近年来，抑郁症已取代许多慢性病，成为世界范围内致残的主要原因，也是造成全球总体疾病负担的主要因素[ 1]。尽管抑郁症可能发生在人生的任何阶段，但女性和男性在产后患抑郁症的风险都更高[ 2, 3.]。向父母的转变，加上分娩过程中经历的情感、生理、荷尔蒙和心理社会的变化，可能会增加女性对产后抑郁症的易感性。 4- 6]。女性的心理状态可能影响其伴侣的心理健康，因为母亲产后抑郁是父亲产后抑郁的已知预测因子，影响24%-50%的父亲[ 7]。父亲在产后3至6个月患产后抑郁症的风险最高[ 8, 9]。此外，研究表明，产后抑郁症的连锁反应会对婴儿随后的认知、身体、社会情感和行为发展产生不利影响。 10, 11]。抑郁症母亲的孩子在智力和运动发育方面得分较低，他们往往表现出不安全的依恋、行为问题、情绪调节和学习成绩差，而且患精神疾病的风险也更高。 12- 14]。此外，孩子的内化和外化行为问题与父亲产后抑郁显著相关[ 15]。

鉴于产后抑郁症对家庭单位的潜在广泛影响，有一个强烈的推动力，以夫妻为基础的干预措施，以遏制产后抑郁症。然而，到目前为止，父母产后抑郁的原因仍不明确，从而抑制了直接干预的发展。相反，研究提出了一个多因素的病因，因为有证据表明，各种社会心理变量，如生活压力、婚姻冲突、育儿压力、育儿自我效能感、育儿知识贫乏、缺乏社会支持和产前焦虑，是产后抑郁症的关键预测因素[ 5, 6]。因此，针对这些预测因素的围产期干预可能有助于减轻父母的压力和抑郁情绪。对围产期实施的先前干预措施的回顾表明，需要更多以多模式家庭为导向的教育项目，重点关注父母的身体、情感和社会福祉[ 16- 18]。此外，基于理论的教育干预很少，目前的干预通常分为产前或产后[ 16- 19并把重点放在特定的父母群体上，比如那些在新生儿重症监护病房有婴儿或有行为问题的父母[ 16- 18, 20., 21]。因此，迫切需要对健康婴儿的父母进行全面的围产期教育干预，以提高父母的心理健康水平和婴儿的发育结局。

技术增强的医疗保健和远程医疗越来越受欢迎，因为它们具有更好的可及性、灵活性、成本效益以及提供患者隐私和减少污名化的能力[ 22, 23]。由于移动应用程序、可穿戴设备、实时视听通信和电信的使用和进步的增加，以技术为基础的医疗保健迅速扩散。在2019冠状病毒病大流行期间，远程医疗和基于技术的干预措施的价值进一步被放大，因为全球大多数家庭都面临封锁限制、隔离措施和社会隔离，这限制了夫妻获得帮助和支持的机会[ 24]。此外，这种以技术为基础的干预措施在新加坡这样的保守社会尤为重要，在新加坡，传统观点和产后做法(例如，在家坐月子)以及对精神健康障碍的污名化限制了父母在产后寻求帮助[ 25, 26]。

先前的研究考察了围产期父亲和母亲的需求，也强调了父母对基于技术的教育计划的偏好，特别是移动健康(mHealth)应用程序[ 26, 27]。移动医疗应用程序在医疗保健创新方面具有相对较新的优势，允许提供医疗保健和传播教育信息[ 27]。2010年，超过2亿的移动健康应用程序被下载，全球约70%的人口至少可以使用一个移动健康应用程序。 28]。与妊娠相关的移动健康应用程序在年轻父母中特别受欢迎，这表明在产妇护理方面，患者赋权的转变[ 29, 30.]。然而，家长们表示很难找到提供本地化和个性化建议的怀孕应用程序，以及来自医疗保健专业人员的反馈[ 27, 30.]。目前的文献还显示，大多数可用的移动健康应用程序都不是由医疗保健专业人员验证或开发的[ 31]，从而使所提供信息的可信度受到质疑。

