简介
电子保健(eHealth)正在改变医疗保健服务[
1 -
9 ]并越来越多地用于促进糖尿病患者的健康行为[
10 -
17 ］．电子卫生是指以具有成本效益和安全的方式使用信息和通信技术，支持卫生和与卫生有关的领域，包括卫生教育、知识和研究[
1 ］．电子卫生在改善获得卫生保健方面发挥着重要作用，特别是在资源稀缺的地方，并鼓励个人积极与卫生保健服务联系[
6 ，
18 ］．电子健康技术包括消费者健康信息学、互联网和移动设备[
19 ］．因特网已成为卫生保健信息的流行来源，它可能取代面对面的咨询，加强病人的参与，并补充卫生保健[
20. ］．
最近一份有关互联网使用情况的报告[
21 调查发现，在平均每天5.6小时的上网时间中，51%的时间是通过移动设备上网，相比之下，电脑或笔记本电脑(42%)和其他连接设备(7%)上网。通过为个人随时随地提供更多的信息，通过移动电话提供的电子健康在改变医疗保健服务方面具有巨大的潜力。有证据表明，世界上90%的人口拥有一部手机，目前使用的71亿移动设备中超过三分之一是智能手机。
22 ，
4 ，
23 -
26 运行第三方应用程序。应用程序是旨在增强智能手机功能的程序，它们的日益流行导致了教育、决策支持和患者监护应用程序的激增[
24 ］．2010年，超过2亿的健康应用程序被下载，预计到2017年，这一数字将上升到17亿。
22 ］．
电子卫生技术可用于最大限度地为糖尿病等慢性病患者提供预防性保健。全球有4.15亿糖尿病患者，其中1.995亿为女性[
27 ］．糖尿病现已成为妇女健康领域日益关注的问题，也是最常见的妊娠并发症[
28 ，
29 ］．妊娠时右美沙芬控制不良加上意外怀孕是导致发病率和死亡率的主要因素，包括流产、孕产妇和围产期死亡以及先天性畸形[
29 ，
30. -
36 ］．因此，建议妇女通过孕前护理(PCC)来优化其健康状况[
29 ，
36 -
42 ］．女性也被鼓励达到目标糖化血红蛋白水平(HbA1c;过去2-3个月的平均血糖水平)在怀孕前和怀孕前三个月低于7%，以降低产科风险[
29 ，
36 ，
38 -
41 ］．然而，只有不到50%的糖尿病妇女接受了PCC建议[
34 ，
43 ，
44 ]据报服务碎片化及欠佳[
45 -
47 ］．因此，患有糖尿病的妇女对怀孕对自己或婴儿的风险认识不足[
12 ，
48 ，
49 ］．国际临床指南[
29 ，
38 -
41 ]建议从青春期开始对所有患有糖尿病的女性进行PCC教育，作为促进行为改变和改善妊娠结局的有效策略。然而，资源不足、诊所繁忙、时间和距离卫生设施等障碍[
48 ，
50 可以抑制和限制女性参与PCC的程度。因此，电子保健在克服这些限制和扩大卫生干预措施的范围方面可能具有价值。
虽然电子健康技术的快速发展为提高知识和健康结果创造了新的机会，但迄今为止，还没有现有文献评估和量化不同的PCC提供方法对糖尿病妇女的影响。因此，进行了系统的文献回顾，以(1)识别、总结和批判性地评估目前提供PCC教育的方法;(2)检查PCC教育干预(包括使用技术作为干预媒介)与患者和行为结果之间的关系;(3)强调当前实践的局限性，并对该领域的电子健康提出建议。
方法
搜索策略
采用系统的方法检索相关文献。该综述仅限于2003年至2016年6月期间进行的人体研究，以反映针对糖尿病女性的PCC干预设计和实施的当前和新兴趋势。所回顾的文献借鉴了广泛的证据。检索了以下数据库:Medline、Embase、Web of Science、母婴护理、护理与联合健康累积指数、CAB文摘、英国护理指数、PsycINFO、Scopus、Science Direct和谷歌Scholar。
