数字酒精调节干预对癌症幸存者的有效性、成本效果和成本效用:一项实用的随机对照试验的健康经济评价和结果

简介

饮酒是影响癌症发展的主要生活方式因素之一，也有证据表明，饮酒会对新的恶性肿瘤的发展产生负面影响[1]，癌症治疗成功[2，以及死亡率[3.］．因此，建议癌症幸存者戒酒或尽量减少饮酒[4］．目前，癌症幸存者的饮酒率与普通人群的饮酒率相当，据估计，5.1%的癌症幸存者是重度饮酒者(男性每天2杯;女性每天喝1杯)而普通人群的6% [5］．

评估癌症幸存者中酒精调节(AM)干预的研究很少。AM干预措施为减少或戒烟提供支持，范围从卫生保健提供者的简短面对面干预到基于智能手机应用程序的干预。2018年头颈癌和口腔发育不良患者戒烟和戒酒干预的综述[6]发现没有随机对照试验(rct)评估AM干预对头颈部癌症幸存者的影响，近期也没有一项针对所有癌症类型的癌症幸存者的AM距离干预的meta分析[7］．后一篇综述指出，一些研究将AM作为一个更广泛的生活方式项目的模块，发现干预对AM的有效性证据不足。一项定性研究评估了接受手术的膀胱癌幸存者在面对面戒酒计划中的经历;结果表明，大型膀胱手术是激励癌症患者重新考虑危险饮酒后果的一个有用线索，而在手术前后，酒精干预被视为一个相关的建议[8］．通过远程干预，特别是数字干预，促进癌症幸存者获得AM干预，可能是为不断增长的癌症幸存者提供AM支持的一种有效和高度可及的手段[9］．

在普通人群中进行的研究表明，简短的面对面和数字干预可以有效地减少酒精消费。一项比较有引导和无引导的AM低强度网络干预的个体患者数据元分析发现，两种干预类型的参与者每周平均比对照组少使用50克乙醇(10克乙醇的5.02标准单位，95% CI−7.57至−2.48)[10］．一项评估初级保健环境中提供的简短AM干预措施的传统荟萃分析发现，参与者每周比对照组平均少使用20克(95% CI - 28至- 12)乙醇[11］．一项针对个性化数字干预的meta分析发现，在将干预与非干预对照组进行比较时，得出了类似的结果(接受数字干预的参与者每周比不接受或极少干预的参与者少23克乙醇，根据41项研究，95% CI为15-30)，并根据5项研究发现，与面对面干预相比，个性化数字干预在减少酒精消费方面没有差异[12］．

在初级保健环境中进行短暂的酒精干预已被发现对一般人群具有成本效益[13］．在3个欧洲国家，采用数字调幅干预是一种具有成本效益的策略[14］．研究发现，从社会角度看，一款针对酒精意识的定制反馈游戏在减少青少年亚群体(年龄较大和受教育程度较低)饮酒数量方面具有成本效益[15］．我们没有发现针对癌症幸存者的数字调幅干预措施的成本效益研究，但成本效益是有关数字干预措施实施和融资的政策决策所需的知识库中的一个关键因素[16，17］．目前尚不清楚为癌症幸存者量身定制的数字调幅干预会带来怎样的效果和成本效益，因为癌症幸存者的痛苦感以及焦虑和抑郁症状增加了[18，19]，而且他们可以从AM中获得额外的好处(例如，在治疗结果方面)[2］．

因此，人们认为有必要评估旨在支持癌症幸存者减少饮酒的最低指导数字干预措施的有效性和成本效益:MyCourse-Moderate喝(在荷兰:MijnKoers-Minderen Drinken会面)．开发过程和详细的干预说明载于别处[20.］．在本研究中，我们旨在回答以下研究问题:(1)是数字化的、最小引导的AM干预MyCourse-Moderate喝在适度饮酒方面，比AM数字手册更有效吗?(2)从社会角度来看，是数字化的、最小引导的AM干预MyCourse-Moderate喝在减少每周饮酒量的增量成本和获得质量调整生命年(QALY)的增量成本方面，比基于网络的AM小册子更具有成本效益?

