简介
没有决定命运的基因。”这句话摘自1997年美国科幻电影《千变万化》(Gattaca)，故事发生在未来，一个人的生活由基因工程决定，而不是由教育或经验决定。
1 ］．这一主题对预见在遥远未来的遗传决定论的负面影响表示关切。然而，仅仅几年后，诸如“你未来的健康决定于你的基因”之类的广告就出现了。
2 "你的DNA你的个人健康" [
3. ]或“饮食和运动与你的基因相匹配”[
4 开始出现在提供直接面向消费者的基因检测(DTC-GT)的商业公司的网站上。甚至有公司提供基因兼容性测试，以发现与伴侣的基因兼容性，这被认为是成功和持久恋爱关系的关键。
5 ］．人们可以想象，这种情况会在潜在消费者中引发基因决定论，主要是因为没有卫生专业人员的参与。矛盾的是，尽管预测性基因测试已经在市场上，但大多数此类测试缺乏科学证据和已被证明的临床效用[
6 ，
7 ］．
在过去的十年中，DTC-GT现象在医生、生物伦理学家和政府机构中引起了巨大的争论[
8 -
12 ]，并提供许多建议[
13 -
15 ］．2013年11月，美国食品和药物管理局(FDA)命令DTC基因组服务提供商23andMe停止销售与健康相关的基因检测，原因是错误的结果可能会导致消费者接受不必要的健康程序[
16 ］．然而，目前有其他在线公司提供这种服务[
2 -
4 ，
17 ］．
目前关于DTC-GT风险的证据尚不确定。据我们所知，有关DTC-GT的具体方面主要有三个系统综述[
15 ，
18 ，
19 ］．由同一组作者进行的这些检讨，分别探讨了目前有关使用DTC-GT的立场声明和建议[
15 ]，以及消费者的意见和体验[
18 ]和卫生专业人员[
19 ］．专业或公营机构所制作的文件分析[
15 引起了人们对可能接受DTC-GT的消费者的潜在危害的极大关注。考虑到在制定规范在线市场的国际标准方面存在困难，作者强调有必要根据具体建议促进就业务守则达成协议，其中包括对卫生专业人员进行适当的教育，以及保证向消费者提供适当的信息。但人们对DTC-GT的实际风险看法不一。有证据表明，DTC-GT实际上可能会增加咨询和相关筛查或诊断测试的需求，一些卫生专业人员认为GT在临床上有用，是早期筛查的宝贵机会[
19 ］．
最近又有两份有关DTC-GT的检讨[
20. ，
21 ，并得出结论，从消费者的经验来看，似乎没有足够的证据来证明这些测试的风险。然而，这两次审查并不是基于系统的方法。
我们综述的目的是从比上述研究更全面的角度合并DTC-GT的证据。除了从消费者和卫生专业人员的角度进一步确定关于DTC-GT价值的文献外，本综述还从健康传播的角度考虑了这类检测的科学证据和临床应用，以及DTC-GT的营销方式。最后两个方面的分析对于提供一个多层面的框架来理解DTC-GT作为一种现象的复杂性，并为该领域未来的研究和政策制定指明方向至关重要。
结果
在入选的473篇相关文章中，我们纳入了118篇具有原始数据的研究(24.9%):95篇定量研究，15篇定性研究，8篇案例研究。这些文章被分为五个类别，如
图2 :(1)对DTC-GT的认识和态度/认知，(2)卫生专业人员对DTC-GT的看法，(3)销售DTC-GT的在线公司的特点，(4)DTC-GT对用户的影响，以及(5)临床效用和有效性的证据。一些具有原始数据的文章涵盖了不止一个这些主题，因此被分配到不止一个组。对于调查DTC-GT对用户影响的研究，我们包括调查假设情况(n=20)和实际情况(n=17)的研究。
图2
研究类别。
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研究类别
公众对直接面向消费者的基因检测的认识和态度
我们共选取了37篇文章，其中4篇为质性研究，调查公众对DTC-GT的认识及兴趣[
25 -
28 ](见
多媒体附件2 )．在37项研究中，25项(68%)在美国进行[
25 -
50 ] 41%(15/37)的受访者注册了超过1000个科目[
30. -
33 ，
37 ，
40 ，
42 ，
43 ，
46 ，
51 -
56 ］．在可获得此类数据的半数以上研究(16/ 30,53%)中，应答率超过60% [
30. ，
32 ，
33 ，
35 ，
36 ，
38 ，
40 ，
45 ，
47 ，
50 ，
52 ，
56 -
60 ］．总体而言，参与者的年龄范围相当广泛，平均年龄约为25-50岁。在所有研究中，大多数参与者的教育水平较高(大学或以上学历)。
整体而言，市民对DTC-GT的认识程度较低，介乎8% [
33 ]至约50% [
37 ，
43 ，
45 ，
57 ］．在两项受试者数量大(超过4000人)且应答率超过60%的研究中，对DTC-GTs的认识水平非常低，仅为13% [
59 ]及14% [
32 ］．
Gollust等人在研究中招募了78%的受试者[
34 ]了解个人基因组学，但只有15%的人访问过DTC-GT网站。在Perez等人的研究中，很大一部分女性(73%)听说过GTs [
47 ］．然而，样本很小(84名女性)，特点是女性患乳腺癌的风险较高，她们可能更了解这一问题。
在4项研究中[
25 ，
30. ，
35 ，
54 ]，参加者均对gt表现出浓厚兴趣。事实上，斯克里普斯过渡科学研究所招募的受试者中有82%的人报告说，他们想知道自己的疾病风险[