关键词“孕前护理”、“教育”、“咨询”、“糖尿病”、“怀孕结果”、“知识”、“行为改变”、“出生缺陷”和“女性”在搜索数据库时以不同的组合使用(见
多媒体附件1 检索字符串全文)。此外，检索到的文章、评论和相关文章的参考文献列表被手动搜索，以寻找潜在的相关论文。重点放在初级研究上。搜索没有语言限制。
研究选择
标题、摘要和全文由CHN筛选，NC和JS检查。如果有一项协议，该文章满足以下排除标准中的1项或1项以上，则该文章将被排除:不包含任何人类数据;不包含原始数据(即，是评论、会议摘要或社论);感兴趣的人群不是患有糖尿病的女性;并且没有评估PCC教育干预的影响。检索方案包括识别潜在相关的文章，根据标题和摘要筛选被识别的论文，检查潜在相关研究的全文以确定资格，并应用纳入标准选择纳入综述的研究。对于纳入文献综述的研究，采用以下纳入标准。
既往患有1型糖尿病(T1DM)或2型糖尿病(T2DM)的育龄妇女，在PCC干预时未怀孕。
PCC干预措施包括但不限于教育、建议或有关叶酸使用、胰岛素治疗、血糖控制、糖尿病并发症筛查、避孕和血糖监测的咨询。
除了一项研究[
12 ]，其中干预组同时作为对照组。
研究报告了孕产妇和新生儿结局以及对PCC的知识和态度。
定量研究，即在研究前后进行随机对照试验，以及观察性研究(队列、横断面和病例对照)。
数据抽象
随后由CHN提取数据，并由NC和JS检查数据的准确性和完整性。审稿人没有隐瞒文章的作者、期刊或机构。
质量评估
评估最初由CHN进行，结果由NC和JS同意。采用改良版的EPHPP定量研究质量评估工具对被回顾研究的质量进行评估，该工具由加拿大有效公共卫生实践项目(EPHPP)开发。它包含总结判断和一本随附的词典，增加了研究质量评估的标准化[
51 ，
52 ］．该工具包括关于选择偏倚、研究设计、混杂因素、盲法、数据收集、退出和退出的项目。这6个方面中的每一个都得到了3分，总分为18分。这些研究的评分为18分，证据质量分为强(>评分14分)、中等(7-13分)和弱(1-6分)。
合成
由于干预措施、研究设计(方法学)和结果测量存在很大差异，因此对数据进行meta分析是不合适的。在本综述中，主要重点是提取干预措施描述(研究设计、样本和干预概述)、结果测量和干预措施有效性检查方面的数据。结果以叙述性摘要的形式呈现。
结果
搜索结果
从文献检索中共确定了1969篇文章，并对864篇文章的标题和摘要进行了资格筛选。剔除844篇不符合资格标准的文章后，选择20篇全文文章进行详细审查，其中12篇符合资格标准(
图1 )．
这12项纳入的研究评估了两类PCC健康教育在糖尿病妇女中的应用:由卫生保健专业人员提供的健康教育(HCPs;n=8)以及利用电子卫生技术进行健康教育(cd - rom和dvd;n = 4)。在纳入的研究中，有8项研究调查了PCC教育对母婴健康结果的影响，而有4项研究的重点是使用电子健康技术治疗糖尿病妇女的PCC。在纳入的12篇文章中，有一项研究在2篇文章中讨论了他们的发现[
53 ，
54 ］．因此，纳入了11项研究中的12篇文章。
图1
纳入研究的系统评价和荟萃分析(PRISMA)流程图的首选报告项目。PCC:孕前护理。
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研究特点
所综述文章的摘要特征列于
多媒体附件2 ．所有研究都向糖尿病妇女提供面对面或电子健康PCC教育。这些妇女是从糖尿病专科诊所和初级保健诊所招募的。纳入的研究中，有8项侧重于PCC干预对母婴结局的影响[
43 ，
44 ，
53 -
58 ]及4关于提高对PCC的认识及改变对PCC的态度[
10 ，
11 ，
12 ，
13 ］．某些研究的干预时间和持续时间未指明[