我们希望“我的课程”的干预比基于网络的AM小册子更有效，也更划算。

方法

设计

在2016年至2019年在荷兰进行的一项两组独立随机随机随机对照试验中，研究的有效性和成本效益MyCourse-Moderate喝评估对癌症幸存者的干预。第一次收录是2016年11月28日，最后一次收录是2018年9月3日。最后一次随访测量收集于2019年9月30日。该研究在荷兰试验注册(NTR6010)进行了前瞻性注册。计划的纳入期延长了几个月，以便尽可能多地招募参与者。Mujcic等人在研究中对研究方案进行了广泛的描述[20.］．本研究是两组独立的随机对照试验的一部分，研究数字干预对癌症幸存者AM和戒烟的影响。戒烟干预研究的结果(MyCourse-Quit吸烟)将另行出版。获得了荷兰一个经过认证的医学研究和伦理委员会(toetsingscommission Wetenschappelijk Onderzoek Rotterdam NL55921.101.16)的伦理批准。

参与者和招聘

参与者可以通过为研究创建的专门网站上的基于网络的筛选问卷来了解这项研究并申请参与。如果参与者年龄≥18岁，在过去10年中被诊断患有任何形式的癌症，家中有个人电脑或笔记本电脑并能上网，有能力并有意愿参与研究12个月，饮酒量超过荷兰指南建议(操作为每周饮用7个欧洲标准单位的酒精[70克乙醇])，并有减少饮酒量的意愿，那么他们就有资格参加研究。排除标准为筛查时荷兰语掌握不足、怀孕或自我报告的自杀想法、急性精神病、严重酒精依赖、痴呆或严重抑郁症。本试验和评估戒烟干预措施的类似平行试验均采用了相同的筛选问卷程序[20.］．有些人有资格参加两项试验;如果是这样，根据他们自己的选择，他们只被允许参加其中一项试验(图1［20.])。

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在招募参与者时采用了基于网络和线下的策略。在社交媒体和其他媒体上的定向网络广告，以及在搜索引擎上的广告将感兴趣的人介绍到网站和基于网络的筛选问卷。联系了患者组织、医院肿瘤科和癌症幸存者会议中心，并提供了宣传材料(传单和海报)，帮助癌症幸存者访问该网站。

过程

在研究网站上填写筛选问卷后，申请人会收到一封电脑生成的电子邮件，告知他们参与研究的资格。符合条件的患者会收到一封邀请邮件，其中包含所有相关患者信息、知情同意书和注册链接。符合条件的癌症幸存者有30天的时间来决定是否参与，在此期间，他们可以与研究团队或独立医生联系。在他们数字签署知情同意书后，他们会收到基线问卷。在完成基线测量后，参与者被自动分配到MyCourse或对照组，比例为1:1，通过自适应随机化(最小化基线不平衡与年龄、性别和教育水平有关)，通过服务器端超文本预处理器脚本，使用梅森twister随机数生成器。参与者会收到一封电子邮件，确认他们的分配，包括他们的用户名和如何登录的说明。在研究条件分配时，他们并没有被蒙蔽(参与者没有被明确告知他们的分配，但招聘材料包括一段视频，展示了“我的课程”的互动元素，这让参与者知道他们没有被分配到实验条件中显得很合理。因此，我们不能认为参与者是盲目的)。在随机化3、6和12个月后，参与者通过电子邮件收到了基于网络的问卷链接。没有回应的人会收到最多3封提醒邮件，如果继续没有回应，他们会通过电话联系。 For each completed follow-up assessment, they were reimbursed with €25 (approximately US $30). As this was a pragmatic RCT, patients in both groups were not asked to refrain from using additional support if they wanted to.

MyCourse集团

MyCourse-Moderate喝是一种新开发的、最小引导的数字干预，旨在支持癌症幸存者的AM。它基于成熟的治疗方法:动机性访谈、认知行为疗法、接受与承诺疗法，以及此前发现对普通人群有效的荷兰数字AM干预[21］．在整个开发过程中，癌症幸存者和电子保健、肿瘤学和物质使用障碍领域的专业专家通过一系列访谈和焦点小组参与了研究。干预可通过PC、平板电脑和智能手机进行。在第一次登录时，参与者在网站提示的指导下制定戒烟计划或节制计划，包括戒烟日期或节制日期，之后他们将获得几项锻炼，一个基于网络的自我监测酒精使用的日记和上下文线索，以及一个同伴支持平台(见图1改编自Mujcic等人[20.),多媒体附录1［22])。“我的课程”可以在参与者选择的任何时候使用，但他们被鼓励至少4周内每天登录。干预措施及其发展过程在其他地方已有广泛描述[20.］．

