在2017年7月至2019年12月期间进行了一项3臂平行随机对照试验。本研究已在ClinicalTrial.gov注册(编号NCT03286907)。配对流程图见gydF4y2Ba 图1gydF4y2Ba。gydF4y2Ba

参加者为(1)年龄介乎18至45岁的香港中文男子;(2)自我报告在过去6个月内与至少一名男性发生过口交或肛交;(三)经常上网;(4)愿意完成电话随访评价。那些曾经接种过HPV疫苗的人被排除在外。我们还排除了45岁以上的男男性接触者，因为HPV疫苗未被批准用于该年龄组[gydF4y2Ba 18gydF4y2Ba]．gydF4y2Ba

参与者是通过多种渠道招募的。最近，香港政府对本地男同性恋者经常光顾的场所进行了地理定位，其中包括12家同性恋酒吧和16家同性恋桑拿房[gydF4y2Ba 38gydF4y2Ba]．经业主同意，训练有素且经验丰富的现场工作人员在工作日和周末的不同时段接触这些场所的潜在MSM参与者。这些现场工作人员向潜在的参与者简要介绍了研究的细节，并给了他们一张信息表。研究小组亦定期在香港两间浏览量最高的同志网站上张贴有关研究的讨论话题，进行网络推广。如果潜在的参与者对这项研究感兴趣，他们可以通过私人信息或其他方式(如WhatsApp，电话，电子邮件)联系面试官。招聘工作由同行介绍补充。参与者在研究期间被保证匿名，并有权在任何时候停止参与研究。他们拒绝或退出研究不会影响他们今后获得任何服务。为了保持匿名，获得的是口头而不是书面的知情同意，但现场工作人员签署了一份表格，保证参与者完全了解这项研究。获得多种形式的联系信息，以便预约进行基线电话访谈。 Upon appointment, trained telephone interviewers confirmed the eligibility and consent of the participants to participate in the study and conducted telephone interviews, which took about 10 min to complete. The follow-up surveys at 3, 6, and 9 months only recorded HPV vaccination uptake (number of doses, price, venue, date, and side effects). Participants who presented at 24 months were asked about HPV vaccination history and perceptions based on the HBM. Up to 5 calls were made at different timeslots during weekdays or weekends before considering a case as loss-to-follow-up. Upon completion of each of the 5 surveys, an HK $50 (US $6.3) supermarket or café coupon was mailed to participants as compensation for their time. Telephone numbers and addresses were cross-checked to avoid repetition. Ethics approval was obtained from the Survey and Behavioral Research Ethics Committee of the Chinese University of Hong Kong (ref no.: 13141651) and the Joint Chinese University of Hong Kong – New Territories East Cluster Clinical Research Ethics Committee (ref no.: 2015.687-T).

在1235名潜在参与者中，没有人接受过HPV疫苗接种。筛查后共有724名男男性行为者有资格参加，100人因时间和/或其他后勤原因拒绝参加研究，624人完成了基线调查。应答率为86.2%。3个月时完成随访调查的参与者人数为504人(504/624,80.8%)，6个月时为472人(472/624,75.6%)，9个月时为439人(439/624,70.4%)，24个月时为459人(459/624,73.6%)。gydF4y2Ba

成立了一个由3名男男性行为者志愿者、2名流行病学家、1名卫生心理学家、1名卫生传播专家、2名经验丰富的非政府组织工作人员和1名视频制作人组成的小组。通过文献综述和涉及5名男男性行为者的讨论小组，为基于网络的健康传播信息的设计提供信息。网络教学视频由一个专业团队制作，由另外3名男男性行为者审核，最后由专家组定稿。gydF4y2Ba

现场工作人员接受了2天(总共14小时)由经验丰富的培训师(MI培训师网络的成员)进行的基本MI培训。此外，现场工作人员接受了培训，通过电话角色扮演来提供干预措施，以增加他们的信心。角色扮演和特定协议实践每周进行两次，持续4周，并由同一培训师每两周进行一次指导会议。现场工作人员不被部署到现场工作，除非他们已经达到了初级水平的能力。此外，现场工作人员还接受了为期4小时的培训讲习班，内容涉及当地男男性接触者、HPV相关疾病和HPV疫苗接种的背景知识。解决问题和改进的会议在实地工作开始后两周举行，之后每月举行一次。在项目期间，现场工作人员通过电话向培训师寻求支持。gydF4y2Ba