30. ］．然而，正如作者所强调的那样，该样本并不代表一般公众，因为它主要由研究所的雇员和一些技术和生物技术公司的雇员组成。在Graves等人的研究中，大量女性对GT表现出明确的兴趣(77%)[
35 ，但她们都是患乳腺癌的中高风险女性。同样，受抑郁症影响的参与者对用GT来确定重性抑郁症易感性的兴趣高于未受抑郁症影响的参与者(71% vs 64%)，尽管没有统计学意义[
25 ］．在另外七项研究中[
27 ，
42 ，
43 ，
55 ，
57 ，
59 ，
60 ]，发现对GT有中度兴趣(50-60%)。值得注意的是，在Cherkas等人的调查中，48%的受访者[
59 如果GT检查是免费的，研究人员会对它感兴趣。同样，37%的加拿大成年人样本表示，即使与可控制的疾病有关，他们也不会为GTs支付任何费用[
53 ］．只有5%的人对目前的价格(250英镑)感兴趣。在几项研究中，只有不到40%的参与者对GT表示赞同[
36 ，
37 ，
47 ，
48 ，
52 ，
56 ，
58 ］．
对GT的兴趣似乎只有在收到积极的信息时才会增加[
49 ，当人们觉得他们会后悔不参加考试时[
54 ]或者，对于父母来说，当他们可以了解到他们孩子的风险降低时，[
50 ］．感觉疾病威胁更大的调查对象有明显更强的行为意愿与他们的医生交谈并搜索更多关于测试的信息，即使这并不影响他们的测试计划[
61 ］．此外，当人们被告知DTC检测的风险时，他们对接受GT的兴趣就降低了[
36 ］．同时，研究发现，人们对GT风险的严谨性，而不是神经质，导致人们在网上寻求关于DTC-GT的信息[
46 ］．基于网络的基因组信息通过基于证据的交流呈现，使患者更倾向于这种类型的测试[
38 ］．
了解GT信息的重要性还得到了参考医生来解释测试结果的需要的支持[
34 ，
41 ，
43 ，
56 ］．在Perez等人的研究中，近一半(46%)的女性被招募。
47 她强烈同意，公司更合适的做法是让医生来确定哪些女性可能有携带乳腺癌基因的风险，而不是通过不同类型的媒体来定位所有女性。澳大利亚一项大型调查的受访者[
51 他们对提供DTC-GT的公司感到不舒服，不太可能订购该测试，因为与传统医生提供的测试相比，该测试被认为不那么规范和准确。媒体对DTC-GT的报道引发了对DTC-GT公司监管不力和侵犯隐私的担忧[
26 ］．
人们对GT有好感的原因包括好奇[
34 ，
43 ，
59 ]以及对监测和改善健康的兴趣[
28 ，
34 ，
57 ，
59 ］．瑞士大学生表示，对科学研究的贡献是他们接受测试的主要原因[
55 ］．在加拿大样本人群中，治疗的可获得性是激励受访者的一个因素(61%)，而好奇心对支付GT的意愿影响不大。年轻受访者更有可能将好奇心作为测试的原因之一[
53 ］．
直接面向消费者的基因检测对用户的影响
我们共检索了29篇关于接受DTC-GT的后果的文章，其中9篇是定性研究[
62 -
70 ](见
多媒体附件2 )．Vayena等人的研究也纳入了定性分析[
71 ］．此外，共有八个个案研究[
72 -
79 ］．包括案例研究在内，多达68%(25/37)的研究是在美国进行的[
32 ，
43 ，
63 -
66 ，
70 ，
73 ，
75 -
79 ，
81 -
93 ］．除案例研究外，有9项研究调查了实际购买测试的人的DTC-GT体验[
32 ，
43 ，
62 ，
67 -
69 ，
90 ，
91 ，
94 ］．在其他研究中，参与者仅作为潜在消费者进行调查。总的来说，主要目标是评估心理反应、行为影响和感知风险。
41%的研究(12/29)[
32 ，
43 ，
62 -
68 ，
70 ，
71 ，
90 ]，样本量非常低(少于100名受试者)。也有一些例外:考夫曼等人[
91 ]招募了1048名受试者(但反应率仅为33%)，Su等人[
69 ］．还有六项研究[
81 -
83 ，
85 ，
86 ，
93 ]指的是来自3639名以折扣价购买GT的斯克里普斯健康中心员工、员工家属和患者的纵向队列研究的相同大样本[
30. ］．
关于GT结果对健康行为的影响，很大比例的参与者表示有意改变生活方式(如饮食、运动)，在实际客户中[
43 ]和假设性的[
55 ，
63 ，
80 ]，并观察到健康行为的适度变化，特别是在购买DTC-GT的人群中[
67 ，
91 ，
94 ］．在Francke等人的研究[
90 ]， 16名女性中有11人从DTC公司获得了乳腺癌1型易感基因突变(BRCA)阳性的信息。虽然人数不多，但其中3人接受了降低风险的卵巢切除术，4人计划这样做。其中一人做了乳房切除术，三人计划做。5名女性表示，在得到结果后，她们去做了乳房检查和乳房成像。
在3个月的随访中没有发现对潜在用户行为的影响[
93 ]或经过较长时间(1年)的观察后[
65 ，
82 ，
92 ］．在随访1年后的一项随机对照试验中，没有观察到基于dna的饮食建议对个性化营养感知的影响[
95 ］．
略多于一半的使用DTC-GT的患者与医生讨论了他们的结果[
43 ］．同样，在23andMe的客户中，60%的突变呈阳性，报告说他们与医生分享了结果。只有26%的突变阴性患者与医生分享了他们的信息[
90 ］．在接受DTC药物遗传测试的人群中，医生使用率增加[
83 ］．
总体而言，报告与医生分享检测结果的人数相当低(<30%)，在实际使用者中都是如此[
32 ，
67 ，
91 ]和实验性的[
66 ，
70 ，
71 ，