对照组

对照组由一个非互动的基于网络的静态信息手册组成，介绍酒精使用(增加)的风险，以及如何适度或戒掉饮酒的提示。参与者可以通过登录网站随时访问它。小册子载有AM的一般资料和与癌症幸存者特别有关的资料。然而，MyCourse条件的交互元素不存在，参与者也没有收到提醒。

额外的支持

向两组提供了国家AM信息热线的联系详情(荷兰文:Alcoholinfo-lijn)，如果参与者认为所接受的干预措施不够充分，这可以帮助他们转介其他支持。在研究结束时，在随机化12个月后，对照组的参与者获得了数字干预，MyCourse-Moderate喝酒,它被提供给了我的课程小组。

措施

基线

在基线时，我们评估了社会人口学特征和癌症类型。使用时间轴跟踪(TLFB)自我报告评估酒精使用情况[23](过去7天内的标准饮酒量，即7天的酒精消耗量)。使用10项酒精使用障碍鉴定测试(AUDIT)问卷对有问题的酒精使用进行评估。在报告吸烟的参与者中，我们使用6项法格斯特伦尼古丁依赖测试问卷来评估TLFB自我报告中的烟草使用和尼古丁依赖[24］．社会可取性回答倾向可能会影响自述问卷数据的可靠性，我们采用马洛-克朗社会可取性量表(MCSDS)评估这些倾向[25］．我们使用5级EuroQol 5维(EQ-5D-5L) [26]的措施，以评估质素保证计划。医疗结果研究简表[27]用于使用Brazier算法计算短式六维(SF-6D)生活质量度量[28］．

后续测量

在所有随访测量中，我们评估了酒精使用TLFB自我报告，生活质量使用EQ-5D-5L和医疗结果研究简表，生产力和医疗保健成本，以及使用其他AM支持。干预使用变量(如登录次数和主要内容元素的使用)被自动收集。AUDIT问卷在随访6个月和12个月时进行。在3个月的随访中，使用荷兰语翻译的德语改编的客户满意度问卷(Fragebogen zur Messung der Patientenzufriedenheit;患者满意度问卷[ZUF-8]) [29］．随访时回顾性评估AM附加支持的使用情况。

主要和次要结果测量

主要结局指标是7天的酒精摄入量(标准饮料的数量;1标准饮料=10克乙醇)在6个月的随访中通过TLFB自我报告测量。6个月的评估是主要终点，因为构成我们能量分析基础的研究是基于6个月随访的结果，这是酒精试验的一个常见终点[30.］．那些报告在过去7天内完全没有饮酒的人被认为是禁欲者(得分:0/1)。次要结局指标为AUDIT有问题的酒精使用(评分:0-40)、ZUF-8治疗满意度(评分:8-32)、EQ-5D-5L生活质量(评分:0-1)、医疗保健费用和生产力损失。

成本

成本是从2019年的社会角度计算的。干预成本包括干预折旧成本、网站托管成本、技术支持成本和招聘成本(包括在网络和离线媒体上的广告成本以及宣传材料的印刷成本)。招募费用被包括在内，因为他们被认为是我的课程和对照组的重要组成部分。卫生保健费用的计算方法是将报告与卫生保健专业人员的接触次数乘以荷兰的标准单位成本价格[31］．保健服务费用来自与专门的身体和精神保健人员的接触，加上患者自付的家庭护理费用，但旅费不包括在内，因为两组的干预措施都是通过互联网提供的。其他保健费用包括预约理疗、替代医学和社会工作。药物费用的计算方法是将药物的报告剂量乘以其单位成本价[32］．

生产力损失包括缺勤和出勤的成本，根据摩擦成本法计算，这意味着生产力损失被限制在最高85天，之后生产损失就不存在了，因为生病的员工已经被另一个员工取代。由于没有工作的天数和生产力损失之间没有严格的1:1的关系，使用弹性因子0.8计算。使用Trimbos/医疗技术研究所关于精神疾病相关成本的评估问卷，对与卫生保健使用和生产力损失有关的成本数据进行了评估[33]的所有后续评估。整个随访期12个月的累积社会成本是根据医疗保健成本和生产力损失之和计算的。使用2019年参考年的购买力平价将成本从欧元转换为美元。随访时间为12个月，未采用贴现率。

