在2020年3月、4月和5月新冠肺炎封锁的头几个月里，首席科学官停止了医院的所有研究。当时还不清楚HHT是否必须过渡到基于网络的平台;许多研究人员希望COVID-19的情况能在几个月内稳定下来。然而，在2020年6月，医院的研究人员被要求调整他们的研究方案，以允许尽可能多的虚拟护理。遵循这些指示，HHT研究小组开始关注如何在遵循最佳实践和保持试验完整性的同时做到这一点(见 图1查看在2019冠状病毒病期间向基于网络的干预措施过渡的时间表)。

HHT的主要研究人员于2020年6月初举行会议，概述了向基于网络的干预过渡的计划，并审查了所有研究程序，以确定需要修改的领域(例如，招募程序和在线展示干预内容)。对当前文献的审查，以帮助在这一过渡已经完成。我们能够确定虚拟护理的最佳实践(1)通过寻求研究图书管理员的帮助，他协助对如何从面对面的心理干预过渡到基于网络的格式的资源进行文献回顾;(2)通过咨询国际知名的虚拟护理专家，他们也引导我们注意相关文献。

文献综述提供了少量资源，为过渡提供了框架[ 26- 33］．更具体地说，这些文章强调了远程保健发展的关键领域，包括患者参与[ 29]、为小组辅导员提供技术支援及培训[ 27]，在网络治疗过程中一个强大的工作联盟[ 33]、道德考量[ 30.]，以及全面资讯科技培训和支援的重要性[ 28］．对通过小组视频会议提供家庭支持的远程保健干预措施进行的系统审查强调了基于网络的干预措施的若干好处，包括改善可及性、与面临类似挑战(如心血管疾病)的其他人接触、发展卫生知识和技能以及改善与面对面小组类似的心理健康结果[ 28］．最后，洪及其同事[ 26]提供了一个有用的框架，用于修改基于网络平台的临床精神病学项目，该框架使用了四个阶段:咨询、适应、试点测试和测试启动。

在文献回顾和与虚拟护理专家的咨询之后，需要重点确保研究团队成员之间开放和清晰的沟通，他们都在家工作。我们选择了基于网络的协作工作空间(例如Trello和Slack)来简化员工沟通，并为研究人员分配任务和截止日期。这避免了发送多封关于项目更新的电子邮件的麻烦和混乱。相反，我们只需登录到基于网络的交流板上，查看要完成的任务列表以及由谁完成。每周定期的实验室会议也转变为视频会议平台。这些会议有助于组织可交付成果，并在这些前所未有的时期促进实验室人员的凝聚力、士气和动力。

在医院停止研究后不久，该研究的联邦资助机构主动联系了被提名的首席研究员，向所有研究人员保证，由于COVID-19危机，资助窗口将延长，并且不需要额外的报告或文件。研究协调员更新了研究注册表ClinicalTrials.gov和医院的电子医疗记录，并指出该研究不再积极招募。研究人员可能需要联系他们的赞助商或资助机构，询问他们的具体要求。

然后与我们的机构伦理委员会就从主要的面对面研究过渡到使用虚拟方法的研究所需的研究更新进行了咨询。在关闭后的几天内，我们将研究活动的所有变化通知了研究伦理委员会(例如，通过电话联系告知患者，不再招募人员，通过邮件进行临时随访)。虽然转向基于网络的HHT项目确实降低了2019冠状病毒病传播给参与者的风险，但在线格式也增加了隐私泄露的风险。为了回应隐私问题，我们向研究伦理委员会提交了一份表格，概述了我们的方法和方案的变化，并指出了保护个人健康信息和隐私的策略。收到批准后，我们将一份请求重新开始研究的表格提交给由我们机构的首席科学官领导的研究服务部。在此表格中，我们概述了医院现场基线和后续评估的安全方案，包括适当的个人防护装备，参与者离开后清洁工作空间，尽可能保持身体距离，以及更换设备以确保COVID-19不会传播(例如，更换一氧化碳监测仪中的新阀门)。我们的研究人员参加了一个同意和文件研讨会，在我们的设施进行虚拟招募、同意和干预研究。首席研究员完成了一次在线培训研讨会，内容是如何使用与医院安全电子病历软件相连的医院批准的安全视频会议平台。这一资料随后与工作人员分享。

为确保我们在透过远程心理服务提供心理服务时，遵循最佳做法，我们参考了美国心理学会[ 34]，加拿大心理协会和安大略省心理协会，以及之前提到的文献综述中的资源[ 26- 32］．为了本教程的目的，我们将重点介绍与我们的研究最相关的最佳实践以及研究方案所需的调整。

