加拿大普通人群中COVID-19大流行相关压力的异步虚拟心理卫生资源的使用:横断面调查研究

简介

随着互联网在全球范围内的普及[1]、世界卫生组织[2已将数字健康确定为一项重要的健康促进战略，可以“以道德、安全、可靠、公平和可持续的方式造福于人们”。从广义上讲，数字精神卫生包括不以传统面对面形式进行的卫生保健活动，可能包括与精神卫生保健提供者进行同步(即实时)视频访问或异步(即非实时)使用在线自我管理技能培养计划[3.］．作为数字健康增长的一个核心方面，免费、公开的虚拟心理健康资源最近激增，包括在线项目和智能手机应用程序。在本文中，我们使用这个术语异步虚拟心理健康(AVMH)资源参考任何应用程序，网站，在线工具，或其他在线支持，这样做不与精神卫生保健提供者进行同步直接接触。尽管这些公开的心理健康应用程序和在线项目都得到了用户的认可，评分普遍很高，评论也很积极[4]，但大多数都缺乏直接的科学证据来证明它们的有效性[5］．虽然不能取代专业决策，但AVMH资源提供了与心理健康临床医生面对面接触的另一种选择，旨在支持人们应对与广泛的心理健康状况和挑战相关的症状，包括轻度至中度抑郁和焦虑，创伤，药物使用和其他心理社会压力源[6，7］．虽然有限，但对智能手机和基于互联网的资源进行的研究表明，AVMH资源可以有效地支持人们控制其症状[8，9]并可减少临床护理的需要[6］．

COVID-19大流行为AVMH提供了更多资源来支持心理健康。COVID-19对心理健康的影响是深远的，包括普通人群的抑郁、焦虑和压力显著增加[10-13］．封锁和隔离等公共卫生措施对于减少病毒的传播是必要的，但也与负面心理影响有关[14，15］．失业、对身体健康和接触COVID-19的焦虑以及社会孤立是在大流行期间及以后可能导致心理健康状况不佳的额外压力因素[16-18］．此外，研究人员警告称，与COVID-19压力源相关的自残和自杀可能会增加[19，20.］．2020年5月，在加拿大，许多面对面的精神卫生支持被减少、暂停或过渡到在线服务，全球各地的研究人员发表了大量报告，呼吁迅速扩大AVMH资源，以应对大流行对精神卫生的影响[21-24］．在面对面服务有限的情况下，AVMH资源是一种可扩展的手段，可促进那些面临精神卫生挑战的人应对精神卫生挑战，包括那些尚未参与精神卫生系统，但可能受益于这些资源的普通人群，作为管理COVID-19大流行对精神卫生影响的手段[8，9，23］．

尽管AVMH资源有潜力支持应对与covid -19相关的压力源，但研究表明，利用率一直很低。虽然在COVID-19背景下研究AVMH资源的研究仍在出现，目前没有加拿大的数据，Yao和同事[25在中国进行的一项调查结果显示，在经历高度急性压力的受访者中，只有3.7%的人在COVID-19暴发的最初几个月使用过任何形式的精神卫生服务。据我们所知，很少有研究研究了COVID-19背景下AVMH资源的吸收。在COVID-19之前，AVMH的吸收和保留一直是一个挑战，许多基于互联网的资源和应用程序在普通人群中的使用率非常低[26，27］．此外，AVMH资源的使用往往在首次使用后的第一周急剧下降;例如，Baumel和他的同事[28只有4%的心理健康应用用户在初始安装后15天内继续访问资源。

在加拿大，已经推广了各种AVMH项目，以支持COVID-19大流行期间个人的心理健康，包括BounceBack [29]、加拿大共同健康[30.]， WellCan [31]，以及MindBeacon [32］．这些资源免费向公众开放，有望在亲自服务减少、获得服务的出行有限的情况下改善心理健康和福祉，特别是对农村和偏远地区的个人而言。尽管数字鸿沟依然存在，尤其是在低收入和农村人口中[33]，互联网接入在加拿大很普遍，支持了AVMH资源的吸收。2018年，94%的加拿大人报告家中可以上网，88%的互联网用户有智能手机[34］．AVMH资源在COVID-19大流行期间促进心理健康和应对压力源方面具有巨大潜力，因为它们在支持个人自我管理各种心理健康挑战方面已证明有效[8，35];然而，对于加拿大公众在大流行背景下对这些资源的吸收情况知之甚少。此外，如前所述，关于使用类似虚拟资源的全球证据仍然非常有限。本调查的目的是调查加拿大普通人群在COVID-19大流行期间AVMH资源的使用情况，为与精神卫生服务提供相关的异步虚拟公共卫生解决方案的干预研究、开发和改进提供信息。