样本大小

样本量是基于传统的统计显著性水平(α≤.05)。根据之前在荷兰与对照组进行的两项非常相似的自助干预的随机对照试验的平均值[21，30.，34Cohen),d预期效应量为0.40。使用R 3.0.1 (R统计计算基础)的功率计算包pwr [35]，我们计算出，在单侧检验情况下，2 × 57名参与者的样本量导致了0.77的幂，或在双侧检验情况下，0.66的幂。单侧测试的选择在先前发表的协议论文中进行了讨论[20.］．

统计分析

缺失数据的归责

除ZUF-8(治疗满意度)问卷外，所有主要和次要结局指标均按照意向治疗原则进行分析。为此，使用R[中的小鼠包的预测平均匹配方法，对缺少的主要和次要结果测量数据以及成本进行多重推断[36］．对于每一个缺失的观察，创建50个归责值。对ZUF-8问卷的回答没有计算。

效果评价

对过去7天的酒精使用情况(计数数据0,1…，N)进行了分析，使用来自R [37]，因为这些数据不适合任何普遍支持的分布。在运行广义线性混合模型之前，对缺失值进行归责，使我们能够考虑可能影响辍学的所有变量。模型中的协变量是最小化的变量(性别、年龄和教育程度)和MCSDS(从统计上解释回答的任何社会可取性)。模型的估计,科恩d， 95% ci，和P值被报道。使用R中lme4包中的线性混合模型分析AUDIT问题酒精使用和ZUF-8患者满意度评分随时间和组间的差异[38］．如研究方案中所述，我们使用了单侧检验和0.05的α [20.］．

成本效益分析

根据《综合卫生经济评价报告标准声明》，与随机对照试验一起进行了经济评价[39]并遵循德拉蒙德等人的方法[40］．整个随访期间的优质服务年度的计算采用荷兰关税(效用权重)[41和曲线下面积法。增量成本效益比(ICER)的计算方法如下:

冷藏工人= (C₁−C₀) / (E₁−E₀）(1）

其中C指成本，E指效果，下标0和1分别指MyCourse和控制臂。我们生成了2500个非参数引导样本，并在成本-效果平面上绘制了相应的增量成本和增量效应。从以下4个角度计算了每QALY的ICER和每周减少的饮酒量的ICER:社会、卫生保健、生产力损失和干预成本。还绘制了成本-效果可接受性曲线(CEACs)，以评估在一系列支付意愿上限的情况下，实验干预措施是否被认为具有成本效益。

敏感性分析

主要的分析方法是对小鼠归责数据的稳健回归。我们使用基于SF-6D(而不是EQ-5D-5L)的qaly进行了几项敏感性分析，以评估有效性和成本效益，使用Amelia II包而不是小鼠包进行归因，成本的Winsorization和不同的统计模型(多媒体附录1)．

结果

样本特征

参与者流量和保留率显示在图2．在2346名不符合资格的人士中，1684人(71.78%)在过去10年没有被诊断为癌症。共有321名癌症幸存者有资格参加这项研究，其中206人(64.2%)拒绝参加，34人(10.6%)参加了戒烟研究。在115人中，10名(8.7%)癌症幸存者没有完成基线问卷，因此没有被随机化，2名(1.7%)癌症幸存者在研究过程中退出。这导致了103名参与者的研究样本;其中53人(51.5%)随机分到MyCourse实验组，50人(48.5%)随机分到对照组。表1呈现样本的社会人口学和其他特征。研究对象的平均年龄为54.6岁(SD 11)， 16.5%(17/103)为男性，多数已婚或与另一半同居(70/103,68%)，31.3%(32/103)为中低文化程度。乳腺癌是最常报告的癌症类型(65/103,63.1%)。根据AUDIT的测量，MyCourse组的问题性酒精使用明显高于使用Welch 2样本计算的对照组t连续变量(t_100.9= 2.03;P= .02点)。两组之间数据缺失的比例没有差异(χ²₁= 2.5P=厚;看到多媒体附录2详情)。数据丢失是因为没有跟进(参与者在多次通过电子邮件和电话提醒后仍未回复)。