86 ]，尽管在Wasson等人的研究中，大多数参与者表示他们会(或可能)向医生透露。[
66 ］．在1年的随访后，接受个性化GT结果的患者与未接受检测的患者相比，在总体卫生保健使用方面没有发现变化[
92 ］．
一般来说，担心考试结果的人比例也相当低。少于30%的DTC-GT客户表示健康焦虑有所改变[
94 ]或即使突变呈阳性也会感到焦虑[
90 ］．此外，3个月时基线焦虑症状与随访焦虑症状之间无显著差异[
81 ，
89 ]及1年[
82 ，
83 ，
87 收到测试结果后。布洛斯等[
81 ，
82 研究发现，对疾病的严重程度的感知和对疾病控制的感知减弱与考试相关的痛苦和更高的焦虑水平(但临床意义不显著)有关[
93 ］．此外，与不分享的人相比，与医疗服务提供者分享检测结果的人对检测的担忧明显更少(45%对53%)。
P =.01)，但两组中只有一小部分(约10%)担心了解疾病风险。然而，78%的股东和69%的非股东认为风险信息非常重要(
P < . 01) (
86 ］．
几项研究表明，所有或大多数参与者都不关心[
55 ，
63 ，
65 ，
71 ］．人们的担忧似乎与结果的类型有关。例如，在得知自己容易酗酒的个体中，负面影响显著增加[
84 ］．然而，近期饮酒的意愿并未受到影响。戈登等人的一项研究[
70 ]， 88%的参与者报告说，他们对这些测试结果感到放心:事实上，他们受到了阴性测试结果和低风险因素的鼓励。Harris等人也得出了类似的结论[
62 他们分析了DTC-GT用户讲述的故事。这些参与者甚至对测试结果感到漠不关心。相反，通过DTC-GT了解癌症风险的人中有近一半和81%的人对这些疾病感到担忧。一年后，与没有接受测试的人相比，他们在担心方面没有差异[
88 ］．
那些不认为检测结果对健康结果具有决定性意义的人，或声称他们理解检测结果的人，通常并不担心检测结果[
63 ，
70 ，
87 ，
89 ］．接受了四项测试的人比没有接受测试的人感觉患病风险更高;他们中的很大一部分人甚至表达了对自己患病风险的担忧。然而，在收到测试结果1年后，这种差异并不显著[
88 ］．在Vayena的研究中，只有10%的受访者
71 ]报告了对他们健康观念的严重影响，55%的人表示有一些影响，35%的人肯定没有影响，而不到一半的受访者表示对DTC检测完全不担心。应该指出的是，他们报告的主要担忧是隐私问题。
另一方面，有趣的是，许多人签署了一份请愿书，支持不受限制地使用DTC-GT，并表示在购买DTC-GT时，医护专业人士和政府不应成为中介机构[
69 ］．自以为已了解测试结果是不接受辅导服务的主要原因[
82 ］．然而，有证据表明，与在线传递相比，通过训练有素的卫生专业人员传递个人基因组风险的理解程度要高得多[
87 ］．
在接受DTC-GT的患者中发现了不正确的解释风险[
91 ]，以及McGuire等人采访的大部分DTC消费者[
43 ]认为从DTC-GT获得的信息是一种疾病的诊断。这一证据与其他研究形成对比，这些研究揭示了许多人意识到DTC-GT的低预测价值[
67 ]或他们报告患病的平均风险[
94 ］．购买GTs的主要原因与健康有关，以及对基因组成的普遍好奇[
43 ，
62 ］．
案例研究
我们检索了七项关于购买DTC-GT患者的研究报告，以及一项分析来自DTC-GT公司的两份报告信息的研究[
73 ］．除两项认为DTC-GT有用的个案研究外[
77 ，
78 ]，所有其他个案研究均强调正确理解及解释研究结果的重要性，以避免不良的心理后果[
73 ，
74 ，
76 ]、不必要的预防措施[
79 ]，或者赋予基因特征决定性作用的可能性[
72 ］．当人们了解到他们对阿尔茨海默病的易感性时，这一点尤其重要，而阿尔茨海默病仍然缺乏有效的预防策略。在2名阿尔茨海默氏症检测呈阳性的受试者的基础上，讨论了改进知情决策策略的必要性。例如，DTC-GT可以提供一份更详细的同意书，并促进与遗传咨询师进行强制性的检测前对话。这与DTC- gt高度相关，因为DTC公司提供的健康信息似乎受到商业忠诚度的影响，因此可能具有潜在的误导性[
74 ］．
了解可治愈疾病的遗传倾向可能是有益的，就像从DTC-GT中了解到自己患乳腺癌的高风险的女性一样。她觉得预防措施赋予了她力量，尽管是遗传咨询帮助她面对并限制了她最初的焦虑。
75 ］．在考虑误解检测结果的风险时，卫生专业人员的支持也至关重要[
73 ］．另一项研究报告了一名52岁男子的病例，他的测试结果表明，他的肥胖是遗传决定的，不可避免的，但在适当的生活方式改变后，他减掉了32公斤，这表明环境因素的重要性[
72 ］．在这种情况下，Corpas [
74 ]强调了在与家人分享结果时获得心理支持的必要性，而这一点在DTC-GT过程中并不被强调。
卫生专业人员对直接面向消费者的基因检测的观点
共有20篇文章探讨了卫生专业人员对DTC-GT的意见，如表3所示
多媒体附件2 ．其中两项是定性研究[
96 ，
97 ］．在20项研究中，14项主要在美国进行(70%)[
32 ，
41 ，
97 -
108 ］．半数调查是在网上进行的[
32 ，
41 ，
98 -
101 ，
107 -
110 ］．
四项研究招募了1000多名受试者[
32 ，
102 ，
108 ，
111 ]，五项研究招募了300多名受试者[
52 ，
98 ，
101 ，
105 ，
107 ］．近一半的研究(44%)的应答率约为40% [
