本研究采用参与性、探索性、顺序性和混合方法设计( 图1) [ 40- 43］．探索性设计通常用于开发新的仪器或测量方法[ 43- 45]在需要创造一种符合文化需求的工具时尤其有用[ 43］．

最初的MMI流程是在2016-2017招生周期实施的[ 15]，有关计划程序及修订的时间表，请参阅 图2．作为我们招生过程的一部分，我们的模拟中心团队(包括模拟专家和sp)提供和评估MMI。这些会面不需要申请人的医学知识，可以模拟与病人、同伴或同事的交流。对于每一次MMI相遇，申请人与单个SP进行交互，同时由另一个独立SP通过双向窗口实时观察。在会面结束时，观察SP和执行SP合作讨论申请人的表现和技能，并完成表格以提供量化结果。由2名sp进行的评估有助于消除潜在的偏差，确保评分的准确性，并简化MMIs的快速节奏。此外，标准化的标准和2个SPs确保在两次会面之间分配的有限时间内准确和及时完成。

SPs、模拟中心工作人员和招生委员会成员在2017-2018年周期后参加了MMI计划的评估。该评估包括对MMI标准和招生委员会文件的审查，以提高质量。根据评估结果，与卫生服务提供商合作，共同创建一个附加的评估标准，可以改善MMI计划。

对于医学院招生过程中参与MMI的SPs，模拟专家和研究人员于2018年8月举办了一次研讨会，以共同创造和改进标准。工作坊包括一个简短的教学环节，并由sp积极参与。在讲座期间( 多媒体附件1)，研究人员给出了一个简短的陈述(1)回顾前一年使用的标题，(2)提出创建新问题的原因，(3)解释基本调查设计[ 46以及(4)讨论涉众参与这类工作的重要性。

在完成演示后，sp被分成小组，并有大约30分钟的时间来提出一个问题和相应的回答。创建的问题被写在大纸条上，放在墙上和房间的两个屏幕上。随后，所有人被重新召集成一个大小组，讨论提出的问题。投票和进一步的讨论导致了一个单一的sp创建的问题。一旦问题最终确定，sp就会被分为两组，为新创建的问题编写回答选项。合作讨论、投票和编辑导致了一组共同设计的回应选项。

定量数据从各种来源收集，包括1084份医学院申请、MMI流程表和3个队列的录取状态:(1)2018-2019年、(2)2019-2020年和(3)2020-2021年。申请人的人口统计数据是从学校申请中收集的。我们为个别申请人提供了每个MMI类别的4次SP经历的平均值。录取情况分为3类:被录取、被拒绝或等待名单(被审核的申请人等待被接受之前撤回申请的人考虑)。候选申请人被排除在回归模型之外。总共有3名申请人没有列出入学或入学状况，因此被排除在分析之外。

采用SPSS软件(version 26;IBM公司)。描述性统计包括频率、平均值、SDs和百分比。MMI的内部一致性信度使用Cronbach α检验来测量，评估MMI中的所有10个变量:(1)开放会面，(2)共情，(3)非语言行为，(4)言语行为，(5)倾听良好，(6)治疗关系，(7)计划谈判，(8)结束会面，(9)准备程度，(10)招生委员会成员。为了确定sp是否可能受到申请人人口统计数据的影响，对申请人的年龄、性别和医学代表性不足(URM)状态(二分是/否)进行了MMI平均分数(不包括招生委员会成员分数)的回归(多元线性回归)。最后，我们试图确定医学院录取状况是否可以基于sp评分MMI(9个变量)中的变量进行预测。采用正向逐步二元逻辑回归，从以下MMI候选变量中识别接受状态(接受或拒绝)的可能预测因素:会面的开始、共情、非语言行为、言语行为、倾听能力、治疗关系、计划谈判、结束会面和准备程度。正向逻辑回归使用似然比检验从模型中输入或删除变量。

该项目的伦理监督由南卡罗来纳大学的机构审查委员会(Pro00069266)进行。

来自sp、模拟中心工作人员和招生部门的反馈显示，检查表的标题( 多媒体附件2)便于sp使用，也便于招生委员会将其纳入决策过程。相比之下，一些sp会写大量关于申请人的定性评论，而另一些sp只会对他们面试的人留下很少或没有记录。此外，据透露，招生委员会在审议申请人时没有使用这些SPs的书面评论。因此，增加一个单一的MMI项目，根据申请人在场景中与SPs的互动来评估申请人，可能会减少SPs撰写定性评论的需要，并为招生委员会提供额外的信息。为此，计划并举办了一个讲习班，以制定一个问题和回答，以便对医学院申请人进行全面评估。

参加研讨会的有3名模拟专家、2名研究员和21名SPs。SPs的平均年龄为53.1岁(SD 12.43;范围27-70岁)，大多数是女性(16/ 21,76%)，拥有学士学位或更高学位(18/ 21,86%)。sp创建的6个问题列在 表1．sp认为这6个问题中有3个在本质上是二分的，并得出结论，如果选择这3个问题，这3个问题将不是一个有用的全球衡量评估工具。此外，他们还确定了一些他们认为有用或有问题的词，如“成功”、“特征”、“第一年”(相对于一般的医科学生)、“能力”和“准备就绪”。几位sp审议了加强这些问题的方法。例如，sp建议在第二个问题的开头加上“基于这种互动”，以帮助回答问题的人把注意力集中在与申请人的互动上，而不是申请人的整体素质上。此外，他们还讨论了沟通技巧是可以后天培养的，还是天生的、不可改变的问题。

在讨论结束时，投票结果是问题6和问题4分别获得10票和9票(21名sp中有2人在投票过程前必须离开研讨会)。进一步的讨论导致了“打破僵局的投票”，第6题成为首选。然而，SPs认为这两个问题都有一些方面需要强调。因此，两个问题合并为一个问题，形成了一个综合的全局问题: “根据候选人的沟通和人际交往能力，评估该候选人是否为医学院做好了准备。”