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治疗吸收和满意度

总体而言，MyCourse组的患者满意度最高(Cohend= 0.81;t_61．5= 3.42;P<措施;看到多媒体附录2对于平均分)。大多数参与者至少登录一次(46/ 53,87%)。参与者登录的平均次数为31.4 (SD为50.5)，中位数为8(范围为0-254)。对于那些至少登录过一次的人来说，第一次和最后一次登录之间的时间平均为105.6 (SD 125.6)天，中位数为45天。除了MyCourse, AM支持几乎没有什么用处;最常见的报告为无支持(对照组:26/ 50,52%;“我的课程”组:26/ 53,49%)，一些人与其他也在节制饮酒的人联系(对照组:4/ 50,8%;我的课程组:5/ 53,9%)。103名参与者中，只有1人(0.9%)报告曾因AM与卫生保健专业人员接触。

增量的影响

主要的结果

尽管采用了随机分组，但在基线酒精使用方面，两组之间存在明显但不显著的差异(表1)．在6个月的随访中，MyCourse组在过去一周的饮酒量下降了38%，对照组下降了33%，在12个月的随访中降幅更大，MyCourse组下降了48%，对照组下降了38% (表2)．7天饮酒在两组间无差异(非标准化回归系数，B=−2.1,95% CI−7.6 ~ 3.1;P= 22;表3在控制MCSDS评分、基线饮酒情况、性别、年龄和教育程度的情况下，6个月-或任何其他随访评估。

二次结果

AUDIT评分随时间的推移而下降(表2而且图3)，但两组之间没有差异(科恩d=0.3, 95% CI−0.1至0.6;P= . 21;表3)。MyCourse组的EQ-5D-5L QALYs平均得分为0.82 (SD 0.12)，对照组为0.84 (SD 0.10)。根据EQ-5D-5L评分，治疗对生活质量无显著影响(B_调整= 0.003, 0.01 SE;P=点)。

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增量成本

表4每一组的成本和每一成本项目的增量成本(我的课程和对照组之间的成本差异)。MyCourse组的干预费用为每位参与者279美元，对照组的干预费用为每位参与者74美元。在整整12个月的随访时间里，MyCourse组的每位参与者的平均医疗保健费用累计为7840美元(SD 11767)，对照组的每位参与者为8233美元(SD 15077)，增量医疗保健费用为−393美元。生产力损失的成本主要是由缺勤引起的:MyCourse组的每个参与者9532美元(SD 19,389)，对照组的每个参与者14,799美元(SD 23,364)，组内差异很大。每个参与者的增量生产力成本平均为- 5217美元(SD为26,378)。MyCourse组的平均累积社会成本比对照组低5404美元(SD 42,859)。

成本效用

以QALY作为结果，ICER为314,606美元(95% CI 186,201-553,552)。成本效益面(图4)表明，“我的课程”干预将导致以更低的社会成本获得更少的qaly的几率为63%，而以更低的社会成本获得更多qaly的几率为15%。相对较高的ICERs主要是生产力成本差异的结果(表4)和对qaly的非常小的差异影响。

假设只考虑干预成本，每个QALY获得的ICER变为负数(−11,930美元;95% CI−18440 ~−8912)，表明与对照组相比，MyCourse组的干预成本更高，QALY收益更低。

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成本效益

在12个月的时间里，“我的课程”组每周平均减少的饮酒量(平均12.1杯，标准标准16.3杯)比对照组(平均7.4杯，标准标准13.3杯)更少，社会成本也更低。每减少一杯饮料的ICER计算为−1158美元(95% CI−1609至−781)，这表明与对照组相比，MyCourse组每额外减少一杯饮料都与社会成本降低有关。“我的课程”干预有78%的可能性会导致以更低的社会成本减少每周的饮酒量，有16%的可能性会导致以更高的成本减少每周的饮酒量(图4)．“我的课程”将优先于对照组的任何愿意支付水平(见图4为CEAC曲线)。假设只考虑干预成本，与对照组相比，MyCourse组每周多减少1杯酒将多花费44美元(95% CI 38-53)。表5按透视图显示细分。