12 ，
44 ，
55 -
58 ］．随访时间为3个月至12年。
所有研究均在临床环境下进行，除一项[
12 ]，在妇女家中进行。大多数研究都是观察性的[
43 ，
44 ，
53 -
58 ]，数据来自医疗、怀孕和出生记录或数据库。在纳入的研究中，4 [
10 -
13 ]使用之前验证过的可靠问卷。虽然面对面PCC研究和电子健康PCC研究的数据收集方法不同，但每个类别中使用的数据收集方法和结果是一致的。样本量从n=58到n=680。所有的研究，除了一项[
12 ]，并有单独的干预组和对照组。所有研究均在发达国家进行(美国，n=3;英国，n=5;法国,n = 1;西班牙,n = 1;芬兰,n = 1;和爱尔兰共和国，n=1)，强调了这些国家对患有糖尿病的妇女PCC的重视程度提高。采用eHealth对糖尿病妇女PCC进行诊断的研究来自美国(n=3) [
10 ，
11 ，
13 ]或英国(n=1) [
12 ]，这可能反映了这些国家越来越多地使用ICT来支持PCC服务的提供。
研究质量
研究的质量各不相同(见
多媒体附件2 )．纳入的研究中，有3项评分在14以上[
11 ，
13 ，
43 ]和9个在7-13之间[
10 ，
12 ，
44 ，
53 -
58 ］．所有研究都采用了适当的研究设计，即前后随机对照试验和队列研究，但缺乏盲法和分配隐藏的细节。虽然样本量很小[
10 ，
11 ，
12 ]，选择偏差[
10 ，
12 ，
58 ]，以及混淆[
12 ，
56 ，
57 ]是大多数研究中存在的潜在问题，这些问题得到了作者的承认和解决。
发现
在纳入的文章中，有12篇报道了11项研究(n=12)，根据其提供PCC健康教育的模式被分为2大类:(1)对HCPs提供PCC教育的评价(n=8)和(2)对通过电子健康技术提供PCC教育的评价(n=4)。
hcp提供PCC教育的评价
传统上由卫生保健专业人员在临床环境中提供的PCC教育与积极的孕产妇和儿童健康结果相关。干预措施的概述，结果措施，及其影响描述在以下几点。
孕产妇健康结果
在纳入的研究中，2 [
56 ，
57 探讨了PCC教育干预对糖化血红蛋白(HbA1c)水平的影响。Boulot等[
56 ]将患有T1DM和T2DM的女性分配到干预组(n=175)，在受孕前接受PCC教育，或对照组(n=360)接受标准护理。结果显示，教育干预可使干预组更多女性HbA1c <8%。干预参与者在妊娠前三个月糖化血红蛋白得到改善，与对照组相比，T1DM (4.3% vs 55%)和T2DM (2.9% vs 27.9%)糖化血红蛋白>8%的女性人数显著降低(
P <措施)。Galindo等人的一项类似研究[
57 ]包括同时患有T1DM和T2DM的女性。干预组(n=15)接受孕前咨询，对照组(n=112)仅在怀孕时接受医疗护理。尽管Galindo等人[
57 ]并没有着手测量PCC干预对母亲HbA1c的影响，与对照组相比，干预组HbA1c显著改善(<7%)(
P = .02点)。
另一项英国研究[
53 ，
54 ]考虑了PCC教育对孕妇糖化血红蛋白、自然流产、早产和产前护理时胎龄的影响。HbA1c改善和持续的干预参与者差异有统计学意义(6.5% vs 7.6%;
P <.001)，更早接受产前护理(6.6 vs 8.3周;
P <.001)，自然流产较少(
P =.06)和早产(
P = .02点)。
此外，另有两项研究[
43 ，
44 ]报道了PCC教育对患有T1DM和T2DM的女性糖化血红蛋白、产前护理时的胎龄和叶酸摄入量的影响。Murphy等人在3年的研究期间[