在完成基线电话调查后，参与者按1:1:1的比例随机分为对照组、OT组或OT- mi组。计算机生成的随机分配代码由一名没有参与招聘或基线调查的研究工作人员制作并密封在不透明的信封中。一个信封由采访者抽出并打开。然后他们告诉参与者他们被分配到哪一组。采用块大小为12的块随机化。gydF4y2Ba

一个唯一的登录标识和一个访问基于网络的自我管理教程的链接被发送给OT组的参与者。接下来，参与者被要求访问这个网站，并在3天内进行自我管理的教程。通过电子邮件或社交媒体渠道向3天内未登录的用户发送最多5次提醒(一周内)。gydF4y2Ba

在线教程(OT)的第一部分是一个5分钟的网络视频。精心设计的内容是基于与当地男男性接触者接受HPV疫苗接种相关的理论因素[gydF4y2Ba 27gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 28gydF4y2Ba]，并在HBM的指引下[gydF4y2Ba 39gydF4y2Ba]．在视频中，一名男男性接触者讨论了男男性接触者中患阴茎或肛门癌的高风险，生殖器疣、阴茎或肛门癌的严重后果，有希望的疗效，以及HPV疫苗在预防生殖器疣和阴茎或肛门癌方面的保护时间长。视频中出现了阴茎/肛门生殖器疣以及阴茎和肛门癌的可怕图像，以增加人们对严重性的感知。同行男同性恋者还强调，HPV疫苗接种对他们的健康是一项有价值的长期投资，并展示了在合作私人诊所接受HPV疫苗接种的程序，这描绘了关怀，有保障的隐私和非评判的环境。为了确保完整的曝光，视频的格式是这样的，参与者不能快进或跳过任何部分。gydF4y2Ba

OT的第二部分是自我管理的练习。参与者回答了一些基于网络的多项选择题(例如，关于HPV和HPV疫苗接种的知识)，并进行了一个简短的练习来修改相关认知(例如，“请列出接种HPV疫苗后您将获得的三个潜在益处”)。不正确的输入将显示模型答案，并要求参与者重新输入正确的项目以完成练习。整个教程大约需要20分钟才能完成。gydF4y2Ba

在OT组接受相同的OT的基础上，OT-MI组的参与者通过电话接受了MI。在完成基线调查后，采访者与参与者约定通过电话进行15分钟的MI会话。gydF4y2Ba

在1、2、4、6和8个月时，通过微信、WhatsApp或电子邮件向OT和OT- mi组的参与者发送提醒。gydF4y2Ba

对照组的参与者收到了一个链接，可以访问基于网络的健康交流信息，这些信息涉及男男性行为者中一些常见精神健康问题的流行情况，以及减压练习的介绍，这些信息与HPV或HPV疫苗接种完全无关。他们没有收到任何提醒。gydF4y2Ba

如有需要，采访者会协助他们预约在合作私家诊所接种人乳头瘤病毒疫苗，按市场价格(3剂3800港元[490美元])。没有提供补贴。作者没有限制参与者在其他地方接种HPV疫苗的选择。gydF4y2Ba

在OT结束时，参与者被要求回答3个简单的问题，关于视频的一些细节，以验证他们的接触。其他一些已发表的研究也采用了类似的方法[gydF4y2Ba 37gydF4y2Ba]．计算机程序记录了加班的开始和结束时间。现场工作人员记录了MI的开始和结束时间，以供核实。gydF4y2Ba

在第三个月进行健康促进过程评价。OT组和OT- mi组的参与者被问及(1)网络视频的内容是否清晰;(2)该工作对你是否有吸引力;及(三)门诊医生有否增加他们对接种人乳头瘤病毒疫苗的益处的认识和接受人乳头瘤病毒疫苗的意愿。OT-MI组的参与者被问及一些关于他们对MI会议满意度的额外问题。gydF4y2Ba

在24个月时，参与者被问及他们在项目期间是否接触过任何促进HPV疫苗接种的健康交流信息。这些接触者被问及一些细节，如时间、来源、内容和这些信息的框架(即，他们是否支持或反对HPV疫苗接种)。gydF4y2Ba

