在过去十年中，低收入和中等收入国家(LMICs)采用数字卫生解决方案的速度呈指数级增长。在这些环境中积极实施的系统包括电子健康记录(EHR)系统。它们主要用于取代或补充现有的纸质记录，目的是提高患者护理质量，并支持项目的监测和评估[ 1- 3.］．一些低收入和中等收入国家已从最初的电子病历系统试点实施，发展到在政府运营的公共设施中大规模推出这些系统。肯尼亚、乌干达、尼日利亚和莫桑比克等国目前正在运行国家认可的电子病历系统，这些系统部署在各国数百至数千个公共卫生设施中[ 4- 7］．

在大多数中低收入国家，国家一级的电子病历系统倡议主要是由支持艾滋病毒护理和治疗的需要推动的，大量资金来自捐助组织，如美国总统艾滋病紧急救援计划。针对艾滋病毒护理的电子病历系统主要关注艾滋病毒护理连续体，强调(1)发现艾滋病毒阳性患者(通过主动筛查方法)，(2)将艾滋病毒阳性患者与护理联系起来，(3)确保患者接受适当治疗，以及(4)积极跟踪患者，使其继续接受护理[ 8- 10］．连续护理范式广泛适用于许多其他慢性疾病，并在其他EHR系统中用于支持低收入和中等收入国家的纵向护理。

在EHR系统中需要几个核心功能来支持纵向护理，其中关键的功能是登记患者、查看历史患者信息和收集关于患者的新数据。电脑化决策支持、订单输入功能和电子处方等功能通常在不同级别被纳入[ 11］．在许多情况下，仍采用回顾性输入数据，尽管正在努力在护理点增加使用电子病历系统[ 12］．护理点EHR系统仍然面临基础设施不足、系统正常运行时间不可靠、成本高、护理设置繁忙以及提供者在护理患者时对实时输入数据感到不适等挑战。

低收入和中等收入国家最广泛采用的电子病历系统实施方式包括在个别设施实施独立的电子病历系统[ 13］．该实现模型需要安装本地服务器、局域网和最终用户终端。该模型依赖于可靠的电力供应和随时可用的信息技术人员[ 14］．不幸的是，这些基础设施和人员需求在许多中低收入国家的环境中是难以满足的，特别是在偏远地区，这加剧了“数字鸿沟”。因此，电力、互联网连接和技术支持有限地区的设施不太可能实施电子病历系统[ 15］．此外，在护理设施之外开展的人口健康项目和社区护理服务，如基于家庭的艾滋病毒筛查、检测和患者追踪，在使用电子病历系统仅限于设施的情况下，往往得不到很好的支持。

为了解决只能从设施内部访问的系带电子健康记录系统的一些挑战和差距，中低收入国家越来越多地采用移动卫生(mHealth)解决方案[ 16， 17］．理想情况下，这些移动医疗系统应该与主要的EHR系统交换数据，但大多数不这样做[ 18］．相反，大多数移动医疗系统经常收集并将数据传输到它们自己的独立存储库，这些存储库与基于设施的EHR系统分开，这增加了患者分散在多个系统中的竖井信息问题[ 19］．由于缺乏与基于设施的EHR系统的互操作性，移动医疗解决方案无法接收和显示存储在单独EHR系统中的全面的患者和治疗历史信息，从而对护理质量产生不利影响。即使移动医疗系统能够与基于设施的电子病历系统共享数据，也往往缺乏用于患者数据的健壮的重复数据删除方法，这造成了进一步的挑战。在尝试将移动医疗解决方案与基于设施的电子病历系统进行协同时观察到的其他常见挑战包括:(1)缺乏强大的机制来从电子病历系统生成患者子集，以便在数据存储容量有限的移动设备上使用;(2)数据同步效率低下，移动健康应用程序在进行新的更新之前需要完全清除现有数据，导致使用被称为数据包的付费互联网数据的费用增加;(3)更新或添加新表单的次优机制，一些移动健康解决方案要求每次部署新表单时都安装新版本的应用程序;(4)当供应商不在现场时，无法处理遗忘的与EHR系统凭证一致的登录凭证。

