物理治疗师，在管理肌肉骨骼疾病方面具有高度专业知识的提供者[ 1- 3.)，现在可以直接通过移动应用程序提供医疗服务。在数字环境中，物理治疗师根据需要对患者进行评估和诊断，以确保他们得到适当的治疗。而不是开阿片类药物的处方[ 4- 7或进行不必要的成像[ 8- 19]，物理治疗师可以开出运动和教育的处方，作为第一道防线，这是物理治疗中循证护理的关键组成部分[ 11- 13］．

越来越多的证据表明，通过移动应用程序进行的物理治疗所带来的疼痛和功能效果与当面治疗相当[ 14- 16］．然而，这篇文献并没有探讨在数字环境中，是什么驱动了疼痛、功能和患者满意度等临床有意义的结果(循证物理治疗的基本措施)[ 17］．

在实体物理治疗诊所中，“坚持”医生开出的护理疗程会推动临床结果[ 18］．持续在家锻炼是最受支持的物理治疗干预措施之一，物理治疗师会评估患者是否完成了规定的或保险允许的访问，以衡量其依从性[ 17， 19， 20.］．

通过移动应用程序提供的物理治疗可能不像面对面的物理治疗，每周有特定的次数。在本文研究的项目中，护理提供的重点是立即获得护理，特别的后续视频访问，以及患者和他们指定的治疗师之间的直接、异步的沟通。在最初的同步视频评估后，物理治疗师设计了符合患者目标的康复方案，并根据患者的同步和异步反馈修改了这些方案。物理治疗师根据患者的活动水平、对锻炼的反馈、疼痛和功能水平的变化，实时指导患者度过康复阶段。

由于在这种环境下物理治疗的实时性，我们从更广泛的角度来衡量依从性，并将其作为项目参与度来衡量，定义为两个指标:患者记录的应用程序规定的治疗性每周锻炼的次数和参与者在项目中活跃的周数。我们首先测试了临床结果(临床意义上的疼痛减轻和功能改善)与项目参与呈正相关的假设。

与利用最佳可用证据推动临床结果一致，循证护理以患者为中心，通过患者满意度来衡量[ 21］．一些证据表明，患者对面对面物理治疗的满意度是建立在诸如等待时间和患者、物理治疗师和办公室工作人员之间的友好交流等办公室体验的基础上的[ 22- 24，而数字化护理则消除了这种体验。然而，通过应用程序提供的护理可以通过应用程序内的聊天和面对面的视频访问培养物理治疗师和患者之间的关系。我们测试了一个假设，即患者-提供者关系的强度[ 25， 26的数字交流频率(提供者每周发送应用程序内聊天信息的天数和同步跟踪视频访问的次数)与患者满意度呈正相关。

关于患者的临床结果如何影响患者对物理治疗的满意度，文献中的证据并不一致[ 27］．通过去除一些主观方面的护理(如预约等待时间、办公室清洁度、员工友好度)，在数字化环境下，临床结果可能对患者满意度具有新的意义。因此，我们也检验了患者满意度与项目本身的临床结果相关的假设。

通过移动应用程序提供的护理与亲自到办公室就诊之间存在明显的权衡。一方面，与基于应用程序的视频访问和聊天相比，定期的面对面访问可能更好地加强患者和医生之间的关系。另一方面，那些在转诊、自我管理无效或替代疗法(如针灸和按摩)后才进行亲自物理治疗的患者，可能比那些通过应用程序当天就能直接获得治疗的患者更缺乏参与治疗的动力。尽管我们无法在本文中讨论这些权衡，我们的第二个目的是了解数字患者-提供者关系的强度，以及通过移动物理治疗项目获得即时护理是否会影响参与者参与自身康复的快速性。

在传统的临床环境中，提供者与患者的沟通影响他们对治疗的坚持[ 28，这反过来又会影响患者是否获得有意义的临床结果。与供方的人际关系往往会促使患者坚持接受处方治疗[ 24， 29］．患者与提供者的互动越多，他们之间的关系就越紧密[ 25， 26］．交流的内容也很重要;来自健身者的积极反馈与坚持锻炼有关[ 20.］．在这项研究中，培训提供者通过应用内聊天和视频访问积极加强锻炼坚持。我们假设，患者-提供者数字沟通的频率与物理治疗项目的参与度有关，这是通过更长时间的护理和更多的每周锻炼来衡量的。