考虑到移动健康应用程序的好处以及当前与妊娠相关的移动健康应用程序的缺乏和局限性，本研究旨在开发支持性育儿应用程序(SPA)，这是一款基于理论的围产期教育移动应用程序，并随后检查其在预防产后抑郁症和提高育儿自我效能、感知社会支持、亲子关系以及婴儿身体和社会情感发展方面的有效性。根据新加坡资讯通讯媒体发展局[ 322019年，新加坡98%的家庭可以上网，89%的个人是互联网用户。此外，新加坡的智能手机渗透率为82%，是亚太地区最高的国家之一[ 33]。因此，大多数家庭都有技术支持围产期实施全民保健方案。

详细的干预发展研究是有限的，因为研究资金优先集中在疗效或有效性研究上[ 34]。然而，全面、系统和透明的干预措施发展报告是必要的，以帮助读者了解不同干预措施发展方法的挑战和益处，并允许进行回顾性评估，以了解不同的发展方法如何影响干预措施的有效性。因此，本研究旨在深入了解SPA的发展过程，并强调SPA发展过程中面临的挑战和教训，以改进未来的移动健康研究。

SPA项目是在新加坡三级公立医院进行的一项多地点研究。对父母双方(父亲和母亲)进行干预，在围产期(从妊娠24周到分娩后6个月)，当发生产前或产后抑郁症的可能性非常高时，他们可以获得SPA。家长们可以随时随地访问手机应用程序。SPA的特点是提供教育材料、讨论论坛、与同伴志愿者的聊天小组以及来自保健专业人员的建议。纳入标准为:(1)父母中有一位在爱丁堡产后抑郁量表中得分≥9分的女性伴侣;(2)年龄≥21岁;(3)能够阅读和说英语;(4)怀孕24周以上的低风险孕妇(生存年龄);(5)拥有可上网的智能手机。排除标准如下:父母(1)有身体或精神障碍，会影响他们参与研究的能力;(2)高危妊娠，包括重度前置胎盘、先兆子痫、妊高征;或(3)生下死产婴儿或新生儿有先天性异常或医学并发症，包括病理性黄疸，需要在医院特殊护理。招募年龄≥21岁、之前从产后抑郁症中恢复的母亲，并由精神科医生培训成为同伴志愿者，为父母提供朋友和充分的网络支持。

本研究项目的目的是:(1)在整个围产期为父母开发一种基于理论的SPA干预;(2)观察干预在降低父母产后抑郁和焦虑、促进父母自我效能感、寻求帮助行为、亲子关系、父母满意度和产后1年婴儿发育结局方面的效果;(3)与主要重组医院的标准围产期护理相比，评估SPA的成本效益;(4)检验SPA用户体验。然而，本文只关注SPA干预的发展过程、研究团队面临的挑战和经验教训。

信息系统研究(ISR)框架促进了迭代的、以用户为中心的非线性设计过程，用于指导SPA的开发[ 35]。ISR框架通常用于技术工件的创建，包括3个研究周期(相关性周期、设计周期和严格性周期)，它们连接3个研究领域(知识库、设计科学研究和环境)。相关周期包括通过反馈和焦点小组了解最终用户的需求。设计周期是开发和评估工件的地方，而严格周期是理论、过去的方法和工件的表示对新工件的当前设计和开发做出贡献的地方[ 35]。本研究对ISR框架的适应[ 35]载于 图1．

为了建立治疗保真度，Bellg等人提出的策略[ 36]和Eaton等[ 37]进行干预设计，对提供者进行培训，实施干预，接收干预。在干预设计阶段，通过使用理论框架(社会认知理论)作为干预的基础，并通过准备干预协议来确保干预的保真度。由于预计提供者和同伴志愿者会退出，具备必要技能的后备提供者和志愿者随时待命。为了确保一致性，通过提供简报和向提供者和同伴志愿者发放干预程序手册，标准化了干预材料(例如知识内容和专家意见)的提供。在接收干预方面，通过后端管理门户监控和记录参与者使用应用程序的频率、使用音视频材料和同行讨论论坛的频率。每周向家长发送提醒，通过访问SPA来加强干预措施的使用。