方法

概述

这项分析的数据来自一项大型多波横断面监测调查的第一波，评估COVID-19对心理健康的影响．本研究采用了居住在加拿大的年龄≥18岁的全国代表性样本，旨在检测COVID-19大流行期间的心理健康、压力和应对方式。该项目涉及学术研究人员和2个非营利性精神卫生组织之间的独特伙伴关系，即加拿大精神卫生协会(CMHA)和英国精神卫生基金会。调查项目主要来自于COVID-19心理健康基金会首次委托进行的重复横断面调查。根据加拿大的环境进行了改编。

数据收集

该调查的第一波于2020年5月14日至29日由Maru/Matchbox分发，Maru/Matchbox是一家全国民意调查供应商，拥有12.5万名加拿大成年人的在线Maru语音小组。该小组的成员被随机邀请参加由社会人口学特征(年龄、性别、家庭收入和地区)定义的国家人口普查知情分层调查，并对响应倾向进行了调整。Maru/Matchbox利用目标抽样来确保纳入可能难以通过互联网接触到的人群，包括老年人和种族化人群。总共有3558名参与者通过电子邮件被邀请完成调查，共产生3000名受访者(邀请回复率为84%)。该调查有加拿大两种官方语言英语和法语版本。选择数据收集时间段是为了与加拿大许多省份和地区重新开放的开始阶段相对应，在2020年3月11日世界卫生组织宣布COVID-19为大流行后，大约2个月的公共卫生命令导致了关闭和保持身体距离[36］．有关调查发展及实施的其他详情已于最近公布[13］．

措施与分析

参与者报告了他们在COVID-19大流行期间的社会人口信息以及心理健康状况。参与者被要求评价自己的心理健康状况现在相比之前COVID-19大流行和相关限制。参与者还报告了他们在过去两周内对COVID-19大流行的整体应对和情绪反应，包括抑郁、压力、绝望和焦虑。最后，参与者报告了他们是否在过去两周内因COVID-19大流行而有过自杀的想法/感觉或故意自残。这些指标借鉴了对以往大流行病的研究，并通过公民陪审团参与的方法过程对其进行了进一步完善，该过程涉及有精神健康状况实际经历的人[37］．

为了评估COVID-19期间AVMH资源的使用情况，参与者回答了调查项目“在过去两周内，以下哪项帮助您应对了与COVID-19大流行相关的压力?”参与者被要求从一份包括三种心理健康策略的清单中选择所有适用的方法:(1)访问虚拟心理健康资源(例如，在线认知行为治疗等);(2)与精神卫生工作者或咨询师进行虚拟联系(例如，通过电话、视频聊天等);(3)接受面对面的心理健康支持。支持第一种选择的研究参与者被归类为在本次调查中使用了AVMH资源。

使用描述性统计来描述样本的特征，并使用双变量交叉表来检查自我报告的心理健康指标与AVMH资源使用之间的关系。报告大流行对自我报告的一项或多项心理健康指标产生负面影响的任何参与者都被归类为经历了不利的心理健康影响。报告遭受不利心理健康影响的参与者亚组包括报告与COVID-19大流行之前相比，他们的心理健康现在“略差”或“显著差”的参与者;表示自己应对COVID-19大流行压力的水平“不是很好”或“根本不好”的参与者;以及报告因COVID-19大流行而感到恐慌、焦虑或担心、绝望、压力或抑郁的参与者。此外，报告在过去两周内因COVID-19大流行而有自杀想法/感觉的人以及报告的人在过去两周内因COVID-19大流行而故意伤害自己的人也被列为遭受不利心理健康影响的人。然后使用单变量和完全调整的多变量逻辑回归模型来检查一组先验指定的社会人口统计学和健康相关特征与AVMH资源使用之间的关联，这些参与者被归类为经历不良心理健康影响。