也有证据表明，早期直接接受物理治疗可以通过在病情变得更加慢性和难以治疗之前进行治疗来影响临床结果[ 30.- 32］．从某种意义上说，这种影响可能是行为上的，那些有动力的、能够方便地解决问题的患者更有可能参与进来，更有可能做艰苦的工作，从而变得更好，也就是锻炼。 33］．通过减少获得物理治疗的障碍，有动机开始物理治疗的患者，无论他们的慢性，都可以迅速开始物理治疗，而且这种动机可能表现为比那些等待较长时间才进行初始视频评估的患者更好的参与[ 34］．我们测试了一个假设，即在24小时内获得物理治疗师的初步评估与更大的项目参与相关。

我们在这项研究中的目标是检查患者-提供者关系和项目参与的各个方面，这些方面与通过移动应用程序提供的物理治疗在疼痛和功能方面的临床重要差异以及患者满意度相关。本研究的第二个目的是了解基于移动应用程序的护理提供的两个方面——建立在应用程序内交互和即时访问护理的关系——如何影响患者的临床有意义的行为:坚持不懈地锻炼和坚持计划。

我们进行了一项观察性、纵向、回顾性研究，使用的数据来自一个物理治疗项目的商业用户，该项目通过移动应用程序提供，作为一种健康福利，由雇主向私人投保的雇员提供免费或共付费用[ 35］．该研究使用了医疗保健操作数据，这些数据最初不是为了研究目的而收集的，而是被识别出来进行分析。参与者通过专门为他们的雇主创建的登陆页面注册和检查项目资格，并可通过雇主的福利门户访问。一旦资格得到验证，参与者将获得一个密码来下载应用程序，阅读和接受应用程序内的知情同意，并完成一项强制性的应用程序内基线调查。每个调查回复都与单个参与者的账户相关联。西方机构审查委员会批准了该研究方案的人体受试者研究豁免。

我们使用了已建立的患者报告的结果测量，包括患者特异性功能量表(PSFS)、视觉模拟量表(VAS)和全球变化率(GROC)，这些都是异步交付的[ 36］．我们的内部用户体验团队开发了调查的布局和功能。基线调查和最终调查都以相同的顺序向所有参与者提出问题。在2019年2月15日启动该项目之前，我们将调查部署到项目中接受治疗的其他患者人群中。试验期间的调查结果表明，他们一致同意患者的主观报告。

基线调查在5个屏幕上平均有4个问题。基线调查中的所有问题都被要求回答。最终的调查在4个屏幕上平均有4.5个问题，除了一个开放式问题外，所有问题都需要回答。参与者可以在他们的调查期间返回并编辑前一页的回答，但他们不能回顾他们的回答作为总结或在提交后修改他们的调查。

要参加这个项目，参与者需要在一个移动应用程序中创建一个账户，输入人口统计信息(年龄和性别)、他们的主诉，并在应用程序内基线调查中提供疼痛和功能评分。参与者与在他们所在州获得许可的治疗师进行了匹配，安排了最初的视频评估访问。该项目的治疗师接受了循证方法的培训，通过移动应用程序对患者进行评估、诊断和治疗。

在评估过程中，物理治疗师进行了深度访谈，并通过安全的应用程序内视频进行了身体检查，以建立功能基线并得出诊断。根据参与者的诊断和治疗目标，物理治疗师然后通过应用程序规定了一个护理过程。治疗师还针对患者的病情、治疗活动(如冰疗或散步)和异步数字物理评估分配了特定的教育内容。物理治疗师根据患者通过应用内聊天、定期疼痛和功能调查或后续视频访问获得的直接反馈，修改患者的护理计划。

项目中的所有活动都被收集和量化，包括完成指定的应用程序内锻炼和治疗活动，与物理治疗师的应用程序内聊天，以及随后的视频访问。在项目结束时，参与者被要求完成一项最终调查，其中包括疼痛和功能的最终测量。

我们纳入了在2019年2月15日项目启动后登记，并在2020年12月31日前完成项目的参与者，如果他们(1)年龄≥18岁;(2)出现肌肉骨骼疾病，如腰痛、颈痛、关节炎、扭伤、拉伤或类似的过度使用损伤，这些都可以从物理治疗或术后康复中获益;(3)在护理期结束时完成一项临床结果参与者调查，或在护理期结束时报告可靠的疼痛和功能指标。如果受试者(1)不符合纳入标准，(2)在最初的视频评估中，物理治疗师确定可能排除使用基于应用程序的物理疗法作为一线治疗的症状或多种情况，并需要转诊进行亲自体检(例如，骨折、颈中央脊髓病变、蛛网膜下腔出血或缺血性中风、不明原因的体重增加或减少、疲劳和不适，以及其他情况)，我们将其排除。