在确保与现有电子病历系统交换健康信息的同时，再次强调实现“最后的数字里程”，因此需要能够与低收入和中等收入国家现有电子病历系统无缝互操作的移动医疗解决方案。即使在卫生信息交换基础设施尚未成熟的情况下，也需要这种交换[ 20.］．在本文中，我们介绍了这样一个移动应用程序， mUzima［ 21]，联合国儿童基金会认可的数字全球公共产品[ 22]，这是在几个低收入和中等收入国家成功推广现有国家级电子病历系统的一个示范，目的是增加数字技术对提供者和患者的可及性和覆盖面。我们将报道 mUzima的特性和功能，以移动健康证据报告和评估(mERA)指南为指导[ 23]并参考世界卫生组织(世卫组织)数字发展原则框架[ 24]在相关的地方。我们还提供了现实世界的例子，说明如何 mUzima应用程序已扩展到支持多个国家和疾病领域的护理。

mUzima是一个健壮且适应性强的基于android的移动健康平台，可以与OpenMRS EHR系统无缝互操作( 图1) [ 25， 26］．OpenMRS电子病历系统被选为移动卫生扩展系统，因为它是众多低收入和中等收入国家卫生部最广泛认可的全国使用的电子病历系统。OpenMRS目前在40多个国家使用，在肯尼亚、莫桑比克、尼日利亚和乌干达等国家部署了艾滋病毒和结核病护理[ 27］．硬件要求 mUzima包括一个Android智能手机设备和一个OpenMRS EHR系统实例。在非洲，超过85%的智能手机使用Android操作系统。 28］． mUzima是针对安卓4.4及以上版本开发的，因为低端安卓智能手机在中低收入国家占主导地位。 mUzima具有强大的离线功能，以解决许多中低收入国家有限的互联网连接问题，允许医疗服务提供者使用 mUzima即使在与EHR系统服务器断开连接的情况下也可以照顾患者。这些基础设施方面的考虑与“了解现有生态系统”的数字发展原则相一致，认识到电力和互联网连接在中低收入国家环境中存在挑战 mUzima低端安卓智能手机在这些设置中占主导地位。

mUzima作为卫生信息系统，收集初级卫生数据，然后与相关的电子病历系统交换。健康信息交换 mUzimaOpenMRS是通过使用两个系统之间通用的相同概念字典术语、位置、提供者和患者标识符实现的。REST API用于连接 mUzima到OpenMRS进行双向数据交换( 图1) [ 33］．为克服许多中低收入和中等收入国家在强有力的卫生信息交换媒介和机制方面实施滞后的问题，采用了这种系统间直接交换的多方面方法。为了促进未来与其他系统的集成和健康信息交换，正在为患者、提供者和观察FHIR等几个快速医疗互操作性资源(FHIR)开发 mUzima［ 34］．

世卫组织在其《关于加强卫生系统的数字干预措施的建议》中强烈主张，“建议的干预措施至少应可通过移动设备访问”[ 35］． mUzima主要供医疗服务提供者通过智能手机使用，这些智能手机通常由医疗计划拥有。访问 mUzima当提供者使用相关凭证登录时，是按需的。提供者使用 mUzima访问他们所护理的患者的队列和历史数据，以及获取患者的新数据。为此花费了大量的时间和精力 mUzima可以自动更新队列成员、表单和历史数据元素的变化(即，管理delta)，而不需要重新下载之前下载到移动设备上的数据。这使得内容可以无缝地更新到移动设备 mUzima的OpenMRS同步机制。

世界卫生组织推荐的超过一半的数字干预措施与基于移动的电子病历解决方案有关，包括“结合决策支持对客户健康状况进行数字跟踪;针对性的客户沟通;向卫生工作者提供数字化教育和培训内容;provider-to-provider远程医疗;以及从客户到供应商的远程医疗" [ 35］． mUzima满足世卫组织基于移动的电子病历系统的所有建议。的核心功能目前可用 mUzima应用程序将在以下部分中描述。