邻近的魁北克省的病人经常到我们的安大略省医院寻求服务。由于魁北克省的患者将无法再来医院参加HHT项目，首席研究员联系了魁北克省心理学家协会，以获得他们的许可，通过网络平台向魁北克省居民提供服务。由于这种不寻常的大流行情况，这一许可很快得到了批准。建议临床研究人员确保他们有适当的证书，在病人的管辖范围内提供护理。

按照我院的要求，采用医院认可的视频会议平台，在线运行HHT小组。主要研究人员审查了HHT项目的每一次会议，并确定干预元素可以通过视频会议安全地传递。

网络治疗成功的另一个关键因素是研究人员和参与者有足够的技术、设备和可用性。先前的研究表明，基于网络的干预面临着常见的IT和视觉问题，如音频困难、延迟、中断、背景噪音、下载软件困难和光线不足[ 28］．为了应对这些共同的挑战，我们为促进者和潜在参与者创建了一份清单，以确认他们拥有必要的设备、技术和空间，能够以安全和私密的方式以网络形式开展HHT。它包括评估他们是否有以下问题:(1)家中有互联网接入(即Wi-Fi或以太网);(2)支持视频会议的两种设备(即摄像头和麦克风)，如台式电脑或笔记本电脑、平板电脑或iPad、Chromebook或智能手机;(3)在他们的住所有一个安静的私人房间。

在大流行之前，招募是在患者来医院找心脏病专家预约随访时亲自进行的。研究人员在预约后与患者交谈，并介绍了HHT计划的概述。感兴趣的患者同意与研究人员联系，研究人员会更详细地描述研究并回答任何问题。如果仍然有兴趣，初步评估预约安排。由于新的COVID-19限制措施，大多数临床护理都是虚拟的(即电话或视频预约)。制定了一项新的HHT招募标准操作程序，概述了在我们中心为研究目的联系已经给予一般同意的患者的步骤。由于没有面对面的临床访问，招聘现在完全通过电话完成。在与心脏病专家进行电话咨询后不久，研究人员会给潜在的参与者打电话，并在继续招募脚本之前查看技术清单。如果患者没有必要的计算机设备，他们此时就没有资格参加研究。随着大流行限制的放松，如果随机分配到HHT病症，没有必要技术的患者将可以选择亲自参与。

由于我们的研究是不受监管和低风险的，我们的机构伦理审查委员会通知我们，我们可以采用一种记录良好的口头同意流程，允许研究协调员通过电话向潜在参与者阅读完整的书面知情同意书。在口头同意之前，参与者可以向研究协调员询问他们对研究的任何问题。研究协调员必须在口头同意清单的帮助下将同意过程记录在参与者的研究文件和电子病历中。如果参与者提出要求，也可以在医院进行评估时亲自完成同意程序。在这种情况下，亲自同意过程仍将以口头方式完成，工作人员和参与者之间不会传递纸张。

也可以考虑通过电子签名软件和电子同意平台(例如Research electronic Data Capture [REDCap]电子同意框架、DocuSign和Adobe Sign)获得同意的其他安全方法。这些系统的优点是，他们提供了一个用户友好的选择，个人亲自签署同意书。然而，潜在的缺点包括成本，需要额外的机构批准，以及对技术不太精通的个人的复杂性障碍。最后，还有一种传统的获得知情同意的方法，研究小组根据研究规定建立一个流程，将纸质同意书邮寄给参与者，在同意讨论之后，参与者在纸质同意书上签名并将其邮寄回机构。与外部赞助商合作的研究人员需要与其机构及其赞助商核实大流行期间使用的适当知情同意程序。

在最初的方案中，患者被要求到医院进行基线评估和两次随访评估。进行生理测量，包括心率变异性、血压、身高、体重、腰围、一氧化碳浓度和唾液样本。此外，所有的夫妇都被要求参加一个解决冲突的任务(即，讨论引起冲突的话题，如经济、姻亲或嫉妒)，并将其录下来供分析。研究小组最初探索了远程完成这些测量的方法，但是意识到由于许多原因(例如，成本、评估的协调和测量中的可变性)，这是不可能的。为了促进工作人员在现场的协调，医院研究支助办公室为工作人员实施了一个共享日历，以表明他们何时在现场，以免超出大流行病的最大能力，并允许工作人员之间协调临床研究活动。