在我们的样本中，如果参与者赞同在转诊预测和系统结果评估最佳筛选工具(OSPRO-ROS)中发现的症状，则不会自动排除他们[ 37］．相反，物理治疗师根据患者对症状的解释和医生对这些症状的持续管理来评估基于应用程序的物理治疗的适当性。

在研究期间，945名参与者完成了项目和最终结果调查。参与者通常在完成项目的两周内完成自愿的最终调查，既没有被激励也没有被提醒这样做。我们进行了33次疼痛和功能观察，如果参与者在项目完成前不到3周，项目开始后超过2周，他们在每周的应用程序内疼痛和功能调查中报告了这些情况。直到2020年9月23日，每周的疼痛和功能调查才开始实施，参与者在恢复早期更容易对这些问题做出回应，导致很少有回应可以继续进行。我们还计算了32个缺失满意度分数的值，使用相似参与者的模态反应，这些参与者具有相似的早期事件满意度分数。在最终调查或最近一周疼痛和功能调查中收集的基线和结果应答之间的平均时间约为44天。

为了消除异常值，我们计算了标准化的个体差异，方法是将参与者水平的前后结果差异除以这些差异的标准差，并消除两种临床结果分布中高于和低于1%的观察值[ 38］．如果参与者报告的疼痛或功能评分超出了这些阈值，他们就被排除在外。这个过程消除了128个异常值。大多数异常值(除29个外)的数据不一致，参与者报告在GROC最终调查问题(GROC>0)上有所改善，但报告他们的疼痛或功能恶化，并向相反的方向移动。

共有36名参与者的活动太少，无法对项目的结果做出可靠的结论(没有锻炼，参加项目少于2周)，因此被排除在分析之外。共有814名符合条件的参与者参与了这项研究( 图1)．我们对剔除离群值和不剔除离群值、剔除2.5%离群值的模型进行了估计，并对最终疼痛和功能观察进行了预估，得到了相似的结果。

为了检验我们的假设，我们估计了广义线性模型(GLMs)。使用指数离散模型的二项式族和logit链接函数估计疼痛、功能和满意度MCIDs的GLMs，这相当于通过极大似然估计拟合的逻辑回归模型。每周训练次数和训练周数的glm使用指数离散模型的泊松族和对数链接函数进行估计。我们通过评估结果的概率变化来解释我们的结果，这是通过对模型的系数取指数来计算的，并通过从概率中减去1来更好地解释小于1的概率(负系数)。

表1介绍了基线时样本参与者的人口学和临床概况。近一半(387/814,47.5%)的参与者是女性，平均年龄约为41岁。此外，26.2%(214/814)的年龄≥50岁，肌肉骨骼症状出现频率较高，限制了工作时的生产力[ 46］．参与者接受了各种肌肉骨骼疾病的治疗。没有一个单一的解剖区域捕捉到大多数参与者的诊断状况。

表2在分析中给出结果和预测因素的描述性统计。项目完成时VAS平均值为1.7 (SD 1.9)，基线时为4.4 (SD 2.2) ( 表1)．大约66.8%(544/814)在疼痛中经历MCID (VAS Δ≤-1.5)，35.5%(289/814)经历巨大的疼痛变化(VAS Δ≤-3.5)[ 36］．治疗后平均PSFS为7.8 (SD 2.4)，而基线时为5.2 (SD 3) ( 表1)，近63.7%(519/814)报告MCID功能正常(PSFS Δ≥1.3)，51.7%(421/814)报告MCID变化较大(PSFS Δ≥2.7)[ 36］．参与者对NPS问题的平均得分为9.3分，非常满意。在9.1周的平均时间里，参与者平均每周进行2.8次锻炼。

平均而言，提供者经常与参与者沟通。约三分之一(257/814,31.6%)的参与者在初始评估之外完成了3次或更多的额外视频访问。在访问的间隙，理疗师通过应用内聊天与参与者进行交流，每周约1.8天。提供者聊天消息由单个消息或与参与者的深度实时聊天对话组成。大约52.8%(430/814)的参与者在注册课程24小时内完成了最初的视频咨询。 多媒体附件1提供了分析中包含的变量之间显著的皮尔逊相关性的热图。