根据“可持续发展”和“协作”的数字发展原则， mUzima依靠开发人员和实现者社区进行内容和用户验收测试。截至2021年2月， mUzima社区有112个成员，共有31个独特的贡献者 mUzima代码库。这个社区已经对代码库做出了超过3800个贡献或承诺。超过250人使用、贡献或审查 mUzima文档通过 mUzima的维基平台[ 37]，并有超过190位学者在 mUzima论坛[ 38］．社区由各种资助项目和机构支持的利益相关者组成。

用户测试 mUzima是由核心团队进行，还是由社区成员进行 mUzima释放。在 mUzima发放被记录为JIRA票据[ 39， 40］．这些票用于跟踪测试结果，并根据收到的反馈进行更改。在部署应用程序的新版本之前进行最终验收测试。 多媒体提供票据的发布测试的屏幕截图 mUzima2.7.0版本，在公开发布计划中共享此版本中每个票据的测试状态的详细信息[ 40］．

核心设计采用以用户为中心的设计方法 mUzima功能和特性以及为各种用例调整应用程序。一个参与的实现者社区提供关于特性的建议，以及对开发的应用程序组件和内容的反馈。这些反馈主要是通过每周的社区电话和 mUzima论坛( 38］．使用谷歌Play Store中的反馈机制，通过应用程序的评论收集额外的用户输入 mUzima有成千上万的下载量和5星评级[ 41］．

mUzima增加在护理机构之外和在与EHR系统服务器断开连接的设置中工作的提供者对临床数据的访问。它是面向提供者的应用程序，不能直接供患者使用。该应用程序可以利用基于wifi或基于电话的数据包进行数据传输。作为一个Android应用程序， mUzima没有安卓智能手机的医疗服务提供者无法使用，对不识字或不熟悉使用智能手机的医疗服务提供者的效用有限。使用 mUzima,提供商需要有凭证才能访问OpenMRS EHR实例，这将限制 mUzima适用于没有使用电子病历系统或使用其他电子病历系统的人士。

正式的成本评估尚未完成 mUzima。虽然 mUzima是免费提供给用户的，但实现它仍然需要一些相关的成本。主要成本包括为程序创建相关表单的定制成本;开发定义患者队列的查询;智能手机购买;与托管OpenMRS实例(如果不存在)相关的成本;通过WiFi或互联网连接到服务器的费用;以及支持用户、维护基础设施和进行培训的人员成本。相比之下，在设施之外进行护理的情况下， mUzima实现应该比使用配备OpenMRS的笔记本电脑便宜——考虑到与笔记本电脑和管理多个OpenMRS实例相关的更高成本。尽管基于纸张的系统历来被用于支持低收入和中等收入国家的护理，但由于纸张只能用于记录数据一次，因此存在经常性成本，而且将纸质收集的数据回顾性输入电子病历系统也存在相关的人事成本[ 42］

mUzima可在谷歌Play Store免费下载[ 41]，任何新版本的所有更改和增强都可通过多个渠道广泛共享，并在协作wiki空间中完整记录[ 37］．在wiki空间中有关于设置系统的文档，以及培训材料。多个介绍和教育视频 mUzima也可通过 mUzimaYouTube频道[ 43］． mUzima培训通常涉及技术人员以及最终用户提供商的培训。由开发人员和实现信息技术人员组成的技术团队成员经常需要了解如何定制 mUzima并设置服务器和智能手机设备以供使用。技术团队的培训主要是动手操作 mUzima社区论坛和每周会议可以回答社区成员的问题。最终用户通常由他们所在组织的技术团队成员进行培训。这些培训通常涵盖核心内容 mUzima特性以及与该程序相关的自定义元素。对于大多数终端用户来说，培训就在 mUzima通常需要1 - 2天。可以进行复习培训，特别是在应用程序升级时。

数字化发展原则“按规模设计”与此高度相关 mUzima。一开始就考虑了可伸缩性，允许系统支持任何类型的临床状况、各种工作流程以及OpenMRS和Android的多个版本。负载测试是所有测试的核心部分 mUzima版本发行以确保这一点 mUzima适用于更大的患者群体和数据需求。 mUzima的在多个临床环境和国家成功大规模采用证明了其规模化能力( 表2)．作为其可扩展性和成功实施的证明， mUzima自2019年起被公认为数字全球公共产品[ 22]并被列入世卫组织“数字卫生地图集”的全球项目[ 44］．