道德

英属哥伦比亚大学行为研究伦理委员会(H20-01273)批准了这项研究。参与者在调查开始前在线提供同意。Maru/Matchbox为所有完成调查的参与者提供了一小笔酬金。

结果

样本包括3000名参与者;详细的社会人口学特征载于表1．

在总样本中，59名(2.0%)参与者报告在过去两周内访问了AVMH资源，以应对与COVID-19大流行相关的压力。表2呈现各种自我报告的心理健康指标中自我报告的AVMH资源使用或不使用的比率。报告故意伤害自己的人(n=5, 10.4%)、报告应对COVID-19大流行相关压力“不好”的人(n=22, 5.5%)、有自杀念头/感觉的人(n=14, 8.0%)以及报告心理健康状况比COVID-19大流行前“更差”的人(n=40, 3.6%)获得治疗的比例最高。这些亚组之间也存在显著重叠，74.3% (n=130)报告有自杀想法/感觉的参与者和54.2% (n=26)报告故意伤害自己的参与者也报告现在的心理健康状况比大流行前更差。虽然高于样本平均值，但在经历COVID-19负面情绪的人群中，获得AVMH资源的人数仍然较低，包括感到绝望(n= 16,4.5%)、抑郁(n= 29,4.3%)、恐慌(n= 10,4.3%)、压力(n= 32,2.9%)和焦虑(n= 38,2.8%)的个体。

为了确定与AVMH资源使用报告相关的社会人口学和健康相关特征，创建了一个亚组，其中包括报告对所列精神健康指标产生一个或多个不良心理健康影响的任何参与者表2．该亚组包括1954名参与者，其中54人(2.8%)报告使用AVMH资源。表3介绍了多元逻辑回归模型的结果，该模型检查了社会人口学特征与AVMH资源使用之间的关系，该子样本的参与者报告了由于COVID-19大流行造成的不良心理健康结果。

完全调整的多变量logistic回归模型的结果表明，在报告COVID-19对心理健康造成不良影响的子样本中，报告获得亲自心理健康支持或与精神卫生工作者或咨询师虚拟联系的人报告获得AVMH资源的可能性显著更高(优势比[or] 6.05, 95% CI 1.35-27.17和or 8.96, 95% CI 4.36-18.42)。此外，属于可见少数群体的个体更有可能报告访问AVMH资源(OR 3.79, 95% CI 1.83-7.86)。

讨论

主要研究结果

这项研究的结果表明，在COVID-19大流行的前3个月，加拿大普通人群对AVMH资源的吸吸率极低(2.0%)。在报告与COVID-19相关的不良心理健康影响的参与者亚组中，也观察到同样低的使用水平(2.8%)。虽然在因大流行而面临心理健康挑战的特定群体中，包括那些有自残行为、有自杀念头或报告应对不良的群体中，这些资源的利用率较高，但即使在这些群体中，对这些资源的利用率也很低。虽然代表了精神卫生保健的不同国家背景，但这些发现与Yao及其同事的研究结果一致[25报告显示，在2019冠状病毒病期间，在经历高度急性压力的中国成年人中，任何精神卫生服务的使用率都非常低。尽管有证据表明某些资源的有效性[38，39]，推广现有的AVMH资源(例如，[40])，以及在研究人员和公共卫生官员中扩大这些资源的许多呼吁，但缺乏证据表明，在当前大流行期间，遭受不利心理健康影响的普通公众和人口亚群体吸收了AVMH资源。这项研究首次提供了关于公众成员在COVID-19大流行期间报告获得AVMH资源的程度的数据，同时还研究了遭受与大流行相关的不良心理健康影响的个人亚群的获取情况。在本节中，我们将讨论本研究的主要发现:样本中AVMH资源的使用率低，可见少数民族亚群体和获得其他形式心理健康支持的人使用率高，以及报告自残或有自杀想法的人对AVMH资源的使用率有限。