敏感性分析

Amelia ii型计算数据的敏感性分析(B_调整= 2.1, 1.8 SE;P=.12)和仅补全数据(B_调整= 1.7, 1.4 SE;P=.12)以及小鼠推定数据的负二项混合模型(发病率比=1.05,95% CI 0.79-1.4;P= 0.38)证实了主要的发现，并表明治疗对过去一周的饮酒量没有影响。所有的敏感性分析都显示两组的酒精使用减少。由于两组之间在基线酒精使用方面存在明显的(尽管不是显著的)差异，我们也在稳健回归中对酒精使用的个体变化评分进行了建模。虽然“我的课程”组在6个月和12个月时酒精使用的平均减少量更大，但差异在统计上不显著，得出了相同的结果(B_调整=−2.1 SE 1.8;P=点;表2)．当qaly以SF-6D评分为基础时，经济评价结果保持相似。当在第95百分位应用极端成本的Winsorization时，成本-效果面和CEAC曲线保持相似(多媒体附录3）;然而，每EQ-5D-5L QALY的ICER为118,287美元(95% CI 51,324-235,817)，每减少饮料的ICER变得不那么极端(−435美元，95% CI−680至−219)。总体而言，敏感性分析证明了主要分析结果的稳健性。

讨论

主要研究结果

我们评估了有效性和成本效益MyCourse-Moderate喝前者是针对癌症幸存者的数字AM干预，后者是基于网络的非交互式信息手册。在6个月的随访中，MyCourse组在过去7天内的饮酒量减少了38%(平均−9.4,SD 15.0标准单位)，对照组减少了33%(平均−6.4,SD 16.4标准单位)，12个月的随访进一步减少(MyCourse组:平均−12.1,SD 16.3标准单位;对照组:平均值−7.4,SD 13.3标准单位)。在随访的任何时间点，两组之间在7天饮酒方面没有发现显著差异。两组的AUDIT分数随着时间的推移而下降，但MyCourse组和对照组之间没有统计学上的显著差异。重要的是，“我的课程”组的参与者更满意。

在成本效益分析中，“我的课程”小组导致了更少的qaly和更少的饮料，两者都以更低的社会成本。因此，“我的课程”已经被证明在减少饮料数量方面更有效和节省成本。

从社会的角度来看，“我的课程”组以更低的社会成本获得更少的qaly。“我的课程”干预本身比非互动信息手册的干预成本更高。两种ICERs在对照组中仅反映出略高的QALY增益。本研究没有发现MyCourse对qaly的任何影响。可以假设，如果要在癌症幸存者群体中改善生活质量，就需要较长的随访期，因为他们的生活质量可能更直接地受到与癌症诊断有关的因素的影响(如癌症治疗的侵入性、疾病分期、癌症相关的身体症状和共病)[42］．因此，我们得出结论，在12个月的时间跨度内，在减少饮酒量方面，从社会角度来看，我的课程干预似乎比非互动式信息手册在经济上更可持续。然而，为了找到数字调幅干预可能的成本效用证据，可能需要更长的随访期。

在“我的课程”组中，增量效果分析和成本-效果分析得出的7天酒精使用量明显减少的结论看似不同，但基线酒精使用量的差异可能是一个可能的解释。尽管参与者是随机的，但在基线时，MyCourse组的参与者比对照组的参与者有更高的AUDIT分数，平均喝了更多的饮料(尽管两组之间的差异并不显著)。在3个月、6个月和12个月的随访中，两组患者在过去一周的饮酒量和AUDIT评分上没有显著差异。因此，“我的课程”组饮酒数量名义上的较大减少并不反映在任何后续评估中饮酒数量的差异，而是反映在基线上的差异。在增量效果分析中，评估离散时间点的差异，与评估一段时期(12个月)差异的成本-效益分析相比，这一基线差异的解释有所不同。还有一种可能是，由于功率不足，在增量效果分析中没有发现显著差异，而在成本效益分析中，这种差异的影响较小。