由于SPA开发过程涉及各个部门的利益相关者，因此巨大的协作努力和高绩效团队对于确保一致的进度和遵守项目时间表至关重要。塔克曼团队发展模型[ 38]强调了团队发展的不同阶段——形成(最初的会议和集体工作的开始)、风暴(处理决策和角色的混乱和冲突)、规范(积极接受目标、角色和工作)、执行(专注于实现目标和获得个人成长)和休会(认可和庆祝成就)。虽然所有阶段对于成功的团队建设、问题解决、工作计划和交付结果都是必要的，但团队领导者在调节团队动态和通过应用Tuckman建议的适当的冲突解决策略来确保有效的工作流程方面发挥着关键作用[ 38]。

最终用户环境和需求是通过与新父母的焦点小组会议获得的。总共有3对代表新加坡各主要种族(华人、马来人和印度人)的父母接受了采访，了解他们的信息和围产期教育需求以及他们对SPA的期望。这些父母没有被纳入随后的主要研究。此外，由于SPA的目标和组成部分与研究团队之前的研究项目相似- Home-but-not-Alone(一个基于移动健康应用程序的产后教育项目) 同伴支持干预计划-从项目的焦点小组和访谈中获得用户需求[ 39, 40]。先前对只接受标准常规医院护理的新加坡母亲进行的当地研究表明，分娩后需要更多的支持，例如与同伴志愿者交谈，与临床医生进行更多的随访预约，以及针对新加坡父母的教育育儿移动应用程序[ 40]。接受干预的母亲要求包括个性化的推送通知，以标记重要的婴儿发育里程碑和特殊的育儿技巧。一项调查了新加坡多种族母亲在产后期间使用基于技术的支持性干预的研究表明，将育儿支持计划延长至分娩后1个月以上，在怀孕早期引入育儿应用程序，并包括更多种类的教育主题[ 39]。

为了达到严格周期的目标，完善的理论框架被纳入了SPA的开发过程。研究小组参考了Singh等人提出的移动健康用户参与金字塔[ 41]以确定可以纳入SPA的特征。提供教育信息是吸引患者参与的最基本方式，随着附加功能的增加，例如提醒和通知、健康信息的记录、健康信息的显示和摘要、个性化指导的可用性、临床医生与家庭成员或护理人员之间的沟通手段、通过社会网络提供支持以及激励行为改变等，参与程度也会提高[ 41]。

其他指导SPA特征发展的理论框架是Bandura提出的社会认知理论[ 42, 43]和Bowlby提出的依恋理论[ 44]。社会认知理论认为，个体的知识获取取决于环境、认知行为和个人因素之间的相互作用[ 43]。社会认知理论的一个重要组成部分是自我效能，它被定义为一个人对自己有效完成一项任务的能力的信念[ 42]。因此，为了确保成功的养育，班杜拉[ 42, 45强调父母需要有执行特定技能的自信，并相信他们可以达到预期的结果。有证据表明，低水平的父母自我效能感是产后抑郁症的一个预测因素[ 46]， Bandura提出的自我效能理论的概念[ 42, 45]被纳入了SPA的发展。掌握经验、替代经验、口头说服以及改善身体和情绪状态都是获得自我效能的途径[ 42]。此外，班杜拉[ 43强调社会支持在实现自我调节以帮助学习方面的重要性。社会支持有不同的类型(情感支持、工具支持、信息支持和评价支持)[ 43]。由于SPA是一种移动应用程序干预，提供工具支持是不可能的;因此，它主要侧重于情感和信息支持。评价支助，包括对一个人的业绩或素质提供反馈，在方案协调会的范围内也是不可行的。然而，家长要求的具体反馈是针对他们的个人需求提供的。