COVID-19带来了意想不到的重大压力，已被证明会对全世界的心理健康产生负面影响[10，12］．但对某些人来说，心理健康影响相当大，包括创伤后应激障碍、自残和自杀意念[20.，41]，大多数人会有轻微至中度的压力、焦虑和情绪低落的症状[11，42，43］．这些亚临床症状已被证明对自我导向的心理健康干预特别敏感，包括虚拟资源[44］．研究还表明，使用基于互联网的抑郁症认知行为疗法与自杀意念的减少有关[45]，表明使用AVMH资源也有助于减少这些不良心理健康经历。在COVID-19公共卫生措施(包括封锁和保持身体距离)的背景下，心理健康应用程序和在线项目是特别重要的公共资源，它们是免费或低成本的，广泛可用，可以在不增加病毒传播风险的情况下支持心理健康。然而，研究表明，在COVID-19之前，AVMH资源的吸纳量一直很低[26，28］．我们的研究结果表明，尽管在大流行期间虚拟支持的价值增加了，并且在加拿大推广了AVMH资源，但在普通人群中，这些资源的使用仍然非常有限。令人担忧的是，在那些似乎受益于其使用的人群亚群体中，包括那些有自杀念头、焦虑、绝望、压力和与COVID-19相关的抑郁的人群中，使用率仍然很低(<10.5%)。虽然许多公司和组织正在生产AVMH资源，但人们期望“建立它，它们就会来”，但情况似乎并非如此。

以往关于AVMH资源面临挑战的文献揭示了在COVID-19背景下吸收不良的潜在原因。许多用户反映了影响应用程序可用性的技术问题，包括互联网连接速度或稳定性差[46］．此外，潜在用户可能会因隐私和保密问题而望而却步[6，47]或因为对互联网和智能手机设备不熟悉和不舒服，比如老年人[48］．虽然加拿大政府和公共卫生官员为支持COVID-19期间的心理健康而推广的AVMH资源是基于证据的，声誉良好，但在线或通过应用商店广告的许多应用程序都没有证据根据或经过研究验证，可能实际上对管理心理健康挑战并不有效[6，22］．需要进一步的研究来研究广泛吸收AVMH资源的障碍，特别是在因COVID-19大流行而遭受心理健康影响的个人中。这项研究可以指导改进现有的AVMH资源，并在公众和经历精神健康挑战的人群中推广这些资源。

除了介绍在一般人群中获得虚拟心理健康支持的调查结果外，本研究的结果表明，在使用这些资源的特定人群亚群体中，比例更高。我们发现，即使在调整了年龄、收入和教育之后，属于一个明显的少数民族群体与获得AVMH资源的可能性增加有关。在这些人群中使用增加的一个潜在因素可能是在某些文化中对心理健康挑战的高度耻辱感。例如，一些亚裔个人所持的文化价值观导致人们对心理健康挑战更加耻辱感，并减少了寻求面对面心理健康支持的帮助[49，50］．研究进一步表明，虽然亚裔个体总体上可能表现出较少的心理健康求助行为，但有证据表明，与面对面的服务相比，亚裔美国大学生(与白人学生相比)更倾向于在线支持[51］．因此，虚拟心理健康支持的匿名性可能会促进特定可见少数群体的使用增加，作为寻求心理健康临床医生一对一或小组支持的首选替代方案。

此外，接受现场心理健康支持或与心理健康工作者或咨询师虚拟联系的个人更有可能报告获得AVMH支持。这表明，那些寻求支持的人可能有动力尝试多种策略来支持自己的心理健康，或者心理健康临床医生可能会指导客户使用AVMH资源来增强个人治疗。先前的文献表明，将虚拟资源与其他形式的精神卫生保健结合使用，例如在面对面预约期间与临床医生讨论精神卫生应用程序的趋势，可以改善结果[52］．因此，提高临床医生对AVMH资源的认识，并为临床医生提供关于如何将这些资源整合到精神卫生保健中的培训，可能会增加从他们提供的支持中受益的个人的吸收。研究进一步表明，虽然大多数用户在初次注册后无法保持粘性[27]，系统内内置的促进参与的支持是有效的。具体而言，接受同行支持的AVMH资源用户的使用率和留存率明显更高[27]，而自动对话代理(如聊天机器人)已被证明可以有效地支持持续的参与[53］．虽然临床医生和同行的支持可能在后勤上具有挑战性和昂贵，但Burger和同事[54]指出，目前的AVMH资源“还没有接近电子精神卫生的全部技术潜力”，加强这些资源的现有功能可能会导致更大的用户吸收和留存。