One hundred. -
102 ，
104 ，
109 ，
110 ，
112 ]，另有6项研究(38%)的应答率低于20% [
41 ，
99 ，
103 ，
105 -
107 ，
111 ］．
在三项研究中，医生对DTC-GT的认知度很高(约90%)[
41 ，
One hundred. ，
110 ］．在对非遗传学专业医生的其他调查中，只有不到55%的受访者知道DTC-GT [
102 ，
105 ，
111 ，
112 ］．一般来说，与患者讨论过GT结果或为患者安排了GT的医生比例相当低。Bernhardt等人招募的16%的医生[
98 只有7%的人表示见过DTC遗传风险评估报告。在五项调查中，只有不到19%的医生，无论是专攻遗传学的还是非专攻遗传学的，报告说有患者要求进行遗传咨询[
32 ，
99 ，
105 ，
107 ，
108 ］．来自不同欧洲国家的44%的临床遗传学家在购买DTC-GT检测后，至少有一名患者就该检测服务联系过他们[
110 ]， 46%来自美国的遗传咨询师曾与开始讨论DTC-GTs的患者合作过:然而，后者中只有15%的人曾向患者建议使用DTC-GTs [
101 ］．在美国的一项在线调查中，42%的初级保健医生为患者订购过GT，三分之一的医生为自己订购过[
One hundred. ］．在日本，只有0.5%的全科医生和1%的临床遗传学家使用了DTC-GT [
111 ］．从美国医学会招募的很大比例的神经学家(74%)和14%的精神科医生为患者做了GT [
107 ］．
另一个有趣的话题是医生在解释GT结果时有多自信。在Bernhardt等人的研究中[
98 ]， 16%的初级保健医生声称自己“非常有信心”，而在鲍威尔等人的研究中，15%的家庭医生也是如此[
106 ]布雷特等人的研究显示，只有7%的医生专攻遗传学[
109 ］．在一项关于营养基因组学的研究中，卫生专业人员报告缺乏提供营养基因组学信息的能力。在与18名为患者提供基因组风险评估服务的临床医生的访谈中，也发现无法支持患者管理遗传风险信息[
97 ］．Salm等人[
107 ]报告需要在解释GT结果方面进行更多培训;尽管在预测基因组测试的背景下，美国有很有前途的遗传咨询师培训项目[
103 ］．
卫生专业人员对DTC-GT的临床效用的意见是截然不同的，在各个研究中，支持这些服务的人的百分比是不同的。乔凡尼等人[
99 发现52%的医疗保健提供者称这种基因检测在临床上有用。大多数受访者(86%)提到了在乳腺癌易感性背景下的有用性，这与Mainous等人的发现一致[
102 ］．后者还发现，30%的参与者认为GT可用于检测阿尔茨海默病，25%的参与者认为GT可用于检测心脏病或糖尿病。Hock等人招募的遗传咨询师中有一半[
101 认为GT应该局限于临床环境，23%的样本是中性的，27%的样本不同意。此外，56%的样本认为只有在提供遗传咨询的情况下才能接受DTC-GT, 31%的样本是中立的，13%的样本不同意。在Bernhardt等人的研究中[
98 ]，医生们认为基因检测有助于管理病人;特别是，70%的人认为它对药物基因组学有用，40%的人认为它对疾病风险评估有用。然而，在这两种情况下，只有三分之一的医生会为病人做这种检查。约47%的人表示，基因检测对患者有帮助，激励他们采取健康的行为。此外，在最近的一项研究中采访的临床医生[
97 ]对GTs在增强其临床实践的个性化、预防性和健康导向方面的潜力充满热情。
在澳大利亚进行的一项研究中[
109 ]，大多数遗传健康专业人员认为DTC-GT对于想要匿名检测的人(54%)、好奇心驱使的人(54%)或地理上孤立的人(60%)没有用处。在鲍威尔等人的研究中，43%的医生[
105 ]研究认为DTC-GT具有临床意义。在Mai等人的希腊研究中[
52 ]，只有13%的医生支持DTC-GT。同样，从28个欧洲国家招募的86%临床遗传学家[
110 ]认为在没有面对面医疗监督的情况下提供预测性测试是不可接受的，所有受访者都表示不能接受对既不能治疗也不能预防的疾病提供DTC-GT。
Ohata等[
111 他们对日本的1145名全科医生和294名临床遗传学家进行了调查。两组患者选择DTC-GT的原因中，便利性得分最高，全科医生认为DTC-GT的好处高于临床遗传学家(评分为2.54 vs 1.96, 1=不同意)。在风险中，对理解结果的关注在两组中得分最高(得分>3)。此外，临床遗传学家对结果的可靠性和信息/咨询的提供比全科医生更关注(得分分别为3.13和3.78比2.77和3.48)。
在新西兰进行的一项研究[
112 ]，没有接受过遗传学培训的全科医生比接受过培训的全科医生更同意方便是一个好处(72%对38%，
P < .005)。同时，大多数受访者(约90%)认为，误读结果和信息传递不充分是与DTC-GT相关的最大风险。总的来说，只有19%的人认为DTC-GT在提供医疗保健方面提供了有用的服务，26%的人认为结果鼓励患者对自己的健康负责。关于DTC-GT的广告监管，临床测试效度(25%)和咨询(20%)是选择最多的方面。
在另一项研究中[
108 与非遗传医生相比，遗传咨询师出现GT的可能性较小。
有一项研究在一小群参加人类遗传学课程的医学生身上探索了个人基因组学的知识和态度[