一旦HHT亲自干预适应于基于网络的管理，主要研究人员(即受过培训的小组协调员)与研究人员及其合作伙伴的志愿者一起进行基于网络的HHT小组试验，以确定任何问题或问题。在这些会议中，探讨了视频会议平台的特点并解决了问题(例如，聊天功能和分组讨论室)。在传统的面对面形式中，辅导员可以安静而恭敬地检查正在私下一起做课堂练习的情侣。然而，主持人意识到，如果没有面对面的视觉提示，在分组讨论期间很难识别需要帮助的夫妇，也很难在没有事先通知的情况下进入这些会议。新人也可以选择通知他们的主人他们需要帮助。此外，为了防止干扰性中断，主持人现在为参与者提供屏幕通知(音频和视频关闭)，让他们知道主持人想要加入他们的分组讨论室。接下来，在他们的视频图像显示之前，通过音频请求加入许可。值得注意的是，视频会议服务现在有优秀的在线支持中心，提供有用的视频和教程，研究人员可以在这里学习和探索现有的功能和策略，以增强他们基于网络的干预。从试点测试中吸取的经验教训用于为小组协调员和参与者创建单独的教程。

在与志愿研究人员及其伴侣进行了试点会议之后，主要研究人员与以前参加过面对面HHT项目的夫妇进行了试点会议。研究协调员事先联系了这些人，审查了技术清单，并提供了如何使用视频会议平台的简短教程。通过咨询传统面对面HHT小组的先前参与者，辅导员获得了有益的反馈，这些反馈有助于治疗的保真度和网络格式的可接受性[ 29］．在非正式的会后反馈对话中，这些夫妇提出了一些建议，包括(1)改变视觉格式(即减少幻灯片大小)，以使演讲者的脸更突出，以促进个人联系;(2)让参与者选择通过邮寄或电子邮件接收打印的会议讲义;(3)有目的地增强和监督小组凝聚力。最近提出了增强在线群体凝聚力的方法[ 35］．

在洪及其同事概述的步骤中，最有帮助的步骤[ 26]，正在对工作人员和以前的HHT参与者进行干预试验。主持人了解到，为了最大限度地提高小组凝聚力，最大限度地提高谈话的流畅性，并允许参与者对有意义的讨论做出实质性的贡献，将小组限制在最多5对夫妇是必要的。在会议期间，主持人发现，通过禁用聊天功能(与主持人除外)，以及要求参与者在会议的教学和演示部分使用静音功能，以尽量减少注意力分散和听力障碍，可以更容易地管理小组动态。最后，主持人意识到，就it问题或任何与基于web的格式相关的问题，从所有参与者那里寻求持续反馈是很重要的;为此，他们采用了一份简短的调查问卷，让参与者在HHT项目完成后填写(见 多媒体附录2为HHT客户满意度调查)。随着试点会议的完成，新的基于网络的HHT项目已经准备好启动(见 图2以比较原始的面对面HHT计划和基于网络的HHT计划)。

基线评估访问在医院进行。现在，安排参加评估的参与者在访问后24小时内通过电话进行COVID-19筛查。一旦他们到达医院，他们将在医院入口处接受重新检查，并提供口罩。研究人员穿戴适当的个人防护装备。除了在完成心率变异性、血压、身高、体重、腰围、一氧化碳浓度和唾液等测量时，遵守物理距离规定。在评估的每个阶段都采用了适当的卫生程序。问卷由参与者在家中通过安全的网络应用程序完成，该应用程序用于建立和管理基于网络的调查和数据库(例如REDCap)。如果参与者拒绝现场预约，调查问卷仍然可以在线完成，生理测量不完成。

随机化过程没有随着新的基于网络的格式而改变。参与者被随机分配到HHT项目或在我们的心血管方法中心使用计算机生成的程序进行常规护理。序列放置在密封的、编号的、不透明的信封中，以确保在基线数据收集之后隐藏治疗分配。研究协调员在研究条目上分配下一个可用的号码，记录所有随机化，并立即通过电话通知参与者他们分配的组。研究协调员和参与者都知道小组分配。研究助理，不知道参与者的治疗分配，进行两项随访评估。

被随机分配到实验干预组的参与者参加了新的基于网络的HHT小组项目。研究协调员通知参与者他们的项目开始日期，为每对夫妇提供如何使用视频会议软件的简短教程，并在小组开始日期之前通过电子邮件和/或邮寄给他们干预材料(例如，书籍和讲义)。对于额外的技术支持，参与者会收到一封带有准备好的提示表的电子邮件，以帮助他们浏览基于web的格式。会议的数量(8次)和持续时间(2小时)在网络形式中保持不变。在这种形式下，夫妻们继续受益于传统面对面形式提供的相同的说教式演讲、视频、小组和夫妻讨论。每次网络会议结束后，参与者被要求填写一份非常简短的反馈问卷。

与基线评估一样，参与者将被允许亲自前往医院进行为期8周的随访评估。然而，有必要制定一项应急计划，以便采取更灵活的办法。如果出现更严格的医院限制，研究人员已经准备了收集评估数据的替代方法，(例如，通过视频会议平台记录冲突解决任务，使用自我报告的非标准化身高和体重读数，以及使用自我报告的血压读数)。