43 ]，接受结构化教育项目的女性被分配到干预组(n=181)，未接受结构化教育项目的女性被分配到对照组(n=499)。在受孕前增加5毫克叶酸摄入量的干预组妇女(
P <.001)显著改善了HbA1c值(6.9% vs 7.6%;
P <.001)，与对照组相比，产前护理的出现日期更早(6.7周vs 7.7周;
P <措施)。Tripathi等人也探讨了PCC教育在促进健康的孕前行为和怀孕计划方面的作用[
44 他们将接受PCC咨询的妇女分配到干预组(n=240)，未接受PCC咨询的妇女分配到对照组(n=297)。结果显示，接受干预的参与者在受孕前3个月的糖化血红蛋白水平(≤7% vs >7%)得到了显著改善和维持(
P =.002)和在怀孕的头三个月(
P <.001)，怀孕前3个月叶酸摄入量较高(
P <.001)，并且更早出现产前护理(≤8周vs >8周;
P =措施)。
此外，最近的两项研究[
55 ，
58 ]强调了PCC教育对糖化血红蛋白和妊娠结局的益处。内夫等[
55 ]将患有T1DM的妇女分配到干预组接受健康教育(n=70)，而对照组接受标准护理(n=394)。干预参与者糖化血红蛋白显著改善<7% (6.9% vs 7.8%;
P <.001)和早期产前护理表现(6±2周vs 8±6周;
P <.001)与接受标准治疗的患者相比。然而，对自然流产或早产率的影响未发现有统计学意义(
P =点,
P =。46respectively). Kekalainen et al [
58 ]也发现HbA1c改善和维持的干预组差异有统计学意义(7.1% vs 9.1%;
P <.001)和减少不良妊娠结局(
P = 0。06)。
儿童健康成果
Boulot等[
56 ]表明接受PCC教育的T1DM妇女围产期死亡率和先天性畸形率明显较低(
P 与对照组相比<.005)。此外，妊娠前3个月糖化血红蛋白(HbA1c)为> 8%的糖尿病妇女发生不良胎儿结局(如围产期死亡)的风险增加一倍(
P <.005)，先天性畸形(
P <.01)，早产(
P < .005)。
此外，5项进一步研究[
43 ，
53 ，
54 ，
57 ，
58 报告了类似的发现。庙宇等[
53 ，
54 ]发现接受PCC教育干预的妇女与接受标准护理的妇女相比，不良后果(包括畸形、死产和新生儿死亡)的风险显著降低(
P = 03)。类似地，Murphy等人[
43 ]和Kekalainen等人[
58 ]发现，与对照组相比，干预组参与者的先天性畸形明显减少(
P = .009;
P =措施)。加林多等[
57 ]还发现，母亲HbA1c水平的升高(> %)与胎儿畸形的发生呈正相关。此外，Tripathi等人[
44 ]和内夫等人[
55 ]发现缺乏孕前护理教育与不良胎儿结局风险增加之间存在显著关联(
P = 03)。
大多数研究(n=7)报告了低水平的PCC摄取，范围为12% [
57 ]至48.5% [
56 ]，在糖尿病患者中。
基于电子健康技术的PCC教育评价
在患有糖尿病的妇女中，PCC的低使用率引起了人们对使用多媒体技术(如cd - rom和dvd)作为PCC教育干预工具的兴趣。
四项研究[
10 -
13 ]调查了电子健康技术对知识和PCC行为的影响。Charron-Prochownik等人[
10 ]开发和使用互动电脑程式(唯读光碟)，以推广PCC知识。患有T1DM的青春期女孩随机接受3个月的CD-ROM干预(n=37)或标准治疗(n=16)。知识有显著提升(
P <.05)，感知效益(
P =.04)，并减少寻求PCC的障碍(
P =.01)。Fischl等人的随机对照试验[