104 ］．课程结束后，认为基因分型信息对医生和消费者有用的学生比例有所下降(课程结束后为32%，课程结束前为63%，课程结束后为52%，课程结束前为84%)。大多数学生在课程前和课程后都对结果的可靠性和实用性表示担忧。他们认为测试需要解释(约70%)，DTC公司必须提供遗传咨询(课程前71%，课程后80%)。
Powell等人招募的80%以上的医生[
105 ]表达了对测试结果可能被误解以及患者焦虑加剧的担忧。Salm等人调查的近一半医生(神经生物学家和精神病学家)[
107 )认为GT可能会对他们的病人造成心理伤害，他们可能会受到保险歧视。Bernhardt等人的研究进一步证实了这一点[
98 ］．
在Haga等人的研究中，大多数初级保健医生(约60%)对临床效用的不确定性感到担忧[
One hundred. ]，并建议医护专业人员在讨论DTC营养基因组测试时亦扮演中介角色[
96 ］．
提供直接面向消费者基因检测的网站内容
共有16篇文章涉及与DTC-GT网站提供的信息类型相关的问题和营销策略(见表4)
多媒体附件2 )．所分析的网站数量从三个[
113 ]至38 [
114 ］．
戈达德等人[
115 ]找到了27个与健康相关的DTC-GT分销商网站，并评估了那些销售血栓风险测试的网站。刘等[
116 ]分析了46家网站，但其中只有20家允许消费者直接从该公司订购。斯特林等[
117 ]确定了64家拥有推广营养基因组学服务网站的机构，但只有29家提供或推广在家进行检测。
Borry等人[
118 ]和霍华德等人[
119 ]调查了在线公司，主要关注他们在未成年人GT方面的政策。前者分析了从遗传与政策中心公布的名单中获得的29家公司，后者向37家DTC-GT公司发送了一份问卷。两项研究都强调缺乏关于未成年人隐私政策的详尽信息，这与这一问题的专业准则有偏差。此外，在最近一次系统的DTC基因组服务的互联网搜索中，发现了有限的隐私政策信息[
120 ］．这一证据与其他研究形成对比，其他研究发现，大多数选定的地点都提供了这一信息[
115 -
117 ，
121 ，
122 ］．
大多数研究通过对网站的内容分析来评估在线遗传基因咨询公司提供的信息质量，重点是遗传基因咨询的提供、医生咨询的建议以及遗传基因咨询的风险、好处和局限性的描述。
关于在线遗传咨询，Geransar等人[
123 调查显示，在24家被调查的在线公司中，75%的公司推荐并安排了咨询服务。然而，只有三分之一的公司直接提供咨询服务，其中只有一家提供面对面的形式。Covolo等人分析的一半网站[
124 ]在测试前和/或测试后提供这项服务，其中20%提供这项服务需要额外收费。在其他情况下，只有不到39%的在线公司提供遗传咨询。
114 ，
119 ，
121 ，
125 ，
126 ］．在Hennen等人进行的研究中，很少提供测试前咨询[
114 ]， Lachance等[
121 ]，刘等[
116 ］．斯特林等人调查的29家提供营养基因组学服务的公司中没有一家[
117 提供遗传咨询。
此外，除了一些研究分析的网站外[
115 ，
123 ，
124 ，
127 ]，很少有公司建议医生会诊[
114 ，
117 ，
119 ，
121 ，
125 ］．有时，GT销售伴随着与疾病预防或健康改善相关的建议(例如，营养补充剂)。Lewis等人调查的大多数网站(60-74%)都发现了这一趋势[
122 ]和Singleton等[
127 ］．在Sterling等人确定的64个推广营养基因组服务的网站中[
117 ， 53%的人提供了膳食摄入或补充的建议。
遗传歧视、情感后果、行为改变的风险和测试结果的保密性都是与GT相关的可能风险。总的来说，所有搜索这方面信息的研究都发现，这些风险被引用得很少，从约20% [
115 ，
116 ，
122 ，
128 ]至约30-36%的网站[
117 ，
124 ，
125 ，
127 ］．在Hennen等人分析的公司网站中[
114 ]， 47%提供了测试结果呈阳性时的后果和应采取的行动的信息，37%提供了测试结果呈阴性时的信息。
显然，测试的好处被描述得比风险更多[
115 -
117 ，
124 ，
127 ，
128 ］．几位作者特别强调了对个人健康的赋权[
113 ，
116 ，
124 ，
128 ］．Lachance等人发现的几乎所有遗址[
121 ]和Singleton等[
127 )通过测试列出了至少一项对消费者的好处。Lachance等人分析的四分之三(76%)网站[
121 ]强调了这样一个事实:检测结果可以帮助消费者做出健康决定。在第二项研究中，预防疾病的发作是最常见的好处(96%)。有趣的是，52%的网站强调消费者有能力利用搜索结果做出明智的决定。患者赋权的概念也出现在Sterling等[
117 )的研究。事实上，73%(47/64)所分析的组织提到，消费者可以在自己的饮食和生活方式决策中使用测试结果。
Singleton等人分析的超过四分之三(78%)的网站[
127 ]以及Lachance等人分析的大约一半的网站[
121 ]和刘易斯等人[
122 提到了测试的局限性。销售DTC-GT治疗血栓的网站均未报告局限性[
115 ］．
关于试验的临床有效性的资料或科学证据很少[
114 -
117 ，
121 -
123 ，
128 ］．有些网站提及化验所认证，例如“临床化验所改善修订”标准，以表明化验所的合法性[
114 ，
115 ，
117 ，
120 -
122 ，
124 ，