即使没有任何干预措施，约有30%的人打算接种HPV疫苗[gydF4y2Ba 27gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 28gydF4y2Ba]．荟萃分析显示，43%-62%的有行为意图的人会将其转化为行动。在这项研究中，作者假设OT组中12%的参与者将在24个月的随访期内完成HPV疫苗接种。作者预计，在没有任何干预的情况下，对照组中有2%的参与者会这样做。每组144人的样本量将使我们能够检测到OT组和对照组之间HPV疫苗接种率的10%(14/144)差异，OT- mi组和OT组之间的15%(22/144)差异(α= 0.0125;考虑多重比较，幂为。8)。预计24个月时失访率为30%，每组大约需要208个样本量(总n=624)。gydF4y2Ba

结果分析采用意向治疗(ITT)分析。缺失数据的处理采用ITT分析中的标准方法last-observation- carry -forward的imputation策略[gydF4y2Ba 42gydF4y2Ba]．使用卡方检验(分类变量)和单因素方差分析(连续变量)来检验基线特征的组间平衡。在控制任何背景变量后，使用逻辑回归模型(用于主要结果)和多变量线性回归模型(用于次要结果)来检验主要和次要结果的组间差异gydF4y2Ba PgydF4y2Ba<。20.我nbetween-group comparisons. Adjusted odds ratios (AORs) and adjusted standardized coefficients (β) were also obtained.

Baron和Kenny的方法被用来检验所研究的HBM结构的变化的假设，这些结构被用来设计干预措施，调解主要结局的组间差异[gydF4y2Ba 43gydF4y2Ba]．构建变量来评估HBM结构的变化(基线24个月)。首先通过检查HBM结构变化与随机化状态之间的关系来检验中介假设。然后使用3剂HPV疫苗接种作为因变量拟合逻辑回归模型，并根据基线测量的重要基线特征进行调整。模型1以随机化状态为自变量，模型2以HBM结构的变化为自变量，模型3包括模型1和模型2的变量。如果在调整HBM结构的变化后，随机化状态和HPV疫苗接种率之间的关联在统计学上不显著，则观察到HBM结构的变化完全介导了随机化状态和因变量之间的关联。当随机化状态和因变量之间的关联强度降低时，当HBM结构的剩余统计显著变化被控制时，部分中介发生。采用SPSS 16.0版本gydF4y2Ba PgydF4y2Ba值<。05were considered statistically significant.

在基线时，大多数参与者是单身(510/624,81.7%)，全职工作(492/624,78.8%)，上过大学或以上(529/624,84.8%)，并认为自己是同性恋(557/624,89.3%)。约三分之一的受访者年龄介乎18至26岁(202/624,32.4%)，而50.2%(313/624)的受访者每月收入为港币20,000元(2580美元)或以上。在服务利用方面，55.4%(346/624)和48.1%(300/624)在过去6个月内使用了艾滋病毒检测和其他艾滋病毒或性传播感染预防服务。近6个月有RP和NRP肛交者分别占80.4%(502/624)和51.4%(321/324)，有男性肛交者占35.3%(220/624)，在肛交前或肛交中使用过性增强药物者占6.6%(41/624)，性化用药者占6.3%(39/624)。与人乳头瘤病毒或人乳头瘤病毒疫苗接种有关的知识和观念水平见gydF4y2Ba 表1gydF4y2Ba。除了与RP (gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=.03)，感知障碍量表得分(gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=.03)，组间差异无统计学意义(gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=。24to P =gydF4y2Ba.96点)。因此，在随后的主要和次要结局分析中，肛交与RP和感知障碍量表的得分被控制。gydF4y2Ba

对照组、OT组和OT- mi组24个月时失访率分别为24.5%(51/208)、31.3%(65/208)和23.6%(49/208)。至少有一组在婚姻状况、受教育程度、与NRP肛交、与男性肛交、多次男性性伙伴关系、性化药物使用、性能力药物使用等方面存在显著差异，而随访者与失访者在24个月时(gydF4y2Ba 多媒体附录1gydF4y2Ba)。gydF4y2Ba

所有75名自我报告在24个月时完成HPV疫苗接种的参与者都能够提供收据以供核实。OT-MI组的参与者报告的24个月HPV疫苗接种完成率显著高于对照组(36/208,17.3% vs 15/208, 7.2%;Aor 1.57, 95% ci 1.14-2.17;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= .006)。然而，OT组和对照组之间HPV疫苗接种完成率的差异(24/208,11.5% vs 15/208, 7.2%;比值为1.61,95% ci 0.82-3.18;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= 0.17)，或OT- mi组与OT组之间(36/208,17.3% vs 24/208, 11.5%， AOR 1.55, 95% CI 0.89-2.72;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=.13)，无统计学意义。gydF4y2Ba