11 ]，为期9个月，同样使用互动唯读光碟进行健康教育。患有T1DM的青春期女孩被随机分为干预组(n=43)，她们观看2张cd - rom，阅读一本书，并与护士见面进行咨询或标准护理(n=45)。与接受标准护理的患者相比，干预参与者对PCC的知识和感知益处有显著提高(
P <.001)，降低了寻求PCC的障碍(
P <.001)，与卫生保健专业人员发起PCC讨论的意愿增加(
P <措施)。对使用避孕措施的意愿的影响并不显著(
P = 10)。
霍姆斯等人在英国的一项研究[
12 目的是探索教育DVD是否能提高PCC知识和行为。患有T1DM和T2DM的妇女(n=97)在家中单独观看DVD内容后，对避孕的感知益处和态度显著增加(
P =.001)，接收PCC (
P =.003)、怀孕计划知识(
P <.001)，以及怀孕相关风险(
P <措施)。最后，Charron-Prochownik等人[
13 ]评估了教育DVD对患有T1DM和T2DM的青春期女孩对PCC的知识和态度的长期影响(12个月)。随机接受干预的参与者(n=51)表现出PCC知识的显著增加(
P =.001)，并打算与卫生保健专业人员讨论PCC和避孕(
P = 0。
P =.003)，与接受标准治疗的对照组(n=58)相比。
讨论
主要研究结果
审查的证据表明，以教育为基础的PCC(由卫生保健专业人员提供)在改善孕产妇和儿童健康方面是有效的。各研究的证据是一致的，但很少有针对糖尿病妇女的PCC教育干预的可靠对照研究。研究的质量一般为中等，只有一项研究被评估为高质量[
43 ］．传统的PCC教育不能满足糖尿病妇女的需要已得到广泛认可[
43 ，
44 ，
48 ，
56 -
58 ]，但其他提供PCC的方法仍有待研究。本审查强调了电子卫生技术在帮助改善PCC覆盖和获得方面的潜在能力。
理想情况下，所有患有糖尿病的妇女都应接受PCC治疗[
29 ，
34 ］．然而，本综述中提出的证据证实PCC摄取仍<50% [
44 ，
55 -
57 ]，与2007年糖尿病妇女孕产妇和儿童健康机密调查(CEMACH)报告的低PCC吸收率相一致[
34 ］．未接受PCC的妇女血糖控制水平也较差，意外怀孕率较高，妊娠结局不良[
29 ，
30. ，
43 ，
53 ，
54 ，
56 -
58 ］．因此，令人担忧的是，在育龄妇女中，PCC服务的提供和接受并没有以与DM患病率相同的速度增长。主要由卫生保健中心在卫生保健环境中提供的卫生保健也排除了发展中世界农村地区没有充分获得卫生保健的55%(31亿)人口[
59 ］．因此，在发展中国家，许多产妇和胎儿不良结局风险增加的妇女几乎不存在PCC供应[
37 ］．这凸显了传统PCC实践的不足。我们已经到了个性化医疗的时代。
23 ］．电子健康技术在促进健康方面日益普及和有效，包括在肥胖和戒烟方面[
4 ，
15 -
17 ，
60 -
62 ]，可及时应用于糖尿病妇女的PCC，值得进一步探索。
电子卫生技术在帮助提供能增加知识和支持行为改变的先入为主的健康教育方面大有希望[
10 -
13 ］．本综述强调了这些技术在增强患有糖尿病的妇女作出知情生殖健康决定方面的潜力。最终目标是防止意外怀孕，减少不利的母婴结局。行为干预必须达到目标人群才能取得成功[
62 ];这是电子健康干预研究的一个弱点，这些研究使用的技术现在已经过时，而且对许多没有电脑和/或DVD播放机的妇女的适用范围有限[
10 -
13 ］．
电子健康PCC的挑战
这一综述强调，电子卫生在这一领域的采用是缓慢的，ICT在PCC中的使用仍然非常有限。例如，在2008年至2016年期间，只有4项研究使用多媒体技术- cd - rom和dvd检查了电子健康PCC的影响，没有一项研究检查了互联网或移动电话的使用。一些经回顾的研究已使用电脑或信通技术在诊所环境中提供健康教育[