128 ］．
直接面向消费者的基因检测的科学证据和临床应用
共14篇论文，包括两份来自美国政府问责局(GAO)的报告[
11 ，
129 ]，对DTC-GT的科学质量、临床有效性和实用性提出了质疑
表1 )．这个问题有不同的解决方法。
表1
关于直接面向消费者的基因检测的科学证据和临床应用的文章列表。
作者
研究目的
主要发现
亚当斯，2013 [
130 ］
通过向两家知名公司发送DNA样本，研究DTC-GT的可靠性和可重复性
两家公司都收到了两个人的DNA样本。在两家公司报告的相对风险信息的14种健康状况中，有5种的结果是相互矛盾的。相对风险变化的重要性被过分强调了，因为它们与绝对风险的非常小的变化有关。
布洛斯，2012 [
131 ］
评估继续购买DTC- gt的个体的DTC基因组风险估计值与自我报告疾病之间的关系
在研究的15种疾病中，有5种疾病的风险估计值与自我报告的家庭和/或个人健康史显著相关。
Buitendijk, 2014 [
132 ］
探讨四家公司的DTC检测对3例老年性黄斑变性的实用性和预测价值
每个人的预测风险差异很大，终生风险的最高和最低估计值之间的差异高达12倍。在同一个人中，总体相对风险可能增加也可能降低，这取决于使用哪种测试。没有一种可能代表真正的疾病风险。
今井，2011年[
133 ］
评价3种DTC服务和基因组学服务，比较同一个体的检测结果
各服务对单核苷酸多态性(SNP)数据的符合率为>99.6%。由于用于计算同一疾病风险的snp不同，DTC服务分配的相对疾病风险存在一些显著差异。
詹森，2008 [
7 ］
评估支持在线提供的基因组图谱中包含的基因的所谓基因关联的科学证据
调查的七家公司在56个基因中测试了至少69个多态性。在测试的56个基因中，有24个没有在荟萃分析中被回顾。对于剩下的32个基因，他们发现了260个元分析，检查了160个独特的多态性与疾病的关联，其中只有60个被发现具有统计学意义。然而，这种关联是适度的。
约翰逊，2010年[
134 ］
调查用于全基因组关联研究和DTC遗传服务的阵列中潜在的可报告变异
他们确定了298个特定的靶向突变，包括56种疾病。在基因组数据库中，298个突变中只有88个可以被识别为已知的snp。88个snp中有18个是在商业上可用的阵列中发现的。
卡尔夫，2013 [
135 ］
研究并比较3家提供DTC-GT的公司的方法
由于公司选择的snp集和公司选择的平均人群风险以及用于计算风险的公式的差异，公司之间的预测风险有很大差异。
木户，2013 [
136 ］
利用三个日本样本，评价三家DTC公司的疾病风险预测分布
总体预测结果相互相关，但不完全匹配;在22种疾病中，有8种发生了不到1 / 3的反方向错配。
Mihaescu, 2009 [
137 ］
以2型糖尿病为例，研究商业全基因组扫描的风险预测更新在多大程度上导致个体从低于平均疾病风险到高于平均疾病风险的重新分类，反之亦然
在个体水平上，当风险从1-18个多态性更新时，5297名参与者中有34%在风险类别之间转换，当考虑年龄、性别和体重指数时，29%的参与者转换。总的来说，39%的参与者转换了一次风险类别，11%的人转换了两次。
吴志强，2009 [
138 ］
比较从两家DTC公司购买的5人13种疾病的检测结果
对于7种疾病，两家公司对5个人的预测有50%或更少的一致。
Palomaki, 2013 [
139 ］
回顾DTC-GT公司公布的2型糖尿病基因组风险概况的临床和分析有效性的证据
分析效度的证据质量不足。在5个T2D基因组组中鉴定的30个变异的临床有效性从不足到令人信服不等。临床应用证据不足。
天鹅，2010 [
140 ］
了解5个全基因组DTC基因组公司在多基因条件风险解释方面的差异
由于分配给相似潜在人群的平均生命期风险、选择用于分析的基因位点和snp以及DTC基因组公司使用的定量风险分配方法的差异，DTC基因组服务之间的多基因条件风险解释可能有所不同。
库兹，2006 [
129 ］
评估从四家DTC公司购买的14名虚构消费者的营养遗传学检测结果，这些消费者来自两个DNA样本
所有14项结果都预测了发生不同疾病的风险。对于所有虚构的消费者，无论他们使用哪种DNA或生活方式描述，这些预测都是相似的。四家公司中有一家给出了相互矛盾的结果。
库兹，2010年[
11 ］
比较从4家DTC公司购买的5个人15种疾病的10项检测结果。评估这些测试是否提供了医学上有用的信息
每个捐赠者都收到了15种疾病的风险预测，不同公司的预测各不相同。5名捐赠者中有4人收到的检测结果与他们的实际病情和家族史相冲突。
七项研究[
11 ，
129 ，
130 ，
132 ，
133 ，
136 ，
138 ]侧重于比较一个或多个个人的DTC公司的GT结果。第一项研究由政府问责局在2006年执行[
129 ]，评估了从四家DTC公司购买的14个虚拟消费者的营养遗传学测试结果，这些消费者从两个DNA样本中获得不同的特征。有趣的是，所有14个结果都预测了发生不同疾病的风险。对于所有虚构的消费者，无论使用哪种DNA或生活方式描述，这些预测都是相似的。四家公司中只有一家给出了相互矛盾的结果。
在GAO最近的一份报告中[
11 ]， 5个人购买了由4家不同的DTC公司生产的10个测试。这些测试针对15种疾病。分析发现，各家公司在预测风险方面存在很大差异。为配合政府问责局的报告，Ng等[