图2表明随着每周锻炼的增加，疼痛减轻。在 表3，我们发现在控制了显著的基线特征后，疼痛中出现MCID的几率增加了1.13 ( P=.003)次。在疼痛或功能的mcid上，患者-提供者沟通所代表的患者-提供者关系的获取或强度没有显著的直接影响。

参与者的基线慢性和疼痛影响在疼痛中发生MCID的几率。我们观察到46% ( P<.001)，与病痛困扰时间少于3个月的参与者相比，患有慢性疾病的参与者在疼痛中出现MCID的几率降低。疼痛严重的患者有70% ( P= 0.01)与疼痛程度较轻的患者相比，疼痛中出现MCID的几率降低。然而，在疼痛中出现MCID的几率增加了80% ( P<.001)为报告基线疼痛的每一个额外单位;那些疼痛程度较高的人，在其他条件相同的情况下，有更多的空间来减轻疼痛。

图3说明了功能改进和项目中的周数之间的积极关系。 表3进一步表明，项目参与也增加了MCID发挥作用的几率，但只是通过项目的周数来衡量，而不是每周锻炼的次数。我们观察到4% ( P= 0.03)参与者每多参加一周，MCID发挥作用的几率就会增加。

参与者的年龄、慢性、基线疼痛严重程度和功能影响参与者在功能上看到MCID的几率。在MCID起作用的情况下完成该项目的几率为53% ( P<.001)的年龄≥50岁的参与者比年轻参与者低。与疼痛的结果类似，MCID功能正常的几率为50% ( P<.001)的慢性疾病参与者比急性和亚急性疾病参与者低。MCID起作用的几率也是71% ( P<.001)，剧烈疼痛的参与者比中度、轻度或轻微或无疼痛的参与者低。报告的基线功能每增加一个单位，功能中MCID的几率降低42% ( P<措施);功能较好的患者改善的空间较小。

表4展示了我们的满意度GLM的结果，这是用一个二元变量来衡量参与者是否为项目的“发起者”。满意度与提供者的视频随访呈正相关(成为推广者的几率增加2到3倍)。成为启动者的几率为85% ( P<.001)，如果参与者有MCID功能。然而，只有当参与者经历了巨大的疼痛变化时，疼痛的改善才会显著影响他们成为启动子的几率。疼痛变化较大的参与者有近3倍的几率(比值比2.84,95% CI 1.68-4.78; P<.001)与那些疼痛变化较小或没有疼痛变化的人相比，是项目的发起者。

本研究建立在先前的研究基础上，这些研究表明，基于移动应用程序的物理治疗与亲自护理的效果相似[ 16， 47， 48］．与面对面的物理治疗类似，通过移动应用程序提供的物理治疗的临床结果与项目参与度呈正相关[ 17- 20.］．有意义的疼痛变化与参与者进行最具临床相关性的活动:坚持锻炼呈正相关。

然而，驱动临床有意义的功能改变的机制需要一种不同形式的参与:在项目中的时间。运动镇痛在文献中有很好的记录，尽管其机制尚不清楚[ 49， 50］．我们推测，患者可能将运动与疼痛减轻联系在一起，因为他们在拉伸和运动后感知到组织状态的变化。他们可能会报告说，在锻炼后，他们立即感到“更放松”或“更灵活”，并将这与积极的结果联系起来。功能的改变可能是逐渐发生的，直到他们达到特定的功能阈值才会感觉到增量的改善，从而导致任务表现的改变，例如更容易地接孩子或走下楼梯。由于功能的改变可能是基于力量、运动范围、运动计划或运动控制的变化，可能需要几周的持续锻炼才能实现有意义的功能改善。未来的研究应该探索功能改善与疼痛减轻之间的因果机制。

与传统的物理疗法不同，我们观察到临床结果与满意度更密切相关。最小的功能变化对参与者推荐所研究项目的意愿有很大的影响。然而，要想影响参与者向他们的朋友和家人推荐这个项目，需要在痛苦上做出很大的改变。

