预组。在我们的粗略分析中，干预组患者在基线和2周随访期间收缩压下降明显更大。在整个试验期间，各组之间的数值差异仍然存在，但不显著。在调整相关协变量后，观察到的血压控制差异增加，有利于干预组，包括基线和6- 10周随访期间收缩压和舒张压下降的显著差异。与常规护理组患者相比，干预组患者在基线和2周随访期间收缩压降低了11.3 mm Hg，在6至10周随访时差异为8.8 mm Hg，在12至14个月随访时差异为7.0 mm Hg。协变量的选择是基于观察到的基线特征差异，这表明干预组有更高的共病。因此，不调整基线差异可能掩盖了组间的差异。高血压是冠心病发病和死亡的主要危险因素[gydF4y2Ba 7gydF4y2Ba］．先前的荟萃分析表明，无论降压方法如何，收缩压降低10毫米汞柱可使未来冠心病事件的风险降低22% [gydF4y2Ba 34gydF4y2Ba］．考虑到在我们的研究中观察到的血压下降的幅度，这种差异可能有一些临床益处。使用基于web的应用程序作为心脏康复辅助时，达到血压目标的改善与之前的研究一致[gydF4y2Ba 11gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 13gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 20.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 35gydF4y2Ba］．例如，Widmer等人[gydF4y2Ba 35gydF4y2Ba]也显示出显著的血压差异，经皮冠状动脉介入治疗后接受数字健康干预(基于网络或智能手机)作为传统心脏康复的补充，收缩压有显著改善(−10.8 mm Hg，gydF4y2Ba PgydF4y2Ba<。001 vs−6.1 mm Hg，gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=.36)，随访3个月。由于药物摄入量是网络应用程序中最常记录的参数，干预组血压值改善的一个可能原因可能是抗高血压药物的依从性增加。在之前的一项基于网络的心脏康复应用研究中，已经证明了对药物的依从性增加[gydF4y2Ba 36gydF4y2Ba］．此外，增加患者对自我监测的参与已被证明可以改善血压控制[gydF4y2Ba 37gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 38gydF4y2Ba］．在整个试验期间，各组之间的血压差异有所下降。一个原因可能是，在心脏康复中，随着时间的推移，对行为建议的依从性下降，或者可能与对基于网络的应用程序的依从性下降有关，这是eHealth中一个已知的方法挑战[gydF4y2Ba 11gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 39gydF4y2Ba］．由于在25周干预期结束时没有进行测量，我们无法确切地知道差异何时减弱。gydF4y2Ba

我们还观察到对健康饮食选择的显著有益影响。随访前2周，干预组患者健康饮食指数得分明显高于对照组，鱼、水果摄入量明显高于对照组。遵循富含健康油脂和植物性食物的健康饮食已被证明可以减少心血管事件[gydF4y2Ba 40gydF4y2Ba］．先前关于电子健康在心脏康复中的研究表明，电子健康对饮食习惯有改善，但对饮食习惯没有影响[gydF4y2Ba 15gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 16gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 41gydF4y2Ba］．本研究数据为自述数据，有相当大的局限性，研究结果需谨慎解释[gydF4y2Ba 42gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

吸烟是全球可预防死亡的主要原因，也是冠心病的一个强烈危险因素[gydF4y2Ba 7gydF4y2Ba］．在随访中，报告戒烟的吸烟者数量存在数字差异，但由于研究人群中吸烟者数量较少，因此差异没有统计学意义。此外，数值上的差异是由于干预还是偶然发现还不能说明。然而，心脏康复中的远程保健干预已被证明可将吸烟的可能性降低23%，这为使用电子保健作为解决这一重要风险因素的工具带来了希望[gydF4y2Ba 16gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

电子健康有可能通过让患者更积极地参与自己的护理并增加灵活性和可及性来改善对心脏康复计划的参与和坚持[gydF4y2Ba 21gydF4y2Ba］．在我们的研究中，尽管基于web的应用程序的使用率很高，但随着时间的推移，依从性下降了，在25周的干预期结束时，只有一半以上的用户每周至少记录两次数据。将干预时间限制在25周的主要原因是为了使干预长度与常规护理相协调，因为大多数常规护理心脏康复干预都发生在心肌梗死后的前6个月(护士和物理治疗师访问、运动培训课程和患者教育)。此外，在心肌梗死后的头几个月，患者改变生活方式的动机通常最高[gydF4y2Ba 39gydF4y2Ba］．最后一个原因是，心脏康复中对电子健康干预措施的依从性已被证明随着时间的推移而减弱(数周至数月)[gydF4y2Ba 11gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 43gydF4y2Ba］．在我们的研究中，报告的停止使用网络应用程序的原因主要与压力有关，一些人经历了缺乏反馈，一些人经历了太多反馈。电子健康研究中的用户流失率是一个众所周知的方法挑战，流失率高达60%至80% [gydF4y2Ba 43gydF4y2Ba］．高流失率会使干预措施的效果难以衡量，进而威胁到内部和外部研究的有效性[gydF4y2Ba 44gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 45gydF4y2Ba］．Van der Mispel等[gydF4y2Ba 44gydF4y2Ba]研究了与流失相关的用户和网站特征。他们证明，在男性和年轻人中，以及在研究应用程序中互动较少的部分中，人员流失率更高。拜斯等[gydF4y2Ba 46gydF4y2Ba]报告了心血管疾病患者对基于技术的家庭心脏康复的普遍兴趣。他们的研究表明，不同特征的患者对不同类型的基于技术的心脏康复感兴趣;例如，老年患者对基于网络的选项更感兴趣，而年轻患者对基于应用程序的心脏康复更感兴趣。他们还研究了心脏康复患者的哪些部分希望采用基于技术的选择，包括锻炼、健康饮食和压力管理的想法。这表明，即使基于技术的心脏康复旨在使传统项目更加灵活和个性化，但即使是技术平台也需要根据个人需求进行调整，以获得最佳效果。gydF4y2Ba

在我们的研究中，我们使用了从SWEDEHEART注册中心通过标准化协议收集的数据[gydF4y2Ba 9gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 47gydF4y2Ba］．该登记处在瑞典心脏康复中心建立得很好，工作人员每天都在使用。在研究期间，SWEDEHEART的全国覆盖率为75%，97%的瑞典医院登记了符合条件的病例。定期监测数据质量，显示>与医院记录数据95%一致[gydF4y2Ba 48gydF4y2Ba］．使用SWEDEHEART预先指定的时间点进行随访和程序提供了标准化，否则在多中心试验中可能是一个挑战。心脏康复计划的出勤率很高，很少有参与者在随访中丢失。gydF4y2Ba

这项研究是无盲的。尽管随机对照试验首选盲法，但在电子卫生干预中很难盲法患者和卫生保健提供者。随访数据不包括常规护理组患者使用商业网络应用程序的信息。本研究中考虑的年龄限制可能会限制对所有年龄组的概括性。可能存在一些选择偏差，更积极的患者更有可能同意参与使用数字技术的研究，这需要积极参与。在解释结果时，应牢记BP点测量不准确的潜在来源，这是临床环境中已知的偏倚来源[gydF4y2Ba 49gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

数字技术为医疗保健提供了新的机会。我们的研究结果补充了现有的证据，并表明用网络应用程序补充全面的心脏康复计划可能会积极影响危险因素结果和生活方式，包括血压和饮食选择。此外，基于网络的技术可以用来使心脏康复计划更加灵活和个性化，但应该投入更多的努力来寻找提高患者对平台的依从性的方法。gydF4y2Ba