138 ]发现两家DTC公司对5个人的13种疾病的结果有一定的一致性(50%或更低)。
同样，Imai等[
133 ]比较了三家DTC-GT公司对同一个体的相对常见疾病风险，并发现来自不同公司的单核苷酸多态性(SNP)分析结果具有可比性。然而，在最近的一项类似研究中[
132 ]，他们还指出，所调查的一些疾病的相对风险存在很大差异，这可能是由于计算同一疾病时使用的不同snp、参考人群的选择以及风险计算方法。
布洛斯等[
131 ]将DTC基因组风险估计值与购买GT的个人自我报告的疾病进行了比较。在研究的15种疾病中，只有5种的风险估计值与自我报告的家庭或个人健康史显著相关。两项研究[
135 ，
140 ]研究了dtc基因组服务中常见疾病的风险评估，发现由于使用不同的方法、不同的位点和选择用于分析的snp，各公司的预测风险有所不同。
在提供全基因组扫描的商业公司对2型糖尿病风险预测的评估中[
137 ]，研究表明，个体风险预测的变化取决于用于计算风险和人群特征(如年龄和性别)的多态性的数量。特别是在5297人中，39%的人在风险类别之间转换了一次，11%的人转换了两次。Palomaki等人的研究[
139 ]， DTC-GT公司所宣传的基因组风险概况通过实践和预防工作组的基因组应用评估强调了在测试中缺乏分析有效性和临床效用。建立这种方法是为了支持在临床实践中评估GT的现有证据的系统过程的发展。
其他研究集中在DTC公司用来估计疾病风险的遗传多态性的科学证据上。特别是Janssens等人[
7 ]寻找了支持7家公司测试的69种多态性的元分析，但发现了无关紧要的科学证据。同样，人们发现，在与疾病相关的基因组数据库中，88个已知SNPs中，只有18个存在于一项商业测试中[
139 ］．
偏误风险
所审查证据的质量评分范围为0.55-0.95。大多数可评估的研究(69/ 80,86%)得分为> - 0.7(数据未显示)。总的来说，所有的研究在方法学质量方面都是充分的。主要存在的偏差是由于招募方便人群或小样本量导致的选择偏差，不允许对结果进行泛化。
讨论
主要研究结果
本文综述了关于DTC-GT的科学文献，以全面的视角揭示了DTC-GT市场的复杂性。以往的系统审查以某些方面为重点，特别是立场声明、政策和建议来处理这一专题[
15 ]、用户视角[
18 ]，以及卫生专业人员的观点[
19 ］．本系统综述旨在全面介绍DTC-GT市场，包括分析提供这些产品的网站内容的研究，以及专注于此类测试的科学证据和临床应用的研究。检索到的关于这个问题的大量报告表明了对这个主题的强烈兴趣。
由于过去十年互联网的普及，以DTC为基础的健康相关产品的可用性已变得越来越普遍。然而，事实上，这些产品的推广，如药物[
141 ]或营养补充剂[
142 销售量堪比任何商品都是令人担忧的问题。
在市场营销方面，除了作为产品专家的健康专业人员的意见之外，我们还必须考虑产品、报价和潜在客户来讨论结果。
该产品
基因组技术的进步使GT除用于营养遗传学和药物遗传学检测外，还可用于单基因疾病和常见复杂疾病。迄今为止，大多数这些测试提供了较差的预测价值，临床有效性和效用的评估仍在进行中。然而，许多商业公司已经开始将这些测试推向市场。一些特别针对市售GTs的研究证实了他们缺乏科学证据[
7 ，
134 ］．总的来说，所有比较来自不同公司的同一个人的GT结果的研究都显示，在风险预测方面存在适度的一致性，有时报告的结果相反[
11 ，
129 ，
130 ，
132 ，
133 ，
136 ，
138 ］．
报价
总体而言，针对销售DTC-GT的网站内容的研究一致认为，这些公司没有向消费者提供完整的信息。这强调了支持检测的科学证据和临床有效性方面的信息质量差。它还突出了对与测试性能、遗传歧视、情绪后果、行为变化和测试结果保密性相关的风险缺乏关注。此外，遗传咨询要求往往缺失。与其他以销售为导向的公司一样，这些网站包含强调产品好处的营销策略。检测的好处被描述得比风险更多，患者赋权的主题被高度强调，这是进行检测的一个很好的理由[
113 ，
116 ，
124 ，
128 ］．正如大多数针对这一问题的研究所发现的那样，主要强调基因，而不考虑环境，可能会导致消费者误解测试结果。
客户
37篇论文调查了消费者对DTC-GT的认知和态度;同样，37篇论文讨论了这些测试对用户的影响。总的来说，经证实，消费者对DTC-GT感兴趣，他们的主要动机是好奇，以及对监测和改善健康的一些兴趣。
值得注意的是，生物技术公司的员工对生物技术的兴趣最高[
30. ]或有患癌症风险的人[
35 ]和其他疾病[
25 ——而不是普通大众。此外，研究参与者都受过高等教育。
至于DTC-GT对使用者的影响，除Goldsmith等人的研究外，亦检讨了九篇论文及八项个案研究[
18 ］．这项研究仍然有限，因为它评估了进行DTC测试的实际后果。其他研究报告了这样的情况:参与者被暴露在关于他们遗传易感性的模拟报告中，或者被要求自愿接受研究目的的测试。人们担心的负面后果，如心理影响或增加消费者的焦虑，似乎并没有得到证实。同样，虽然有很大比例的人表示有意改变生活方式，但没有观察到积极的后果，如采用更健康的生活方式行为[
43 ，
55 ，
63 ，
80 ］．
对测试结果的误解可能会产生负面后果，这是几项研究解决的另一个方面。大多数研究表明，参与者理解测试结果并没有特别困难。事实上，只有一小部分人与医生分享了结果，并在收到结果后报告了担忧。然而，研究也确定，与在线获得结果的参与者相比，专业人士的存在可以更好地解释结果[