如 表2在美国，两个小组都为全球战备问题制定了应对方案。在投票前进行了简短的讨论，选择了标题2，并进行了一些小的小组编辑。下面的2个量表项被修改为添加 准备根据这个问题。这个词 足够的被单词 精通在第三个量表项目中。在 先进的项目时，斜杠后面的单词可以互换列出，而不是按照列出的特定顺序列出。

在这项研究中，我们证明了sp能够开发一个有用的、可信的和相关的衡量标准，可以帮助医学院招生委员会评估申请人的学术成就之外的申请人。虽然MMI只是医学院申请人整体审查中使用的数据的一部分，但它对检查MMI在医学院招生中的影响和过程是有用的。此外，创建的全球准备问题被纳入MMI流程，有助于选择医学院候选人。

从2018-2019年申请周期开始，模拟专家将修订后的准则与准备问题整合到MMI的培训和实施中。参与MMI的SPs成功地采用了这一过程。当sp开始使用定量评分申请人准备程度的新方法时，他们发现这1个问题比为每个申请人提供定性反馈更有效。由于与申请人会面之间只有大约3分钟的时间，准备问题可以让服务提供商提供更简洁的反馈，而不会匆忙。

让利益相关者参与调查和评估工具的开发在模拟中心之外的其他环境中非常有用，并导致了可信和相关的工具[ 47- 50］．在这种情况下，与SPs合作创建准备就绪等级问题，揭示了可以通过SPs的镜头进行适当评估的内容。通过患者和公众的参与来创建这个问题，为评分目的提供了一个更加客观和标准化的测量方法。此外，利益相关者的参与有助于在招生过程中产生价值感和共同所有权。此外，通过与sp共同开发这个项目，我们建立在他们之前的MMI技能的基础上，允许项目开发是迭代的，允许sp拥有这个过程，并适应他们的评分需求。研究发现，在联合创建的项目中，将这些过程和其他过程结合起来与更高的积极研究成果率相关[ 28， 29］．

研讨会的结果对模拟专家产生了积极的影响，为所有申请人提供了标准化的评分机会。标准化培训对这一角色至关重要。由于研讨会的合作性质，模拟专家能够强调sp的声音和评估工具的一致使用的价值，这与在其他环境中的发现是一致的[ 27， 51］．此外，SPs参与问题的开发有助于模拟专家指导新的SPs使用该问题来验证或总结来自其他标题部分的数据。

我们的结果表明，总体的MMI和准备问题能够预测医学院的接受程度。这一发现与之前的研究结果一致，即sp能够评估学生的沟通技能[ 52- 55］．此外，我们的发现与先前的结果一致，表明sp在评估受访者时是公正的[ 10， 56］．观察到的受访者的人口统计数据(年龄、性别和种族)仅能预测sp的MMI总分的3%。虽然研究结果具有统计学意义，但在不同的人口统计变量中预测的变化量相对较小。有可能由于2个sp合作对每个受访者进行评分，从而减少了偏见。

虽然MMI准备得分排名在预测申请人进入医学院的总体录取情况以及2018-2019年和2019-2020年队列中具有统计学意义，但2020-2021年队列中并非如此。对这种缺乏意义的一个潜在解释是，由于COVID-19大流行，整个周期都是以基于网络的形式进行的。题目没有改变，以反映网络面试环境，这可能会导致一些差异。例如，学生在网络环境中无法完成的任务(例如，在进入之前敲门)会自动得分。此外，评估非语言行为具有挑战性，如使用面对面或基于网络的MMIs的队列之间的得分差异所示( 多媒体附件2)．尽管医学院在转向网络面试的过程中面临着许多挑战，但人们发现，在对申请人做出明智的决定方面，网络面试与传统面试一样可靠。 57］．需要进行更多的研究来评估COVID-19大流行对医学院招生和基于网络的卫生服务提供者的影响。

尽管SPs有能力制定衡量标准，但在MMI之外，还有其他几个因素在招生选择过程中发挥着作用，包括但不限于平均绩点、医学院入学考试分数、推荐信、个人陈述和旅行距离(克服逆境或障碍)。这些额外的因素没有包括在模型中。虽然MMI的SP部分在预测接受度方面表现出色，但总体和每个队列的特异性都很低。申请的其他因素可能会对被拒绝的申请人产生更大的影响。虽然统计分析的实际结果可能无法推广到其他环境，但从创建测量仪器时让患者和公众参与的过程中吸取的经验教训可以使其他机构受益。

当基于网络的MMI成为标准时，用于MMI的标准规则可能需要修改，以删除不能在网络上执行的项目(例如，敲门，适当的触摸和保持个人空间)。这一潜在的、经过修订的标准也可用于评估远程医疗接触期间的学习者，需要对新的标准进行评估。此外，在标准SP接触和客观结构化临床检查中，没有最终准备问题的MMI标准目前被用作评估学习者的沟通标准。全球问题是专门为SPs确定申请人是否准备好进入医学院，因此不应用于已被录取的学生。但是，与卫生服务提供商重复举办讲习班，为传播准则确定一个全球性问题可能是有益的。最后，可以进行一项额外的调查，以了解入学学生的MMI分数与他们在医学院期间的未来沟通分数如何进行比较。

该项目的利益相关者(包括非学术界人士和研究人员)之间的合作性质对该项目的成功至关重要。这项研究表明，SPs带来了一个批判性的视角，可以通过MMI流程改善评估医学院申请人的录取过程。他们还可以通过共同创建一个有效的全局问题来提高对申请人的评估，从而进一步将自己纳入团队成员。