根据Bowlby [ 44]，父母自我效能感、社会支持和父母情感幸福感对早期亲子关系和婴儿依恋风格至关重要，这些是婴儿发展积极社会关系的基础。鲍比( 44假设健康的亲子关系可能导致安全依恋，而不安全依恋的婴儿可能会将他们的不安全模式(逃避型、焦虑型、矛盾型或无组织型)带入成年。与Bowlby提出的依恋理论一致[ 44]，班杜拉[ 45假设自我效能会影响亲子关系，这是父母情感健康和婴儿发展的重要决定因素。因此，有必要研究父母自我效能感、父母结局和婴儿结局之间的关系。本课题的理论框架见 图2［ 42, 43]。

SPA的开发过程，包括需求识别、理论和过去工件的使用、工件的设计和用户测试，都使用ISR框架进行了很好的文档化。尽管ISR框架能够捕捉到项目的设计技术和严谨性，但它未能突出人际关系和现实生活中的挑战。除了技术和用户问题，设计周期还面临着突出的问题，如后勤限制，以及由于新冠肺炎疫情的影响，团队合作和沟通方面的问题，这影响了流程时间表。

关于常见问题解答和专家建议部分，研究团队理想地希望为有需要的父母提供随时可用的热线或个性化帮助。然而，由于资源和其他工作的限制，研究小组不可能随时待命，立即回应家长的询问。因此，决定派一名产科护士或助产士每天一次检查和回答在常见问题部分张贴的疑问，并在24小时内答复父母提出的疑问。建议有紧急疑问的家长立即打电话给医院或去看医生。尽管该团队尽最大努力为家长提供个性化、快速、可信和可靠的信息源，但物流和人力的压力促使研究团队考虑在未来将实时聊天机器人纳入移动应用程序。在医疗保健环境中，聊天机器人或会话代理的使用一直在上升，特别是在智能手机应用程序中，在患者治疗和监测、医疗保健服务支持和患者教育领域[ 47]。鉴于聊天机器人使用的新颖性，目前缺乏随机对照试验来评估它们在围产期为父母提供基于知识的信息方面的功效。然而，从一些开发和可用性研究中得出的有希望的用户测试结果[ 48- 50表明了聊天机器人的可行性，从而为未来的研究铺平了道路。

其次，同伴志愿者的招募和培训是一个挑战，因为同伴志愿者也是有工作和家庭责任的母亲;因此，很难招募到有奉献精神的同伴志愿者来承担这个为期一年的项目。此外，同伴志愿者的日程冲突导致面对面培训课程推迟了几次，直到COVID-19爆发导致他们改用网络课程。负责指导课程的团队成员必须迅速适应这种情况，并将面对面的培训转变为基于网络的课程。研究表明，基于网络的人际技能(即沟通、咨询和面试)培训在技能习得方面的效果与面对面培训相当[ 51- 53]。此外，参加者亦称赞网上课程更容易取用及方便远程学习。[ 54, 55];因此，网络会议可能更适合那些有工作的母亲志愿者。然而，杜[ 56[]认为，对人际关系技能的认知理解并不能转化为成功的技能执行，人际关系技能只能通过现实生活中的实践来获得，这在基于网络的学习环境中是困难的。尽管在建立同伴志愿者之间的融洽关系和进行角色扮演方面，网络培训可能不如现场培训有益，但这是2019冠状病毒病爆发期间的最佳解决方案。我们正在等待在项目结束时采访同伴志愿者，了解他们对接受网络培训的看法。这些访谈可能对今后加强这种网络培训提供真实的评价和建议。