87 ］．有趣的是，在实际的DTC-GT客户中证实了对结果的错误解释[
43 ，
91 ］．
专家
我们将卫生专业人员的观点视为专家意见，并考虑强烈建议卫生专业人员参与订购流程和解释检测结果[
143 ］．与以往的系统综述相比[
19 ]，又检索了12篇关注卫生专业人员观点的文章，我们的研究结果证实了这些作者所描述的总体情况。如Goldsmith等人所述[
19 ]，对DTC-GT的认识水平仍然不一致，即使有三项研究[
41 ，
One hundred. ，
110 大多数医生都知道DTC-GT(但样本量小于50名参与者)。此外，很少有受访者有直接使用DTC-GT的经验。关于测试效用的总体意见是截然相反的。一些专业人士赞成一些GT [
99 ，
101 ，
102 ]，而其他人则认为在没有遗传咨询的情况下提供预测基因测试是不可接受的[
110 ]并担心可能造成的心理伤害[
107 ]、对结果的误解、保险歧视[
98 ］．可以理解的是，临床遗传学家比全科医生表达了更多的担忧[
107 ，
110 ，
111 ］．值得注意的是，很少有医生认为自己有信心解释GT结果，并报告需要更多的培训[
97 ，
106 ，
107 ，
109 ］．事实上，在最近的一项研究中，有关预测基因组检测应用和技术的指导有所增加[
103 ］．
正如一些作者所讨论的[
97 ，
144 ]，这些担忧提出了一个问题，即参与GT商业销售的非遗传学家医生是否具备适当的条件向患者提供检测信息。因此，医生在场并不能保证提供足够的信息。考虑到最近从直接向消费者销售检测品到直接面向提供者的营销模式的转变，这是一个令人担忧的问题[
97 ，
118 ，
144 ］．
对政策制定的影响
我们认为，这篇综述强调了从政策角度考虑DTC-GT监管的重要方面。更具体地说，要改善DTC-GT，为市民提供更佳服务，至少有三个主要问题需要解决:
DTC-GT目前正在宣传，尽管支持证据很少且具有争议性。在这里，需要更多的研究来评估这些产品，并最终决定是否适合在市场上销售它们。
对于其他DTC产品，GT的广告采用的是商业产品通常采用的传统说服策略(例如，更强调好处而不是副作用)。DTC产品的修辞销售要求丰富健康相关产品的广告指导方针。特别是，这些指导方针需要考虑到修辞和说服领域的重要文献，这些文献解释了如何使用沟通来操纵消费者的信仰和态度。DTC-GT的营销不能偏向于目前从网站的内容分析来看。
从伦理的角度来看，首先要回答的问题是，鉴于证据和沟通方面的限制，DTC-GT是否赋予了消费者权力。如果授权是有价值的，因为它与自治有关，那么当前的DTC-GT是否有利于自治的发展和应用?第二个问题涉及DTC-GT推广的产品的社会影响尚未得到适当解决的事实。自我评估遗传风险的知识如何影响消费者的生活?目前GT的营销似乎主要关注优势，因为优势可以说服消费者购买。但是，在促进赋权时，不能脱离围绕提供某一特定类型信息的道德方面的全面评估。
总的来说，研究和实践必须合作，在一个已经向公众开放的领域制定政策，尽管存在严重的陷阱。
限制
通过系统的方法，我们旨在全面了解DTC-GT市场，以便更好地了解其对人口的实际影响。虽然检索到的文章数量相对较多，但应强调与研究设计相关的一些局限性。大多数研究采用了横断面设计。我们知道，在这种设计中，回复率、样本量和样本选择是关键的环节[
145 ］．考虑到调查卫生专业人员和消费者的意识、使用和看法的调查总数，只有9项研究[
30. -
33 ，
40 ，
52 ，
56 ，
59 ，
81 ，
92 在56项调查中(16%)(见
多媒体附件2 )的回应率至少为50%，且样本量大(超过1000名受试者)。
大多数被招募的受试者受过高等教育，有时存在选择偏见(例如，健康和技术公司的员工[
81 ])。所有这些方面都意味着人口代表性较差[
145 ］．此外，很少有保健专业人员和消费者有直接使用DTC-GT的经验，因此如前所述[
18 ，
19 ]，参与者基于假设情景的回答，使得很难就DTC-GT市场的实际影响得出结论。
结论
根据收集到的证据，DTC-GT似乎对潜在用户既没有好处也没有坏处。还应该指出的是，在线公司的发展正在迅速变化，这很可能是由于来自FDA等政府机构的压力。一些公司亦已改变其交付模式，将医疗专业人士纳入订单流程[
143 ］．
然而，尽管在这个问题上有大量的数据可用，DTC-GT用户的实际经验仍然有限，这个市场仍然处于向公众分发的早期阶段。此外，必须解决以前研究的一些局限性。例如，大多数研究的特征是不代表公众的人(参与者通常是方便样本)，具有低样本量或有限的回复率。此外，前瞻性研究通常在大多数病例中采用相对短期的随访，不足以评估DTC-GT对行为变化的影响。
另一方面，在线公司提供的GT缺乏科学证据，没有被证明的临床效用，并且有误导性的营销宣传，这是不可接受的。正如Janssens和van Duijn所强调的[
146 ]，当检测只针对特定的高危人群，而不是针对广大人群时，全基因组扫描的预期收益可能更大，因为目前这些检测的预测能力中等。
据全球行业分析师称，到2018年，全球基因检测市场预计将超过2.3亿美元[
147 ］．结合生物技术成本的迅速下降，这一收入流最终将使所有社会经济阶层都能获得检测。因此，对这个不断增长的、有影响力的医疗保健市场保持谨慎和警惕是很重要的。