尽管已经扩大到全国范围，进一步扩大 mUzima局限性在于它目前只扩展了一个EHR系统OpenMRS。 mUzima的正在开发FHIR资源，以便与其他符合FHIR的系统无缝交换健康信息[ 34］．定制的 mUzima需要使用HTML进行表单编程的知识，以及在openmrs中创建队列和查询的基本知识——这两者都会限制扩展 mUzima实现。此外，作为一个原生Android应用程序， mUzima不支持运行不同操作系统的智能手机。

mUzima已用于各个健康领域( 表2)，大多数用于互联网连接有限的主要环境，特别是在撒哈拉以南非洲地区。 mUzima提供多种语言的本地化支持，目前支持6种语言，即英语、葡萄牙语、法语、斯瓦希里语、古吉拉特语和印地语。应用程序提供了多个可配置的设置，这些设置没有硬编码到应用程序中。可配置的设置示例包括是否捕获活动的GPS位置、默认字体大小、自动同步功能、自动超时的时间设置、表单自动保存时间间隔等功能。应用程序中的表单、队列和临床观察可以自定义，而不需要重新编程。

相关内容 mUzima在应用程序的网站中组织，突出应用程序的主要功能，并为有兴趣探索应用程序的人提供演示实例[ 21］．这个网站提供所有其他网站的链接 mUzima -相关资源和文档。详细的文件 mUzima可在wiki页面上获取，包括用户指南、技术文档和实现指南等[ 37］．多媒体内容，如演示视频也可在 mUzimaYouTube频道[ 43］． mUzima代码通过GitHub共享[ 47到2021年2月，已经有650个拉请求和120多个分叉到 mUzima代码。

mUzima是为了使主要临床实施伙伴能够继续完全保管所有收集到的数据，并通过 mUzima．因此，只有通过电子病历系统获得访问权限的人才能访问可识别的患者信息。根据“处理私隐及安全”的数码发展原则 mUzima应用程序集成了几个安全特性。查阅 mUzima是通过最初由电子病历系统验证的用户名和密码完成的。忘记密码的用户必须由管理员在EHR系统内重新进行身份验证。 mUzima包含自动超时功能，用户在程序定义的一段时间不活动后将注销。数据之间的双向交换 mUzima电子病历系统通过使用https协议进行保护。所有 mUzima相关数据以加密格式存储在移动设备中。

实现使用 mUzima完全控制病人数据所在服务器的位置 mUzima存储。建议这些实现符合数据驻留指南和所在国的法律。选择使用 mUzima建议联系国家内监管移动医疗应用的相关法定机构。 mUzima允许用户配置表单、患者标识符和在每个实现中使用的概念字典术语。因此，是否遵守这些项目的国家准则由执行者自行决定，但应予大力提倡。可以很容易地开发表单和数据元素，使其与各国批准的表单保持一致，并使用任何可用的国家字典。例如，肯尼亚的实施利用了基于标准的哥伦比亚国际电子卫生实验室(CIEL)概念词典[ 46］．

执行 mUzima使用Firebase Crashlystics插件收集应用程序[ 48］．这些性能指标表明，应用程序启动所需的时间小于5秒，从内部将每个完成的表单有效负载上传到OpenMRS EHR系统所需的时间小于1秒 mUzima．在最近的3个月期间(2020年12月至2021年2月)，占 mUzima92.88%的用户在使用过程中没有崩溃。 mUzima还使用Firebase Crashlystics监控位置 mUzima已使用了一段时间，以及用户的高级详细信息，按用户提供的性别和年龄划分( 多媒体附件8)．要获得个性化和详细的使用统计信息， mUzima还被编程为收集paradata通过日志的关键组件的应用程序，而它是在使用。虽然可以在已记录的paradata上进行性能和工作流分析，但仍然需要创建一个用户友好和个性化的仪表板，突出显示用户的工作表现 mUzima这可以用来支持围绕工作模式的决策。