虽然AVMH资源在整个样本中未得到充分利用，包括那些经历心理健康挑战的人，但特别令人担忧的是，在过去两周内故意自残或有自杀念头/感觉的人中，AVMH资源的利用率相对较低。虽然与应对情绪低落和焦虑等心理健康挑战的资源相比，与自杀有关的具体AVMH资源较少[55]，许多资源解决了广泛的心理健康问题，这些问题可能是自残或自杀意念的基础。尽管最近的系统回顾和荟萃分析得出结论，基于互联网的干预直接针对自杀意念，使用认知行为疗法代表了一种有前途的手段，为解决自杀意念提供低阈值支持[56]，研究人员认为，考虑到症状的严重程度和所涉及的风险程度，AVMH资源可能并不代表对有这种经历的个人最合适的精神健康支持形式[57］．尽管心理健康资源的使用率相对较低，但报告有自残或自杀意念的个体对心理健康资源的使用率明显高于一般人群，这表明该人群有寻求支持的愿望。正如弗罗斯特和凯西[58]建议，利用虚拟资源可能是参与更密集的面对面临床支持的关键垫脚石。

限制

本研究中使用的抽样方法旨在产生一个在加拿大生活的具有全国代表性的大样本。样本的代表性得到支持，因为根据2016年加拿大人口普查的结果[59]， 77.7%的人口不属于明显的少数民族(在我们的样本中为70.9%)，18.7%的人口被认为是农村(在我们的样本中为16.1%)。在家庭收入方面，57.7%的个人报告家庭年收入低于10万加元，这与加拿大统计局最近的数据一致，即2017年加拿大家庭平均收入为9.33万加元[60］．然而，虽然样本在这些方面具有代表性，但在其他方面它并不能反映加拿大的总体人口。例如，因为这是一项在线调查，所以只有能够上网的个人才能参与。无法负担互联网服务或设备费用的个人，或生活在农村“停电区”的个人，因此不在我们的样本中[34，61］．因此，一般人群对AVMH资源的实际使用可能比我们的研究结果所反映的还要低。

调查中使用的心理健康指标不包括心理疾病的临床评估，也不包括大流行前的基线心理健康措施。然而，正如研究方法描述中所指出的那样，项目的选择是根据对以往大流行病的研究得出的，项目是通过公民陪审团参与方法过程，与有精神健康状况实际经历的人协商后改进的[37］．此外，在本次调查中，通过单项措施评估了AVMH资源的获取情况。因此，我们无法提供有关AVMH资源被使用的数据(例如，网站、应用程序、播客)、参与者对资源有效性的看法、使用时长，或他们为什么可能停止使用这些资源。此外，我们的调查询问了参与者如何使用AVMH资源来应对COVID-19压力，并且可能由于其他原因而没有使用这些资源，例如帮助管理其他心理健康挑战。为了进一步研究生活在加拿大的人们对AVMH资源的使用，我们扩展了调查内容，用于后续的数据收集浪潮，以进一步增加本次调查结果的深度和细微差别。同样重要的是要注意，本研究的横断面设计使我们无法得出因果结论。然而，我们将在大流行期间进行未来的数据收集，这将有助于解决这一限制。

与之前工作的比较

虽然多名研究人员强调了虚拟资源对解决COVID-19大流行对心理健康的重大影响的重要性，但关于虚拟资源的使用、吸收和保留的数据仍然缺乏。然而，之前的研究表明，这些资源可能没有得到充分利用[28]，在COVID-19背景下的新数据表明，一般人群中严重压力成员的吸吸率很低[25］．我们对生活在加拿大的人使用与COVID-19压力源相关的AVMH资源的研究，是首次为一般人群获取AVMH资源的趋势提供经验证据的研究之一，特别关注与当前COVID-19大流行相关的心理健康不良影响人群对AVMH资源的使用情况。我们的分析表明，不仅AVMH资源的总体使用率低，而且即使在预计将从这些资源中受益的个体中，如经历与COVID-19相关的负面情绪(如焦虑)的个体，以及心理健康状况恶化和应对困难的个体，其使用率也仍然很低。

结论

AVMH资源有望通过帮助个人应对压力源和负面心理健康影响，在COVID-19大流行期间支持心理健康。然而，尽管努力在加拿大推广AVMH资源，这项研究的结果表明，许多可能受益于这些资源的人并没有利用它们来帮助管理心理健康挑战。需要进一步研究AVMH资源使用的障碍和促进因素，以加强吸收和影响。