对功能变化的感知可能与对疼痛变化的感知不同。在我们的临床实践中，大多数患者在入院时来找我们，“因为他们不想再疼了”，希望疼痛消失。患者可能对功能恢复有更多相对的、模糊的期望，除非他们不能进行生计所需的活动。患者往往难以确定功能改善的目标。疼痛本身可能不足以让患者完全停止做某件事，或者他们可能没有必要的日常任务，他们无法再完成(例如，他们必须能够举起50磅的重量来工作;他们不能接他们的孩子)。这意味着消除疼痛(一个很难实现的结果)必须得到满足，但较低水平的功能改善可能产生满足。未来的研究应该揭示在康复过程中对疼痛和功能变化的认识。

通过移动应用程序提供的物理治疗类似于面对面的物理治疗，因为它依赖于患者和提供者之间的牢固关系来获得成功。频繁(虽然不是每周)的视频随访与满意度、每周完成更多锻炼和坚持锻炼计划呈正相关，这些都是恢复的关键因素。异步消息传递还可能有助于加强患者与提供者之间的关系，因为每周的锻炼随着提供者向参与者发送消息的每一天的增加而增加。然而，如果提供者消息传递被用于在程序的后期追赶没有响应的参与者，则可能会产生负面影响。服务提供者的信息对满意度也没有显著影响，而视频访问对满意度有显著影响。

提供者和参与者之间频繁的、面对面的互动可以保持参与者的积极性，并在项目中保持积极，直到他们看到显著的改进。未来的研究应进一步探索数字通信如何在数字环境中建立更强大的物理治疗师和患者之间的治疗联盟[ 22， 29］．

与传统的面对面物理治疗不同，移动物理治疗有可能减少护理时间[ 51， 52，对项目参与(每周锻炼次数)有显著影响。寻求治疗的患者可以立即获得治疗，这可能会产生激励作用，帮助他们开始行为改变，减轻疼痛，恢复功能。 34， 53］．直接获取消除了传统物理治疗的障碍，传统物理治疗常常被延误，因为患者要经历昂贵的转诊过程，或者从其他不实行循证治疗的提供者那里获得不适当的治疗[ 54］．从一个医生转到另一个医生的经历既耗时又令人沮丧，而且可能会对患者的康复动机产生负面影响。鉴于有证据表明，移动应用程序可以提供即时的医疗服务，其效果可与面对面的医疗服务相媲美，应用程序也可能比从医生开始的典型医疗途径提供更好、更划算的结果[ 1- 3.， 47， 54］．通过移动应用程序提供的护理也消除了可能使开始传统物理治疗不方便的障碍，包括预约安排和旅行[ 55］．

我们不能排除这样一种可能性:与那些推迟预约的人相比，那些尽早获得医疗服务的参与者在锻炼方面更有内在动力，或障碍更少。在数字环境中提供护理是未来研究的一个有前途的领域，以了解提供者如何优化护理，以确保更好的临床结果和患者满意度。

我们没有发现临床结果与获得护理或患者-提供者沟通之间的任何直接关系，表明有很强的联系。相反，通过数字通信加强了物理治疗师和患者之间的接触和关系，与患者的行为相关，然后随之而来的是显著的康复结果。未来的工作应着眼于了解移动应用程序物理治疗程序设计之间的因果关系，包括访问、患者-提供者关系的不同质量指标和参与者的恢复行为。

本研究作为一项以雇主为基础的观察性研究存在固有的局限性。完成最终调查的自愿性质和缺乏补偿意味着我们的样本量减少了，这可能会使我们的结果产生偏差。结果可能无法推广到更广泛的雇员、退休人员或儿童群体。我们的研究也缺少一个对照组。未来的研究应该在对照临床试验中比较基于移动应用程序的物理治疗与面对面物理治疗的有意义的临床结果、满意度和项目参与度。应该使用随机对照试验或其他合适的实验方法来揭示患者-提供者之间的沟通和相关指标、获得护理和项目参与的因果关系。

通过移动应用程序提供的物理治疗可能更有可能导致疼痛和功能的临床重要变化，如果它能直接将患者与物理治疗师联系起来，并促进他们与提供者之间的牢固关系。同步交流，特别是视频访问，可以帮助物理治疗师建立强大的关系，个性化基于应用程序的护理，建立责任和鼓励，使患者参与康复，同时享受疼痛和功能的临床重要改善。在基于应用程序的物理治疗中，与在评估面对面物理治疗的研究中观察到的结果相比，临床结果可能与患者满意度更密切相关，与患者与提供者的关系无关。