更广泛的上下文

简短AM干预的meta分析[11]及AM互联网干预措施[10的调查结果显示，干预组在过去7天内的饮酒量比对照组减少了约20-50克。虽然这项研究没有发现MyCourse干预对AM率比对照组有显著影响，但我们确实发现在12个月的随访中，对照组乙醇摄入量减少了约70克，MyCourse组减少了120克。在之前的一项数字调幅干预研究中也发现，在较长随访评估中，这种下降趋势不断增加[43］．与以往关于简短和数字调幅干预的有限研究一致[13-15]，该研究表明数字调幅干预在癌症幸存者中是划算的。不幸的是，由于缺乏文献，无法与其他针对癌症幸存者的AM干预进行比较。一项关于电话咨询、酒精、吸烟和抑郁干预对头颈部癌症幸存者的研究也发现，在6个月后，两组的AUDIT得分都有所下降，实验干预组和仅接受护士提供的、面对面的、45分钟评估的对照组之间没有差别效果，其中包括一份关于进一步护理的转诊(实验组也接受了)的分发材料[44］．

“我的课程”组和对照组在过去7天内饮酒没有差异，这可能是由于几个研究方面的原因。还有一种可能是，由于纳入标准是有意减少饮酒量，两组参与者都有强烈的动机去改变他们的饮酒习惯，这就掩盖了“我的课程”组的任何效果。此外，本研究在招募参与者方面做了很大的努力。在2016-2018年招募时，在许多肿瘤学环境中，对癌症幸存者的AM讨论和支持没有很好地实施;因此，研究人员投资告知肿瘤科工作人员处理癌症幸存者AM的重要性和益处。招聘工作不仅针对专业人员;一个专门的网站和一个社交媒体活动也已准备好，旨在告知癌症幸存者在癌症诊断后AM的短期好处，同时强调接受的语气以减少可能的内疚感，并最终引导幸存者参与研究。这些招聘工作本身就可以作为一种干预措施，将注意力集中在AM上。对于尚未考虑AM的癌症幸存者，第一步将是解决关于酒精对健康不利影响的知识缺口[45，46］．

第二，本研究的评估负荷很大，参与者在各自的后续测量波收到了研究人员的多次提醒邮件和电话来填写调查。尽管这些电话都尽可能地简短，但一些参与者可能已经经历过它们，这是干预的一部分;因此，这可能有助于干预效果，并使参与者定期思考他们的饮酒行为，并感到支持[47，48］．因此，这种最低限度的指导可能会增加对照组的AM率。未来的研究应该评估以接受的方式和多次重复的简短提醒是否可以鼓励癌症幸存者的AM。

在这项研究中可能没有发现真正的影响，因为样本量比预期的要小(103人而不是114人)。使用额外的支持不太可能解释对照组饮酒减少的原因，因为很少有人使用任何额外的支持。荷兰此前一项关于数字调幅支持的研究也发现，额外支持的使用率较低[49］．虽然在增量效应分析中，对照组在减少酒精使用方面与MyCourse组一样有效，但考虑到MyCourse组显著更高的满意率和更好的经济可持续性，最好提供MyCourse组。

优势和局限性

这项研究的一个重要优势是评估是在现实环境中进行的;征聘工作是通过线下和基于网络的渠道进行的，在今后实施时，这两种渠道似乎可以加以利用。这项研究成功地从各种癌症类型中招募了癌症幸存者。参与者登录MyCourse的次数中位数很高(8次)。几项敏感性分析证实了研究结果的稳健性。本研究的长期随访显示AM可持续较长时间。对研究结果的解释应考虑到研究的局限性。该研究的大部分样本为女性(86/103,83.4%);因此，要注意将研究结果推广到男性身上。参与者对他们的干预分配并不是盲目的。 Not all participants complied with the advised daily use of MyCourse for 4 weeks, and this might have influenced effects in the MyCourse group. A follow-up period of >12 months might be needed to find evidence of possible cost-utility of a digital AM intervention in cancer survivors.

结论

据我们所知，这是第一个对癌症幸存者进行数字调幅干预的研究，结果显示，在“我的课程”和对照组中，酒精使用量减少了三分之一，而且这种效果持续了12个月。在随访中观察到MyCourse组和对照组在酒精使用方面没有显著差异，尽管癌症幸存者在MyCourse组中更满意。从社会的角度来看，“我的课程”小组在减少饮酒量方面似乎在经济上更可持续，因为随着时间的推移，饮酒量的减少幅度更大，而社会成本更低。