接种HPV疫苗的地点包括合作私人诊所(54/ 75,72%)、香港其他私人诊所(19/ 75,25%)、大学卫生保健中心(1/ 75,1%)和澳大利亚诊所(1/ 75,1%)。除一名参加者在澳洲接受免费HPV疫苗接种外，其他参加者自费港币1600至9000元(US $206-US $1161;中位数:3800港元或490美元)。大多数接种疫苗的参与者在12个月内完成了整个疗程(55/75;73%)，而20(20/ 75,27 %)在24个月内完成。gydF4y2Ba

与对照组相比，OT-MI组(调整β: - 0.21;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba< 0.001)和OT(校正β: - 0.10;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=.02)组报告在24个月时接种HPV疫苗的感知障碍较低。24个月和基线数据的比较显示，感知的严重程度有统计学上的增加(在所有3组中，gydF4y2Ba PgydF4y2Ba<.001)和感知障碍(在对照组和OT组，gydF4y2Ba PgydF4y2Ba<措施和gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=。001，respectively). A statistically significant decrease in perceived benefit was found in the control group ( PgydF4y2Ba=.04)，而对照组(gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= 0.05)和OT-MI组(gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= .002;gydF4y2Ba 表2gydF4y2Ba和gydF4y2Ba 多媒体附录1gydF4y2Ba)。gydF4y2Ba

对基线时评估的潜在混杂因素进行调整后，感知易感性量表和感知障碍量表得分的组内变化与干预状态显著相关(OT-MI组与对照组;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=。02和gydF4y2Ba PgydF4y2Ba<措施,respectively) and HPV vaccination completion ( PgydF4y2Ba<措施,gydF4y2Ba 表3gydF4y2Ba)。gydF4y2Ba

干预状态(OT-MI vs对照组)与HPV疫苗接种完成率之间的关联变得无统计学意义(AOR 1.42, 95% CI 0.99-2.03;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=.06)，而感知易感性的变化仍然与模型中的因变量密切相关(AOR 1.23, 95% CI 1.12-1.35;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba<措施)。结果表明，感知易感性的变化完全介导了干预效果。干预状态与HPV疫苗接种完成率之间的相关性被削弱gydF4y2Ba PgydF4y2Ba<措施to PgydF4y2Ba= 0.05)，当感知障碍的变化在模型中得到控制时，感知障碍的变化在模型中仍然具有统计学意义(gydF4y2Ba PgydF4y2Ba<措施)。观察到部分中介效应(gydF4y2Ba 表3gydF4y2Ba)。gydF4y2Ba

大多数接种疫苗的参与者报告没有副作用(65/ 75,87%)。报告的副作用包括注射部位疼痛(4/ 75,5%)、发热(3/ 75,4%)、手臂麻木(2/ 75,3%)、恶心(2/ 75,3%)、疲劳(1/ 75,1%)和头痛(1/ 75,1%)。这些副作用大多是轻微的(8/10;80%)。gydF4y2Ba

根据计算机程序的记录，所有参与OT和OT- mi组的参与者都完成了OT。辅导时间为15 - 28分钟，MI持续时间为11 - 19分钟。gydF4y2Ba

在3个月时参加过程评价的OT组和OT- mi组中，84.1%(281/334)和46.1%(154/334)的人认为网络健康促进视频内容清晰、吸引人。此外，77.2%(258/334)及47.0%(157/334)表示门诊医生提高了他们对HPV疫苗接种的认识及接受HPV疫苗接种的意愿。在OT-MI组中，86.8%(159/182)的人对MI课程感到满意，60.9%(111/182)的人认为MI课程减少了他们接种HPV疫苗的障碍。gydF4y2Ba

在24个月完成调查的参与者中，6.5%(30/459)的人在项目期间接触过支持HPV疫苗接种的其他健康传播信息，而3.1%(14/459)的人在同一时期接触过反对HPV疫苗接种的其他健康传播信息。这些健康传播信息最常见的来源是小册子，其次是与同行的传播和基于网络的传播。gydF4y2Ba

与对照组相比，在24个月的随访期间，OT加电话MI使MSM中HPV疫苗接种完成率显著增加(36/208,17.3% vs 15/208, 7.2%;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= .006)。然而，与对照组相比，单独使用OT的假设将显示更好的结果(24/208,11.5% vs 15/208, 7.2%;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=.17)，在OT中加入心肌梗死更有效(36/208,17.3% vs 24/208, 11.5%;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=.13)，结果不支持。gydF4y2Ba