由于这是一项多地点研究，因此需要来自不同机构的卫生保健专业人员之间的广泛合作。然而，在塔克曼模型形成的团队发展阶段所面临的一个关键挑战[ 38是召集和安排与来自各个保健机构的不同专家面对面的会议，因为他们的日程安排很紧。由于面对面的会议在初始阶段对研究团队了解和分享他们的专业知识和观点至关重要，因此会议日期被安排在出席率可能最高的时候。无法参加会议的团队成员收到了会议材料和会议记录，任何进一步的反馈都通过电子邮件进行沟通。在授权了主要角色和责任之后，随后的后续会议、更新和讨论都是通过网络会议与各方进行的。在风暴阶段，考虑到每个团队成员的专业领域和基本信息的缺乏，团队很难就最终确定的主题和应用程序中包含的知识内容达成一致。然而，团队通过建设性的谈判和最终的共同协议，成功地进入了规范阶段，在FAQ部分中包含的基本信息比在知识内容部分中包含的信息少。在执行阶段，团队设法有效而有凝聚力地一起工作，并成功地推出了用户可接受性测试的SPA。总体而言，塔克曼团队发展模型强调了实现最佳团队发展的关键特征和冲突解决策略，未来的移动应用开发研究可以使用。

另一个突出的问题是应用程序开发人员和医疗保健研究团队之间的沟通。虽然研究团队由内容开发方面的专家组成，但他们不熟悉技术编程术语，无法与应用程序开发人员就应用程序的偏好(如云托管、数据分析功能和应用程序的安全机制)进行有效沟通。这种沟通困难导致了对应用程序的不同期望，并导致最后一刻的增强，产生了最初没有考虑到的额外成本。因此，双方都应该小心使用专业术语，以避免混淆，并不断澄清任何不确定性或细节。另外，可视化图表(例如，思维导图，绘图和示例截图)可能有助于可视化和传达特定移动应用功能的期望。

基于上述挑战，从SPA的干预发展过程中可以学到很多东西。一个重大挫折是COVID-19的突然爆发，中断了干预措施的开发并推迟了项目。团队在寻找解决方案方面的灵活性和快速适应性对于确保项目的连续性至关重要。虽然面对面的会议是不可能的，但该团队能够通过网络视频电话和后续电子邮件进行会议。对同伴志愿者的面对面培训也进行了修订，并在网上进行。团队的凝聚力和适应性对于有效管理不可预见的情况至关重要。

团队凝聚力依赖于团队成员之间开放和清晰的沟通，以确保每个人的期望都是一致的，不确定性得到澄清，团队决策是透明的。这在研究团队和应用程序开发人员之间尤其重要，因为他们的专业领域不同，期望的误解可能导致不利的结果。然而，跨学科的、基于团队的方法确保了本研究中应用程序开发的成功。此外，通过严格规划时间表、向团队成员分配职责、团队成员之间的密切更新和及时反馈，以及使用甘特图绘制项目里程碑，实现了结构化和有效的工作流程。项目时间表的物理可视化使每个人都受到检查，并允许更好地处理延迟。

另一个重要的教训是确保在最后一刻加强干预的财政和时间预算充足。由于COVID-19大流行期间的项目延迟，团队无法将更多的时间和金钱用于可能影响详细数据分析的潜在功能增强。由于这款育儿应用的基础设施已经建立起来，团队成员也积累了足够的经验，因此整合未来的改进(如在平台上添加额外功能)所需的时间将比初始项目少得多。作为SPA项目的一部分，未来的研究可以评估应用程序的实际使用情况、成本效益、对父母和婴儿的纵向影响，以及定性的用户体验。使用聊天机器人及时回答父母的问题也可以纳入未来对父母支持应用程序的研究并进行评估。

本研究提出了使用ISR框架的移动健康SPA的多阶段迭代开发过程。该方案以社会认知理论和依恋理论为基础，为家长提供了从知识内容、具有相似背景的家长、训练有素的同伴志愿者和保健专业人员那里获得信息和情感支持的整体方法。然而，开发过程有其挑战，因为设计周期涉及到ISR框架中没有考虑到的其他后勤和团队沟通问题。这些问题可以通过足够的时间和财政预算以及发展团队凝聚力来潜在地解决。