10 ，
11 ，
13 ］．然而，人们现在积极主动地寻求健康信息，越来越喜欢在自己家里和自己的时间里私下做事。正如最近商定的联合国可持续发展计划目标所反映的那样，技术的发展意味着越来越多的卫生项目可以在传统诊所环境之外向人们提供，改善难以接触到世界各地人口的机会。[
63 ］．
大多数研究(n=11)涉及到前往诊所接受PCC教育干预的妇女。然而，资源、时间和距离卫生设施不足等限制因素已被证明抑制了妇女充分获得这种PCC干预措施的能力[
48 ，
50 对于世界各地的许多女性来说，这对PCC的吸收有负面影响。此外，没有在发展中国家进行研究;反映了PCC服务提供存在的不平等。移动技术可用于扩大PCC干预措施的覆盖面，因为世界上90%的人口现在都拥有移动电话[
25 ］．此外，反向数字鸿沟的证据证实，低收入人群和生活在资源匮乏环境中的人群是移动电话用户增长最快的群体。
64 ，
65 ］．
公牛(
64 ]认为，如果健康促进干预措施能够惠及更多人，那么即使“温和”的效果也会转化为对发病率和死亡率的更大影响。当代电子卫生技术有能力将小规模的干预措施推广到更广泛的受众。从这篇展示了PCC健康教育功效的综述来看，很明显，挑战在于将“有效的方法”翻译给更广泛的受众。我们有一个独特的机会来克服这一挑战在电子健康PCC使用移动电话。
电子保健PCC的前进方向
移动电话是一种未充分利用的资源，可加以开发，以支持针对糖尿病妇女的电子保健干预措施。发达国家的移动电话拥有率已超过人口，平均每人拥有1.16部手机[
25 ］．在发展中国家，移动通信技术是电信行业中增长最快的部门，拥有超过10亿部移动电话[
65 ，
66 ］．特别是智能手机，它兼有电脑和互联网的功能。
24 ］．与台式电脑、笔记本电脑和DVD播放器相比，它们的显著优势使它们成为让更多女性获得PCC的宝贵工具。
46 ］．它们提供了渗透更多人口的机会，容易获得，技术先进，利用现有功能(例如，地理定位技术;可上网，带照片、视频和录音功能)，可移动，使用方便[
4 ，
22 ，
23 ，
67 ］．
智能手机的许多高级功能都得到了软件应用程序的辅助，这些应用程序在帮助提供具有成本效益的健康干预方面具有巨大潜力[
4 ，
16 ，
17 ，
22 ，
23 ，
67 ］．人们花在手机上90%的时间都花在应用程序上，就可用性而言，它们比网络或基于计算机的应用程序更受欢迎。
14 ，
68 ］．将健康教育干预措施纳入应用程序可以帮助减少采用的障碍，并促进干预措施的接受程度提高[
4 ，
24 ，
69 ］．智能手机或应用程序与PCC健康教育的创新整合可能有助于减轻糖尿病妇女意外怀孕造成的广泛负担。
这是首次将电子健康技术用于糖尿病妇女的PCC纳入PCC干预措施的讨论。它强调了每种交付模式的好处和局限性，并建议使用智能手机和应用程序，以最大限度地发挥未来PCC干预措施的影响。
限制
应该注意到一些限制。所有回顾的研究都是在发达国家进行的，其概括性仅限于进行研究的地理位置和卫生保健环境。本综述采用了多种研究方法，研究质量以中等为主。研究设计中存在的方法学缺陷(样本量小、选择偏倚、混杂和随访时间短)需要谨慎解释结果。
结论
PCC教育对糖尿病妇女的妊娠结局有积极影响。然而，对PCC的接受程度较低，对糖尿病妇女的PCC使用电子健康应用程序仍处于起步阶段。电子健康应用程序有可能改善世界各地对PCC的获取，特别是在妇女出现不良母婴结局风险增加的发展中国家。迫切需要利用智能手机和应用程序进行进一步研究，因为这些技术在世界各地越来越多地用于提供医疗保健信息和支持。显然，如果要充分发挥电子健康PCC改善糖尿病妇女产科结局的潜力，还有很多工作要做。