在这项研究中观察到的HPV疫苗接种的净增加(OT-MI组与对照组相比，10.1%)略高于美国针对MSM的其他基于网络的干预措施(8%)。gydF4y2Ba 29gydF4y2Ba]．与美国不同，在美国，HPV疫苗接种的费用可以由多种私人和公共资金来源完全支付[gydF4y2Ba 44gydF4y2Ba]，在本研究中，使用者以市场价格自费接种HPV疫苗，没有任何补贴。鉴于中国男男性接触者与HPV相关的疾病负担较高，与其等待免费HPV疫苗接种计划的实施，香港迫切需要在男男性接触者中推广自费HPV疫苗接种。香港的卫生工作者首次获得循证干预措施，以促进男男性接触者接种HPV疫苗。作者的干预有一些优势。首先，在这种干预措施中，不需要额外的资金来支付HPV疫苗接种费用。其次，OT需要最少的维护资源。通过简单的培训，卫生工作者可以很容易地进行简短的MI。因此，政府和非政府组织可以将这种干预措施纳入其现有的艾滋病毒或性传播感染预防服务，并以很少的额外费用扩大其规模。研究小组成功将干预措施纳入本地非政府组织提供的爱滋病病毒检测及咨询服务[gydF4y2Ba 45gydF4y2Ba]．使用这项服务的男男性接触者在等待检测结果的同时，在平板电脑上完成了OT。该非政府组织还加强了检测后咨询，包括向使用者宣传HPV疫苗接种的简短MI。gydF4y2Ba

考虑到对照组的HPV疫苗接种率高于预期，而OT组和对照组之间的差异小于预期，我们认为这些不显著的发现可能是由于样本量不足和统计能力有限。的gydF4y2Ba PgydF4y2BaOT组与对照组、OT- mi组与OT组之间的差异均接近0.10。未来应该进行更大样本量的研究。因此，作者建议在香港的男男性接触者中，在进一步的证据产生之前，将OT与MI一起用于HPV疫苗接种。gydF4y2Ba

干预还导致了用于发展干预的HBM相关认知的组间差异。中介分析结果解释了一些可能导致观察到的行为变化的合理机制。这种行为改变可能是由于对HPV或HPV相关疾病的易感性增加引起的。这一发现与表明不同健康主题的风险感知与行为改变之间存在强烈关联的研究相一致[gydF4y2Ba 46gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 47gydF4y2Ba]．在缺乏干预的情况下，在对照组中，接受HPV疫苗接种的感知障碍随着时间的推移而增加。通过电话接受OTs和简短的MI可以减缓感知障碍的增加。感知障碍变化的组间差异(OT-MI与对照组)部分介导了干预效果。本研究扩展了HBM的适用性。gydF4y2Ba

本研究采用随机对照试验设计，随访时间长，主要结局验证良好，具有理论基础，并得到形成性研究结果的支持。基于积极的过程评价结果，干预得到了很好的评价。然而，本研究也有一定的局限性。首先，干预仅限于能上网的男男性接触者，但由于香港的智能手机拥有率超过96%，预计大部分男男性接触者都能上网[gydF4y2Ba 48gydF4y2Ba]．在许多国家，智能手机的普及率一直在急剧上升，这是合理的。其次，在没有采样框架的情况下，概率抽样对于本研究是不可行的。与大多数随机对照试验一样，参与者是通过方便抽样招募的，可能存在选择偏差。RCT设计保证了良好的内部效度。然而，在将结果推广到中国其他城市时，应谨慎行事。第三，流失偏见可能存在。OT-MI组的辍学者比非辍学者有更高的性危险行为发生率，并且他们可能有更高的动机接种HPV疫苗。OT-MI组的HPV吸收率可能被低估了。此外，我们没有收集拒绝参与研究的MSM的信息。 Furthermore, evaluating the MI sessions by audiotaping was the gold standard to assess fidelity. However, the authors were not able to do so, as the participants were MSM, and the studied questions covered sensitive topics such as their HIV and STI status and sexual behaviors.

该随机对照试验结果显示，基于理论的OT，加上简短的电话MI，在中国香港的MSM中有效地提高了3剂HPV疫苗接种的完成率。目前，本地非政府机构已将干预措施纳入男同性恋者的艾滋病毒检测和咨询服务。当地和国际传播和执行研究是非常必要的。gydF4y2Ba